Ús adequat de la placa de bloqueig!

A La placa de bloqueig és un dispositiu de fixació de fractures amb un forat roscat. Quan un cargol amb un cap roscat es cargola al forat, la placa es converteix en un dispositiu de fixació d'angle (cargol). Una placa de bloqueig (angle estable) pot tenir forats de cargol de bloqueig i sense bloqueig per a cargols diferents (també anomenada placa combinada). Des que es va proposar i aplicar el concepte de plaques de bloqueig al tractament de fractures, s'ha utilitzat àmpliament en la fixació de fractures periarticulars, fractures conminutes i osteoporòtiques a causa dels seus avantatges de proporcionar un suport estable i fixació de fractures, una taxa de curació més alta de fractures, menys dany de teixit tou i interrupció del subministrament de sang. La lectura d'avui al matí us donarà una introducció detallada a les plaques de bloqueig, que val la pena aprendre!

(A) Visió general bàsica

1. Què és una placa de bloqueig?

Qualsevol placa d'acer que es pugui cargolar a cargols o agulles de fixació d'angle/estabilitzador d'angle és essencialment una placa de bloqueig.

2. Avantatges i inconvenients de les plaques de bloqueig

Avantatges

■ Estabilitat angular, resistència a la flexió ia la torsió

■La forma cònica del cap del cargol millora la distribució mecànica

■Proporciona precàrrega radial, evita la reabsorció òssia i l'afluixament del cargol

■Forma anatòmica per adaptar-se a patrons anatòmics localitzats

■Plantilles coincidents per permetre la fixació percutània a la diàfisi (cargols de bloqueig corticals, autoperforants i autorroscants)

■ Els cargols de bloqueig proporcionen un excel·lent ancoratge tant per a ponts flexibles com per a una fixació d'estabilització absoluta

■No cal un contacte estret amb la superfície òssia, preservant el subministrament de sang

■Micromoviment controlat, afavorint la curació de fractures

■En general, no es requereix cap empelt ossi

És especialment eficaç per a fractures osteoporòtiques o qualsevol fractura altament inestable.

Inconvenients

■ Els cargols de bloqueig no tenen efecte de reducció i compressió, especialment en fractures intraarticulars o fractures obliqües simples.

■La placa no es pot utilitzar com a eina de reducció per ajudar a la reducció.

■Els cargols no se senten tan bé com els cargols convencionals quan s'insereixen.

■La direcció dels cargols no es pot ajustar (excepte els cargols de bloqueig multiaxial).

■Els cargols es col·loquen massa fort, cosa que pot provocar una 'soldadura en fred'.

■ Desviació d'angle > 5 °, pèrdua de força; > 10 °, l'efecte de bloqueig és ineficaç

■Possible protrusió subcutània si la placa no està contorneada

Problemes de rigidesa

Sense un bon contacte cortical o compressió dels extrems de la fractura, l'ús de fèrules de bloqueig, especialment fèrules d'acer inoxidable, evitarà la curació de la fractura en fase II a causa de la rigidesa excessiva i l'eliminació del micromoviment favorable al lloc de la fractura;

Si s'aplica tracció intraoperatòria i després s'aplica la fixació de la fèrula de bloqueig, es conservarà la bretxa de trencament de la fractura, donant lloc a una cicatrització retardada o no de la fractura;

Si una fractura simple no es reinicia i es pressuritza, la càrrega es transmet a través de la placa, donant lloc a una concentració d'estrès que pot provocar fàcilment el trencament de la placa.

3. Grans diferències biomecàniques entre plaques de bloqueig i plaques convencionals

Les plaques convencionals es basen en la fricció a la interfície os-placa per aconseguir la compressió de la placa de l'os.

4. Avantatges comparatius de la placa de bloqueig i la placa d'acer ordinària

1.La resistència a l'extracció dels cargols de bloqueig és molt superior a la dels cargols normals.

2. Els cargols de bloqueig epifisaris estan inclinats entre si, la qual cosa augmenta molt la resistència del cargol a l'extracció en comparació amb els cargols paral·lels.

(B) Principis d'aplicació

1. Principis de la immobilització:

●Principi de pressurització: fractura de la diàfisi osteoporòtica

●Principi de neutralització: fractura de la diàfisi osteoporòtica

●Principi pont: diàfisi conminuta o fractura metafisària extraarticular

Principi d'unió: fractura metafisiària intraarticular conminuta

2. Principi de pont:

●Enfocament típic: fixació percutània de placa mínimament invasiva (tècnica MIPO o MIPPO)

●Tècnica de reducció indirecta

●Per a una fixació adequada de la placa de pont, s'han de deixar oberts 3-4 forats de cargol prop de l'extrem de la fractura.

3.Principis d'unió:

● Ús combinat dels dos principis biomecànics de compressió i pont en una sola placa: placa de compressió de bloqueig (LCP)

● Fractures simples en un segment de la fractura i fractures conminutes en l'altre (p. ex., fractures conminutes de la metàfisi, diàfisi)

●El principi d'unió només s'ha d'aplicar a plaques que permetin la col·locació tant de cargols de capçal de bloqueig com de cargols comuns.

Les plaques de bloqueig no depenen de la fricció entre la interfície de la placa òssia i es basen principalment en la interfície entre el cargol i la placa amb estabilitat angular per mantenir l'estabilitat.

A causa de la seva unitat estable, la força d'extracció dels cargols amb capçals de bloqueig és molt superior a la dels cargols comuns, tret que tots els cargols circumdants s'extreguin o es fracturin. Normalment, és difícil extreure o fracturar un sol cargol. Els cargols de capçal de bloqueig no proporcionen pressurització entre plecs. La pressurització es pot obtenir utilitzant un dispositiu de pressurització o introduint cargols normals als 'forats de mescla' (primer els cargols de tensió i després els claus de bloqueig).

1.Si s'han utilitzat cargols estàndard per assegurar la fèrula (p. ex. 1), cargolar els cargols de bloqueig serà molt fàcil (p. ex. 2).

2.Si s'han utilitzat cargols de bloqueig per assegurar la fèrula i el bloc ossi (per exemple, 1), no es recomana cargolar els cargols estàndard al mateix bloc ossi (per exemple, 2) tret que els cargols de bloqueig s'afluixin i tornen a estrènyer (LHS).

3.Una vegada que el bloc de fractura metafisari s'ha fixat amb un cargol amb capçal de bloqueig (LHS), la fixació de compressió entre els blocs de fractura s'aconsegueix cargolant un cargol estàndard al forat de compressió de potència de la combinació LCP de placa de compressió de bloqueig.

(C) Indicacions i contraindicacions

1. Indicacions

La majoria de les fractures tractades quirúrgicament no requereixen la fixació de la placa de bloqueig. Sempre que es segueixin els principis de la cirurgia ortopèdica, la majoria de les fractures es poden curar mitjançant plaques convencionals o enclavament intramedul·lar.

No obstant això, hi ha tipus específics de fractures susceptibles de pèrdua de reducció, trencament de plaques o cargols i posterior no unió, sovint anomenades fractures 'no resoltes' o 'problemàtiques', incloses les fractures conminutes intraarticulars, les fractures periarticulars amb petits fragments d'os i les fractures osteoporòtiques. Aquests tipus de fractures sovint s'anomenen fractures 'no resoltes' o 'problemàtiques' i inclouen fractures conminutes intraarticulars, fractures de tuberositat curta periarticular i fractures osteoporòtiques. Aquestes fractures són totes indicacions per a plaques de bloqueig.

Les indicacions clàssiques i ideals per a la fixació de fractures amb placa de bloqueig són el principi de pont i el principi d'unió per a fractures més conminutes: fractures d'alta energia en pacients més joves o fractures osteoporòtiques en pacients grans.

2. Contraindicacions

Tot i que les plaques de bloqueig han estat molt utilitzades i les seves indicacions són més àmplies, hem de reconèixer i evitar diverses contraindicacions a les plaques de bloqueig. Si les plaques de bloqueig s'utilitzen indistintament, es pot produir una fallada de fixació i no unió de la fractura.

Les fractures simples que requereixen compressió intercorpòria, com les fractures simples de la tija de l'avantbraç tractades amb fixació interna de bloqueig, són propenses a la no unió.

De la mateixa manera, la col·locació percutània de plaques de bloqueig per a fractures simples mitjançant tècniques mínimament invasives també és una contraindicació.

La reducció indirecta i la fixació de plaques de bloqueig tampoc són adequades per a fractures intraarticulars desplaçades, que requereixen una reducció anatòmica oberta i compressió entre els fragments de fractura i una fixació ferma.

Una contraindicació relativa a les plaques de bloqueig, pel seu alt cost, són les fractures que es poden arreglar satisfactòriament amb plaques convencionals. Per exemple, les fractures de la símfisi de l'avantbraç tenen una taxa de cicatrització de més del 90% quan es tracten amb plaques convencionals.

(D) Instal·lació de la placa de bloqueig

1. Enrosqueu la broca als forats dels cargols de la placa. Les desviacions de> 5 ° entre el cargol i el forat del cargol poden provocar un error en el bloqueig del cargol, i es recomana utilitzar la broca per perforar els forats preferentment.

2. Col·loqueu la placa d'acer a la superfície de l'os i feu els forats a través de la màniga de broca.

3. Mesureu la profunditat amb una sonda, tenint cura que el cap de la sonda s'introdueixi al forat del cargol.

4. Seleccioneu la longitud adequada del cargol de bloqueig.

5. La instal·lació dels cargols a pressió és la mateixa que per a les plaques d'acer normals.

6. Finalment, premeu els cargols de bloqueig amb una clau de torsió, quan s'estrenyi, hi haurà una sensació de lliscament evident i un so de trencament, per evitar cargols massa ajustats, cosa que provocarà dificultats d'eliminació.

(E) Extracció de la placa de bloqueig

Els cargols de la placa de bloqueig clínic s'utilitzen àmpliament, però les dificultats d'eliminació es troben fàcilment, que es manifesten principalment en el filferro que llisca el cargol i la tapa de les ungles i els fils del forat de la placa entre la sivella incorrecta.

1. Danys a la ranura del tap de rosca

En circumstàncies normals, la ranura completa de la tapa de cargol i el tornavís corresponent són compatibles. El tornavís s'ha d'alinear amb la ranura de la tapa de cargol abans d'inserir o treure el cargol, en cas contrari, és probable que la ranura de la tapa de cargol es deformi durant el cargol o el cargol, provocant un lliscament.

A més, després de la cicatrització de la fractura, l'osca de la tapa de rosca normalment s'embolica amb escorça òssia o teixit fibrós, que s'ha de netejar abans de treure el cargol, però si no es presta atenció, l'osca de la tapa de rosca i l'estructura angular es poden danyar artificialment.

Com que l'eix de rotació de l'avantbraç de l'operador no és coherent amb l'eix llarg del tornavís, sovint hi ha un cert angle, quan l'operador va cargolar amb força el cargol, és inevitable que el tornavís es trontolli, donant lloc a danys a la ranura de la tapa del cargol a causa de la força desigual. Per tant, el dany a la ranura del cargol pot provocar fàcilment el lliscament del cargol.

2. Tapa de les ungles o deformació del forat de les ungles

Raja et al. Creiem que si la part de flexió es produeix als forats del cargol de bloqueig, en cargolar els cargols de bloqueig es produirà un desajust entre el tap del clau i el forat del clau, que és molt probable que es produeixi entre la tapa del clau i el forat del clau de la placa d'acer.

3. Aplicació de claus de bloqueig corticals autorroscants

Com que l'os cortical creix cap a dins al llarg del forat de l'ungla i, per tant, subjectarà el cargol, cosa que comportarà dificultats en l'eliminació del cargol, especialment l'aplicació de cargols d'os cortical dobles autorroscants, Suzuki et al. no recomanem l'ús de cargols autorroscants per a la doble fixació cortical. Hou Yunfei et al. va suggerir que s'hauria d'evitar la fixació bicortical innecessària amb cargols per a les fractures de les extremitats superiors, i Maehara et al. també va suggerir que s'ha d'evitar l'ús freqüent de cargols de bloqueig quan s'utilitzen plaques de bloqueig i que cal establir un estàndard universal per a la selecció i aplicació de cargols de bloqueig.

4. Estructura i ubicació dels cargols

La mida, l'orientació i la ubicació del cargol de bloqueig poden afectar l'extracció del cargol. Alguns estudiosos han descobert que si el cargol no es troba al centre del forat de bloqueig, una vegada que l'excentricitat del forat de les ungles sigui superior a 5 °, pot haver-hi una fixació del cargol solt, rosques equivocades de sivella o deformació de la cua de les ungles enganxades i conduir a un fracàs de la fixació o la segona fase de l'eliminació de dificultats.

5. Soldadura en fred

La superfície de fixació interna de titani normal té una capa de capa protectora passivada, en el procés de col·locació quirúrgica de la fixació interna, a causa de les eines d'agafada i conformació, o el cap del cargol i la fricció entre la placa d'acer, etc., poden conduir a una zona de desgast de la capa protectora passivada. S'adherirà la superfície de contacte metàl·lica 2 entre el punt de contacte substantiu, és a dir, la formació de soldadura en fred.

A més, l'acoblament galvànic entre ions metàl·lics, reaccions inflamatòries, etc. també poden afavorir la formació de soldadures en fred. La majoria dels fabricants de dispositius de fixació interna també són conscients d'aquest problema i, per tant, les plaques d'acer de bloqueig no utilitzades estan cobertes amb tecnologia de pel·lícula d'òxid entre els forats de les ungles i les superfícies de contacte dels cargols, que també pretén inhibir la ionització i l'adsorció de proteïnes al cos i reduir l'aparició de soldadures en fred.

(F) Tècniques d'eliminació

Les tècniques d'eliminació descrites a la literatura nacional i internacional es poden dividir en 2 categories, a saber, simples i pràctiques i complexes, la primera es caracteritza per una accessibilitat senzilla, practicitat, baix dany dels teixits tous, poca habilitat i sense necessitat d'instruments especials, i la segona que requereix instrumentació i equip especialitzat especial.

Maehara et al. suggeriu utilitzar tornavís limitadors de parell amb tiges grans sempre que sigui possible. Quan s'enfronten a cargols lliscants, Pattison et al. va informar d'un mètode senzill per treure els cargols lliscants embolicant el cap del tornavís amb metall de platí i inserint-lo a la ranura del tap de rosca. Aquest mètode és intel·ligent per omplir la ranura de la tapa de cargol amb làmina metàl·lica i augmentar l'àrea de contacte i la fricció entre el tornavís i la ranura, cosa que facilita l'eliminació de cargols amb fils lliscants. En aquest mètode encara és difícil treure la carcassa, si la tapa de rosca i els fils del forat de la placa d'acer encara estan intactes, podeu provar d'utilitzar l'eliminador de cargol de rosca inversa, és a dir, des de la ranura de la tapa de rosca inserida a l'aixeta inversa i omplir la ranura, en el procés de girar i pressionar el cargol.

A l'inconvenient, alguns cargols de bloqueig encara són difícils de ser efectius amb un extractor de cargol de rosca inversa cònic, com Ehlinger et al. i Bae et al. qui va trobar que aquest mètode sovint era eficaç per al lliscament del cargol de 3,5 mm, però sovint ineficaç per al lliscament del cargol de 4,5 mm. En aquest cas, no tots els nivells d'ortopèdia hospitalària estan equipats amb equips especialitzats de rectificat de metalls, com ara broques de carbur, broques de diamant o moles d'alta velocitat.

Gopinathan et al. introduïu un mètode que no requereixi aquests equips especialitzats informant d'un cas d'extracció de cargol difícil d'una placa de reconstrucció clavicular, és a dir, utilitzant un tall baix de la placa de reconstrucció, s'utilitza un tallador de filferro gran per tallar la part més estreta de la placa entre els forats dels claus de la placa, de manera que els cargols i la part del forat del clau de la placa formin una petita unitat i es pugui treure fàcilment els cargols. Aquesta tècnica només és aplicable a plaques de bloqueig de reconstrucció de titani, plaques de bloqueig d'avantbraç amb osques baixes més estretes i plaques tipus tub 1/3, i no es pot utilitzar per a plaques més amples o gruixudes a l'extremitat inferior.

També s'ha descrit un mètode senzill en el qual s'utilitza una broca una mica més gran per perforar un forat al forat comú al costat del cargol de bloqueig lliscat, i després la placa i el cargol es toquen en la direcció del forat comú recentment perforat, i després la placa i el cargol s'eliminen utilitzant un tallador d'os col·locat a sota de la placa i fent palanca amb el principi de palanca.

Per descomptat, hi ha potencial de dany òssia amb aquest mètode, per la qual cosa es recomana una protecció postoperatòria amb pes. A més, també cal preparar algunes eines professionals d'ús habitual abans de la cirurgia d'eliminació de la fixació interna, com ara extractor de cargols, escariador de forats, alicates d'extracció de cargols, presa de pressió tipus T, etc.

Davant de les dificultats d'eliminació de filferro relliscós del cargol de bloqueig, alguns estudiosos domèstics van proposar canviar el mètode de la ranura, és a dir, l'ús d'una peça de sorra d'acer de la màquina de micro rectificadora dental per canviar la ranura hexagonal o quadrangular de la ranura de la tapa de cargol per a la ranura 'una' o 'deu', o aprofundir la ranura original.

Ehlinger et al. va informar que, en els casos en què l'extractor de cargol de rosca inversa cònica encara tenia dificultats per treure el cargol, es va suggerir que la placa d'acer es pogués eliminar destruint el cap del cargol amb la mòlta del trepant de tungstè i ampliant els forats de les ungles a la placa d'acer, i després es podria treure el cos del cargol mitjançant una serra d'anell.

Georgiadis et al. i Raia et al. proposat a la combinació de cargol i placa d'acer és massa ajustat i difícil d'eliminar, equips especials (com ara trepants de tall pneumàtics d'alta velocitat, trepants de carbur, rodes de diamant, etc.) al forat del clau al voltant del mètode de tall de la placa d'acer, a la placa d'acer es talla per afluixar el cargol, el cargol també és naturalment fàcil de treure.

Kumar i Dunlopl van informar en el procés d'eliminació de la fixació interna del sistema de cargol de plaques d'acer de bloqueig del fèmur distal, en l'ús d'un tornavís de parell autolimitat estàndard, l'extractor de cargol cònic fallava, però també van introduir un nou mètode, és a dir, l'ús de rodes abrasives de flocs prims d'alta velocitat al llarg de la vora de la placa d'acer fins a la vora del cargol i, a continuació, introduïm el forat radial a l'os. incisió, no obriu el forat de les ungles de la placa d'acer per relaxar la tapa, de manera que l'eliminació efectiva dels cargols de bloqueig.

És important tenir en compte que els mètodes anteriors s'han d'avançar el més lentament possible durant el tall o la mòlta de la placa utilitzant un disc de tall d'alta velocitat per evitar tallar el cap del cargol i danyar l'os i els teixits tous. A més, aquestes tècniques poden generar altes temperatures i restes metàl·liques, la qual cosa pot provocar un augment del risc de refractura induïda mèdicament, necrosi tèrmica dels teixits i infecció.

(G) Resum

■ Permetre el contacte incomplet de la placa amb el periosti

■La placa s'ha de reposicionar abans del bloqueig, ja que la fractura no es pot reposicionar després del bloqueig.

■ La placa de bloqueig no es pot pressuritzar, cal utilitzar un pressuritzador o un cargol centrífug al forat d'unió al cargol normal, primer pressuritzat i després bloquejant

■ Lloc de fractura 3 ~ 4 forats de cargol sense cargols per repartir l'estrès; ■ Lloc de fractura 3 ~ 4 forats de cargol sense cargols per repartir l'estrès; i

■ fixació monocortical de la diàfisi o escorça òssia gruixuda, i on la qualitat de l'os és bona; i

■Un cop bloquejat, no es pot retirar, mentre que els cargols normals es poden retirar

■Una fixació forta i massa cargols poden provocar la no unió; el principi és que les plaques han de ser llargues i s'han d'utilitzar menys cargols; en el tractament de les fractures periarticulars, s'han d'aplicar menys cargols a la tija i s'han d'utilitzar més cargols per a la fixació contra la superfície articular.

■ La longitud de la placa de pont ha de ser el doble de la longitud de l'àrea de fractura, els cargols s'han de distribuir uniformement i la fixació ideal ha de ser la fixació a través de l'obertura

■ La força es distribueix uniformement sobre una placa llarga i la fixació amb menys cargols pot estimular la formació de crostes i afavorir la cicatrització òssia.