ロッキングプレートを正しく使おう！

あ ロッキング プレート は、ねじ穴のある骨折固定装置です。ネジ頭付きのネジを穴にねじ込むと、プレートが（ネジ）角度固定装置になります。ロッキング (角度安定) プレートには、さまざまなネジをねじ込むためのロックネジ穴と非ロックネジ穴の両方が付いています (組み合わせプレートとも呼ばれます)。ロッキングプレートの概念が提案され、骨折治療に適用されて以来、安定した支持と骨折の固定、より高い骨折治癒率、より少ない軟組織損傷と血液供給の中断という利点により、関節周囲骨折、粉砕骨折、骨粗鬆症性骨折の固定に広く使用されてきました。今日の朝の読書では、プレートのロックについて詳しく紹介します。これは学ぶ価値があります。

(A)基本概要

1.ロッキングプレートとは何ですか?

角度固定/角度安定ネジまたはピンにねじ込むことができるスチール プレートは、基本的にロック プレートです。

2. ロッキングプレートのメリットとデメリット

利点

■ 角度安定性、曲げ、ねじれに対する耐性

■ねじ頭の円錐形状により力学的分布が向上

■ラジアル方向の予圧を与え、骨の吸収とネジの緩みを防止します。

■局所的な解剖学的パターンに対応する解剖学的形状

■骨幹への経皮的固定を可能にする適合テンプレート（シングル皮質、セルフドリリング、セルフタッピングロックネジ）

■ロックネジは、柔軟なブリッジングと絶対的な安定化固定の両方に優れた固定力を提供します。

■骨表面に密着する必要がなく、血液供給を維持します。

■制御された微動で骨折治癒を促進

■基本的に骨移植は必要ありません。

骨粗鬆症性骨折や非常に不安定な骨折に特に効果的です。

短所

■ロッキングスクリューは、特に関節内骨折や単純な斜骨折では整復や圧迫の効果がありません。

■プレートは整復を補助する整復具としては使用できません。

■従来のネジに比べ挿入時の感触が悪くなります。

■ネジの方向調整はできません（多軸止めネジを除く）。

■ネジを締めすぎると「冷間溶着」が発生する可能性があります。

■角度偏差 >5°、強度損失。 >10°、ロック効果は無効

■プレートの輪郭が整っていない場合、皮下突出の可能性があります。

剛性の問題

骨折端の皮質接触や圧縮が良好でないと、ロッキングスプリント、特にステンレス鋼のスプリントを使用すると、骨折部位の過度の剛性と好ましい微動の排除により、骨折の第 II 段階治癒が妨げられます。

術中に牽引が適用され、その後ロッキングスプリント固定が適用されると、骨折の骨折ギャップが保存され、骨折の治癒が遅れるか治癒しません。

単純な破壊をリセットせずに加圧すると、プレートを介して荷重が伝わり、応力が集中してプレートの破損につながりやすくなります。

3. ロッキングプレートと従来のプレートの生体力学的主な違い

従来のプレートは、骨とプレートの境界面での摩擦に依存して、プレートの骨の圧縮を実現します。

4. ロッキングプレートと普通鋼板の比較優位性

1.止めねじは通常のねじに比べて引き抜き抵抗が非常に高くなります。

2. 骨端固定ネジは互いに角度が付いているため、平行ネジと比較してネジの抜けに対する抵抗が大幅に増加します。

(B) 適用原則

1. 固定化の原理:

●加圧原理：骨粗鬆症性骨幹部骨折

●中和原理：骨粗鬆症性骨幹部骨折

●ブリッジ原理：骨幹粉砕または関節外骨幹端骨折

癒合の原理：粉砕された関節内骨幹端骨折

2. ブリッジング原理:

●代表的なアプローチ：経皮的低侵襲プレート固定術（MIPOまたはMIPPO法）

●間接還元法

●ブリッジプレートを適切に固定するには、骨折端近くに 3 ～ 4 個のネジ穴を開けておく必要があります。

3.労働組合の原則:

● 圧縮とブリッジという 2 つの生体力学原理を 1 枚のプレートで組み合わせて使用​​ - ロッキング圧縮プレート (LCP)

● 骨折の一方の部分が単純骨折、もう一方の部分が粉砕骨折（骨幹端、骨幹の粉砕骨折など）

●ユニオンの原理は、ロッキングヘッドネジと一般的なネジの両方を配置できるプレートにのみ適用されます。

ロッキングプレートは、骨とプレートの境界面間の摩擦に依存せず、主に角度安定性を備えたネジとプレート間の境界面に依存して安定性を維持します。

安定した一体性のため、ロッキングヘッド付きネジの引き抜き力は、周囲のネジがすべて引き抜かれたり破損したりしない限り、一般的なネジよりもはるかに高くなります。通常、1 本のネジを単独で引き抜いたり、破損したりすることは困難です。ロッキングヘッドネジは折り目間の加圧を提供しません。加圧は、加圧装置を使用するか、「混合穴」に通常のネジを打ち込むことによって行うことができます（最初にネジを引っ張り、次にロック釘）。

1. 標準ネジを使用してスプリントを固定している場合 (例 1)、固定ネジをねじ込むのは非常に簡単です (例 2)。

2. スプリントと骨ブロックを固定するために固定ネジが使用されている場合 (例 1)、固定ネジを緩めて締め直さない限り (例 2)、標準ネジを同じ骨ブロック (例 2) にねじ込むことはお勧めできません (LHS)。

3.骨幹端骨折ブロックがロッキングヘッド付きネジ (LHS) で固定されたら、ロッキング圧縮プレート LCP コンビネーションの動力圧縮穴に標準ネジをねじ込むことによって、骨折ブロック間の圧縮固定が行われます。

(C) 適応症と禁忌症

1. 適応症

外科的に治療された骨折のほとんどは、ロッキング プレートの固定を必要としません。整形外科手術の原則に従っている限り、ほとんどの骨折は従来のプレートまたは髄内釘打ちによって治癒できます。

しかし、関節内粉砕骨折、小さな骨片を伴う関節周囲骨折、骨粗鬆症性骨折など、整復の喪失、プレートやネジの破損、その後の癒合不全を起こしやすい特定の種類の骨折があり、これらはしばしば「未解決」または「問題のある」骨折と呼ばれます。これらのタイプの骨折は、「未解決」または「問題のある」骨折と呼ばれることが多く、関節内粉砕骨折、関節周囲短結節骨折、骨粗鬆症性骨折などがあります。これらの骨折はすべてロッキングプレートの兆候です。

骨折のロッキング プレート固定の古典的で理想的な適応は、より粉砕された骨折、つまり若い患者の高エネルギー骨折や高齢患者の骨粗鬆症骨折に対するブリッジ原理と結合原理です。

2. 禁忌

ロッキング プレートは広く使用されており、その適応範囲は多岐にわたりますが、ロッキング プレートに対するいくつかの禁忌を認識し、回避する必要があります。ロッキングプレートをむやみに使用すると、固定不良や骨折の癒合不全が発生する可能性があります。

ロッキング内固定で治療した単純な前腕ステム骨折など、椎体間の圧迫を必要とする単純な骨折は癒合不全を起こす傾向があります。

同様に、低侵襲技術を使用した単純な骨折に対するロッキングプレートの経皮的配置も禁忌です。

間接的な整復とロッキング プレートの固定も、ずれた関節内骨折には適していません。骨折片間の観血的な解剖学的整復と圧縮としっかりとした固定が必要です。

ロッキングプレートの相対的な禁忌は、コストが高いため、従来のプレートでは十分に固定できる骨折です。たとえば、前腕結合の骨折は、従来のプレートで治療した場合、治癒率が 90% 以上になります。

(D) ロッキングプレートの取り付け

1. ドリルビットをプレートのネジ穴にねじ込みます。ネジとネジ穴の間の偏差が 5°を超えると、ネジのロックが失敗する可能性があるため、ドリルビットを使用して穴を開けることをお勧めします。

2. スチールプレートを骨の表面に置き、ドリルスリーブに穴を開けます。

3. 測深機の頭部がネジ穴に差し込まれていることを確認し、深度測深機で深さを測定します。

4. 適切な固定ネジの長さを選択します。

5. 加圧ネジの取り付けは一般鋼板と同様です。

6. 最後にトルクレンチを使用して固定ネジを締めます。締め付けると、明らかに滑り感とパチパチ音がします。締めすぎて取り外しが困難になるのを防ぎます。

(E) ロッキングプレートの取り外し

臨床用ロッキングプレートネジは広く使用されていますが、主にネジがワイヤやネイルキャップ、プレートのネイルホールのネジ山を間違ったバックルの間に滑らせることで、取り外しの困難に遭遇しやすいです。

1. ネジキャップの溝の損傷

通常の状況では、完全なネジ キャップの溝と対応するドライバーは互換性があります。ネジの抜き差しの際は、ドライバーをネジキャップの溝に合わせてから行ってください。そうしないと、ネジの抜き差し時にネジキャップの溝が変形し、滑りの原因となります。

さらに、骨折治癒後、スクリューキャップのノッチは通常、骨のクラストまたは線維組織で覆われており、スクリューを取り外す前にこれらを除去する必要がありますが、注意を払わない場合、スクリューキャップのノッチと角構造が人為的に損傷する可能性があります。

作業者の前腕の回転軸はドライバーの長軸と一致していないため、一定の角度を持っていることが多く、作業者が無理にネジを締める際にドライバーのぐらつきが避けられず、不均一な力によりネジのキャップ溝が破損することがあります。そのため、ネジ溝の損傷によりネジの滑りが発生しやすくなります。

2. 爪のキャップや爪穴の変形

Raja et al.は、解剖学的ロッキングスチールプレートを術中に適用するプロセスにおいて、必要に応じてスチールプレートを適切に曲げたり成形したりすることがあります。たまたま止めねじ穴に曲がり部分が発生した場合、止めねじをねじ込む際にねじキャップと釘穴の不一致が発生する可能性が高く、釘キャップと鋼板の釘穴のねじ山が間違っていたり、強いねじ込みにより釘の尾部が変形したときに鋼板に近づけてねじ込んだりする可能性が高く、後の取り外し困難につながる可能性があります。

3. セルフタッピング皮質ロッキングネイルの適用

皮質骨は釘穴に沿って内側に成長し、ねじを保持することになるため、ねじの取り外し、特にセルフタッピングダブル皮質骨ねじの適用が困難になるため、鈴木らは、二重皮質固定にセルフタッピングネジを使用することはお勧めしません。ホウ・ユンフェイら。上肢骨折に対しては、ネジによる不必要な双皮質固定は避けるべきであるとMaeharaらは示唆した。また、ロッキングプレートを使用する場合、ロッキングネジの頻繁な使用は避けるべきであり、ロッキングネジの選択と適用に関する世界標準を確立する必要があると提案しました。

4. ネジの構造と位置

固定ネジのサイズ、方向、位置は、ネジの取り外しに影響を与える可能性があります。一部の学者は、ネジがロック穴の中心に位置していない場合、釘穴の偏心が 5 °を超えると、ネジの固定が緩んだり、ねじ山が間違ったバックルになったり、釘の尾部が変形して固着し、固定の失敗や問題の除去の第 2 段階が発生する可能性があることを発見しました。

5.冷間圧接

通常のチタン製内固定面には不動態化保護層が形成されていますが、外科的に内固定具を設置する際に、工具の掴みや整形、ネジ頭と鋼板との摩擦などにより、不動態化保護層が摩耗する可能性があります。 2 実質的な接点間の金属接触面は接着、つまり冷間圧接の形成となります。

さらに、金属イオン間の電気結合、炎症反応なども冷間溶接の形成を促進する可能性があります。内固定具メーカーの多くもこの問題を認識しており、未使用のロッキング鋼板の釘穴とネジ接触面の間に酸化皮膜技術を施し、体内のタンパク質のイオン化や吸着を抑制し、コールドウェルドの発生を軽減することも目的としています。

(F) 除去技術

国内および海外の文献で報告されている除去技術は、単純、実用的、および複雑の 2 つのカテゴリーに分類できます。前者は、簡単にアクセスできること、実用的であること、軟組織への損傷が少ないこと、熟練度が低く、特別な器具を必要としないことを特徴とし、後者は特別な特殊な器具と装置を必要とすることを特徴としています。

前原ら。可能な限り、大きなシャンクを備えたトルク制限ドライバーを使用することをお勧めします。パティソンらは、ネジの滑りに直面したとき、は、ドライバーの頭にプラチナ金属を巻き、それをスクリューキャップの溝に挿入することによって、滑ったネジを取り除く簡単な方法を報告しました。この方法は、ネジキャップの溝に金属箔を充填し、ドライバーと溝の接触面積と摩擦を増加させることで、ネジ山が滑ったネジを外しやすくするという賢い方法です。この方法でもケースを取り外すのはまだ困難ですが、ネジキャップと鋼板の釘穴のネジ山がまだ損傷していない場合は、円錐形の逆タッピングネジリムーバーを使用して、つまりネジキャップの溝から逆タッピングに挿入し、ネジを回転させながら圧力を加えながら溝を埋めることを試みることができます。

欠点としては、一部の止めねじは、Ehlinger らのような円錐形の逆タッピングねじ抽出装置を使用しても効果を発揮するのが難しいことです。およびBaeら。彼らは、この方法は 3.5 mm のネジの滑りには効果的であることが多いが、4.5 mm のネジの滑りには効果がないことが多いことを発見しました。この場合、病院の整形外科のすべての段階に超硬ドリル、ダイヤモンド ドリル、高速研削砥石などの特殊な金属研削装置が装備されているわけではありません。

ゴピナサンら。鎖骨再建プレートからのネジの取り外しが困難な症例を報告し、これらの特殊な器具を必要としない方法、すなわち、再建プレートの低い切り抜きを使用して、プレートの釘穴の間のプレートの狭い部分を大きなワイヤーカッターを使用して剪断することにより、ネジとプレートの釘穴部分とが小さなユニットを形成し、ネジを容易に取り外すことができる方法を紹介する。この技術は、チタン製再建ロッキング プレート、より狭い低ノッチを備えた前腕ロッキング プレート、および 1/3 チューブ タイプのプレートにのみ適用でき、下肢の幅広または厚いプレートには使用できません。

滑った止めネジの隣の共通穴に少し大きめのドリルで穴を開け、新たに開けた共通穴の方向にプレートとネジを叩き、プレートの下に置いた骨切り器を使って緩めたときにてこの原理でこじってプレートとネジを外す簡単な方法も記載されています。

もちろん、この方法では骨が損傷する可能性があるため、術後に体重を支える保護を行うことをお勧めします。さらに、内固定具除去手術の前に、ボルト抜き工具、ホールリーマ、ねじ抜きペンチ、T 型加圧ソケットなどの一般的に使用される専門ツールを準備する必要もあります。

ロッキングスクリューの滑りやすいワイヤーの取り外しの困難に直面して、一部の国内の学者は、溝の方法を変更すること、つまり歯科用マイクロ研削盤の鋼砂片を使用して、スクリューキャップの溝を六角形または四角形の溝から「1」または「10」の溝に変更するか、元の溝を深くすることを提案しました。

エーリンガーら。らは、コニカル逆タッピンねじ抽出器でもねじの取り外しが困難な場合、タングステンドリルの研削によってねじの頭を破壊し、鋼板の釘穴を拡大することで鋼板を除去でき、その後リングソーを使用してねじの本体を取り外すことができることを示唆しました。

ジョージアディスら。とライアら。ネジと鋼板の組み合わせがきつすぎて取り外しが難しい場合、特別な機器（空気圧高速切断ドリル、超硬ドリル、ダイヤモンドホイールなど）を使用して鋼板の周りの釘穴を切断する方法で、鋼板を切断してネジを緩めると、ネジも自然に簡単に取り外すことができます。

Kumar氏とDunlopl氏は、大腿骨遠位部ロッキング鋼板ネジシステム内部固定具の取り外しプロセスについて報告しました。標準的な自己制限トルクドライバーの使用では、円錐形のネジ抽出器は失敗しましたが、新しい方法も導入しました。つまり、鋼板の端に沿ってネジ穴の端まで放射状の切開を行い、その後、切開部に骨ナイフをくさびで挿入し、鋼板の釘穴を順番に開けないというものです。キャップを緩めると、ロックネジを効果的に取り外すことができます。

高速カッティングディスクを使用してプレートを切断または研削する際、上記の方法は、ネジの頭への切り込みや骨や軟組織の損傷を避けるために、できるだけゆっくりと進める必要があることに注意することが重要です。さらに、これらの技術は高温と金属破片を生成する可能性があり、その結果、医学的に誘発された再骨折、組織の熱壊死、および感染のリスクが増加する可能性があります。

(G) まとめ

■ プレートが骨膜に不完全に接触することを許容する

■ロック後は骨折部の位置を変更できないため、ロックする前にプレートの位置を変更する必要があります。

■ロッキングプレートは加圧できません。加圧器を使用するか、ユニオン穴を通常のネジに遠心力でねじ込み、最初に加圧してからロックする必要があります

■ 骨折部位 応力を分散するためのネジなしの 3 ～ 4 つのネジ穴。 ■ 骨折部位 応力を分散するためのネジなしの 3 ～ 4 つのネジ穴。そして

■ 骨幹または厚い骨皮質の単皮質固定、および骨の質が良好な場所。そして

■通常のネジは元に戻りますが、一度ロックすると元には戻りません

■固定力が強く、ネジの数が多すぎると緩みが発生する可能性があります。原則として、プレートは長く、使用するネジの数は少なくする必要があります。関節周囲骨折の治療では、ステムに適用するネジの数を減らし、関節面への固定に使用するネジの数を増やす必要があります。

■ ブリッジプレートの長さは骨折領域の長さの 2 倍である必要があり、ネジは均等に配置され、理想的な固定は開口部を通した固定である必要があります。

■ 長いプレート全体に力が均等に分散され、少ないネジで固定することでかさぶたの形成を刺激し、骨の治癒を促進します。