Pravilna uporaba zaklepne plošče!

A zaklepna plošča je naprava za fiksiranje zloma z navojno luknjo. Ko v luknjo privijemo vijak z navojno glavo, postane plošča naprava za pritrditev kota (vijaka). Zaklepna (kotno stabilna) plošča ima lahko zaklepne in nezaklepne luknje za vijake, v katere se lahko privijejo različni vijaki (imenovana tudi kombinirana plošča). Odkar je bil koncept zaklepnih plošč predlagan in uporabljen pri zdravljenju zlomov, se pogosto uporablja pri fiksaciji periartikularnih zlomov, zdrobljenih in osteoporotičnih zlomov zaradi svojih prednosti zagotavljanja stabilne podpore in fiksacije zlomov, višje stopnje celjenja zlomov, manjše poškodbe mehkega tkiva in motenj v oskrbi s krvjo. Današnje jutranje branje vam bo podrobno predstavilo zaklepne plošče, ki se jih je vredno učiti!

(A) Osnovni pregled

1.Kaj je zaklepna plošča?

Vsaka jeklena plošča, ki jo je mogoče priviti v kotne pritrdilne/stabilizacijske vijake ali zatiče, je v bistvu blokirna plošča.

2. Prednosti in slabosti zaklepnih plošč

Prednosti

■ Kotna stabilnost, odpornost na upogibanje in torzijo

■Stožčasta oblika glave vijaka izboljša mehansko porazdelitev

■Zagotavlja radialno predobremenitev, preprečuje resorpcijo kosti in popuščanje vijakov

■Anatomsko oblikovan za prilagajanje lokalnim anatomskim vzorcem

■Ujemajoče šablone, ki omogočajo perkutano fiksacijo v diafizi (enojni kortikalni, samovrtalni, samorezni zaklepni vijaki)

■Zaklepni vijaki zagotavljajo odlično sidrišče za prožno premostitev in absolutno stabilizacijsko pritrditev

■Ni potrebe po tesnem stiku s površino kosti, kar ohranja oskrbo s krvjo

■Nadzorovano mikrogibanje, ki spodbuja celjenje zlomov

■Na splošno presaditev kosti ni potrebna

Še posebej je učinkovit pri osteoporotičnih zlomih ali kakršnih koli zelo nestabilnih zlomih.

Slabosti

■Zaklepni vijaki nimajo redukcijskega in kompresijskega učinka, zlasti pri intraartikularnih zlomih ali preprostih poševnih zlomih

■Plošče ni mogoče uporabiti kot orodje za zmanjšanje, ki bi pomagalo pri zmanjšanju.

■Vstavljeni vijaki niso tako dobri kot običajni vijaki.

■Smeri vijakov ni mogoče nastaviti (razen pri večosnih zaklepnih vijakih).

■Vijaki so nameščeni pretesno, kar lahko povzroči 'hladno varjenje'.

■Odstopanje kota >5°, izguba trdnosti; >10°, učinek zaklepanja je neučinkovit

■Možna podkožna protruzija, če plošča ni oblikovana

Težave s togostjo

Brez dobrega kortikalnega stika ali kompresije koncev zloma bo uporaba zaklepnih opornic, zlasti opornic iz nerjavečega jekla, preprečila celjenje zloma v fazi II zaradi prevelike togosti in odprave ugodnega mikrogibanja na mestu zloma;

Če se uporabi intraoperativna trakcija in nato fiksacija opornice z zaklepom, bo ohranjena zlomna vrzel, kar povzroči zapoznelo celjenje zloma ali ga sploh ne;

Če preprost zlom ni ponastavljen in pod pritiskom, se obremenitev prenese skozi ploščo, kar povzroči koncentracijo napetosti, ki lahko zlahka povzroči zlom plošče.

3. Glavne biomehanske razlike med zaklepnimi ploščami in običajnimi ploščami

Običajne plošče se opirajo na trenje na vmesniku med kostjo in ploščo, da se doseže stiskanje kosti s ploščo.

4. Primerjalne prednosti zaklepne plošče in navadne jeklene plošče

1. Izvlečni upor zaklepnih vijakov je veliko večji kot pri navadnih vijakih.

2. Epifizni blokirni vijaki so nagnjeni drug proti drugemu, kar močno poveča odpornost vijaka proti izvleku v primerjavi z vzporednimi vijaki.

(B) Načela uporabe

1. Načela imobilizacije:

●Princip pritiska: osteoporotični zlom diafize

●Načelo nevtralizacije: osteoporotični zlom diafize

●Princip premostitve: zdrobljena diafiza ali zunajsklepni zlom metafize

Princip zraščanja: zdrobljen intraartikularni metafizni zlom

2. Premostitveno načelo:

●Tipični pristop: perkutana minimalno invazivna fiksacija ploščic (MIPO ali MIPPO tehnika)

●Tehnika posredne redukcije

●Za ustrezno pritrditev premostitvene plošče je treba 3-4 luknje za vijake pustiti odprte blizu konca zloma.

3. Načela zveze:

● Kombinirana uporaba dveh biomehanskih principov kompresije in premostitve v eni plošči - zaklepna kompresijska plošča (LCP)

● Enostavni zlomi v enem segmentu zloma in zdrobljeni zlomi v drugem (npr. zdrobljeni zlomi metafize, diafize)

●Načelo spoja je treba uporabiti samo za plošče, ki omogočajo namestitev tako vijakov z zaklepno glavo kot tudi običajnih vijakov.

Zaklepne plošče se ne zanašajo na trenje med vmesnikom kostna plošča in se za ohranjanje stabilnosti zanašajo predvsem na vmesnik med vijakom in ploščo s kotno stabilnostjo.

Zaradi njihove stabilne enotnosti je izvlečna sila vijakov z zaklepnimi glavami veliko večja kot pri običajnih vijakih, razen če so vsi okoliški vijaki izvlečeni ali zlomljivi. Običajno je en sam vijak težko izvleči ali zlomiti. Vijaki z zaklepno glavo ne zagotavljajo medsebojnega pritiska. Tlak lahko dosežete z uporabo naprave za ustvarjanje tlaka ali z zavijanjem običajnih vijakov v 'mešalne luknje' (najprej napenjalne vijake, nato zaklepne žeblje).

1. Če ste za pritrditev opornice uporabili standardne vijake (npr. 1), bo privijanje blokirnih vijakov zelo enostavno (npr. 2).

2.Če so bili za pritrditev opornice in kostnega bloka uporabljeni zaklepni vijaki (npr. 1), ni priporočljivo, da se standardni vijaki privijejo v isti kostni blok (npr. 2), razen če so zaklepni vijaki zrahljani in ponovno priviti (LHS).

3. Ko je blok metafiznega zloma pritrjen z vijakom z zaklepno glavo (LHS), se kompresijska fiksacija med blokoma zloma doseže z privijanjem standardnega vijaka v luknjo za močno stiskanje kombinacije blokirne kompresijske plošče LCP.

(C) Indikacije in kontraindikacije

1. Indikacije

Večina kirurško zdravljenih zlomov ne zahteva fiksacije z zaklepno ploščo. Če se upoštevajo načela ortopedske kirurgije, je večino zlomov mogoče zaceliti s pomočjo običajnih ploščic ali intramedularnega zabijanja.

Vendar pa obstajajo posebne vrste zlomov, ki so dovzetni za izgubo redukcije, zlom plošče ali vijaka in posledično nezaraščanje, ki se pogosto imenujejo 'nerazrešeni' ali 'problematični' zlomi, vključno z intraartikularnimi zdrobljenimi zlomi, periartikularnimi zlomi z majhnimi kostnimi delci in osteoporotičnimi zlomi. Te vrste zlomov se pogosto imenujejo 'nerešeni' ali 'problematični' zlomi in vključujejo intraartikularne zdrobljene zlome, periartikularne kratke tuberozne zlome in osteoporotične zlome. Vsi ti zlomi so indikacije za zaklepne plošče.

Klasične in idealne indikacije za fiksacijo zlomov z zaklepno ploščo so princip premostitve in princip združevanja za bolj zdrobljene zlome – visokoenergetski zlomi pri mlajših bolnikih ali osteoporotični zlomi pri starejših bolnikih.

2. Kontraindikacije

Čeprav so zaklepne plošče zelo razširjene in so njihove indikacije širše, moramo prepoznati in se izogibati več kontraindikacij za zaklepne ploščice. Če se blokirne ploščice uporabljajo nediskriminatorno, lahko pride do okvare fiksacije in zloma, ki se ne zraste.

Preprosti zlomi, ki zahtevajo kompresijo med telesi, kot so preprosti zlomi stebla podlakti, zdravljeni z zaklepno notranjo fiksacijo, so nagnjeni k nezraščanju.

Podobno je kontraindikacija tudi perkutana namestitev blokirnih ploščic za preproste zlome z uporabo minimalno invazivnih tehnik.

Posredna repozicija in fiksacija z zaklepno ploščo prav tako nista primerni za intraartikularne zlome z zamikom, ki zahtevajo odprto anatomsko repozicijo in kompresijo med fragmenti zloma ter trdno fiksacijo.

Relativna kontraindikacija za zaklepanje ploščic so zaradi njihove visoke cene zlomi, ki jih je mogoče zadovoljivo fiksirati z običajnimi ploščicami. Na primer, zlomi simfize podlakti imajo več kot 90-odstotno stopnjo celjenja pri zdravljenju z običajnimi ploščami.

(D) Namestitev zaklepne plošče

1. Privijte sveder v luknje za vijake plošče. Odstopanja >5° med vijakom in luknjo za vijak lahko privedejo do neuspešnega zaklepanja vijaka, zato je priporočljivo, da za vrtanje lukenj uporabite sveder.

2. Postavite jekleno ploščo na površino kosti in izvrtajte luknje skozi tulec svedra.

3. Izmerite globino z globinomerom, pri čemer pazite, da je glava sirene vstavljena v luknjo za vijak.

4. Izberite ustrezno dolžino zaklepnega vijaka.

5. Namestitev tlačnih vijakov je enaka kot pri navadnih jeklenih ploščah.

6. Nazadnje zategnite zaklepne vijake z momentnim ključem; ko jih zategnete, bo očiten občutek drsenja in škljocanje, da se izognete premočnemu privijanju, kar bi povzročilo težave pri odstranjevanju.

(E) Odstranitev zaklepne plošče

Vijaki s klinično zaklepno ploščo se pogosto uporabljajo, vendar zlahka naletijo na težave pri odstranjevanju, ki se večinoma kažejo v zdrsu žice vijaka in navojih lukenj za žeblje in ploščo med napačno zaponko.

1. Poškodba utora z navojnim pokrovčkom

V normalnih okoliščinah sta celoten utor za pokrovček vijaka in ustrezen izvijač združljiva. Izvijač mora biti pred vstavljanjem ali odstranjevanjem vijaka poravnan z utorom za pokrovček vijaka, sicer se bo utor za pokrovček vijaka med privijanjem ali izvijanjem verjetno deformiral, kar bo povzročilo zdrs.

Poleg tega je po celjenju zloma zareza navojnega pokrovčka običajno ovita s kostno skorjo ali vlaknastim tkivom, ki ga je treba očistiti pred odstranitvijo vijaka, a če se ne posveti pozornosti, se lahko zarezo navojnega pokrovčka in kotna struktura umetno poškodujeta.

Ker os vrtenja upravljavčeve podlakti ni skladna z dolgo osjo izvijača, je pogosto pod določenim kotom, ko je operater na silo izvil vijak, neizogibno, da se izvijač zamaje, kar povzroči poškodbo utora kapice vijaka zaradi neenakomerne sile. Zato lahko poškodba utora vijaka zlahka povzroči zdrs vijaka.

2. Deformacija kapice ali luknje za žebelj

V procesu intraoperativne uporabe anatomske zaklepne jeklene plošče, občasno glede na potrebo po ustreznem upogibanju ali oblikovanju jeklene plošče, Raja et al. verjamem, da če pride do upogibnega dela v luknjah za zaklepne vijake, bo pri privijanju zapornih vijakov prišlo do neskladja med pokrovčkom za žebelj in luknjami za žeblje, kar se zelo verjetno pojavi med pokrovčkom za žeblje in luknjami za žeblje jeklene plošče, navoji napačne zaponke ali privijanju blizu jeklene plošče, ko je rep žeblja deformiran zaradi močnega vijačenja itd., kar lahko privede do kasnejše odstranitve Težavnost.

3. Uporaba samoreznih kortikalnih zaklepnih žebljev

Ker kortikalna kost raste navznoter vzdolž luknje za žebelj in bo tako držala vijak, kar povzroča težave pri odstranjevanju vijakov, zlasti pri uporabi samoreznih dvojnih kortikalnih kostnih vijakov, Suzuki et al. ne priporočamo uporabe samoreznih vijakov za dvojno kortikalno fiksacijo. Hou Yunfei et al. je predlagal, da se je treba pri zlomih zgornjih okončin izogibati nepotrebni bikortikalni fiksaciji z vijaki, in Maehara et al. je tudi predlagal, da se je treba izogibati pogosti uporabi zaklepnih vijakov pri uporabi zaklepnih plošč in da je treba vzpostaviti univerzalni standard za izbiro in uporabo zaklepnih vijakov.

4. Zgradba in lokacija vijakov

Velikost, usmerjenost in lokacija zaklepnega vijaka lahko vplivajo na odstranitev vijaka. Nekateri učenjaki so ugotovili, da če vijak ni nameščen v središču luknje za zaklepanje, ko je ekscentričnost luknje za žebelj večja od 5 °, lahko pride do ohlapne fiksacije vijaka, navoja napačne sponke ali deformacije repa žeblja, ki vodi do okvare fiksacije ali druge faze odprave težav.

5.Hladno varjenje

Običajna notranja fiksacijska površina iz titana ima plast pasivirane zaščitne plasti, ki lahko v procesu kirurške namestitve notranje fiksacije zaradi orodij za prijemanje in oblikovanje ali glave vijaka in trenja med jekleno ploščo itd. povzroči območje obrabe pasivirane zaščitne plasti. 2. kovinska kontaktna površina med materialno kontaktno točko se bo držala, to je nastanek hladnega varjenja.

Poleg tega lahko galvanska sklopitev med kovinskimi ioni, vnetne reakcije itd. prav tako spodbujajo nastanek hladnih zvarov. Tega problema se zaveda tudi večina proizvajalcev naprav za notranjo fiksacijo, zato so neuporabljene zaklepne jeklene plošče prekrite s tehnologijo oksidnega filma med luknjami za žeblje in kontaktnimi površinami vijakov, katere cilj je tudi zavirati ionizacijo in adsorpcijo proteinov v telesu ter zmanjšati pojav hladnih zvarov.

(F) Tehnike odstranjevanja

Tehnike odstranjevanja, o katerih poroča domača in mednarodna literatura, lahko razdelimo v 2 kategoriji, in sicer enostavne, praktične in zapletene, pri čemer je za prve značilna enostavna dostopnost, praktičnost, majhna poškodba mehkega tkiva, malo spretnosti in ni potrebe po posebnih instrumentih, za druge pa so potrebni posebni specializirani instrumenti in oprema.

Maehara idr. priporočamo uporabo izvijačev za omejevanje navora z velikim steblom, kadar koli je to mogoče. Ob soočenju z zdrsnjenimi vijaki so Pattison et al. je poročal o preprosti metodi odstranjevanja zdrsnjenih vijakov tako, da glavo izvijača ovijete s platinasto kovino in jo vstavite v utor pokrova vijaka. Ta metoda je domiselna, saj zapolni utor pokrova vijaka s kovinsko folijo in poveča kontaktno površino ter trenje med izvijačem in utorom, kar olajša odstranjevanje vijakov z zdrsnjenimi navoji. Pri tej metodi je še vedno težko odstraniti ohišje, če so navoji navojnega pokrova in luknje za žeblje iz jeklene plošče še vedno nedotaknjeni, lahko poskusite uporabiti konično orodje za odstranjevanje vzvratnega navojnega vijaka, to je iz utora navojnega pokrova, vstavljenega v vzvratno navojno odprtino, in napolnite utor v procesu vrtenja in pritiskanja vijaka.

Slaba stran je, da so nekateri zaklepni vijaki še vedno težko učinkoviti z uporabo koničnega ekstraktorja za navojni vijak, kot je Ehlinger et al. in Bae et al. ki je ugotovil, da je bila ta metoda pogosto učinkovita pri zdrsu vijaka 3,5 mm, vendar pogosto neučinkovita pri zdrsu vijaka 4,5 mm. V tem primeru ni vsaka stopnja bolnišnične ortopedije opremljena s specializirano opremo za brušenje kovin, kot so karbidni svedri, diamantni svedri ali visokohitrostni brusi.

Gopinathan et al. uvesti metodo, ki ne zahteva te specializirane opreme, tako da poroča o primeru težkega odstranjevanja vijaka iz plošče za rekonstrukcijo klavikule, tj. z nizkim izrezom plošče za rekonstrukcijo se z velikim rezalnikom žice odreže ožji del plošče med luknjami za žeblje na plošči, tako da vijaki in del plošče z luknjami za žeblje tvorijo majhno enoto, vijake pa je mogoče zlahka odstraniti. Ta tehnika je uporabna samo za zaklepne ploščice iz titana za rekonstrukcijo, zaklepne ploščice za podlaket z ožjimi nizkimi zarezami in 1/3 cevne ploščice in je ni mogoče uporabiti za širše ali debelejše ploščice na spodnji okončini.

Opisana je tudi preprosta metoda, pri kateri z nekoliko večjim svedrom izvrtamo luknjo v skupno luknjo poleg zdrsnjenega zaklepnega vijaka, nato pa ploščico in vijak udarjamo v smeri na novo izvrtane skupne luknje, nato pa ploščo in vijak odstranimo z rezilom za kosti, ki ga postavimo pod ploščo in ju izvlečemo po principu vzvoda, ko se zrahlja.

Seveda obstaja možnost poškodb kosti pri tej metodi, zato je priporočljiva pooperativna zaščita z obremenitvijo. Poleg tega je treba pred operacijo odstranitve notranje fiksacije pripraviti tudi nekatera pogosto uporabljena profesionalna orodja, kot so izvlekalnik vijakov, povrtalo lukenj, klešče za izvlek vijakov, nastavek T-tipa pod tlakom in tako naprej.

Glede na težave pri odstranjevanju spolzke žice z zaklepnim vijakom so nekateri domači učenjaki predlagali spremembo metode utora, to je uporabo jeklenega peska zobozdravstvenega mikro-brusnega stroja za spremembo šesterokotnega ali štirikotnega utora navojne kapice za utor 'ena' ali 'deset' ali poglobitev prvotnega utora.

Ehlinger et al. je poročal, da je bilo v primerih, ko je imel konični ekstraktor povratnega navojnega vijaka še vedno težave pri odstranjevanju vijaka, predlagano, da bi jekleno ploščo lahko odstranili tako, da bi uničili glavo vijaka z brušenjem volframovega svedra in povečali luknje za žeblje v jekleni plošči, nato pa bi lahko telo vijaka odstranili z obročasto žago.

Georgiadis idr. in Raia et al. Predlagana kombinacija vijaka in jeklene plošče je pretesna in jo je težko odstraniti, posebna oprema (kot so pnevmatski visokohitrostni rezalni svedri, karbidni svedri, diamantna kolesa itd.) na luknji za žebelj okoli metode rezanja jeklene plošče, v jekleni plošči se razreže, da se sprosti vijak, vijak je tudi naravno enostavno odstraniti.

Kumar in Dunlopl sta poročala o postopku odstranjevanja notranje fiksacije vijačnega sistema z jekleno ploščo za zaklepanje stegnenice, pri uporabi standardnega samoomejevalnega navornega izvijača, koničnega vijačnega ekstraktorja ni uspelo, vendar sta predstavila tudi novo metodo, to je uporabo visokohitrostnih abrazivnih koles s tankimi kosmiči vzdolž roba jeklene plošče do roba luknje za vijak radialnega reza, nato pa zagozdi vstavljen kostni nož v zarezo, ne odpirajte luknje za žebelj iz jeklene plošče, da sprostite pokrovček, tako da lahko učinkovito odstranite zaklepne vijake.

Pomembno je upoštevati, da je treba zgornje metode izvajati čim počasneje med rezanjem ali brušenjem plošče z uporabo visokohitrostne rezalne plošče, da preprečite zarezovanje v glavo vijaka in poškodbo kosti in mehkih tkiv. Poleg tega lahko te tehnike povzročijo visoke temperature in kovinske ostanke, kar lahko povzroči povečano tveganje za medicinsko povzročen ponovni zlom, toplotno nekrozo tkiva in okužbo.

(G) Povzetek

■ Pustite nepopolni stik plošče s pokostnico

■Ploščo je treba pred zaklepom znova namestiti, saj zloma po zaklepu ni mogoče ponovno postaviti.

■Zaklepna plošča ne more biti pod tlakom, treba je uporabiti tlačnik ali centrifugalno privijanje spojne luknje v navaden vijak, najprej pod pritiskom, nato zaklepanje

■ Mesto zloma 3~4 luknje za vijake brez vijakov za širjenje napetosti; ■ Mesto zloma 3~4 luknje za vijake brez vijakov za širjenje napetosti; in

■ monokortikalna fiksacija diafize ali debele kostne skorje in kjer je kakovost kosti dobra; in

■Ko je zaklenjen, ga ni mogoče odviti nazaj, medtem ko je običajne vijake mogoče odviti

■Močna fiksacija in preveč vijakov lahko privedeta do nezapletanja; načelo je, da morajo biti plošče dolge in je treba uporabiti manj vijakov; pri zdravljenju periartikularnih zlomov je treba uporabiti manj vijakov za steblo in več vijakov za pritrditev na sklepno površino

■ dolžina premostitvene plošče mora biti dvakrat večja od dolžine območja zloma, vijaki morajo biti enakomerno razporejeni, idealna fiksacija pa naj bo fiksacija skozi odprtino

■ Sila je enakomerno porazdeljena po dolgi plošči, fiksacija z manj vijaki pa lahko spodbudi nastanek kraste in pospeši celjenje kosti.