שימוש נכון בלוח הנעילה!

א צלחת נעילה היא מכשיר קיבוע שבר עם חור הברגה. כאשר בורג עם ראש הברגה מוברג לתוך החור, הצלחת הופכת למכשיר קיבוע זווית (בורג). פלטה נעילה (יציבה זווית) יכולה לכלול גם חורי ברגים נעולים וגם לא ננעלים עבור ברגים שונים שיוברגו אליהם (נקראת גם פלטה משולבת). מאז שהוצע והוחל הרעיון של לוחות נעילה בטיפול בשברים, הוא נמצא בשימוש נרחב בקיבוע של שברים periarticular, שברים מפורקים ואוסטאופורוטיים בשל יתרונותיו של מתן תמיכה יציבה וקיבוע של שברים, קצב ריפוי שברים גבוה יותר, פחות נזק לרקמות הרכות והפרעות באספקת הדם. קריאת הבוקר של היום תעניק לכם היכרות מפורטת עם נעילת צלחות, שכדאי ללמוד ממנה!

(א) סקירה כללית בסיסית

1. מהי לוח נעילה?

כל לוחית פלדה שניתן להבריג לתוך ברגים או פינים לקיבוע זווית/מייצוב זווית היא בעצם לוחית נעילה.

2. יתרונות וחסרונות של צלחות נעילה

יתרונות

■ יציבות זוויתית, עמידות בפני כיפוף ופיתול

■צורה חרוטית של ראש בורג משפרת את ההפצה המכנית

■ לספק עומס מוקדם רדיאלי, למנוע ספיגת עצם והתרופפות הברגים

■ מעוצב בצורה אנטומית כדי להתאים לדפוסים אנטומיים מקומיים

■תבניות תואמות כדי לאפשר קיבוע מלעור בדיאפיזה (קליפת המוח בודדת, קדיחה עצמית, ברגי נעילה עם הקשה עצמית)

■ ברגים נעילה מספקים עיגון מצוין הן לגישור גמיש והן לקיבוע ייצוב מוחלט

■אין צורך במגע קרוב עם משטח העצם, שמירה על אספקת הדם

■ מיקרו-תנועה מבוקרת, בעד ריפוי שברים

■בדרך כלל אין צורך בהשתלת עצם

זה יעיל במיוחד עבור שברים אוסטאופורוטיים או כל שברים מאוד לא יציבים.

חסרונות

■לברגי נעילה אין אפקט הפחתה ודחיסה, במיוחד בשברים תוך מפרקיים או שברים אלכסוניים פשוטים

■הצלחת לא יכולה לשמש ככלי הפחתה כדי לסייע בהפחתה.

■הברגים אינם מרגישים טוב כמו ברגים קונבנציונליים כאשר הם מוכנסים.

■ לא ניתן לכוונן את כיוון הברגים (למעט ברגי נעילה רב-ציריים).

■הברגים ממוקמים בחוזקה מדי, מה שעלול להוביל ל'ריתוך קר'.

■ סטיית זווית >5°, אובדן כוח; >10°, אפקט הנעילה אינו יעיל

■אפשרות בליטה תת עורית אם הצלחת אינה מעוצבת

בעיות נוקשות

ללא מגע טוב בקליפת המוח או דחיסה של קצוות השבר, השימוש בסדים נעילה, במיוחד סדים מנירוסטה, ימנע ריפוי שלב II של השבר עקב קשיחות יתר וביטול תנועה נוחה במקום השבר;

אם מופעל מתיחה תוך ניתוחית ולאחר מכן מיושם קיבוע סד נעילה, פער שבר השבר יישמר, וכתוצאה מכך איחוי או אי ריפוי שבר;

אם שבר פשוט לא מאופס ונלחץ, העומס מועבר דרך הצלחת, וכתוצאה מכך ריכוז מתח שיכול בקלות להוביל לשבירת הצלחת.

3. הבדלים ביומכניים עיקריים בין לוחות נעילה ללוחות קונבנציונליים

צלחות קונבנציונליות מסתמכות על חיכוך בממשק העצם-לוחית כדי להשיג דחיסת צלחת של העצם.

4. יתרונות השוואתיים של לוח נעילה ולוח פלדה רגיל

1. התנגדות המשיכה של ברגים נעילה גבוהה בהרבה מזו של ברגים רגילים.

2. ברגי הנעילה האפיפיזיאליים מזווים זה לזה, מה שמגביר מאוד את ההתנגדות של הבורג לשליפה בהשוואה לברגים מקבילים.

(ב) עקרונות יישום

1. עקרונות של immobilization:

●עקרון הלחץ: שבר דיאפיזה אוסטאופורטית

●עקרון ניטרול: שבר דיאפיזה אוסטאופורטית

עקרון גישור: דיאפיזה מפורקת או שבר מטפיזה חוץ מפרקי

עקרון האיחוד: שבר מטאפיזי תוך מפרקי

2. עקרון הגישור:

●גישה טיפוסית: קיבוע צלחת זעיר פולשני ליעור (טכניקת MIPO או MIPPO)

●טכניקת הפחתה עקיפה

●לקיבוע צלחת גישור נאותה, יש להשאיר 3-4 חורי ברגים פתוחים ליד קצה השבר.

3. עקרונות האיחוד:

● שימוש משולב בשני העקרונות הביומכניים של דחיסה וגישור בצלחת אחת - לוח דחיסה נעילה (LCP)

● שברים פשוטים בקטע אחד של השבר ושברים קטולים בקטע השני (למשל שברים קטועים של המטאפיזה, דיאפיזה)

●עקרון האיחוד יש ליישם רק על צלחות המאפשרות מיקום של שני ברגים ראש נעילה וכן ברגים נפוצים.

לוחות נעילה אינם מסתמכים על חיכוך בין ממשק העצם-לוחית ונשענים בעיקר על הממשק בין הבורג לצלחת עם יציבות זוויתית כדי לשמור על יציבות.

בגלל אחדותם היציבה, כוח החילוץ של ברגים עם ראשי נעילה גבוה בהרבה מזה של ברגים נפוצים, אלא אם כל הברגים שמסביב חולצים או נשברים. בדרך כלל, קשה לחלץ או לשבור בורג בודד בעצמו. ברגי ראש נעילה אינם מספקים לחץ בין קיפולים. ניתן להשיג לחץ על ידי שימוש במכשיר לחץ או על ידי כניסת ברגים רגילים לתוך 'חורי ערבוב' (תחילה מתיחה ברגי, ולאחר מכן נעילת מסמרים).

1. אם נעשה שימוש בברגים סטנדרטיים לאבטחת הסד (למשל 1), הברגה של ברגי הנעילה תהיה קלה מאוד (למשל 2).

2. אם נעשה שימוש בברגי נעילה לחיזוק הסד ובלוק העצם (למשל, 1), לא מומלץ להבריג ברגים סטנדרטיים לאותו בלוק עצם (למשל, 2), אלא אם כן ברגי הנעילה משוחררים ומהודקים מחדש (LHS).

3. לאחר שגוש השבר המטפיזי מאובטח באמצעות בורג עם ראש נעילה (LHS), קיבוע הדחיסה בין גושי השבר מושג על ידי הברגת בורג סטנדרטי לתוך חור הדחיסה הכוח של שילוב Locking Compression Plate LCP.

(ג) אינדיקציות והתוויות נגד

1. אינדיקציות

רוב השברים המטופלים בניתוח אינם דורשים קיבוע לוח נעילה. כל עוד מקפידים על עקרונות הניתוח האורטופדי, ניתן לרפא את רוב השברים באמצעות לוחות קונבנציונליים או מסמר תוך-מדולרי.

עם זאת, ישנם סוגים ספציפיים של שברים הרגישים לאובדן הפחתה, שבירת צלחת או בורג, ולאחר מכן אי-איחוד, המכונה לעתים קרובות שברים 'לא פתורים' או 'בעייתיים', כולל שברים קטועים תוך מפרקיים, שברים periarticular עם שברי עצם קטנים ושברים אוסטאופורוטיים. סוגים אלה של שברים מכונים לעתים קרובות שברים 'לא פתורים' או 'בעייתיים' וכוללים שברים קטועים תוך-מפרקיים, שברים קצרים בפקעת periarticular ושברים אוסטאופורוטיים. שברים אלו הם כולם אינדיקציות לנעילת לוחות.

האינדיקציות הקלאסיות והאידיאליות לקיבוע לוחות נעילת שברים הן עקרון הגישור ועקרון האיחוד לשברים דחוסים יותר - שברים בעלי אנרגיה גבוהה בחולים צעירים או שברים אוסטאופורוטיים בחולים מבוגרים.

2. התוויות נגד

למרות שבצלחות נעילה נעשה שימוש נרחב וההתוויות שלהם רחבות יותר, עלינו להכיר ולהימנע ממספר התוויות נגד ללוחות נעילה. אם לוחות נעילה משמשים ללא הבחנה, עלול להתרחש כשל בקיבוע ואי-איחוד של השבר.

שברים פשוטים הדורשים דחיסה בין הגוף, כגון שברים פשוטים בגזע האמה המטופלים בקיבוע פנימי ננעל, נוטים לאי-איחוד.

באופן דומה, מיקום מלעור של לוחות נעילה לשברים פשוטים באמצעות טכניקות זעיר פולשניות היא גם התווית נגד.

הפחתה עקיפה וקיבוע לוח נעילה אינם מתאימים גם לשברים תוך מפרקיים עקורים, הדורשים הפחתה אנטומית פתוחה ודחיסה בין שברי השבר וקיבוע מוצק.

התווית נגד יחסית ללוחות נעילת, בשל עלותם הגבוהה, היא שברים שניתן לתקן בצורה משביעת רצון עם צלחות קונבנציונליות. לדוגמה, לשברים של סימפיזה של האמה יש קצב ריפוי של יותר מ-90% כאשר הם מטופלים בצלחות קונבנציונליות.

(ד) התקנת לוח נעילה

1. הברג את המקדח לתוך חורי הברגים של הצלחת. סטיות של מעל 5° בין הבורג לחור הבורג עלולות להוביל לכשל בנעילת הבורג, ומומלץ להשתמש במקדחה כדי לקדוח את החורים רצוי.

2. הניחו את צלחת הפלדה על פני העצם וקדחו את החורים דרך שרוול המקדחה.

3. מדדו את העומק בעזרת קולר עומק תוך הקפדה על כניסת ראש הצליל לחור הבורג.

4. בחר את האורך המתאים של בורג הנעילה.

5. התקנת הברגים בלחץ זהה לזו של לוחות פלדה רגילים.

6. לבסוף הדק את ברגי הנעילה בעזרת מפתח מומנט, כאשר הידוק, תהיה תחושת החלקה ברורה וצליל נקישה, כדי למנוע הברגה חזק מדי, וכתוצאה מכך קשיי הסרה.

(ה) הסרת לוחית נעילה

ברגי לוח נעילה קליני נמצאים בשימוש נרחב, אך נתקלו בקלות בקשיים בהסרה, המתבטאים בעיקר בהחלקת החוט של הבורג ומכסה הציפורן וחומרי חור מסמר הצלחת בין האבזם הלא נכון.

1. נזק לחריץ של מכסה בורג

בנסיבות רגילות, חריץ מכסה ההברגה המלא והמברג המתאים תואמים. יש ליישר את המברג עם חריץ מכסה ההברגה לפני הכנסת או הסרת הבורג, אחרת חריץ מכסה ההברגה עלול להתעוות במהלך ההברגה או ההברגה החוצה, וכתוצאה מכך להחליק.

בנוסף, לאחר ריפוי השבר, לרוב עטוף את חריץ מכסה ההברגה בקרום עצם או רקמה סיבית, אותם יש לנקות לפני הסרת הבורג, אך אם לא נותנים תשומת לב, חריץ הפקק והמבנה הזוויתי עלולים להיפגע באופן מלאכותי.

מכיוון שציר הסיבוב של האמה של המפעיל אינו תואם את הציר הארוך של המברג, לעיתים קרובות יש זווית מסוימת, כאשר המפעיל הבריג בכוח את הבורג, אין מנוס שהמברג יתנדנד, וכתוצאה מכך נגרם נזק לחריץ המכסה של הבורג עקב הכוח הלא אחיד. לכן, הנזק לחריץ הבורג יכול בקלות להוביל להחלקת בורג.

2. כובע מסמר או עיוות חור במסמר

בתהליך של יישום תוך ניתוחי של לוח פלדה נעילה אנטומית, מדי פעם לפי הצורך בכיפוף או עיצוב מתאים של לוח הפלדה, Raja et al. מאמינים שאם במקרה מתרחש החלק הכיפוף בחורי בורג הנעילה, כאשר הברגה של ברגי הנעילה תהיה אי התאמה של מכסה הברגה וחור המסמר, מה שסביר מאוד להתרחש בין מכסה המסמר ללוחית הפלדה חורי מסמר חורי אבזם שגוי, או מוברג קרוב ללוחית הפלדה כאשר זנבה של הציפורן עיוות הנגרם כתוצאה מהברגה חזקה של הציפורן וכד', שעלול להוביל להחזרה למאוחר יותר.

3. יישום של ציפורניים נעילה קורטיקלית הקשה עצמית

מכיוון שעצם קליפת המוח צומחת פנימה לאורך חור הציפורן וכך תחזיק את הבורג, מה שמוביל לקשיים בהסרת הברגים, במיוחד יישום של ברגי עצם קליפת המוח הכפולים עם הקשה עצמית, Suzuki et al. אין להמליץ ​​על שימוש בברגים עם הקשה עצמית לקיבוע קליפת המוח כפול. Hou Yunfei et al. הציע כי יש להימנע מקיבוע ביקורטיקלי מיותר עם ברגים עבור שברים בגפיים העליונות, ו-Maehara et al. כמו כן, הציע כי יש להימנע משימוש תכוף בברגי נעילה בעת שימוש בפלטות נעילה, וכי יש צורך לקבוע תקן אוניברסלי לבחירה ויישום של ברגי נעילה.

4. מבנה ומיקום ברגים

הגודל, הכיוון והמיקום של בורג הנעילה יכולים להשפיע על הסרת הבורג. כמה חוקרים מצאו שאם הבורג אינו ממוקם במרכז חור הנעילה, לאחר אקסצנטריות של חור המסמר של יותר מ-5° עשוי להיות קיבוע בורג רופף, הברגה שגויה של אבזם או עיוות בזנב הציפורן נתקעה ולהוביל לכשל בקיבוע או לשלב השני של הסרת הקשיים.

5. ריתוך קר

משטח קיבוע פנימי רגיל של טיטניום בעל שכבת שכבת הגנה פסיבית, בתהליך של מיקום כירורגי של קיבוע פנימי, עקב כלי האחיזה והעיצוב, או שראש הבורג והחיכוך בין לוח הפלדה וכו' עלולים להוביל לאזור בלאי שכבת מגן פסיבית. 2 משטח מגע מתכת בין נקודת המגע המהותית יידבק, כלומר, היווצרות ריתוך קר.

בנוסף, צימוד גלווני בין יוני מתכת, תגובות דלקתיות וכו' יכול גם לקדם היווצרות ריתוכים קרים. גם רוב היצרנים של מכשירי קיבוע פנימיים מודעים לבעיה זו, ולכן לוחות פלדה נעילה שאינם בשימוש מכוסים בטכנולוגיית סרט תחמוצת בין חורי הציפורן ומשטחי המגע עם הברגים, שמטרתה אף היא לעכב יינון וספיחת חלבונים בגוף ולהפחית את התרחשותם של ריתוכים קרים.

(ו) טכניקות הסרה

ניתן לחלק את טכניקות ההסרה המדווחות בספרות הלאומית והבינלאומית ל-2 קטגוריות, כלומר, פשוטות ומעשיות ומורכבות, הראשונה מאופיינת בנגישות פשוטה, פרקטיות, נזק נמוך לרקמות הרכות, מיומנות נמוכה וללא צורך במכשירים מיוחדים, והשנייה דורשת מכשור וציוד מיוחדים מיוחדים.

מאהרה וחב'. מציע להשתמש במברגים מגבילי מומנט עם שוקיים גדולים בכל הזדמנות אפשרית. כאשר נתקלו בברגים שהחליקו, Pattison et al. דיווח על שיטה פשוטה להסרת ברגים שהחליקו על ידי עטיפת ראש המברג במתכת פלטינה והכנסתו לתוך החריץ של מכסה הברגה. שיטה זו מתחכמת למלא את חריץ מכסה ההברגה בנייר כסף מתכת ולהגדיל את שטח המגע והחיכוך בין המברג לחריץ, מה שמקל על הסרת ברגים עם הברגה החלקה. בשיטה זו עדיין קשה להסיר את המארז, אם הברגה של מכסה ההברגה וחור המסמר של לוח הפלדה עדיין שלמים, אתה יכול לנסות להשתמש במסיר בורג ההקשה ההפוך, כלומר מחריץ הפקק המוכנס לתוך ההקשה ההפוכה ולמלא את החריץ, בתהליך של סיבוב ולחץ על הבורג החוצה.

בצד החיסרון, חלק מברגי נעילה עדיין מתקשים להיות יעילים באמצעות מחלץ בורג הקשה חרוטי, כגון Ehlinger et al. ובאי וחב'. שגילה ששיטה זו הייתה יעילה לרוב להחלקת בורג של 3.5 מ'מ, אך לרוב לא יעילה להחלקת בורג של 4.5 מ'מ. במקרה זה, לא כל שכבה של אורטופדיה בבתי חולים מצוידת בציוד מיוחד לטחינת מתכת כגון מקדחי קרביד, מקדחי יהלום או גלגלי שחיקה במהירות גבוהה.

Gopinathan et al. הצג שיטה שאינה דורשת ציוד מיוחד זה על ידי דיווח על מקרה של הסרת בורג קשה מלוחית שחזור עצם הבריח, כלומר, באמצעות חיתוך נמוך של לוחית השחזור, נעשה שימוש בחותך תיל גדול כדי לגזור את החלק הצר יותר של הצלחת בין חורי מסמר הצלחת, כך שהברגים וחלק חור המסמר של הצלחת יוצרים יחידה קטנה, וניתן להסיר בקלות את הברגים. טכניקה זו חלה רק על לוחות נעילת שחזור טיטניום, לוחות נעילת זרועות עם חריצים נמוכים צרים יותר וצלחות מסוג 1/3 צינורות, ולא ניתן להשתמש בהן עבור לוחות רחבים או עבים יותר בגפיים התחתונות.

כמו כן תוארה שיטה פשוטה שבה מקדח מעט גדול יותר משמש לקדוח חור בחור המשותף ליד בורג הנעילה החליק, ולאחר מכן הצלחת והבורג מוקשים לכיוון החור המשותף החדש, ולאחר מכן מסירים את הצלחת והבורג באמצעות חותך עצם הממוקם מתחת לצלחת וחילוץ אותו החוצה עם עיקרון המינוף כאשר הוא מנוף.

כמובן, קיים פוטנציאל לפגיעה בעצמות בשיטה זו, ולכן מומלץ להגן על נשיאת משקל לאחר הניתוח. בנוסף, יש צורך גם להכין כמה כלים מקצועיים נפוצים לפני ניתוח הסרת הקיבוע הפנימי, כגון מחלץ ברגים, חורש חורים, צבת חילוץ ברגים, שקע בלחץ מסוג T וכן הלאה.

לנוכח קשיי הסרת חוטים חלקלקים של בורג נעילה, כמה חוקרים מקומיים הציעו לשנות את שיטת החריץ, כלומר, שימוש בחתיכת חול פלדה במכונה מיקרו-טחינת שיניים כדי לשנות את חריץ מכסה ההברגה משושה או מרובע עבור החריץ 'אחד' או 'עשר', או להעמיק את החריץ המקורי.

אהלינגר וחב'. דיווח כי במקרים בהם מחלץ בורג ההקשה החרוטי עדיין התקשה להסיר את הבורג, הוצע שניתן להסיר את לוח הפלדה על ידי הרס ראש הבורג על ידי שחיקה במקדחת טונגסטן והגדלת חורי המסמר בפלטת הפלדה, ולאחר מכן ניתן להסיר את גוף הבורג באמצעות מסור טבעת.

Georgiadis et al. וראיה ואח'. המוצע בשילוב הבורג ולוח הפלדה הוא הדוק מדי וקשה להסרה, ציוד מיוחד (כגון מקדחי חיתוך פנאומטיים, מקדחי קרביד, גלגלי יהלום וכו') על חור המסמר סביב שיטת חיתוך לוח הפלדה, בצלחת הפלדה נחתך כדי לשחרר את הבורג, הבורג הוא גם קל להסרה באופן טבעי.

קומאר ודונלופל דיווחו בתהליך הסרת הקיבוע הפנימי של מערכת פלדה נעילה של עצם עצם הירך, בשימוש במברג מומנט סטנדרטי, מחלץ בורג חרוטי נכשל, אך גם הציגו שיטה חדשה, כלומר, שימוש בגלגלי שוחקים דקים בעלי פתיתים מהירים לאורך קצה לוח הפלדה עד לקצה חור ההברגה הרדיאלי ולאחר מכן פתחו את פתח הבורג הרדיאלי. לתוך החתך, אל תפתח את חור מסמר צלחת הפלדה כדי להרפות את המכסה, כך שהסרה יעילה של ברגי הנעילה.

חשוב לציין שיש לקדם את השיטות הנ'ל לאט ככל האפשר במהלך החיתוך או השחזה של הצלחת באמצעות דיסק חיתוך במהירות גבוהה כדי למנוע חיתוך בראש הבורג ופגיעה בעצם וברקמות הרכות. בנוסף, טכניקות אלו עלולות ליצור טמפרטורות גבוהות ופסולת מתכת, מה שעלול לגרום לסיכון מוגבר לשבר חוזר שנגרם על ידי רפואי, נמק תרמי של רקמות וזיהום.

(ז) סיכום

■ אפשר מגע לא שלם של הצלחת עם הפריוסטאום

■יש למקם מחדש את הצלחת לפני הנעילה, מכיוון שלא ניתן למקם את השבר לאחר הנעילה.

■ לא ניתן ללחוץ על לוח נעילה, צריך להשתמש בלחץ או הברגה צנטריפוגלי בחור האיחוד לתוך הבורג הרגיל, תחילה בלחץ, ואז נעילה

■ אתר שבר 3~4 חורי ברגים ללא ברגים לפיזור הלחץ; ■ אתר שבר 3~4 חורי ברגים ללא ברגים לפיזור הלחץ; ו

■ קיבוע מונוקורטיקלי של הדיאפיזה או קליפת העצם העבה, ובמקום שבו איכות העצם טובה; ו

■ לאחר הנעילה, לא ניתן להחזיר אותו החוצה, בעוד שברגים רגילים ניתנים לאחור

■ קיבוע חזק וברגים רבים מדי עלולים להוביל לאי איחוד; העיקרון הוא שהצלחות צריכות להיות ארוכות ויש להשתמש בפחות ברגים; בטיפול בשברים periarticular, יש להדביק פחות ברגים על הגבעול ולהשתמש ביותר ברגים לקיבוע על פני המשטח.

■ אורך לוחית הגישור צריך להיות פי שניים מאורך אזור השבר, הברגים צריכים להיות מפוזרים באופן שווה, והקיבוע האידיאלי צריך להיות קיבוע דרך הצמצם

■ הכוח מופץ באופן שווה על פני צלחת ארוכה, וקיבוע עם פחות ברגים יכול לעורר היווצרות גלד ולקדם ריפוי עצם.