Sử dụng tấm khóa đúng cách!

MỘT tấm khóa là một thiết bị cố định gãy xương có lỗ ren. Khi vít có đầu ren được vặn vào lỗ, tấm sẽ trở thành thiết bị cố định góc (vít). Một tấm khóa (ổn định góc) có thể có cả lỗ vít khóa và không khóa để bắt vít vào các loại vít khác nhau (còn gọi là tấm kết hợp). Kể từ khi khái niệm tấm khóa được đề xuất và áp dụng để điều trị gãy xương, nó đã được sử dụng rộng rãi trong việc cố định các vết gãy xương quanh khớp, gãy xương vụn và loãng xương do ưu điểm của nó là cung cấp sự hỗ trợ và cố định ổn định các vết gãy, tỷ lệ lành vết nứt cao hơn, ít tổn thương mô mềm hơn và gián đoạn cung cấp máu. Bài đọc buổi sáng hôm nay sẽ giới thiệu chi tiết về tấm khóa, rất đáng để học hỏi!

(A) Tổng quan cơ bản

1.Tấm khóa là gì?

Bất kỳ tấm thép nào có thể được vặn vào các vít hoặc chốt cố định góc/ổn định góc về cơ bản đều là một tấm khóa.

2. Ưu nhược điểm của tấm khóa

Thuận lợi

■ Độ ổn định góc, khả năng chống uốn và xoắn

■Hình dạng hình nón của đầu vít giúp cải thiện sự phân bố cơ học

■ Cung cấp tải trước xuyên tâm, ngăn chặn sự tiêu xương và nới lỏng vít

■Hình dạng giải phẫu để phù hợp với các mô hình giải phẫu cục bộ

■Các mẫu phù hợp để cho phép cố định qua da trong cơ hoành (vít khóa vỏ đơn, tự khoan, tự khai thác)

■ Vít khóa cung cấp khả năng neo giữ tuyệt vời cho cả cầu nối linh hoạt và cố định ổn định tuyệt đối

■Không cần tiếp xúc gần với bề mặt xương, bảo toàn lượng máu cung cấp

■Chuyển động vi mô được kiểm soát, giúp chữa lành vết gãy

■Thường không cần ghép xương

Nó đặc biệt hiệu quả đối với gãy xương do loãng xương hoặc bất kỳ loại gãy xương nào có tính ổn định cao.

Nhược điểm

■ Vít khóa không có tác dụng giảm và nén, đặc biệt là gãy xương trong khớp hoặc gãy xiên đơn giản

■Tấm không thể được sử dụng như một công cụ để giảm bớt.

■Các vít khi lắp vào không có cảm giác tốt như các vít thông thường.

■Không thể điều chỉnh hướng của vít (ngoại trừ vít khóa đa trục).

■Các vít đặt quá chặt có thể dẫn đến hiện tượng 'hàn nguội'.

■Độ lệch góc >5°, mất độ bền; >10°, hiệu ứng khóa không hiệu quả

■Có thể bị lồi ra dưới da nếu tấm nẹp không được tạo hình

Vấn đề về độ cứng

Nếu không có sự tiếp xúc tốt của vỏ não hoặc lực nén của các đầu gãy, việc sử dụng nẹp khóa, đặc biệt là nẹp thép không gỉ, sẽ ngăn cản quá trình lành vết gãy ở giai đoạn II do độ cứng quá mức và loại bỏ các chuyển động vi mô thuận lợi tại vị trí gãy;

Nếu áp dụng lực kéo trong khi phẫu thuật và sau đó áp dụng cố định nẹp khóa, khoảng cách gãy xương sẽ được bảo tồn, dẫn đến gãy xương bị chậm hoặc không lành;

Nếu một vết nứt đơn giản không được thiết lập lại và điều áp, tải trọng sẽ được truyền qua tấm, dẫn đến sự tập trung ứng suất có thể dễ dàng dẫn đến vỡ tấm.

3. Sự khác biệt cơ sinh học chính giữa tấm khóa và tấm thông thường

Các tấm nẹp thông thường dựa vào ma sát ở bề mặt tiếp xúc giữa tấm xương để thực hiện việc nén xương.

4. Ưu điểm so sánh của tấm khóa và tấm thép thông thường

1. Khả năng chống kéo của vít khóa cao hơn nhiều so với vít thông thường.

2. Các vít khóa đầu xương được đặt nghiêng với nhau, giúp tăng đáng kể khả năng chống kéo của vít so với các vít song song.

(B) Nguyên tắc áp dụng

1. Nguyên tắc cố định:

●Nguyên tắc điều áp: gãy xương do loãng xương

●Nguyên tắc trung hòa: gãy xương do loãng xương

●Nguyên tắc bắc cầu: cắt nhỏ cơ hoành hoặc gãy xương ngoài khớp

Nguyên tắc kết hợp: gãy xương hành xương được cắt nhỏ trong khớp

2. Nguyên tắc bắc cầu:

●Phương pháp điển hình: cố định tấm xâm lấn tối thiểu qua da (kỹ thuật MIPO hoặc MIPPO)

●Kỹ thuật giảm gián tiếp

●Để cố định tấm cầu nối phù hợp, nên mở 3-4 lỗ vít ở gần đầu gãy.

3. Nguyên tắc công đoàn:

● Sử dụng kết hợp hai nguyên lý cơ sinh học là nén và bắc cầu trong một tấm duy nhất - tấm nén khóa (LCP)

● Gãy xương đơn giản ở một đoạn xương gãy và gãy vụn ở đoạn còn lại (ví dụ, gãy vụn ở hành xương, thân xương)

●Nguyên tắc liên kết chỉ nên áp dụng cho các tấm cho phép đặt cả vít đầu khóa cũng như vít thông thường.

Các tấm khóa không dựa vào ma sát giữa bề mặt tiếp xúc giữa tấm xương và chủ yếu dựa vào bề mặt tiếp xúc giữa vít và tấm khóa với độ ổn định góc để duy trì sự ổn định.

Do tính thống nhất ổn định nên lực nhổ của vít có đầu khóa cao hơn nhiều so với vít thông thường, trừ khi tất cả các vít xung quanh đều bị bung ra hoặc bị gãy. Thông thường, rất khó để một ốc vít có thể tự bung ra hoặc bị gãy. Vít đầu khóa không cung cấp áp suất giữa các nếp gấp. Có thể đạt được điều áp bằng cách sử dụng thiết bị điều áp hoặc bằng cách vặn vít thông thường vào 'lỗ trộn' (vít căng trước, sau đó khóa đinh).

1.Nếu sử dụng vít tiêu chuẩn để cố định thanh nẹp (ví dụ 1), việc vặn vít khóa sẽ rất dễ dàng (ví dụ 2).

2.Nếu sử dụng vít khóa để cố định thanh nẹp và khối xương (ví dụ: 1), thì không nên vặn vít tiêu chuẩn vào cùng một khối xương (ví dụ: 2) trừ khi vít khóa được nới lỏng và siết chặt lại (LHS).

3.Sau khi khối gãy hành xương đã được cố định bằng vít có đầu khóa (LHS), việc cố định lực nén giữa các khối gãy sẽ đạt được bằng cách vặn vít tiêu chuẩn vào lỗ nén điện của tổ hợp Tấm nén khóa LCP.

(C) Chỉ định và chống chỉ định

1. Chỉ định

Hầu hết các gãy xương được điều trị bằng phẫu thuật không cần cố định tấm khóa. Miễn là tuân thủ các nguyên tắc của phẫu thuật chỉnh hình, hầu hết các vết gãy đều có thể được chữa lành bằng các tấm nẹp thông thường hoặc đóng đinh nội tủy.

Tuy nhiên, có một số loại gãy xương cụ thể dễ bị mất khả năng nắn chỉnh, gãy tấm hoặc vít và sau đó không liền xương, thường được gọi là gãy xương 'không thể giải quyết' hoặc 'có vấn đề', bao gồm gãy xương vụn trong khớp, gãy xương quanh khớp với các mảnh xương nhỏ và gãy xương do loãng xương. Những loại gãy xương này thường được gọi là gãy xương 'chưa được giải quyết' hoặc 'có vấn đề' và bao gồm gãy xương vụn trong khớp, gãy xương lồi củ ngắn quanh khớp và gãy xương do loãng xương. Những vết nứt này đều là dấu hiệu của việc khóa tấm.

Các chỉ định cổ điển và lý tưởng để cố định tấm khóa trong gãy xương là nguyên tắc bắc cầu và nguyên tắc kết hợp cho các gãy xương nhỏ hơn - gãy xương năng lượng cao ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc gãy xương do loãng xương ở bệnh nhân lớn tuổi.

2. Chống chỉ định

Mặc dù tấm khóa đã được sử dụng rộng rãi và chỉ định của chúng cũng rộng hơn nhưng chúng ta phải nhận biết và tránh một số chống chỉ định đối với tấm khóa. Nếu sử dụng các tấm khóa một cách bừa bãi thì có thể xảy ra hiện tượng không cố định được và không liền khối.

Các gãy xương đơn giản cần nén giữa các cơ thể, chẳng hạn như gãy thân cẳng tay đơn giản được điều trị bằng khóa cố định bên trong, có xu hướng không liền xương.

Tương tự như vậy, việc đặt các tấm khóa qua da cho các vết gãy đơn giản bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu cũng là một chống chỉ định.

Việc nắn chỉnh gián tiếp và cố định tấm khóa cũng không phù hợp với các gãy xương di lệch trong khớp, đòi hỏi phải nắn chỉnh giải phẫu mở và nén giữa các mảnh gãy và cố định chắc chắn.

Một chống chỉ định tương đối đối với các tấm khóa, do giá thành cao, là các vết gãy có thể được cố định thỏa đáng bằng các tấm thông thường. Ví dụ, gãy xương khớp cẳng tay có tỷ lệ lành hơn 90% khi được điều trị bằng các tấm nẹp thông thường.

(D) Lắp tấm khóa

1. Vặn mũi khoan vào các lỗ vít của tấm. Độ lệch >5° giữa vít và lỗ vít có thể dẫn đến không khóa vít và tốt nhất nên sử dụng mũi khoan để khoan lỗ.

2. Đặt tấm thép lên bề mặt xương và khoan các lỗ xuyên qua ống khoan.

3. Đo độ sâu bằng máy đo độ sâu, chú ý sao cho đầu máy đo được lắp vào lỗ vít.

4. Chọn độ dài thích hợp của vít khóa.

5. Việc lắp đặt vít điều áp cũng giống như lắp đặt các tấm thép thông thường.

6. Cuối cùng siết chặt các vít khóa bằng cờ lê lực, khi siết chặt sẽ có cảm giác trượt và tiếng tách rõ ràng, tránh vặn quá chặt dẫn đến khó tháo.

(E) Tháo tấm khóa

Vít tấm khóa lâm sàng được sử dụng rộng rãi, nhưng dễ gặp phải khó khăn khi tháo, chủ yếu biểu hiện ở việc vít trượt dây và nắp đinh và các ren lỗ tấm đinh giữa khóa sai.

1. Hư hỏng rãnh nắp vít

Trong trường hợp bình thường, rãnh nắp vít hoàn chỉnh và tuốc nơ vít tương ứng đều tương thích. Tua vít phải thẳng hàng với rãnh nắp vít trước khi lắp hoặc tháo vít, nếu không, rãnh nắp vít có thể bị biến dạng trong quá trình vặn vào hoặc vặn ra, dẫn đến trượt.

Ngoài ra, sau khi lành vết nứt, rãnh nắp vít thường được bọc bằng vỏ xương hoặc mô sợi, cần làm sạch trước khi tháo vít, nhưng nếu không chú ý, rãnh nắp vít và cấu trúc góc cạnh có thể bị hư hỏng nhân tạo.

Do trục quay của cẳng tay người vận hành không trùng với trục dài của tuốc nơ vít nên thường có một góc nhất định, khi người vận hành dùng lực vặn vít ra thì không thể tránh khỏi việc tuốc nơ vít bị lung lay, dẫn đến hư hỏng rãnh nắp của vít do lực không đều. Vì vậy, hư hỏng rãnh vít rất dễ dẫn đến hiện tượng trượt vít.

2. Nắp móng hoặc biến dạng lỗ đinh

Trong quá trình ứng dụng tấm thép khóa giải phẫu trong quá trình phẫu thuật, đôi khi tùy theo nhu cầu uốn hoặc tạo hình tấm thép thích hợp, Raja et al. tin rằng nếu phần uốn xảy ra trong các lỗ vít khóa, khi vặn vít khóa sẽ có nắp vít và lỗ đinh không khớp, điều này rất có thể xảy ra giữa nắp đinh và ren lỗ đinh tấm thép khóa sai khóa, hoặc vặn chặt vào tấm thép khi đuôi móng bị biến dạng do vặn vít mạnh, v.v., điều này có thể dẫn đến việc loại bỏ Khó khăn sau này.

3. Ứng dụng đinh khóa vỏ tự khai thác

Do xương vỏ phát triển vào phía trong dọc theo lỗ đinh và do đó sẽ giữ vít dẫn đến khó khăn trong việc tháo vít, đặc biệt là việc áp dụng vít xương vỏ đôi tự taro, Suzuki et al. không khuyến nghị sử dụng vít tự khai thác để cố định vỏ não đôi. Hầu Vân Phi và cộng sự. cho rằng nên tránh cố định hai vỏ não không cần thiết bằng vít đối với gãy xương chi trên, và Maehara et al. cũng đề xuất rằng nên tránh sử dụng thường xuyên vít khóa khi sử dụng tấm khóa và cần thiết lập một tiêu chuẩn chung cho việc lựa chọn và sử dụng vít khóa.

4. Cấu tạo và vị trí ốc vít

Kích thước, hướng và vị trí của vít khóa có thể ảnh hưởng đến việc tháo vít. Một số học giả đã phát hiện ra rằng nếu vít không nằm ở trung tâm của lỗ khóa, thì khi độ lệch tâm của lỗ đinh lớn hơn 5 °, vít cố định có thể bị lỏng, khóa sai hoặc biến dạng đuôi đinh bị kẹt và dẫn đến việc cố định không thành công hoặc giai đoạn thứ hai của việc loại bỏ khó khăn.

5. Hàn nguội

Bề mặt cố định bên trong bằng titan thông thường có một lớp lớp bảo vệ thụ động, trong quá trình phẫu thuật đặt cố định bên trong, do các dụng cụ kẹp và tạo hình, hoặc đầu vít và ma sát giữa tấm thép, v.v., có thể dẫn đến diện tích hao mòn của lớp bảo vệ thụ động. 2 bề mặt tiếp xúc kim loại giữa điểm tiếp xúc thực chất sẽ được bám dính vào, tức là hình thành hàn nguội.

Ngoài ra, sự liên kết điện giữa các ion kim loại, phản ứng viêm,… cũng có thể thúc đẩy hình thành mối hàn nguội. Hầu hết các nhà sản xuất thiết bị cố định bên trong cũng nhận thức được vấn đề này, do đó các tấm thép khóa không sử dụng được phủ công nghệ màng oxit giữa các lỗ đinh và bề mặt tiếp xúc vít, điều này cũng nhằm mục đích ức chế quá trình ion hóa và hấp phụ protein trong cơ thể và giảm sự xuất hiện của mối hàn lạnh.

(F) Kỹ thuật loại bỏ

Các kỹ thuật loại bỏ được báo cáo trong tài liệu trong nước và quốc tế có thể được chia thành 2 loại, đó là loại đơn giản, thực tế và phức tạp, loại thứ nhất được đặc trưng bởi khả năng tiếp cận đơn giản, tính thực tế, tổn thương mô mềm thấp, kỹ năng thấp và không cần dụng cụ đặc biệt, và loại thứ hai yêu cầu dụng cụ và thiết bị chuyên dụng đặc biệt.

Maehara và cộng sự. đề nghị sử dụng tua vít giới hạn mô-men xoắn có thân lớn bất cứ khi nào có thể. Khi đối mặt với tình trạng vít bị trượt, Pattison và cộng sự. đã báo cáo một phương pháp đơn giản để tháo vít bị trượt bằng cách quấn đầu tuốc nơ vít bằng kim loại bạch kim và nhét nó vào rãnh của nắp vít. Phương pháp này thông minh là lấp đầy rãnh nắp vít bằng lá kim loại và tăng diện tích tiếp xúc cũng như ma sát giữa tuốc nơ vít và rãnh, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tháo vít có ren bị trượt. Trong phương pháp này vẫn khó tháo vỏ, nếu nắp vít và ren lỗ đinh tấm thép vẫn còn nguyên vẹn, bạn có thể thử sử dụng dụng cụ tháo vít taro ngược hình nón, tức là từ rãnh nắp vít được lắp vào tarô ngược và lấp đầy rãnh, trong quá trình quay và tạo áp suất cho vít ra ngoài.

Mặt khác, một số vít khóa vẫn khó phát huy hiệu quả khi sử dụng dụng cụ tháo vít tarô ngược hình nón, chẳng hạn như Ehlinger et al. và Bae và cộng sự. người phát hiện ra rằng phương pháp này thường có hiệu quả đối với độ trượt vít 3,5 mm, nhưng thường không hiệu quả đối với độ trượt vít 4,5 mm. Trong trường hợp này, không phải khoa chỉnh hình bệnh viện nào cũng được trang bị thiết bị mài kim loại chuyên dụng như mũi khoan cacbua, mũi khoan kim cương hoặc bánh mài tốc độ cao.

Gopinathan và cộng sự. giới thiệu một phương pháp không yêu cầu các thiết bị chuyên dụng này bằng cách báo cáo một trường hợp tháo vít khó khăn khỏi tấm tái tạo xương đòn, tức là sử dụng một phần cắt thấp của tấm tái tạo, một máy cắt dây lớn được sử dụng để cắt phần hẹp hơn của tấm giữa các lỗ đinh của tấm, sao cho các vít và phần lỗ đinh của tấm tạo thành một khối nhỏ và có thể dễ dàng tháo vít. Kỹ thuật này chỉ áp dụng cho các tấm khóa tái tạo bằng titan, các tấm khóa cẳng tay có rãnh thấp hẹp hơn và các tấm dạng ống 1/3 và không thể sử dụng cho các tấm khóa rộng hơn hoặc dày hơn ở chi dưới.

Một phương pháp đơn giản cũng đã được mô tả trong đó một mũi khoan lớn hơn một chút được sử dụng để khoan một lỗ trên lỗ chung bên cạnh vít khóa bị trượt, sau đó tấm và vít được gõ theo hướng của lỗ chung mới khoan, sau đó tấm và vít được tháo ra bằng cách sử dụng một máy cắt xương đặt bên dưới tấm và cạy nó ra theo nguyên lý đòn bẩy khi nó được nới lỏng.

Tất nhiên, phương pháp này có khả năng gây tổn thương xương, vì vậy nên bảo vệ sức nặng sau phẫu thuật. Ngoài ra, cũng cần chuẩn bị một số dụng cụ chuyên nghiệp thường dùng trước khi phẫu thuật tháo cố định bên trong như máy tháo bu lông, mũi doa lỗ, kìm tháo vít, ổ cắm điều áp loại chữ T, v.v.

Trước những khó khăn khi tháo dây trơn bằng vít khóa, một số học giả trong nước đã đề xuất thay đổi phương pháp tạo rãnh, nghĩa là sử dụng mảnh cát thép của máy mài vi mô nha khoa để thay đổi rãnh hình lục giác hoặc hình tứ giác của nắp vít thành rãnh 'một' hoặc 'mười', hoặc làm sâu hơn rãnh ban đầu.

Ehlinger và cộng sự. báo cáo rằng trong trường hợp máy tháo vít taro ngược hình nón vẫn gặp khó khăn trong việc tháo vít, có ý kiến ​​​​cho rằng có thể tháo tấm thép bằng cách phá hủy đầu vít bằng mũi khoan vonfram mài và mở rộng các lỗ đinh trên tấm thép, sau đó có thể tháo thân vít bằng cách sử dụng cưa vòng.

Georgiadis và cộng sự. và Raia và cộng sự. đề xuất trong sự kết hợp vít và tấm thép quá chặt và khó tháo, thiết bị đặc biệt (như máy khoan cắt tốc độ cao bằng khí nén, máy khoan cacbua, bánh xe kim cương, v.v.) trên lỗ đinh xung quanh phương pháp cắt tấm thép, trong tấm thép được cắt để nới lỏng vít, vít cũng tự nhiên dễ tháo ra.

Kumar và Dunlopl đã báo cáo trong quá trình loại bỏ cố định bên trong hệ thống vít tấm thép khóa xương đùi ở xa, trong việc sử dụng tuốc nơ vít mô-men xoắn tự giới hạn tiêu chuẩn, máy chiết vít hình nón không thành công, nhưng cũng giới thiệu một phương pháp mới, đó là sử dụng tốc độ cao bánh xe mài mòn vảy mỏng dọc theo mép của tấm thép đến mép của vết rạch xuyên tâm của lỗ vít, sau đó nêm dao xương đưa vào vết mổ, không mở lỗ đinh tấm thép để thư giãn nắp, để hiệu quả tháo các vít khóa.

Điều quan trọng cần lưu ý là các phương pháp trên nên tiến hành càng chậm càng tốt trong quá trình cắt hoặc mài tấm bằng đĩa cắt tốc độ cao để tránh cắt vào đầu vít và làm hỏng xương và mô mềm. Ngoài ra, những kỹ thuật này có thể tạo ra nhiệt độ cao và các mảnh vụn kim loại, có thể làm tăng nguy cơ tái gãy xương, hoại tử mô do nhiệt và nhiễm trùng.

(G) Tóm tắt

■ Cho phép tấm tiếp xúc không hoàn toàn với màng xương

■Tấm phải được định vị lại trước khi khóa, vì vết gãy không thể được định vị lại sau khi khóa.

■ Tấm khóa không thể điều áp được, cần dùng máy điều áp hoặc vặn ly tâm vào lỗ liên kết vào vít thông thường, điều áp trước rồi khóa lại

■ Vị trí gãy 3~4 lỗ vít không có vít để phân tán ứng suất; ■ Vị trí gãy 3~4 lỗ vít không có vít để phân tán ứng suất; Và

■ cố định một vỏ của thân xương hoặc vỏ xương dày, và chất lượng xương tốt; Và

■Sau khi đã khóa thì không thể rút ra được, còn vít thông thường thì có thể rút ra được

■Việc cố định quá chặt và quá nhiều ốc vít có thể dẫn đến tình trạng không liền mạch; nguyên tắc là các tấm phải dài và sử dụng ít vít hơn; trong điều trị gãy xương quanh khớp, nên sử dụng ít vít hơn vào thân và nên sử dụng nhiều vít hơn để cố định vào bề mặt khớp

■ chiều dài của tấm cầu nối phải gấp đôi chiều dài của khu vực bị gãy, các vít phải được phân bố đều và cách cố định lý tưởng là cố định xuyên qua khẩu độ

■ Lực được phân bổ đều trên một tấm dài và việc cố định bằng ít vít hơn có thể kích thích hình thành vảy và thúc đẩy quá trình lành xương.