Ispravna uporaba ploče za zaključavanje!

A ploča za zaključavanje je uređaj za fiksiranje prijeloma s rupom s navojem. Kada se vijak s navojnom glavom zavrne u rupu, ploča postaje naprava za kutnu fiksaciju (vijka). Ploča za zaključavanje (stabilna pod kutom) može imati otvore za vijke za zaključavanje i one koji se ne zaključavaju za različite vijke u koje se uvrću (također se naziva kombinirana ploča). Otkako je koncept pločica za zaključavanje predložen i primijenjen u liječenju prijeloma, naširoko se koristi u fiksaciji periartikularnih prijeloma, usitnjenih i osteoporotičnih prijeloma zbog svojih prednosti pružanja stabilne potpore i fiksacije prijeloma, veće brzine cijeljenja prijeloma, manjeg oštećenja mekog tkiva i poremećaja opskrbe krvlju. Današnje jutarnje čitanje pružit će vam detaljan uvod u zaključavanje ploča, od čega vrijedi učiti!

(A) Osnovni pregled

1. Što je ploča za zaključavanje?

Bilo koja čelična ploča koja se može uvrnuti u vijke za kutno pričvršćivanje/kutnu stabilizaciju ili klinove u biti je ploča za zaključavanje.

2. Prednosti i nedostaci zapornih ploča

Prednosti

■ Kutna stabilnost, otpornost na savijanje i torziju

■Konusni oblik glave vijka poboljšava mehaničku raspodjelu

■Omogućuje radijalno predopterećenje, sprječava resorpciju kosti i olabavljenje vijaka

■Anatomski oblikovan za prilagođavanje lokaliziranim anatomskim uzorcima

■Odgovarajući predlošci koji omogućuju perkutanu fiksaciju u dijafizi (pojedinačni kortikalni, samobušeći, samorezni vijci za zaključavanje)

■Vijci za zaključavanje pružaju izvrsno učvršćenje za fleksibilno premošćivanje i apsolutnu stabilizaciju

■Nema potrebe za bliskim kontaktom s površinom kosti, čuvajući opskrbu krvlju

■Kontrolirano mikrokretanje, pogoduje cijeljenju prijeloma

■Općenito nije potrebno presađivanje kosti

Posebno je učinkovit kod prijeloma uzrokovanih osteoporozom ili kod bilo kojih vrlo nestabilnih prijeloma.

Nedostaci

■Blokirajući vijci nemaju učinak redukcije i kompresije, osobito kod intraartikularnih prijeloma ili jednostavnih kosih prijeloma

■Pločica se ne može koristiti kao alat za smanjivanje koji pomaže u smanjivanju.

■Vijci se ne osjećaju tako dobro kao uobičajeni vijci kada se umetnu.

■Smjer vijaka se ne može podešavati (osim za vijke za višeosno zaključavanje).

■Vijci su postavljeni prečvrsto, što može dovesti do 'hladnog zavarivanja'.

■Kutno odstupanje >5°, gubitak čvrstoće; >10°, učinak zaključavanja je neučinkovit

■Moguća potkožna protruzija ako ploča nije konturirana

Problemi s krutošću

Bez dobrog kortikalnog kontakta ili kompresije krajeva prijeloma, uporaba udlaga za zaključavanje, osobito udlaga od nehrđajućeg čelika, spriječit će fazu II cijeljenja prijeloma zbog pretjerane krutosti i eliminacije povoljnog mikrokretanja na mjestu prijeloma;

Ako se primijeni intraoperativna trakcija, a zatim se primijeni zaključana fiksacija udlage, razmak prijeloma bit će sačuvan, što će rezultirati odgođenim ili nikakvim cijeljenjem prijeloma;

Ako se jednostavan prijelom ne poništi i ne pritisne, opterećenje se prenosi kroz ploču, što rezultira koncentracijom naprezanja koja može lako dovesti do loma ploče.

3. Glavne biomehaničke razlike između ploča za zaključavanje i konvencionalnih ploča

Konvencionalne ploče oslanjaju se na trenje na sučelju kost-ploča kako bi se postigla kompresija kosti pločom.

4. Komparativne prednosti ploče za zaključavanje i obične čelične ploče

1. Otpor izvlačenja vijaka za zaključavanje mnogo je veći nego kod običnih vijaka.

2. Epifizni vijci za zaključavanje nagnuti su jedan prema drugom, što znatno povećava otpornost vijka na izvlačenje u usporedbi s paralelnim vijcima.

(B) Načela primjene

1. Principi imobilizacije:

●Princip pritiska: osteoporotični prijelom dijafize

●Princip neutralizacije: osteoporotični prijelom dijafize

●Princip premošćivanja: usitnjena dijafiza ili izvanzglobni prijelom metafize

Princip srastanja: usitnjeni intraartikularni metafizni prijelom

2. Načelo premošćivanja:

●Tipični pristup: perkutana minimalno invazivna fiksacija ploče (MIPO ili MIPPO tehnika)

●Tehnika neizravne redukcije

●Za odgovarajuću fiksaciju premosne ploče, 3-4 rupe za vijke treba ostaviti otvorene blizu kraja prijeloma.

3. Načela unije:

● Kombinirana uporaba dvaju biomehaničkih principa kompresije i premošćivanja u jednoj ploči - kompresijska ploča sa zaključavanjem (LCP)

● Jednostavni prijelomi u jednom segmentu prijeloma i usitnjeni prijelomi u drugom (npr. usitnjeni prijelomi metafize, dijafize)

●Načelo spajanja treba primijeniti samo na ploče koje omogućuju postavljanje vijaka s glavom za zaključavanje kao i običnih vijaka.

Ploče za zaključavanje ne oslanjaju se na trenje između sučelja koštane ploče i prvenstveno se oslanjaju na sučelje između vijka i ploče s kutnom stabilnošću za održavanje stabilnosti.

Zbog njihove stabilne cjelovitosti, sila izvlačenja vijaka s glavama za zaključavanje mnogo je veća nego kod uobičajenih vijaka, osim ako se svi okolni vijci ne izvade ili slome. Obično se jedan vijak teško može izvući ili slomiti sam od sebe. Vijci s glavom za zaključavanje ne osiguravaju međuslojni tlak. Tlak se može postići pomoću uređaja za tlačenje ili uvrtanjem običnih vijaka u 'rupe za miješanje' (prvo zatezni vijci, a zatim čavli).

1. Ako su za pričvršćivanje udlage korišteni standardni vijci (npr. 1), zavrtanje sigurnosnih vijaka bit će vrlo jednostavno (npr. 2).

2. Ako su za pričvršćivanje udlage i koštanog bloka korišteni pričvrsni vijci (npr. 1), ne preporučuje se zavrtanje standardnih vijaka u isti koštani blok (npr. 2), osim ako pričvrsni vijci nisu otpušteni i ponovno zategnuti (LHS).

3. Nakon što se blok metafiznog prijeloma učvrsti vijkom s glavom za zaključavanje (LHS), kompresijska fiksacija između blokova prijeloma postiže se uvrtanjem standardnog vijka u rupu za kompresiju snage kombinacije LCP ploče za blokiranje kompresije.

(C) Indikacije i kontraindikacije

1. Indikacije

Većina kirurški liječenih prijeloma ne zahtijeva fiksaciju pločom za zaključavanje. Sve dok se slijede principi ortopedske kirurgije, većina prijeloma može se zaliječiti konvencionalnim pločama ili intramedularnim čavlima.

Međutim, postoje specifične vrste prijeloma koji su osjetljivi na gubitak redukcije, lomljenje ploče ili vijka i kasnije nesrastanje, često se nazivaju 'neriješeni' ili 'problematični' prijelomi, uključujući intraartikularne usitnjene prijelome, periartikularne prijelome s malim fragmentima kostiju i osteoporotične prijelome. Ove vrste prijeloma često se nazivaju 'neriješenim' ili 'problematičnim' prijelomima i uključuju intraartikularne usitnjene prijelome, periartikularne kratke kvrgave prijelome i osteoporotične prijelome. Ovi su prijelomi indikacije za zaključavanje ploča.

Klasične i idealne indikacije za fiksaciju prijeloma pločom s bravom su princip premošćivanja i princip srastanja za usitnjenije prijelome - visokoenergetski prijelomi kod mlađih pacijenata ili osteoporotični prijelomi kod starijih pacijenata.

2. Kontraindikacije

Iako su pločice za zaključavanje naširoko korištene i njihove su indikacije šire, moramo prepoznati i izbjegavati nekoliko kontraindikacija za pločice za zaključavanje. Ako se ploče za zaključavanje koriste neselektivno, može doći do neuspjeha fiksacije i nezarastanja prijeloma.

Jednostavni prijelomi koji zahtijevaju intertjelesnu kompresiju, kao što su jednostavni prijelomi debla podlaktice koji se liječe unutarnjom fiksacijom sa zaključavanjem, skloni su nesraštavanju.

Slično tome, perkutano postavljanje pločica za zaključavanje za jednostavne prijelome minimalno invazivnim tehnikama također je kontraindikacija.

Neizravna redukcija i fiksacija pločom za zaključavanje također nisu prikladni za intraartikularne prijelome s pomakom, koji zahtijevaju otvorenu anatomsku redukciju i kompresiju između fragmenata prijeloma i čvrstu fiksaciju.

Relativna kontraindikacija za zaključavanje pločica, zbog njihove visoke cijene, su prijelomi koji se mogu zadovoljavajuće fiksirati konvencionalnim pločicama. Na primjer, prijelomi simfize podlaktice imaju stopu cijeljenja veću od 90% kada se liječe konvencionalnim pločama.

(D) Ugradnja ploče za zaključavanje

1. Uvrnite svrdlo u rupe za vijke ploče. Odstupanja od >5° između vijka i rupe za vijke mogu dovesti do neuspjeha zaključavanja vijka, pa se preporučuje korištenje svrdla za bušenje rupa.

2. Postavite čeličnu ploču na površinu kosti i izbušite rupe kroz čahuru svrdla.

3. Izmjerite dubinu dubinomjerom, pazeći da je glava sonde umetnuta u otvor za vijak.

4. Odaberite odgovarajuću duljinu vijka za zaključavanje.

5. Ugradnja tlačnih vijaka je ista kao i za obične čelične ploče.

6. Na kraju zategnite pričvrsne vijke moment ključem, kada se zategnu, osjetit će se očit osjećaj klizanja i zvuk pucanja, kako biste izbjegli prečvrsto zavrtanje, što bi rezultiralo poteškoćama pri uklanjanju.

(E) Uklanjanje ploče za zaključavanje

Vijci za kliničku pločicu za zaključavanje naširoko su korišteni, ali lako nailaze na poteškoće s uklanjanjem, koje se uglavnom očituju u klizanju žice vijka i navoja rupa za čavle i pločice između pogrešne kopče.

1. Oštećenje utora s navojnom kapicom

Pod normalnim okolnostima, kompletan utor za kapicu vijka i odgovarajući odvijač su kompatibilni. Odvijač treba poravnati s utorom navojne kapice prije umetanja ili uklanjanja vijka, u protivnom će se utor navojne kapice vjerojatno deformirati tijekom zavrtanja ili odvrtanja, što će dovesti do klizanja.

Osim toga, nakon cijeljenja prijeloma, urez navojne kapice obično se omota koštanom korom ili vlaknastim tkivom, koje treba očistiti prije uklanjanja vijka, ali ako se ne obrati pozornost, urez na navojnoj kapici i kutna struktura mogu se umjetno oštetiti.

Budući da os rotacije rukovateljeve podlaktice nije u skladu s dugom osi odvijača, često postoji određeni kut, kada operater nasilno odvrne vijak, neizbježno je da se odvijač klati, što dovodi do oštećenja utora na kapici vijka zbog nejednake sile. Stoga oštećenje utora vijka može lako dovesti do klizanja vijka.

2. Deformacija kapice ili rupe za nokte

U procesu intraoperativne primjene anatomske čelične ploče s bravom, povremeno prema potrebi za odgovarajućim savijanjem ili oblikovanjem čelične ploče, Raja i sur. vjerujte da ako se dio savijanja dogodi u rupama za pričvrsne vijke, prilikom uvrtanja pričvrsnih vijaka doći će do neusklađenosti kapice vijka i rupe za čavle, što će se vrlo vjerojatno dogoditi između kapice čavla i rupa za čavle na čeličnoj ploči navoja pogrešne kopče ili zavrtanja blizu čelične ploče kada je rep čavla deformiran uzrokovan snažnim zavrtanjem itd., što može dovesti do kasnijeg uklanjanja Poteškoće.

3. Primjena samoreznih kortikalnih čavala za zaključavanje

Budući da kortikalna kost raste prema unutra duž rupe za čavlić i na taj će način držati vijak, što dovodi do poteškoća u uklanjanju vijaka, posebno primjenom dvostrukih samonarezujućih kortikalnih vijaka za kost, Suzuki et al. ne preporučuju korištenje samoreznih vijaka za dvostruku kortikalnu fiksaciju. Hou Yunfei i sur. sugerirali su da treba izbjegavati nepotrebnu bikortikalnu fiksaciju vijcima za prijelome gornjih ekstremiteta, a Maehara et al. također je sugerirao da treba izbjegavati čestu upotrebu vijaka za zaključavanje kada se koriste ploče za zaključavanje, te da postoji potreba za uspostavljanjem univerzalnog standarda za odabir i primjenu vijaka za zaključavanje.

4. Struktura i mjesto vijaka

Veličina, orijentacija i mjesto vijka za zaključavanje mogu utjecati na uklanjanje vijka. Neki znanstvenici su otkrili da ako se vijak ne nalazi u središtu rupe za zaključavanje, kada ekscentričnost rupe za čavao bude veća od 5 °, može doći do labave fiksacije vijka, pogrešne kopče navoja ili zaglavljene deformacije repa čavla i dovesti do neuspjeha fiksacije ili druge faze uklanjanja poteškoća.

5.Hladno zavarivanje

Normalna titanska unutarnja fiksacijska površina ima sloj pasiviziranog zaštitnog sloja, u procesu kirurškog postavljanja unutarnje fiksacije, zbog alata za hvatanje i oblikovanje, ili glave vijka i trenja između čelične ploče itd., može dovesti do područja trošenja pasiviziranog zaštitnog sloja. 2 metalne kontaktne površine između bitne kontaktne točke će se pridržavati, odnosno formiranja hladnog zavarivanja.

Osim toga, galvanska veza između metalnih iona, upalne reakcije itd. također mogu pospješiti stvaranje hladnih zavara. Većina proizvođača uređaja za unutarnju fiksaciju također je svjesna ovog problema, pa su neiskorištene čelične ploče za zaključavanje prekrivene tehnologijom oksidnog filma između rupa za čavle i kontaktnih površina vijaka, što također ima za cilj spriječiti ionizaciju i adsorpciju proteina u tijelu i smanjiti pojavu hladnih varova.

(F) Tehnike uklanjanja

Tehnike uklanjanja opisane u nacionalnoj i međunarodnoj literaturi mogu se podijeliti u 2 kategorije, naime, jednostavne, praktične i složene, prve karakterizira jednostavna pristupačnost, praktičnost, mala oštećenja mekih tkiva, niska vještina i nepotrebnost posebnih instrumenata, a druge zahtijevaju posebne specijalizirane instrumente i opremu.

Maehara i sur. predlažemo korištenje odvijača s ograničenim momentom i velikom drškom kad god je to moguće. Kada su se suočili s klizećim vijcima, Pattison et al. objavio je jednostavnu metodu uklanjanja skliznutih vijaka omotavanjem glave odvijača platinastim metalom i umetanjem u utor na kapici vijka. Ova metoda je pametna za ispunjavanje utora poklopca vijka metalnom folijom i povećava kontaktnu površinu i trenje između odvijača i utora, što olakšava uklanjanje vijaka s kliznim navojem. U ovoj je metodi još uvijek teško ukloniti kućište, ako su čep vijka i navoji otvora za čavle od čelične ploče još uvijek netaknuti, možete pokušati upotrijebiti konusni skidač vijaka za obrnuto narezivanje, to jest, iz utora za navojnu kapicu umetnuti u obrnuti navoj i ispuniti utor, u procesu rotacije i pritiskanja vijka.

Loša strana je da su neki vijci za zaključavanje još uvijek teško učinkoviti upotrebom konusnog izvlakača vijaka za obrnuto navoj, kao što je Ehlinger et al. i Bae et al. koji je otkrio da je ova metoda često učinkovita za klizanje vijaka od 3,5 mm, ali često neučinkovita za klizanje vijaka od 4,5 mm. U ovom slučaju, nije svaki nivo bolničke ortopedije opremljen specijaliziranom opremom za brušenje metala kao što su svrdla od tvrdog metala, dijamantna svrdla ili brze brusne ploče.

Gopinathan i sur. uvedite metodu koja ne zahtijeva ovu specijaliziranu opremu tako što ćete prijaviti slučaj teškog uklanjanja vijaka s ploče za rekonstrukciju klavikule, tj. korištenjem niskog izreza rekonstrukcijske ploče, velikim rezačem žice koristi se rezanje užeg dijela ploče između rupa za čavle na pločici, tako da vijci i dio ploče s rupom za čavle čine malu cjelinu, a vijci se mogu lako ukloniti. Ova tehnika je primjenjiva samo na titanske rekonstrukcijske pločice za zaključavanje, pločice za zaključavanje podlaktice s užim niskim urezima i 1/3 pločice u obliku cijevi i ne može se koristiti za šire ili deblje ploče u donjim ekstremitetima.

Opisana je i jednostavna metoda u kojoj se nešto većim svrdlom izbuši rupa u zajedničkoj rupi pored izbačenog sigurnosnog vijka, a zatim se ploča i vijak lupkaju u smjeru novoizbušene zajedničke rupe, a zatim se ploča i vijak uklanjaju pomoću rezača za kosti postavljenog ispod ploče i izvlače ga principom poluge kada se olabave.

Naravno, postoji potencijal za oštećenje kosti kod ove metode, pa se preporučuje postoperativna zaštita za nošenje težine. Osim toga, također je potrebno pripremiti neke uobičajeno korištene profesionalne alate prije operacije uklanjanja unutarnje fiksacije, kao što su izvlakač vijaka, razvrtač rupa, kliješta za izvlačenje vijaka, T-tip naglavka pod tlakom i tako dalje.

Suočeni s poteškoćama pri uklanjanju skliske žice s vijkom za zaključavanje, neki domaći znanstvenici predložili su promjenu metode utora, odnosno upotrebu čeličnog brusilice zubnog stroja za mikro brušenje za promjenu šesterokutnog ili četverokutnog utora navojne kapice za utor 'jedan' ili 'deset', ili produbljivanje izvornog utora.

Ehlinger i sur. izvijestio je da je u slučajevima kada je konusni izvlakač vijaka s obrnutim narezom još uvijek imao poteškoća s uklanjanjem vijka, predloženo je da se čelična ploča može ukloniti uništavanjem glave vijka brušenjem volframove bušilice i povećanjem rupa za čavle u čeličnoj ploči, a zatim se tijelo vijka može ukloniti pomoću prstenaste pile.

Georgiadis i sur. i Raia et al. predložena kombinacija vijka i čelične ploče je pretijesna i teška za uklanjanje, posebna oprema (kao što su pneumatske bušilice za rezanje velike brzine, karbidne bušilice, dijamantni kotači itd.) na rupi za čavle oko metode rezanja čelične ploče, u čeličnoj ploči se izrezuje kako bi se olabavio vijak, vijak se također prirodno lako uklanja.

Kumar i Dunlopl izvijestili su o postupku uklanjanja unutarnje fiksacije vijka za distalno zaključavanje bedrene kosti čelične ploče, u korištenju standardnog samoograničavajućeg moment odvijača, konusnog izvlakača vijka nisu uspjeli, ali su također predstavili novu metodu, to jest upotrebu brzih abrazivnih kotača s tankim ljuspicama duž ruba čelične ploče do ruba radijalnog reza otvora za vijke, a zatim klin umetnutog noža za kost u rez, nemojte otvarati rupu za čavle u čeličnoj ploči kako biste opustili kapicu, tako da je učinkovito uklanjanje vijaka za zaključavanje.

Važno je napomenuti da se gore navedene metode trebaju odvijati što je sporije moguće tijekom rezanja ili brušenja ploče pomoću diska za rezanje velike brzine kako bi se izbjeglo rezanje u glavu vijka i oštećenje kosti i mekih tkiva. Osim toga, ove tehnike mogu generirati visoke temperature i metalne ostatke, što može dovesti do povećanog rizika od medicinski induciranog ponovnog prijeloma, toplinske nekroze tkiva i infekcije.

(G) Sažetak

■ Dopustite nepotpun kontakt ploče s periostom

■Ploča se mora ponovno namjestiti prije zaključavanja jer se prijelom ne može ponovno postaviti nakon zaključavanja.

■Zaporna ploča ne može biti pod tlakom, potrebno je koristiti tlačnik ili centrifugalno zavrtanje spojne rupe u obični vijak, prvo pod tlakom, zatim zaključavanje

■ Mjesto prijeloma 3~4 rupe za vijke bez vijaka za širenje naprezanja; ■ Mjesto prijeloma 3~4 rupe za vijke bez vijaka za širenje naprezanja; i

■ monokortikalna fiksacija dijafize ili debelog koštanog korteksa, i gdje je kvaliteta kosti dobra; i

■Jednom zaključan, ne može se odvrnuti, dok se obični vijci mogu odvrnuti

■Jaka fiksacija i previše vijaka mogu dovesti do nespajanja; načelo je da ploče trebaju biti dugačke i treba koristiti manje vijaka; u liječenju periartikularnih prijeloma potrebno je pričvrstiti manje vijaka na stablo, a više vijaka za fiksaciju na zglobnu površinu

■ duljina premosne ploče treba biti dvostruko veća od duljine područja prijeloma, vijci trebaju biti ravnomjerno raspoređeni, a idealna fiksacija trebala bi biti fiksacija kroz otvor

■ Sila je ravnomjerno raspoređena preko dugačke ploče, a fiksacija s manje vijaka može potaknuti stvaranje krasta i pospješiti cijeljenje kosti.