Utilisation appropriée de la plaque de verrouillage !

UN la plaque de verrouillage est un dispositif de fixation de fracture avec un trou fileté. Lorsqu'une vis à tête filetée est vissée dans le trou, la plaque devient un dispositif de fixation d'angle (à vis). Une plaque verrouillable (stable en angle) peut avoir des trous de vis verrouillables et non verrouillables dans lesquels différentes vis peuvent être vissées (également appelée plaque combinée). Depuis que le concept de plaques de verrouillage a été proposé et appliqué au traitement des fractures, il a été largement utilisé dans la fixation des fractures périarticulaires, des fractures comminutives et ostéoporotiques en raison de ses avantages de fournir un soutien et une fixation stables des fractures, un taux de guérison des fractures plus élevé, moins de dommages aux tissus mous et une perturbation de l'approvisionnement en sang. La lecture du matin d'aujourd'hui vous donnera une introduction détaillée aux plaques de verrouillage, qui vaut la peine d'apprendre !

(A) Aperçu de base

1.Qu'est-ce qu'une plaque de verrouillage ?

Toute plaque d'acier qui peut être vissée dans des vis ou des broches de fixation d'angle/de stabilisation d'angle est essentiellement une plaque de verrouillage.

2. Avantages et inconvénients des plaques de verrouillage

Avantages

■ Stabilité angulaire, résistance à la flexion et à la torsion

■La forme conique de la tête de vis améliore la répartition mécanique

■ Fournit une précharge radiale, prévient la résorption osseuse et le desserrage des vis

■Forme anatomique pour s'adapter aux modèles anatomiques localisés

■ Gabarits adaptés pour permettre une fixation percutanée dans la diaphyse (vis de verrouillage corticales simples, autoforeuses et autotaraudeuses)

■Les vis de verrouillage offrent un excellent ancrage pour un pontage flexible et une fixation de stabilisation absolue

■Pas besoin de contact étroit avec la surface osseuse, préservant ainsi l'approvisionnement en sang

■Micromotion contrôlée, favorisant la cicatrisation des fractures

■En général, aucune greffe osseuse n'est nécessaire

Il est particulièrement efficace pour les fractures ostéoporotiques ou pour toute fracture très instable.

Inconvénients

■Les vis de verrouillage n'ont pas d'effet de réduction et de compression, notamment dans les fractures intra-articulaires ou les fractures obliques simples

■La plaque ne peut pas être utilisée comme outil de réduction pour faciliter la réduction.

■Les vis ne sont pas aussi agréables au toucher que les vis classiques une fois insérées.

■La direction des vis ne peut pas être ajustée (sauf pour les vis de verrouillage multiaxiales).

■Les vis sont trop serrées, ce qui peut conduire à un « soudage à froid ».

■Déviation d'angle >5°, perte de résistance ; >10°, l'effet de verrouillage est inefficace

■Protrusion sous-cutanée possible si la plaque n'est pas profilée

Problèmes de rigidité

Sans un bon contact cortical ou une compression des extrémités de fracture, l'utilisation d'attelles de verrouillage, notamment d'attelles en acier inoxydable, empêchera la guérison de phase II de la fracture en raison d'une rigidité excessive et de l'élimination des micromotions favorables au site de fracture ;

Si une traction peropératoire est appliquée puis une fixation par attelle verrouillable, l'espace de fracture sera préservé, ce qui entraînera un retard ou une absence de guérison de la fracture ;

Si une simple fracture n’est pas réinitialisée et mise sous pression, la charge est transmise à travers la plaque, ce qui entraîne une concentration de contraintes pouvant facilement conduire à la rupture de la plaque.

3. Différences biomécaniques majeures entre les plaques verrouillables et les plaques conventionnelles

Les plaques conventionnelles reposent sur la friction à l’interface os-plaque pour réaliser la compression de l’os par plaque.

4. Avantages comparatifs de la plaque de verrouillage et de la plaque d'acier ordinaire

1. La résistance à l'arrachement des vis de verrouillage est beaucoup plus élevée que celle des vis ordinaires.

2. Les vis de verrouillage épiphysaires sont inclinées les unes par rapport aux autres, ce qui augmente considérablement la résistance à l'arrachement de la vis par rapport aux vis parallèles.

(B) Principes d'application

1. Principes d'immobilisation :

●Principe de pressurisation : fracture de la diaphyse ostéoporotique

●Principe de neutralisation : fracture de la diaphyse ostéoporotique

●Principe de pontage : diaphyse comminutive ou fracture métaphysaire extra-articulaire

Principe de consolidation : fracture métaphysaire intra-articulaire comminutive

2. Principe de pontage :

●Approche typique : fixation percutanée mini-invasive par plaque (technique MIPO ou MIPPO)

●Technique de réduction indirecte

●Pour une fixation adéquate de la plaque de pontage, 3 à 4 trous de vis doivent être laissés ouverts près de l'extrémité de la fracture.

3.Principes d'union :

● Utilisation combinée des deux principes biomécaniques de compression et de pontage dans une seule plaque - plaque de compression verrouillable (LCP)

● Fractures simples dans un segment de la fracture et fractures comminutives dans l'autre (par exemple, fractures comminutives de la métaphyse, de la diaphyse)

●Le principe d'union ne doit être appliqué qu'aux plaques permettant le placement à la fois de vis à tête verrouillée et de vis communes.

Les plaques de verrouillage ne reposent pas sur la friction entre l'interface os-plaque et reposent principalement sur l'interface entre la vis et la plaque avec une stabilité angulaire pour maintenir la stabilité.

En raison de leur unité stable, la force d'extraction des vis à tête de verrouillage est bien supérieure à celle des vis ordinaires, à moins que toutes les vis environnantes ne soient extraites ou fracturées. En règle générale, il est difficile pour une seule vis d’être extraite ou fracturée d’elle-même. Les vis à tête verrouillable ne fournissent pas de pressurisation entre les plis. La pressurisation peut être obtenue en utilisant un dispositif de pressurisation ou en enfonçant des vis ordinaires dans des « trous de mélange » (tendez d'abord les vis, puis verrouillez les clous).

1. Si des vis standards ont été utilisées pour fixer l'attelle (par exemple 1), le vissage des vis de verrouillage sera très facile (par exemple 2).

2. Si des vis de verrouillage ont été utilisées pour fixer l'attelle et le bloc osseux (par exemple, 1), il n'est pas recommandé de visser des vis standard dans le même bloc osseux (par exemple, 2), à moins que les vis de verrouillage ne soient desserrées et resserrées (LHS).

3. Une fois le bloc de fracture métaphysaire fixé avec une vis à tête de verrouillage (LHS), la fixation par compression entre les blocs de fracture est obtenue en vissant une vis standard dans le trou de compression électrique de la combinaison de plaques de compression verrouillables LCP.

(C) Indications et contre-indications

1. Indications

La plupart des fractures traitées chirurgicalement ne nécessitent pas de fixation par plaque verrouillable. Tant que les principes de la chirurgie orthopédique sont respectés, la plupart des fractures peuvent être guéries au moyen de plaques conventionnelles ou d'enclouage centromédullaire.

Cependant, il existe des types spécifiques de fractures susceptibles de provoquer une perte de réduction, une rupture de plaque ou de vis et une pseudarthrose ultérieure, souvent appelées fractures « non résolues » ou « problématiques », notamment les fractures comminutives intra-articulaires, les fractures périarticulaires avec de petits fragments osseux et les fractures ostéoporotiques. Ces types de fractures sont souvent appelés fractures « non résolues » ou « à problèmes » et comprennent les fractures comminutives intra-articulaires, les fractures périarticulaires de la tubérosité courte et les fractures ostéoporotiques. Ces fractures sont toutes des indications pour des plaques verrouillables.

Les indications classiques et idéales pour la fixation des fractures par plaque verrouillable sont le principe de pontage et le principe d'union pour les fractures plus comminutives - fractures à haute énergie chez les patients plus jeunes ou fractures ostéoporotiques chez les patients plus âgés.

2. Contre-indications

Bien que les plaques verrouillables aient été largement utilisées et que leurs indications soient plus larges, il faut reconnaître et éviter plusieurs contre-indications aux plaques verrouillables. Si des plaques de verrouillage sont utilisées sans discernement, un échec de fixation et une pseudarthrose de la fracture peuvent survenir.

Les fractures simples qui nécessitent une compression intersomatique, telles que les fractures simples de la tige de l'avant-bras traitées par fixation interne verrouillable, sont sujettes à la pseudarthrose.

De même, la pose percutanée de plaques de verrouillage pour les fractures simples à l'aide de techniques mini-invasives est également une contre-indication.

La réduction indirecte et la fixation par plaque verrouillée ne conviennent pas non plus aux fractures intra-articulaires déplacées, qui nécessitent une réduction anatomique ouverte et une compression entre les fragments de fracture et une fixation ferme.

Une contre-indication relative aux plaques verrouillables, en raison de leur coût élevé, concerne les fractures qui peuvent être fixées de manière satisfaisante avec des plaques conventionnelles. Par exemple, les fractures de la symphyse de l’avant-bras ont un taux de guérison de plus de 90 % lorsqu’elles sont traitées avec des plaques conventionnelles.

(D) Installation de la plaque de verrouillage

1. Vissez le foret dans les trous de vis de la plaque. Des écarts >5° entre la vis et le trou de vis peuvent entraîner un échec du verrouillage de la vis, et il est recommandé d'utiliser de préférence le foret pour percer les trous.

2. Placez la plaque d'acier sur la surface de l'os et percez les trous à travers le guide-mèche.

3. Mesurez la profondeur avec un sondeur en prenant soin que la tête du sondeur soit insérée dans le trou de vis.

4. Sélectionnez la longueur appropriée de la vis de verrouillage.

5. L'installation des vis sous pression est la même que pour les plaques d'acier ordinaires.

6. Enfin, serrez les vis de verrouillage avec une clé dynamométrique. Une fois serrées, il y aura une sensation de glissement évidente et un bruit de claquement, pour éviter de visser trop fort, ce qui entraînerait des difficultés de retrait.

(E) Retrait de la plaque de verrouillage

Les vis à plaque de verrouillage clinique sont largement utilisées, mais des difficultés de retrait faciles à rencontrer se manifestent principalement par le fil glissant de la vis, le capuchon du clou et les filetages du trou de clou de la plaque entre la mauvaise boucle.

1. Dommages à la rainure du bouchon à vis

Dans des circonstances normales, la rainure complète du bouchon à vis et le tournevis correspondant sont compatibles. Le tournevis doit être aligné avec la rainure du capuchon à vis avant l'insertion ou le retrait de la vis, sinon la rainure du capuchon à vis risque d'être déformée lors du vissage ou du dévissage, entraînant un glissement.

De plus, après la guérison de la fracture, l'encoche du bouchon à vis est généralement enveloppée d'une croûte osseuse ou de tissu fibreux, qui doit être nettoyée avant de retirer la vis, mais si aucune attention n'est portée, l'encoche du bouchon à vis et la structure angulaire peuvent être artificiellement endommagées.

Parce que l'axe de rotation de l'avant-bras de l'opérateur n'est pas cohérent avec l'axe long du tournevis, il y a souvent un certain angle, lorsque l'opérateur a dévissé la vis avec force, il est inévitable que le tournevis vacille, ce qui entraîne des dommages à la rainure du capuchon de la vis en raison de la force inégale. Par conséquent, les dommages causés à la rainure de la vis peuvent facilement entraîner un glissement de la vis.

2. Déformation du capuchon du clou ou du trou du clou

Au cours du processus d'application peropératoire d'une plaque d'acier à verrouillage anatomique, parfois en fonction de la nécessité d'un cintrage ou d'un façonnage approprié de la plaque d'acier, Raja et al. Je pense que si la partie pliée se produit dans les trous de vis de verrouillage, lors du vissage des vis de verrouillage, il y aura une inadéquation du capuchon de vis et du trou de clou, ce qui est très susceptible de se produire entre le capuchon de clou et les trous de clou de la plaque d'acier, les fils des trous de clou se bouclent mal, ou vissés près de la plaque d'acier lorsque la queue du clou se déforme causée par le vissage fort, etc., ce qui peut conduire à l'élimination ultérieure de la difficulté.

3. Application de clous de verrouillage corticaux autotaraudeurs

Étant donné que l'os cortical se développe vers l'intérieur le long du trou du clou et retiendra ainsi la vis, ce qui entraîne des difficultés lors du retrait de la vis, en particulier l'application de vis à os corticales doubles autotaraudeuses, Suzuki et al. il est déconseillé d’utiliser des vis autotaraudeuses pour une double fixation corticale. Hou Yunfei et coll. ont suggéré qu'une fixation bicorticale inutile avec des vis devrait être évitée pour les fractures des membres supérieurs, et Maehara et al. a également suggéré que l'utilisation fréquente de vis de verrouillage devrait être évitée lors de l'utilisation de plaques de verrouillage et qu'il est nécessaire d'établir une norme universelle pour la sélection et l'application des vis de verrouillage.

4. Structure et emplacement des vis

La taille, l'orientation et l'emplacement de la vis de verrouillage peuvent affecter le retrait de la vis. Certains chercheurs ont découvert que si la vis n'est pas située au centre du trou de verrouillage, une fois l'excentricité du trou de clou supérieure à 5 °, il peut y avoir une fixation de vis desserrée, une mauvaise boucle de filetage ou une déformation de la queue du clou coincée et conduire à un échec de fixation ou à la deuxième phase de suppression des difficultés.

5. Soudage à froid

La surface normale de fixation interne en titane comporte une couche de couche protectrice passivée, lors du placement chirurgical de la fixation interne, en raison des outils de préhension et de mise en forme, ou de la tête de la vis et du frottement entre la plaque d'acier, etc., peut conduire à une zone d'usure de la couche protectrice passivée. 2 surfaces de contact métalliques entre les points de contact substantiels seront respectées, c'est-à-dire la formation d'une soudure à froid.

De plus, les couplages galvaniques entre ions métalliques, les réactions inflammatoires, etc. peuvent également favoriser la formation de soudures à froid. La plupart des fabricants de dispositifs de fixation interne sont également conscients de ce problème, c'est pourquoi les plaques d'acier de verrouillage inutilisées sont recouvertes d'une technologie de film d'oxyde entre les trous des clous et les surfaces de contact des vis, qui vise également à inhiber l'ionisation et l'adsorption des protéines dans le corps et à réduire l'apparition de soudures à froid.

(F) Techniques de suppression

Les techniques d'élimination rapportées dans la littérature nationale et internationale peuvent être divisées en 2 catégories, à savoir simples et pratiques et complexes, les premières caractérisées par une accessibilité simple, une praticité, de faibles lésions des tissus mous, une faible compétence et l'absence d'instruments spéciaux, et les secondes nécessitant des instruments et des équipements spécialisés spéciaux.

Maehara et coll. suggérons d’utiliser autant que possible des tournevis à limitation de couple avec de grandes tiges. Lorsqu'ils ont été confrontés à des vis glissées, Pattison et al. ont rapporté une méthode simple pour retirer les vis glissées en enveloppant la tête du tournevis avec du métal platine et en l'insérant dans la rainure du capuchon à vis. Cette méthode est astucieuse pour remplir la rainure du bouchon à vis avec une feuille métallique et augmenter la zone de contact et la friction entre le tournevis et la rainure, ce qui facilite le retrait des vis dont le filetage a glissé. Dans cette méthode, il est encore difficile de retirer le boîtier, si le filetage du bouchon à vis et du trou de clou de la plaque d'acier est toujours intact, vous pouvez essayer d'utiliser le dissolvant de vis conique à tôle inversée, c'est-à-dire à partir de la rainure du bouchon à vis insérée dans le taraudage inversé et remplir la rainure, en cours de rotation et de mise sous pression de la vis.

Par contre, certaines vis de verrouillage sont encore difficiles à être efficaces à l'aide d'un extracteur de vis taraudeuse inversée conique, comme Ehlinger et al. et Bae et coll. qui ont constaté que cette méthode était souvent efficace pour un glissement de vis de 3,5 mm, mais souvent inefficace pour un glissement de vis de 4,5 mm. Dans ce cas, tous les niveaux d'orthopédie hospitalière ne sont pas équipés d'équipements spécialisés pour le meulage des métaux, tels que des forets en carbure, des forets diamantés ou des meules à grande vitesse.

Gopinathan et coll. introduire une méthode qui ne nécessite pas ces équipements spécialisés en rapportant un cas de retrait difficile de vis d'une plaque de reconstruction claviculaire, c'est-à-dire qu'en utilisant une découpe basse de la plaque de reconstruction, un grand coupe-fil est utilisé pour cisailler la partie la plus étroite de la plaque entre les trous de clou de la plaque, de sorte que les vis et la partie du trou de clou de la plaque forment une petite unité et que les vis puissent être facilement retirées. Cette technique s'applique uniquement aux plaques de verrouillage de reconstruction en titane, aux plaques de verrouillage de l'avant-bras avec des encoches basses plus étroites et aux plaques de type tube 1/3, et ne peut pas être utilisée pour les plaques plus larges ou plus épaisses du membre inférieur.

Une méthode simple a également été décrite dans laquelle un foret légèrement plus grand est utilisé pour percer un trou dans le trou commun à côté de la vis de verrouillage glissée, puis la plaque et la vis sont taraudées dans la direction du trou commun nouvellement percé, puis la plaque et la vis sont retirées à l'aide d'un coupe-os placé sous la plaque et en la faisant levier avec le principe de levier lorsqu'elle est desserrée.

Bien sûr, cette méthode risque de provoquer des lésions osseuses. Une protection postopératoire contre la mise en charge est donc recommandée. En outre, il est également nécessaire de préparer certains outils professionnels couramment utilisés avant la chirurgie de retrait de fixation interne, tels qu'un extracteur de boulons, un alésoir, une pince d'extraction de vis, une douille pressurisée de type T, etc.

Face aux difficultés d'élimination des fils glissants des vis de verrouillage, certains chercheurs nationaux ont proposé de changer la méthode de rainure, c'est-à-dire l'utilisation d'un morceau de sable en acier pour micro-rectifieuse dentaire pour changer la rainure du capuchon de vis hexagonale ou quadrangulaire pour la rainure « un » ou « dix », ou approfondir la rainure d'origine.

Ehlinger et coll. a rapporté que dans les cas où l'extracteur conique de vis à tôle inversée avait encore des difficultés à retirer la vis, il a été suggéré que la plaque d'acier pourrait être retirée en détruisant la tête de la vis par meulage au tungstène et en agrandissant les trous de clous dans la plaque d'acier, puis le corps de la vis pourrait être retiré à l'aide d'une scie circulaire.

Georgiadis et coll. et Raia et al. La combinaison de vis et de plaque d'acier proposée est trop serrée et difficile à retirer, un équipement spécial (tel que des forets pneumatiques à grande vitesse, des forets en carbure, des meules diamantées, etc.) sur le trou du clou autour de la méthode de coupe de la plaque d'acier, dans la plaque d'acier est coupée pour desserrer la vis, la vis est également naturellement facile à retirer.

Kumar et Dunlopl ont rapporté dans le processus de retrait de la fixation interne du système de vis à plaque d'acier de verrouillage distal du fémur, que lors de l'utilisation d'un tournevis dynamométrique auto-limitant standard, les extracteurs de vis coniques ont échoué, mais ont également introduit une nouvelle méthode, c'est-à-dire l'utilisation de meules abrasives à paillettes fines à grande vitesse le long du bord de la plaque d'acier jusqu'au bord de l'incision radiale du trou de vis, puis coincer le couteau à os inséré dans l'incision, n'ouvrez pas le trou de clou de la plaque d'acier afin de détendre le capuchon, de sorte que le retrait efficace de les vis de verrouillage.

Il est important de noter que les méthodes ci-dessus doivent être avancées aussi lentement que possible pendant la coupe ou le meulage de la plaque à l'aide d'un disque de coupe à grande vitesse pour éviter de couper la tête de la vis et d'endommager l'os et les tissus mous. De plus, ces techniques peuvent générer des températures élevées et des débris métalliques, ce qui peut entraîner un risque accru de refracture d'origine médicale, de nécrose thermique des tissus et d'infection.

(G) Résumé

■ Autoriser un contact incomplet de la plaque avec le périoste

■La plaque doit être repositionnée avant le verrouillage, car la fracture ne peut pas être repositionnée après le verrouillage.

■La plaque de verrouillage ne peut pas être mise sous pression, il faut utiliser un pressuriseur ou un vissage centrifuge dans le trou d'union dans la vis ordinaire, d'abord sous pression, puis verrouillée

■ Site de fracture 3~4 trous de vis sans vis pour répartir la contrainte ; ■ Site de fracture 3~4 trous de vis sans vis pour répartir la contrainte ; et

■ fixation monocorticale de la diaphyse ou cortex osseux épais, et où la qualité de l'os est bonne ; et

■Une fois verrouillé, il ne peut pas être retiré, alors que les vis ordinaires peuvent être retirées

■Une fixation solide et un trop grand nombre de vis peuvent entraîner une pseudarthrose ; le principe est que les plaques doivent être longues et qu'il faut utiliser moins de vis ; dans le traitement des fractures périarticulaires, moins de vis doivent être appliquées sur la tige et davantage de vis doivent être utilisées pour la fixation contre la surface articulaire

■ la longueur de la plaque de pontage doit être deux fois supérieure à la longueur de la zone de fracture, les vis doivent être uniformément réparties et la fixation idéale doit être une fixation à travers l'ouverture

■ La force est répartie uniformément sur une longue plaque et une fixation avec moins de vis peut stimuler la formation de croûtes et favoriser la cicatrisation osseuse.