Uso correcto da placa de bloqueo!

A A placa de bloqueo é un dispositivo de fixación de fracturas cun orificio roscado. Cando un parafuso cunha cabeza roscada se enrosca no burato, a placa convértese nun dispositivo de fixación do ángulo (parafuso). Unha placa de bloqueo (ángulo estable) pode ter orificios de parafuso de bloqueo e non de bloqueo para atornillar distintos parafusos (tamén chamada placa combinada). Desde que se propuxo e aplicou o concepto de placas de bloqueo ao tratamento de fracturas, foi moi utilizado na fixación de fracturas periarticulares, fracturas conminutas e osteoporóticas debido ás súas vantaxes de proporcionar soporte estable e fixación das fracturas, unha maior taxa de curación das fracturas, menos danos nos tecidos brandos e interrupción do abastecemento de sangue. A lectura da mañá de hoxe ofrecerache unha introdución detallada ás placas de bloqueo, das que paga a pena aprender!

(A) Visión xeral básica

1.Que é unha placa de bloqueo?

Calquera placa de aceiro que se poida atornillar a parafusos ou pasadores de fixación/estabilización de ángulos é esencialmente unha placa de bloqueo.

2. Vantaxes e inconvenientes das placas de bloqueo

Vantaxes

■ Estabilidade angular, resistencia á flexión e á torsión

■A forma cónica da cabeza do parafuso mellora a distribución mecánica

■Proporcionar precarga radial, evitar a reabsorción ósea e o afrouxamento do parafuso

■Con forma anatómica para acomodar patróns anatómicos localizados

■Modelos coincidentes para permitir a fixación percutánea na diáfise (parafusos de bloqueo autoperforantes, corticales simples e autorroscantes)

■ Os parafusos de bloqueo proporcionan un excelente ancoraxe tanto para a ponte flexible como para a fixación de estabilización absoluta

■Non é necesario un contacto próximo coa superficie ósea, preservando a irrigación sanguínea

■Micromovemento controlado, favorecendo a cicatrización de fracturas

■Xeneralmente non é necesario enxerto óseo

É especialmente eficaz para fracturas osteoporóticas ou fracturas altamente inestables.

Desvantaxes

■ Os parafusos de bloqueo non teñen un efecto de redución e compresión, especialmente nas fracturas intraarticulares ou en fracturas oblicuas simples.

■A placa non se pode utilizar como ferramenta de redución para axudar na redución.

■Os parafusos non se senten tan ben como os parafusos convencionais cando se introducen.

■Non se pode axustar a dirección dos parafusos (excepto para os parafusos de bloqueo multiaxial).

■Os parafusos colócanse demasiado axustado, o que pode provocar 'soldadura en frío'.

■Desviación do ángulo > 5 °, perda de forza; >10°, o efecto de bloqueo é ineficaz

■Posible protrusión subcutánea se a placa non está contorneada

Problemas de rixidez

Sen un bo contacto cortical ou compresión dos extremos da fractura, o uso de férulas de bloqueo, especialmente férulas de aceiro inoxidable, evitará a curación da fractura en fase II debido á excesiva rixidez e á eliminación do micromovemento favorable no lugar da fractura;

Se se aplica tracción intraoperatoria e despois se aplica a fixación da férula de bloqueo, preservarase a brecha de rotura da fractura, o que provocará un atraso ou ningunha curación da fractura;

Se unha simple fractura non se reinicia e se presuriza, a carga transmítese a través da placa, o que resulta nunha concentración de tensión que pode provocar facilmente a rotura da placa.

3. Principais diferenzas biomecánicas entre placas de bloqueo e placas convencionais

As placas convencionais dependen da fricción na interface óso-placa para lograr a compresión da placa do óso.

4. Vantaxes comparativas da placa de bloqueo e da placa de aceiro común

1.A resistencia á extracción dos parafusos de bloqueo é moito maior que a dos parafusos comúns.

2. Os parafusos de bloqueo epifisario están inclinados entre si, o que aumenta moito a resistencia do parafuso á extracción en comparación cos parafusos paralelos.

(B) Principios de aplicación

1. Principios da inmobilización:

●Principio de presurización: fractura da diáfise osteoporótica

●Principio de neutralización: fractura da diáfise osteoporótica

●Principio de ponte: diáfise conminuta ou fractura metafisaria extraarticular

Principio de unión: fractura metafisaria intraarticular conminuta

2. Principio de conexión:

●Enfoque típico: fixación percutánea de placa mínimamente invasiva (técnica MIPO ou MIPPO)

●Técnica de redución indirecta

●Para unha fixación adecuada da placa de ponte, débense deixar abertos 3-4 buratos para parafusos preto do extremo da fractura.

3.Principios de unión:

● Uso combinado dos dous principios biomecánicos de compresión e ponte nunha única placa: placa de compresión de bloqueo (LCP)

● Fracturas simples nun segmento da fractura e fracturas conminutas no outro (p. ex., fracturas conminutas da metáfise, diáfise)

●O principio de unión só debe aplicarse a placas que permitan colocar tanto parafusos de cabeza de bloqueo como parafusos comúns.

As placas de bloqueo non dependen da fricción entre a interface óso-placa e dependen principalmente da interface entre o parafuso e a placa con estabilidade angular para manter a estabilidade.

Debido á súa unidade estable, a forza de extracción dos parafusos con cabeza de bloqueo é moito maior que a dos parafusos comúns, a non ser que todos os parafusos circundantes sexan extraídos ou fracturados. Normalmente, é difícil que un só parafuso sexa extraído ou fracturado por si só. Os parafusos de cabeza de bloqueo non proporcionan presurización entre dobras. A presurización pódese conseguir usando un dispositivo de presurización ou introducindo parafusos regulares nos 'buratos de mestura' (primeiro os parafusos de tensión, despois os cravos de bloqueo).

1.Se se utilizaron parafusos estándar para fixar a férula (p. ex. 1), atornillar os parafusos de bloqueo será moi sinxelo (p. ex. 2).

2.Se se utilizaron parafusos de bloqueo para fixar a férula e o bloque óseo (p. ex., 1), non se recomenda que os parafusos estándar se enrosquen no mesmo bloque óseo (p. ex., 2) a non ser que os parafusos de bloqueo estean afrouxados e volven apretados (LHS).

3.Unha vez que o bloque de fractura metafisaria foi asegurado cun parafuso con cabeza de bloqueo (LHS), a fixación da compresión entre os bloques de fractura conséguese atornillando un parafuso estándar no orificio de compresión de potencia da combinación de placa de compresión de bloqueo LCP.

(C) Indicacións e contraindicacións

1. Indicacións

A maioría das fracturas tratadas cirurxicamente non requiren fixación da placa de bloqueo. Sempre que se sigan os principios da cirurxía ortopédica, a maioría das fracturas pódense curar mediante placas convencionais ou cravos intramedulares.

Non obstante, existen tipos específicos de fracturas susceptibles de perda de redución, rotura de placas ou parafusos e posterior falta de consolidación, moitas veces denominadas fracturas 'non resoltas' ou 'problemáticas', incluíndo fracturas conminutas intraarticulares, fracturas periarticulares con pequenos fragmentos óseos e fracturas osteoporóticas. Estes tipos de fracturas adoitan denominarse fracturas 'non resoltas' ou 'problemas' e inclúen as fracturas conminutas intraarticulares, as fracturas de tuberosidade curta periarticulares e as fracturas osteoporóticas. Estas fracturas son todas indicacións para bloquear placas.

As indicacións clásicas e ideais para a fixación de fracturas con placa de bloqueo son o principio de ponte e o principio de unión para fracturas máis conminutas: fracturas de alta enerxía en pacientes máis novos ou fracturas osteoporóticas en pacientes maiores.

2. Contraindicacións

Aínda que as placas de bloqueo foron moi utilizadas e as súas indicacións son máis amplas, hai que recoñecer e evitar varias contraindicacións ás placas de bloqueo. Se as placas de bloqueo se usan indiscriminadamente, pode producirse unha falla de fixación e a falta de unión da fractura.

As fracturas simples que requiren compresión intersomática, como as fracturas simples do tronco do antebrazo tratadas con fixación interna de bloqueo, son propensas á non unión.

Do mesmo xeito, a colocación percutánea de placas de bloqueo para fracturas simples mediante técnicas minimamente invasivas tamén é unha contraindicación.

A redución indirecta e a fixación da placa de bloqueo tampouco son adecuadas para fracturas intraarticulares desprazadas, que requiren redución anatómica aberta e compresión entre os fragmentos da fractura e fixación firme.

Unha contraindicación relativa ás placas de bloqueo, debido ao seu alto custo, son as fracturas que se poden solucionar satisfactoriamente con placas convencionais. Por exemplo, as fracturas da sínfise do antebrazo teñen unha taxa de cicatrización superior ao 90% cando se tratan con placas convencionais.

(D) Instalación de placa de bloqueo

1. Atornille a broca nos orificios dos parafusos da placa. As desviacións de > 5 ° entre o parafuso e o burato do parafuso poden provocar un fallo de bloqueo do parafuso, e recoméndase utilizar a broca para perforar os buracos preferentemente.

2. Coloque a placa de aceiro na superficie do óso e perfore os buratos a través da guía de broca.

3. Mide a profundidade cunha sonda, coidando de que a cabeza da sonda se introduza no orificio do parafuso.

4. Seleccione a lonxitude adecuada do parafuso de bloqueo.

5. A instalación dos parafusos a presión é a mesma que para as placas de aceiro ordinarias.

6. Finalmente aperte os parafusos de bloqueo cunha chave dinamométrica, cando se aperte, haberá unha sensación de escorregamento evidente e un son de chasquido, para evitar atornillar demasiado axustado, o que provocará dificultades de eliminación.

(E) Retirada da placa de bloqueo

Os parafusos da placa de bloqueo clínico son amplamente utilizados, pero as dificultades de eliminación son facilmente atopadas, manifestadas principalmente no fío de escorregamento do parafuso e na tapa do prego e nas roscas do burato do cravo da placa entre a fibela incorrecta.

1. Danos na ranura da tapa de rosca

En circunstancias normais, a ranura completa do tapón de rosca e o desaparafusador correspondente son compatibles. O desaparafusador debe aliñarse coa ranura da tapa do parafuso antes de inserir ou extraer o parafuso; se non, é probable que a ranura da tapa do parafuso se deforme durante o atornillamento ou a extracción, provocando un deslizamento.

Ademais, despois da curación da fractura, a muesca do tapón de rosca adoita estar envolta con codia ósea ou tecido fibroso, que se debe limpar antes de retirar o parafuso, pero se non se presta atención, a muesca do tapón de rosca e a estrutura angular poden danarse artificialmente.

Debido a que o eixe de rotación do antebrazo do operador non é compatible co eixe longo do desaparafusador, moitas veces hai un certo ángulo, cando o operador sacou o parafuso con forza, é inevitable que o desaparafusador se tambalee, o que provoca danos na ranura da tapa do parafuso debido á forza desigual. Polo tanto, o dano na ranura do parafuso pode provocar facilmente o deslizamento do parafuso.

2. Tapón da unha ou deformación do burato da unha

No proceso de aplicación intraoperatoria da placa de aceiro de bloqueo anatómico, ocasionalmente segundo a necesidade dunha flexión ou conformación adecuada da placa de aceiro, Raja et al. Creo que, se a parte dobrada ocorre nos buratos do parafuso de bloqueo, ao enroscar os parafusos de bloqueo será a tapa do parafuso e o burato do cravo, o que é moi probable que se produza entre a tapa do prego e os buratos do cravo da placa de aceiro roscas fibela incorrecta, ou atornillado preto da placa de aceiro cando a cola do prego deformación causada pola forte atornillado, etc.

3. Aplicación de cravos de bloqueo corticais autorroscantes

Debido a que o óso cortical crece cara a dentro ao longo do burato do cravo e, polo tanto, suxeitará o parafuso, o que provoca dificultades na eliminación do parafuso, especialmente a aplicación de parafusos de óso cortical dobre autorroscantes, Suzuki et al. non recomenda o uso de parafusos autorroscantes para a dobre fixación cortical. Hou Yunfei et al. suxeriu que se debería evitar a fixación bicortical innecesaria con parafusos para fracturas das extremidades superiores, e Maehara et al. tamén suxeriu que se debe evitar o uso frecuente de parafusos de bloqueo cando se usan placas de bloqueo e que é necesario establecer un estándar universal para a selección e aplicación de parafusos de bloqueo.

4. Estrutura e localización dos parafusos

O tamaño, a orientación e a localización do parafuso de bloqueo poden afectar a eliminación do parafuso. Algúns estudosos descubriron que se o parafuso non está situado no centro do burato de bloqueo, unha vez que a excentricidade do burato do cravo de máis de 5 ° pode haber unha fixación do parafuso solto, fíos incorrectos da fibela ou a deformación da cola do prego atrapado e levar a falla de fixación ou a segunda fase da eliminación de dificultades.

5. Soldadura en frío

A superficie de fixación interna de titanio normal ten unha capa de capa protectora pasivada, no proceso de colocación cirúrxica da fixación interna, debido ás ferramentas de agarre e conformación, ou a cabeza do parafuso e a fricción entre a placa de aceiro, etc., pode levar á área de desgaste da capa protectora pasivada. 2 superficie de contacto metálico entre o punto de contacto substantivo uniranse a, é dicir, a formación de soldadura en frío.

Ademais, o acoplamento galvánico entre ións metálicos, reaccións inflamatorias, etc. tamén poden promover a formación de soldaduras en frío. A maioría dos fabricantes de dispositivos de fixación interna tamén son conscientes deste problema e, polo tanto, as placas de aceiro de bloqueo non utilizadas están cubertas con tecnoloxía de película de óxido entre os orificios das uñas e as superficies de contacto dos parafusos, que tamén ten como obxectivo inhibir a ionización e adsorción de proteínas no corpo e reducir a aparición de soldaduras en frío.

(F) Técnicas de eliminación

As técnicas de eliminación informadas na literatura nacional e internacional pódense dividir en 2 categorías, a saber, simples e prácticas e complexas, a primeira caracterizada por unha accesibilidade sinxela, practicidade, baixo dano nos tecidos brandos, pouca habilidade e sen necesidade de instrumentos especiais, e as segundas que requiren instrumentación e equipamento especializados especiais.

Maehara et al. suxire empregar desaparafusadores limitadores de torque con vástagos grandes sempre que sexa posible. Cando se enfrontan a parafusos deslizados, Pattison et al. informou dun método sinxelo para eliminar os parafusos escorregados envolvendo a cabeza do desaparafusador con metal de platino e introducindo na ranura da tapa do parafuso. Este método é intelixente para encher a ranura da tapa do parafuso con folla metálica e aumentar a área de contacto e a fricción entre o desaparafusador e a ranura, o que facilita a eliminación dos parafusos con fíos deslizados. Neste método aínda é difícil eliminar o caso, se a tapa de rosca e os fíos do burato do cravo da placa de aceiro aínda están intactos, podes probar a usar o removedor de parafuso cónico inverso, é dicir, a partir da ranura da tapa do parafuso inserida no toque inverso e encher a ranura, no proceso de xirar e presurizar o parafuso.

No lado negativo, algúns parafusos de bloqueo aínda son difíciles de ser efectivos usando un extractor de parafusos de rosca inversa cónica, como Ehlinger et al. e Bae et al. quen descubriu que este método adoita ser efectivo para o deslizamento do parafuso de 3,5 mm, pero moitas veces ineficaz para o deslizamento do parafuso de 4,5 mm. Neste caso, non todos os niveis de ortopedia hospitalaria están equipados con equipos especializados de moenda de metal, como brocas de carburo, brocas de diamante ou moas abrasivas de alta velocidade.

Gopinathan et al. Introduza un método que non require estes equipos especializados informando dun caso de difícil eliminación do parafuso dunha placa de reconstrución clavicular, é dicir, usando un recorte baixo da placa de reconstrución, utilízase un cortador de fío grande para cortar a parte máis estreita da placa entre os orificios dos cravos, de xeito que os parafusos e a porción do burato da placa formen unha pequena unidade e os parafusos poidan ser eliminados facilmente. Esta técnica só é aplicable a placas de bloqueo de reconstrución de titanio, placas de bloqueo de antebrazo con muescas baixas máis estreitas e placas tipo tubo de 1/3, e non se pode usar para placas máis anchas ou grosas na extremidade inferior.

Tamén se describiu un método sinxelo no que se usa unha broca lixeiramente máis grande para perforar un buraco no burato común xunto ao parafuso de bloqueo deslizado e, a continuación, a placa e o parafuso son golpeados en dirección ao buraco común que se acaba de perforar e, a continuación, a placa e o parafuso quítanse usando un cortador de ósos colocado debaixo da placa e sacándoo co principio de apalancamento.

Por suposto, hai potencial de dano óseo con este método, polo que recoméndase a protección postoperatoria con peso. Ademais, tamén é necesario preparar algunhas ferramentas profesionais de uso común antes da cirurxía de eliminación da fixación interna, como extractor de parafusos, escariador de buratos, alicates de extracción de parafusos, toma presurizada tipo T, etc.

Ante as dificultades de eliminación de fíos escorregadizos do parafuso de bloqueo, algúns estudosos domésticos propuxeron cambiar o método de ranura, é dicir, o uso de pezas de area de aceiro para máquinas de micro-amoladoras dentales para cambiar a ranura hexagonal ou cuadrangular do tapón de rosca para a ranura 'un' ou 'dez', ou profundizar na ranura orixinal.

Ehlinger et al. informou de que, nos casos en que o extractor de parafuso cónico de rosca inversa aínda tiña dificultades para retirar o parafuso, suxeriuse que a placa de aceiro podería ser eliminada destruíndo a cabeza do parafuso mediante a moenda da broca de tungsteno e agrandando os orificios dos cravos na placa de aceiro, e despois o corpo do parafuso podería ser eliminado mediante unha serra anular.

Georgiadis et al. e Raia et al. proposta na combinación de parafuso e placa de aceiro é moi axustado e difícil de eliminar, equipos especiais (como brocas de corte pneumáticos de alta velocidade, brocas de carburo, rodas de diamante, etc.) no burato do prego ao redor do método de corte da placa de aceiro, na placa de aceiro córtase para afrouxar o parafuso, o parafuso tamén é naturalmente fácil de eliminar.

Kumar e Dunlopl informaron no proceso de eliminación da fixación interna do sistema de parafuso de placa de aceiro de bloqueo distal do fémur, no uso dun desaparafusador de torque autolimitado estándar, o extractor de parafuso cónico fallaron, pero tamén introduciron un novo método, é dicir, o uso de rodas abrasivas de escamas finas de alta velocidade ao longo do bordo da placa de aceiro ata o bordo do parafuso e, a continuación, introducimos radiais no óso. incisión, non abra o burato da chapa de aceiro para relaxar a tapa, para que a eliminación efectiva dos parafusos de bloqueo.

É importante ter en conta que os métodos anteriores deben avanzarse o máis lentamente posible durante o corte ou a moenda da placa utilizando un disco de corte de alta velocidade para evitar cortar a cabeza do parafuso e danar os ósos e os tecidos brandos. Ademais, estas técnicas poden xerar altas temperaturas e restos metálicos, o que pode provocar un aumento do risco de refractura inducida médicamente, necrose térmica do tecido e infección.

(G) Resumo

■ Permitir o contacto incompleto da placa co periostio

■A placa debe ser reposicionada antes do bloqueo, xa que a fractura non se pode reposicionar despois do bloqueo.

■ A placa de bloqueo non se pode presurizar, é necesario usar un presurizador ou un parafuso centrífugo no orificio de unión no parafuso normal, primeiro presurizado e despois bloqueando

■ Lugar de fractura 3 ~ 4 buratos para parafusos sen parafusos para espallar a tensión; ■ Lugar de fractura 3 ~ 4 buratos para parafusos sen parafusos para espallar a tensión; e

■ fixación monocortical da diáfise ou cortiza ósea grosa, e onde a calidade do óso é boa; e

■Unha vez bloqueado, non se pode retirar, mentres que os parafusos normais pódense retirar

■A fixación forte e demasiados parafusos poden provocar a falta de unión; o principio é que as placas deben ser longas e deben usarse menos parafusos; no tratamento das fracturas periarticulares, deben aplicarse menos parafusos ao vástago e utilizar máis parafusos para a fixación contra a superficie articular.

■ A lonxitude da placa de ponte debe ser o dobre da lonxitude da área de fractura, os parafusos deben estar distribuídos uniformemente e a fixación ideal debe ser a fixación a través da abertura.

■ A forza distribúese uniformemente nunha placa longa e a fixación con menos parafusos pode estimular a formación de costras e favorecer a cicatrización dos ósos.