හැඳින්වීම
කලව අස්ථි බිඳීමේ ප්රතිකාරයේ වර්ධනය 1940 ගණන්වල කුන්ට්ස්චර් විසින් සංවෘත අභ්යන්තර ඇණ ගැසීමේ ක්රමය හඳුන්වා දුන් විට සොයාගත හැකිය. කලව අස්ථි බිඳීමේදී අභ්යන්තර මැහුම් නියපොතු (IMNs) භාවිතය පසුගිය දශක කිහිපය තුළ සත්කාරයේ ප්රමිතිය බවට පත්ව ඇති අතර වර්තමාන වැඩිදියුණු කිරීම් අභ්යන්තර මැහුම් ඇණ ගැසීම සහ ශල්ය වෛද්ය ක්රමවල දියුණුව මගින් කලවයේ අභ්යන්තර ඇණ ගැසීමේ භාවිතය සැලකිය යුතු ලෙස වැඩි කිරීමට ඉඩ ලබා දී ඇත.
නිර්වින්දනය සහ ශල්යකර්ම සඳහා සැලකිය යුතු ප්රතිවිරෝධතා ඇති රෝගීන් ඉතා කුඩා සංඛ්යාවක් තුළ පමණක් කලවයේ කඳේ අස්ථි බිඳීම් පිළිබඳ කොන්සර්වේටිව් ප්රතිකාර භාවිතා කරනු ලබන අතර ප්රතිකාරයේ ප්රධානතම දෙය වන්නේ ශල්ය සවිකිරීමයි. මෙම අස්ථි බිඳීම් වල ශල්ය ප්රතිකාර සම්බන්ධයෙන්, අභ්යන්තර ඇණ ගැසීම, තහඩු ඉස්කුරුප්පු සවි කිරීම සහ බාහිර සවි කිරීම් ඇතුළු විකල්ප කිහිපයක් තිබේ. අනෙකුත් ශල්ය විකල්ප සමඟ සසඳන විට, අභ්යන්තර ඇණ ගැසීම යනු අඩුම සංකූලතා අනුපාතය සහ ඉහළම අස්ථි බිඳීම් සුව කිරීමේ අනුපාතය සහිත ක්රමය වන අතර එය සායනික භාවිතයේදී වඩාත් පුළුල් ලෙස භාවිතා වේ.
සමීප කලවයේ ව්යුහ විද්යාව, කලවා හිසට රුධිර සැපයුම සහ උකුල් මාංශ පේශිවල ව්යුහ විද්යාව පිළිබඳ හොඳ අවබෝධයක් කලවයේ අස්ථි බිඳීම් සඳහා අභ්යන්තර ඇණ ගැසීමේ සාර්ථකත්වය බෙහෙවින් වැඩි කළ හැකිය. ඊට ප්රතිවිරුද්ධව, ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්යය තෝරා ගැනීම අභ්යන්තර නිය නිර්මාණය, අස්ථි බිඳීම, අස්ථි බිඳීම, සහ රෝගී සාධක (උදා, බහු කම්පන, ගැබ් ගැනීම සහ තරබාරුකම) ඇතුළු බොහෝ සාධක මත රඳා පවතී. තෝරාගත් පිවිසුම් ස්ථානය කුමක් වුවත්, සංකූලතා ඇතිවීමේ අවදානම අඩු කරන අතරම, අභ්යන්තර නියපොතු ඇතුළු කිරීමේදී ප්රමාණවත් අඩුවීමක් පවත්වා ගැනීම සඳහා නිවැරදි පිවිසුම් ලක්ෂ්යය ලබා ගැනීම අත්යවශ්ය වේ.
Femoral Anatomy
1.කලාව හිසට රුධිර සැපයුම
කලවා හිසට ප්රධාන ධමනි 3 කින් සනාල සැපයුම ලැබේ. පාර්ශ්වීය භ්රමණ femoral ධමනිය (අතු 3-4ක් සහිත), වටකුරු අස්ථි බන්ධනය සපයන obturator ධමනිය සහ මධ්ය භ්රමණ femoral ධමනිය (රූපය 1), එය පාර්ශ්වීය භ්රමණ femoral ධමනිය සමඟ anastomoses සහ ශ්රේෂ්ඨ කලාපයට සපයන ඉහළට නැඟෙන යාත්රාවක් ද ලබා දෙයි.
![Femoral Intramedullary Nailing - හොඳම ඇතුල් කිරීමේ ස්ථානය තෝරා ගන්නේ කෙසේද]( "Femoral Intramedullary Nailing - How To Choose The Best Insertion Point")
2. උකුල් මාංශ පේශිවල ව්යුහ විද්යාව
කලවයේ අභ්යන්තර ඇණ ගැසීම සිදු කරන විට, අනවශ්ය තුවාල වළක්වා ගැනීම සඳහා රොටර් අවට ප්රදේශයේ මාංශ පේශි පිළිබඳ හොඳ අවබෝධයක් අත්යවශ්ය වේ. ග්ලූටියස් මීඩියස් මාංශ පේශි ඉලියම් වලින් ආරම්භ වී විශාල ට්රොචාන්ටරයේ පාර්ශ්වීය අංශයෙන් අවසන් වන අතර ග්ලූටියස් මිනිමස් මාංශ පේශි ද ඉලියම් වලින් ආරම්භ වී උකුල් සන්ධියේ පසුපස පැත්ත හරහා ගොස් විශාල ට්රොචාන්ටරයේ පසුපස පැත්තට පැමිණේ (රූපය 2 සහ 3). මෙම මාංශ පේශී දෙකම කලවා සහ උකුල් වල අභ්යන්තර භ්රමණ වල එකතු කරන්නන් ලෙස ක්රියා කරයි. එමනිසා, paracentric femoral intramedullary නිය ඇතුල් කිරීමේදී මෙම මාංශ පේශි වලට හානි වීමෙන් රෝගියාගේ සුවය සහ ප්රතිඵලය කෙරෙහි ඍණාත්මක බලපෑමක් ඇති කරන adductor දුර්වලතාවය සහ Trendelenburg gait හට ගනී.
![Femoral Intramedullary Nailing - හොඳම ඇතුල් කිරීමේ ලක්ෂ්යය තෝරා ගන්නේ කෙසේද-1]( "Femoral Intramedullary Nailing - How To Choose The Best Insertion Point-1")
රූපය 2. උකුල් සන්ධිය වටා ඇති මාංශ පේශිවල ව්යුහ විද්යාව
![Femoral Intramedullary Nailing - හොඳම ඇතුල් කිරීමේ ලක්ෂ්යය තෝරා ගන්නේ කෙසේද-2]( "Femoral Intramedullary Nailing - How To Choose The Best Insertion Point-2")
රූපය 3. සමීප femoral මාංශ පේශි ඇමිණුම් ප්රදේශය
සමාන්තර Femoral intramedullary නිය
මෑත කාලීන අධ්යයනයන් කිහිපයක් මගින් පැරක්රීන් කලව නිය සඳහා ප්රශස්ත පිවිසුම් ලක්ෂ්යය ගවේෂණය කර ඇත. නියපොතු ඇතුල්වීමේ ස්ථාන විකල්පයන් අතර විශාල trochanter සහ pyriform fossa ඇතුළත් වේ, ඒ සෑම එකක්ම තමන්ගේම ඇඟවීම් සහ ඒ ආශ්රිත සංකූලතා ඇත (වගුව 1).
| වගුව 1.ආරම්භක ලක්ෂ්ය සහ පැරක්රීන් සහ ප්රතිගාමී කලව ඇණ ගැසීමේ විභව අවදානම් |
| ප්රභේද්යයක් |
සමාන්තර intramedullary නිය |
retrograde intramedullary නිය |
| ෙරොටර් |
pyriform fossa (ව්යුහ විද්යාව) |
| ඔටුන්න තලය |
විශාල ට්රොචාන්ටරයේ සිරස් සහ මධ්යස්ථ කුහරය වෙතට යොමු කරයි |
විශාල සන්ධිය
trochanter සහ femoral බෙල්ලේ |
අන්තර් කොන්ඩිලර් ෆොසාහි මධ්යස්ථය
(ව්යුහ විද්යාව) |
| සගිටල් තලය (ගණිතය.) |
විශාල ට්රොචාන්ටරයේ කේන්ද්රය
සහ කලවයේ ඇටමිදුළු කුහරයේ කේන්ද්රය අතර රේඛාව |
pyriform fossa (ව්යුහ විද්යාව) |
පීසීඑල් 1.2 සෙ.මී., කලවයේ ආරම්භක ලක්ෂ්යයට ඉදිරියෙන්,
මැදූලි කුහරයට යොමු කරයි. |
| නිරාවරණය |
උකුල පැහැරගැනීමේ කණ්ඩායම නැවතුම් ලක්ෂ්ය තුවාල වීම |
රුධිර සැපයුම අඩාල වීම
කලවා හිසට සහ උකුලේ බාහිර භ්රමණ මාංශ පේශිවලට |
වැරදි ලෙස හැසිරවීම PCL වලට හේතු විය හැක |
| PCL: පසුපස කුරුස අස්ථිය |
1.විශාල රෝටර් ඉඳිකටු ඇතුල් වීමේ ස්ථානය
විශාල ට්රොචාන්ටරය විස්තර කර ඇත්තේ කලවා ගෙලෙහි පාර්ශ්වීය අංශයේ පිහිටා ඇති පිටතම trapezoidal අස්ථි ප්රරෝහණය ලෙසයි, එහි මතුපිට පාර්ශ්වීය ග්ලූටියස් මැඩියස් සහ ඉදිරිපස ග්ලූටියස් මිනිමස් මාංශ පේශිවලට සම්බන්ධ කරයි (රූපය 2 සහ 3). මෙය සුළු අස්ථි සන්ධිස්ථානයක් වුවද, කලවයේ IMN සිදු කිරීමේදී නිවැරදි ආරම්භක ලක්ෂ්යය ස්ථානගත කිරීම කලවා කඳේ අස්ථි බිඳීමක් සමඟ කටයුතු කිරීමේදී සතුටුදායක හෝ දුර්වල ප්රතිඵලයක් ලබා ගැනීම අතර වෙනස විය හැකිය.
femoral ප්රවේශ ලක්ෂ්ය විස්තර සඳහා වත්මන් සාහිත්යය සමාලෝචනය කරමින්, අපි femoral rotor IMN ඇතුල්වීමේ ලක්ෂ්යය සඳහා පැහැදිලිව විස්තර කරන ලද ව්යුහ විද්යාත්මක සලකුණක අඩුවක් සොයා ගත්තෙමු.Bharti et al. විශාල ට්රොචාන්ටරයේ අග්ර මුදුනේ සිට ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්යය විකලාංග පිහිටුමේ ඇති මධ්යස්ථ කුහරය දෙසට මධ්යස්ථව පිහිටා ඇති අතර, පාර්ශ්වීය ස්ථානයේ ඇති කලවා මැද කුහරයේ මධ්යයට අනුරූප වන විශාල ට්රොචාන්ටරයේ කේන්ද්රය ලෙස විස්තර කර ඇත (රූපය 4), සහ පසුකාලීනව විශාල ට්රොචාන්ටර ලක්ෂ්යය පිළිබඳ විකල්ප විස්තරයක් පසුකාලීන දර්ශනය රෝටරයේ ඉදිරිපස තුනෙන් එකක් සහ පසුපස තුනෙන් දෙකක් අතර.Georgiadis et al. ඉඳිකටු ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්යය රෝටරයේ අග්ර ඉහළ මායිමේ වඩාත්ම පසුපස පැත්ත ලෙස විස්තර කළේය.
![Femoral Intramedullary Nailing - හොඳම ඇතුල් කිරීමේ ලක්ෂ්යය තෝරා ගන්නේ කෙසේද-3]( "Femoral Intramedullary Nailing - How To Choose The Best Insertion Point-3")
රූපය 4. උකුලේ අභ්යන්තර ශල්ය විකලාංග සහ පාර්ශ්වික දසුන් විශාල ට්රොචාන්ටරයේ කලවයේ අතුරු වෛද්ය අභ්යන්තර ඇණ ගැසීම සඳහා කදිම පිවිසුම් ලක්ෂ්යය පෙන්වයි. '*' මගින් අන්තර්මධ්ය නියපොතු ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්යය දක්වයි.
සාහිත්යයේ මෑත කාලීන අධ්යයනයන් පෙන්වා දී ඇත්තේ ප්රශස්ත බල රේඛාවක් ලබා ගැනීම සඳහා විශාල ට්රොචාන්ටරයේ අග්රය කදිම ආරම්භක ලක්ෂ්යය වන අතර ප්රතිලෝම විකෘතිතාවය හේතුවෙන් දුර්වල පෙළගැස්ම බොහෝ විට සිදු වන්නේ ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්යය මිලිමීටර් 2 ට වඩා පාර්ශ්වීයව විශාල ට්රොචාන්ටරයට මාරු කළ විටය. මෙම අධ්යයනයෙන් අවධාරනය කර ඇත්තේ වඩාත් පසුපස පිවිසුම් ලක්ෂ්යයක් දුරස්ථ ඉදිරි විස්ථාපනයට තුඩු දෙන අතර අතරමැදි පිවිසුම් ලක්ෂ්යයක් දුරස්ථ අස්ථි බිඳීම පසුපසට විස්ථාපනය වීමට හේතු විය හැකි බවයි. ඊට ප්රතිවිරුද්ධව, තවත් අධ්යයනයකින් පෙන්නුම් කළේ අන්තර් අන්තරාල කලව අස්ථි බිඳීමේදී, මධ්ය හා පසුපස පැතිවලට සමීප වූ ඇණුම් ලක්ෂ්යයකට වඩා ඉදිරිපස පැත්තට පාර්ශ්වීය වූ පින්ං ලක්ෂ්යයක් සමඟ අභ්යන්තර නිය සම්බාහනය සැලකිය යුතු ලෙස වැඩි බවයි.
තරබාරු රෝගීන් සඳහා විශාල ට්රොචැන්ටරික් අග්ර පින්ං ලක්ෂ්යය බහුලව භාවිතා වන අතර, මෙම ක්රියා පටිපාටිය අඩු තාක්ෂණික ඉල්ලුමක් ඇති අතර, අඩු ක්රියාකාරී කාලයක් සහ pyriform fossa pinning point ට වඩා සංකූලතා ඇතිවීමේ අවදානම අඩු කරයි.
සංකූලතා: විශාල ට්රොචැන්ටරික් ප්රවේශ ලක්ෂ්යයක් සහිත කලවා අභ්යන්තර ඇණ ගැසීමේ අභ්යන්තර ශල්ය හා පශ්චාත් ශල්ය සංකූලතා ප්රකාශන කිහිපයක සාකච්ඡා කර ඇත. මෙයින් එකක්, සාමාන්යයෙන් ඇණ ගැසීමේ ක්රමයට සම්බන්ධ වන අතර, වෛද්ය විද්යාත්මකව ඇතිවන අස්ථි බිඳීම් වේ. Intertrochanteric femoral අස්ථි බිඳීම් වලදී, විශාල ට්රොචාන්ටරයට පාර්ශ්වීයව සහ ඉදිරියෙන් පිහිටා ඇති ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්යයක් මධ්ය පැත්තට ආසන්න ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්යයකට වඩා මධ්ය අස්ථි බිඳීමක් ඇති වීමට ඉඩ ඇත.
තවත් අදාළ සංකූලතාවයක් වන්නේ මෘදු පටක තුවාල නිසා, විශේෂයෙන් මැද භ්රමණ femoral ධමනි සහ adductor මාංශ පේශිවල අතු, නමුත් මෙම තුවාල pyriform fossa ඇතුල් නිය සමඟ සසඳන විට අඩු පොදු වේ. මීට අමතරව, ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්යය ලෙස විශාල ට්රොචාන්ටරයේ අග්රය සහිත කලව හිසෙහි ඉෂ්මික් නෙරෝසිස් සිදුවීම සැලකිය යුතු ලෙස අඩු යැයි සැලකේ, අධ්යයනයන් එය 0.3% තරම් අඩු බව වාර්තා කරයි.
අභ්යන්තර ශල්ය කාලය සහ ප්රතිදීප්ත නිරාවරණය සැලකිල්ලට ගනිමින්, pear-හැඩැති fossa ප්රවේශ ලක්ෂ්ය කණ්ඩායම සඳහා මිනිත්තු 112.7 හා සසඳන විට විශාල ට්රොචාන්ටරික් ප්රවේශ ලක්ෂ්යය සඳහා මධ්යන්ය ක්රියාකාරී කාලය මිනිත්තු 90.7 ක් වූ අතර, විශාල trochanteric දෙවන කාණ්ඩය සඳහා ෆ්ලෝරොස්කොපික් කාලය තත්පර 5.88 ක් විය. pear-හැඩැති fossa ඇතුල් වීමේ ස්ථානය හා සසඳන විට fossa ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්ය කණ්ඩායම.
රෝගියාගේ පුරෝකථනය ද වැදගත් සාධකයක් විය, මුල් ක්රියාකාරී ප්රකෘතිය (පුටු-ආසන පරීක්ෂණය සහ කාලානුරූපී උන්නතාංශ පරීක්ෂණය මගින් තක්සේරු කරන ලද පරිදි) ශල්යකර්මයෙන් පසු මාස 6 දී රෝගීන් තුළ සැලකිය යුතු ලෙස යහපත් වූ අතර, pyriform fossa හා සසඳන විට විශාල trochanteric ඇතුල්වීමේ ලක්ෂ්යය සඳහා සැලකිය යුතු ලෙස යහපත් විය. විශාල ට්රොචැන්ටරික් ප්රවේශ ලක්ෂ්යය සාමාන්යයෙන් එහි පිහිටීම හේතුවෙන් අඩු මෘදු පටක ඉවත් කිරීම සමඟ සම්බන්ධ වුවද, එය තවමත් පැහැර ගන්නා මාංශ පේශි කණ්ඩායමට තුවාල වීමට හේතු විය හැකි බව Ergiş et al විසින් පෙන්නුම් කර ඇත. සෞඛ්ය සම්පන්න පාලනයන්ට සාපේක්ෂව විශාල ට්රොචැන්ටරික් ඇතුල් වීමේ ඇණ සහිත රෝගීන් තුළ ගතික සමතුලිතතාවය සහ උකුල් පැහැර ගැනීමේ ශක්තිය අඩු වී ඇති බව ඔවුන් සොයා ගත්හ. මීට අමතරව, ක්රියාත්මක නොවන පැත්තට සාපේක්ෂව උකුල් පැහැර ගන්නන්, ෆ්ලෙක්සර් සහ අභ්යන්තර/බාහිර භ්රමණයන්ගේ ශක්තියේ සැලකිය යුතු අඩුවීමක් ඔවුන්ගේ අධ්යයනයෙන් වාර්තා විය.
2. Pearly fossa ඇතුල් වීමේ ස්ථානය
pyriformis මාංශ පේශිවල fossa යනු paracentesis femoral intramedullary nail සඳහා ඇතුල් වන ස්ථානවලින් එකක් ලෙස හඳුනාගෙන ඇති වැදගත් ව්යුහ විද්යාත්මක සලකුණකි.ඔවුන්ගේ මරණ පරීක්ෂණ මළ සිරුර අධ්යයනයේදී, Lakhwani et al. pyriformis මාංශ පේශිවල fosa එක 'pear' හැඩැති හෝ pyriformis මාංශ පේශී බැඳීමක් නොවන බව සඳහන් කළේය. මාංශ පේශි විශාල ට්රොචාන්ටරයේ කෙළවරේ කුඩා ප්රදේශයකට සම්බන්ධ වන අතර, පයිරිෆෝම් ෆොසා යනු විශාල ට්රොචාන්ටරයේ මධ්ය පැත්තේ අවපාතයක් වන අතර එය එක්ස්ටෙන්සර් කාර්පි රේඩියලිස් බ්රෙවිස් මාංශ පේශියේ ඇමිණීමකි. කතුවරුන් නිගමනය කළේ pyriform මාංශ පේශි සහ pyriform fossa යනු එකිනෙකට වෙනස් ආයතන දෙකක් වන අතර ඊනියා pyriform fossa පැහැදිලිකම සහ ව්යුහ විද්යාත්මක නිවැරදිභාවය සඳහා 'rotor' හෝ 'occlusal' fossa ලෙස හැඳින්විය යුතු බවයි. ඔවුන් යෝජනා කළේ සිස්-ෆෙමෝරල් අධ්යයනය කිරීමෙන් පසු, පැරෆෙමරල් ඇතුල්වීමේ ලක්ෂ්යයේ පාරිභාෂිතය අධ්යයනය කිරීමෙන් පසු 'පයිරිෆෝම් ෆොසා' වෙනුවට මුල් පදය 'රොටර් ෆොසා' සාහිත්යයේ නැවත හඳුන්වා දිය යුතු බවට ඔවුන් යෝජනා කළ බවයි. මෙම අධ්යයන දෙකෙහි කරුණු ඉතා ඉහළින් සලකනු ලැබුවද, විස්තර කිරීමේ පහසුව සඳහා සහ විශාල ට්රොචැන්ටරික් ප්රවේශ ලක්ෂ්යය සමඟ ව්යාකූලත්වය වැලැක්වීම සඳහා, අපි තවමත් මෙම ප්රවේශ ලක්ෂ්යය pyriform fossa පිවිසුම් ලක්ෂ්යය ලෙස හඳුන්වමු.
වර්තමාන සාහිත්යයේ අධ්යයනයන් කිහිපයක් අභ්යන්තර මැහුම් නියපොතු සඳහා පර්ලි ෆොසාහි නිශ්චිත පිවිසුම් ලක්ෂ්යය නිවැරදිව විස්තර කරයි. ජෝර්ජියාඩිස් සහ අල්. femoral බෙල්ලේ පාදයේ ඇති අවපාතයේ ඇති extensor carpi radialis brevis මාංශ පේශියේ ඇමිණීමේ ප්රදේශය ලෙස මුතු ෆොසා ඇතුල් වීමේ ස්ථානය විස්තර කරන්න (රූපය 5). බොහෝ දුරට ඉදිරියට හෝ බොහෝ දුරට ඇතුල් වන ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්යයක් කලව බෙල්ල කැඩී යාමේ අවදානම වැඩි කළ හැකි බවත්, ඇතුල් වීමේ ස්ථානය ඉතා පසුපසට ගිය විට, නව යොවුන් වියේ රෝගීන් තුළ වැඩි වන ඉස්කිමික් නෙරෝසිස් ඇතිවීමේ ඉහළ අවදානමක් ඇති බවත් කතුවරුන් අවධාරණය කළහ.
![Femoral Intramedullary Nailing - හොඳම ඇතුල් කිරීමේ ලක්ෂ්යය තෝරා ගන්නේ කෙසේද-4]( "Femoral Intramedullary Nailing - How To Choose The Best Insertion Point-4")
රූපය 5. පයිරිෆෝම් ෆොසා ප්රතිගාමී කලවා අභ්යන්තර නිය සඳහා කදිම පිවිසුම් ලක්ෂ්යය පෙන්වන උකුලේ අභ්යන්තර ශල්ය පෙරමුනු දර්ශනය. '*' මගින් අන්තර්මධ්ය නියපොතු ආරම්භක ලක්ෂ්යය දක්වයි.
හාපර් සහ අල්. 1987 දී මානව කැඩවෙරික් කලවා කණ්ඩායම් 14 ක් පිළිබඳ අධ්යයනයක් ප්රකාශයට පත් කරන ලද අතර එහිදී ඔවුන් අභ්යන්තර මාධ්ය මාර්ගෝපදේශක පින් එකෙහි පිහිටීම සහ අභ්යන්තර නිය පිටවීමේ ලක්ෂ්යය ඇගයීමට ලක් කළේ කලවයේ අන්තර් කොන්ඩිලර් තට්ටුවේ සිට ප්රතිගාමී ආකාරයෙන් දුරස්ථව සහ ආසන්නව හඳුන්වා දෙන ලදී. ඔවුන් නිගමනය කළේ pyriformis paramedian intramedullary නිය ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්යය, pyriformis occulta ට මදක් ඉදිරියෙන්, femoral බෙල්ල සමග විශාල trochanter හන්දියේ පිහිටා ඇති බවයි. ඇතුල් කරන ස්ථානය Gausepohl et al විසින් නැවත තහවුරු කරන ලදී. තවත් මළ සිරුරු අධ්යයනයක දී, ඔවුන් සඳහා කදිම පිවිසුම් ස්ථානය ස්ථානගත කරන ලදී femoral intramedullary නිය පද්ධතිය . pyriformis කණ්ඩරාවට ඉහළින් ඇති විශාල trochanter හි මැද මායිම දිගේ තවද, Labronici et al විසින් cadaveric අධ්යයනයේ දී. පයිරිෆෝමිස් මාංශ පේශිවල ෆොසාව විස්තර කර ඇත්තේ පෙයාර්ස් හැඩැති ලුමිනල් කලාපයක් ලෙස වන අතර එය කිරීටක තලයේ කලවා අභ්යන්තර කුහරයේ මධ්යම අක්ෂය සමඟ සමපාත විය.
pyriform fossa ප්රවේශ ලක්ෂ්යයට විශේෂිත අවාසි ඇත, මන්ද එය විශාල trochanter ප්රවේශ ලක්ෂ්යයට සාපේක්ෂව තාක්ෂණිකව වඩා අභියෝගාත්මක වන බැවිනි, විශේෂයෙන් තරබාරු රෝගීන්. මීට අමතරව, pear-හැඩැති fossa ඉඳිකටු ඇතුල් වීමේ ස්ථානය සඳහා ප්රශස්ත පිවිසුම් ස්ථානය පටු ප්රදේශයක් වන අතර, එය දේශීයකරණය කිරීම වඩාත් අභියෝගාත්මක වේ. නිදසුනක් වශයෙන්, කලව බෙල්ලේ අධික ලෙස ඉදිරිපස ආරම්භක ලක්ෂ්යයක් අධික පරිධියේ ආතතියට හේතු වන අතර ඉදිරිපස බාහිකයේ පිපිරීමේ අවදානම වැඩි කරයි, විශේෂයෙන් ආරම්භක ලක්ෂ්යය ෆොසාවට මිලිමීටර 6 ට වඩා වැඩි නම්. මීට අමතරව, රූප විද්යාත්මක ප්රතිවිරෝධය නිවැරදි ඇතුල් වීමේ ස්ථානයට බාධාවක් විය හැක, විශේෂයෙන් කෙටි බාහිර භ්රමණය විශාල නම් හෝ රෝටරය නෙරා ඇත්නම්, එය ඉතා මධ්යස්ථ ඇතුල් වන අඩවියකට සහ කලව බෙල්ල කැඩී යාමේ අවදානමකට තුඩු දෙයි.
සංකූලතා: femoral intramedullary nailing සඳහා 53 pearly fossa entry sites සමග 38 great trochanteric entry sites සංසන්දනය කිරීමෙන් Ricci et al විසින් පර්ලි ෆෝසා කණ්ඩායමට 30% ක දිගු මෙහෙයුම් කාලයක් සහ 73% දිගු ෆ්ලෝරොස්කොපි කාලය ඇති බව සොයා ගන්නා ලදී. මෙම සොයාගැනීම් Bhatti et al විසින් තහවුරු කරන ලදී. ඉඳිකටු ඇතුල් වීමේ ස්ථාන 2 සසඳන විට.
මෘදු පටක තුවාල සම්බන්ධයෙන්, විශාල ට්රොචැන්ටරික් ඉඳිකටු ඇතුල් වීමේ ස්ථානයේ ඇති අන්තර් අස්ථි ස්නායු මාංශ පේශි හා සසඳන විට පයිරිෆෝමිස් ඇතුල් වීමේ දී මෘදු පටක තුවාල වීමේ වැඩි අවදානමක් තිබුණි. ඩෝරා සහ අල්. pyriformis මාංශපේශී සහ භ්රමක ඇතුල් කිරීමේ පින් එකට මෘදු පටක තුවාල සඳහා වැඩිහිටි cadaveric femurs 16 ඇගයීම. pyriformis fossa ජ්යාමිතික වශයෙන් ප්රශස්ත වුවද, එය කලවා හිසට සහ අවට මාංශ පේශි සහ කණ්ඩරාවන්ට සනාල සැපයුමට වඩා සැලකිය යුතු හානියක් සිදු කළ බව ඔවුන් සොයා ගත්හ. මෙම සොයාගැනීම් Ansari Moin et al විසින් cadaveric අධ්යයනයන් මගින් නැවත තහවුරු කරන ලදී. WHO ද පිවිසුම් ස්ථාන දෙකක් සංසන්දනය කළේය. පයිරිෆෝමිස් මාංශ පේශි වලින් ආරම්භ වන නියපොතු අභ්යන්තර සවි කිරීම උකුල් පැහැර ගන්නන්ට සහ බාහිර භ්රමණයට හානි කිරීමට වැඩි ඉඩක් ඇති බව ඔවුහු සඳහන් කළහ. ඊට අමතරව, සෑම අවස්ථාවකදීම මැද භ්රමණය වන femoral ධමනියට හානි සිදු විය (වගුව 2).
| වගුව 2. විවිධ ඉඳිකටු ඇතුල්වීම් ස්ථානවල මෘදු පටක තුවාල පිළිබඳ සාරාංශය |
| ප්රභේද්යයක් |
Pyriform fossa ඇතුල් වීමේ ස්ථානය (n=5) |
විශාල රෝටර් පෝෂක ලක්ෂ්යය (n=5) |
| මෘදු පටක |
|
|
| ග්ලූටියස් මැද මාංශ පේශි (ව්යුහ විද්යාව) |
5 |
1 |
| gluteus medius කණ්ඩරාව |
0 |
4 |
| කණ්ඩරාවන්ට තුවාල |
|
|
| ග්ලූටියස් මිනිමස් (ව්යුහ විද්යාව) |
3 |
0 |
pyriformis මාංශ පේශි
(කොඳු ඇට පෙළට ඉහළින්) |
3 |
3 |
| obturator internus (ව්යුහ විද්යාව) |
1 |
0 |
| latissimus dorsi මාංශ පේශි (ව්යුහ විද්යාව) |
3 |
0 |
| රුධිර වාහිනී සහ සන්ධි කැප්සියුල |
|
|
| MFCA ගැඹුරු ශාඛා |
4 |
0 |
| MFCA නොගැඹුරු ශාඛාව |
4 |
0 |
සන්ධි කැප්සියුලය
(ව්යුහ විද්යාවේ දණහිස් වැනි සන්ධිවල) |
1 |
0 |
| MFCA: මාධ්ය වටකුරු කලවා ධමනි. |
මෑතකදී, භාරතී සහ අල්. විශාල ට්රොචැන්ටරික් ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්යයේ සහ මුතු ෆොසා ප්රවේශ ලක්ෂ්යයේ කලව අභ්යන්තර ඇණ ගැසීමේ සංකූලතා අවදානම අධ්යයනය කර අස්ථි බිඳීම් සුව වීමේ වේගය වැනි සංකූලතා අවදානම් සොයාගෙන ඒවා පහත පරිදි සාරාංශ කළේය (වගුව 3).
| 3 වගුව |
| සංකූලතාව |
Piriformis sinus ඉඳිකටු ලක්ෂය |
විශාල trochanter ඇතුල් කිරීමේ ස්ථානය |
| ආසාදනය කරන්න |
6.7 |
3.3 |
| මැලුනියන් |
20 |
13.3 |
| ප්රමාද වූ සුවය |
20 |
13.3 |
| සීමිත උකුල් චලනය |
20 |
33.3 |
| සීමිත දණහිස් චලනය |
6.7 |
6.7 |
| අත් පා දිග විෂමතාව |
13.3 |
20 |
වලිග තොප්පිය
අස්ථි බාහිකයට ඉහළින් නෙරා ඇත |
13.3 |
20 |
| අභ්යන්තර ශල්ය කලවයේ බෙල්ල කැඩීම |
10 |
0 |
| විශාල trochanter අස්ථි බිඳීමක් |
0 |
3.4 |
| Femoral head necrosis |
6.7 |
0 |
ප්රතිගාමී femoral intramedullary nailing
ප්රතිගාමී femoral intramedullary nailing සඳහා සුදුසු ප්රවේශ ලක්ෂ්යය තීරණය කිරීම මගින් සන්ධි කාටිලේජ හානි, ඉදිරිපස cruciate ligament (ACL), posterior cruciate ligament (ACT) සහ මෘදු පටක තුවාල (ACT) සහ මෘදු පටක තුවාල (ACT) 1 අවම කරන අතරම ප්රශස්ත අස්ථි ගැලපීම, දිග සහ භ්රමණය යථා තත්ත්වයට පත් කිරීමට උපකාරී වේ. මෑතදී, උකුල් වේදනාව, විෂම අස්ථිකරණය, ඇබ්බැහි වීමේ දුර්වලතාවය සහ පුඩෙන්ඩල් ස්නායු අංශභාගය ඇතුළු පැරක්රොමියල් ඇණ ගැසීම හා සම්බන්ධ සංකූලතා අඩු කිරීමේ අරමුණින් ප්රතිගාමී කලව අභ්යන්තර ඇණ ගැසීම කෙරෙහි වැඩි උනන්දුවක් ඇති වී ඇති අතර, එය අභ්යන්තර ප්රතිනිර්මාණය හා සසඳන විට අවම ආක්රමණශීලී ලෙස සැලකේ. කලවා කඳේ තුනෙන් එකක දුරස්ථ අස්ථි බිඳීම් වලදී. මීට අමතරව, මෑතකාලීන සාක්ෂිවලින් පෙනී යන්නේ මෙම ප්රතිගාමී අභ්යන්තර නියපොතු සුදුසු ප්රමාණයේ ඇති විට, සමීප අගුලු දැමීමේ නියපොතු අවශ්ය නොවනු ඇති බවයි. Mecariello et al අතර සුව කිරීමේ අනුපාතය, සුව කිරීමට කාලය හෝ රෝගීන් වාර්තා කළ ප්රතිඵලවල වෙනසක් නොතිබුණි. සහ Bisaccia et al. ප්රතිගාමී අභ්යන්තර නිය අගුලු දැමීම සහ අගුළු නොදැමීම භාවිතා කරමින් දුරස්ථ තුනෙන් එකක් කළල කඳේ අස්ථි බිඳීම් වලට ප්රතිකාර කිරීමේදී. මේ අනුව, ප්රතිගාමී femoral නිය භාවිතය ජනප්රිය වී ඇති අතර පුළුල් ලෙස පිළිගෙන ඇත.
ප්රතිගාමී femoral intramedullary nailing සඳහා ප්රශස්ත පිවිසුම් ස්ථානය පිළිබඳ බොහෝ විස්තර සාහිත්යයේ සොයාගත හැකිය. බොහෝ අධ්යයනයන් මගින් ප්රතිගාමී කලව නිය සඳහා කදිම පිවිසුම් ලක්ෂ්යය හඳුනාගන්නේ පශ්චාත් කුරුස අස්ථියේ කලවා මූලාරම්භයට පෙර 1.2ක් ලෙසය.
cm (මධ්යමය කුහරයට අනුකූලව) සහ intercondylar fossa කේන්ද්රය (Figure 6).
![Femoral Intramedullary Nailing - හොඳම ඇතුල් කිරීමේ ලක්ෂ්යය තෝරා ගන්නේ කෙසේද-5]( "Femoral Intramedullary Nailing - How To Choose The Best Insertion Point-5")
රූපය 6. දණහිසේ අභ්යන්තර ශල්ය විකලාංග සහ පාර්ශ්වීය දසුන් ප්රතිගාමී කලවා අභ්යන්තර නිය සඳහා කදිම පිවිසුම් ලක්ෂ්යය පෙන්වයි. '*' මගින් අභ්යන්තර නියපොතු ආරම්භක ලක්ෂ්යය දක්වයි.
ප්රතිගාමී femoral intramedullary nailing සඳහා නිරපේක්ෂ ඇඟවීමක් නොමැති වුවද, බහු සාපේක්ෂ ඇඟවීම් විස්තර කර ඇත. මේවාට බහුපාර්ශ්වික තරබාරු රෝගීන්, ගර්භනී රෝගීන්, ද්විපාර්ශ්වික කලව කඳේ අස්ථි බිඳීම්, ipsilateral femoral කඳ සහ acetabular/pelvic fractures හෝ femoral neck කැඩීම්, සහ ipsilateral femoral stem සහ tibial අස්ථි බිඳීම් ඇතුළත් වේ. මෙම ඇඟවීම් බොහොමයක් රෝගියා ස්ථානගත කිරීමේ පහසුව සහ සමීපව ඇති බහු ශල්ය තුවාල වැළැක්වීමට සම්බන්ධ වේ.
අනෙක් අතට, ප්රතිගාමී femoral intramedullary ඇණ ගැසීම සඳහා නිරපේක්ෂ contraindications රඳවා තබා ඇති බද්ධය සහ distal femur විවෘත භග්නය මගින් ප්රතිගාමී intramedullary නාලිකාව අවහිර ඇතුළත් වේ. සාපේක්ෂ contraindications යනු අඩු trochanter සිට සෙන්ටිමීටර 5 ක් ඇතුළත පිහිටා ඇති අස්ථි බිඳීම, අංශක 45 ට වඩා අඩු දණහිස නැමීම හේතුවෙන් ප්රශස්ත පිවිසුම් ස්ථානයට ප්රවේශ වීමේ අපහසුතාව, කලවා කඳට පැතිරීමේ අවදානමක් ඇති කළ හැකි පූර්ව දණහිස් ආසාදනය, දණහිස වටා ඇති දැඩි මෘදු පටක තුවාල සහ දණහිස වටා ඇති දැඩි මෘදු පටක තුවාල. අන්ත දුරස්ථ ධ්රැවය.
සංකූලතා: ප්රතිගාමී femoral ඇණ ගැසීමේ බොහෝ සංකූලතා නුසුදුසු ලෙස හැසිරවීම, විශේෂයෙන්ම ඇතුල්වීමේ ස්ථානය වැරදි ලෙස ස්ථානගත කිරීම සම්බන්ධ වේ. sagittal තලය තුළ, වඩාත් ඉදිරිපස ඇතුල් වීමේ ලක්ෂ්යයක් පිටුපස අස්ථි බිඳීම, සන්ධි මතුපිට හානි සහ දණහිස නැමුණු විට පැටැල්ලා මත සමහර විට නිය ආම්පන්න ඇති කරයි. අනෙක් අතට, ඇතුල් වීමේ ස්ථානය පසුපස දිශාවට නුසුදුසු ලෙස ස්ථානගත කර ඇත්නම්, මෙය පශ්චාත් කුරුසයේ සම්භවය හා අස්ථි බිඳීමේ ස්ථානයේ ඉදිරිපස විස්ථාපනයට තුවාල වීමේ වැඩි අවදානමක් ඇති කරයි.
හචින්සන් සහ අල්. නුසුදුසු කිරීටක තලයට ඇතුල් වන ස්ථාන හා සම්බන්ධ සංකූලතා විස්තර කරන ලදී. අධික ලෙස මධ්ය ප්රවේශ ලක්ෂ්යයක් පශ්චාත් පාර්ශ්වික අස්ථි බිඳීමක් සමඟ පශ්චාත් පාර්ශ්වීය විකෘතියක් ඇති කරන බව ඔවුන් සොයා ගත් අතර, අධික ලෙස පාර්ශ්වීය එකක් මධ්ය විකෘතිතාවයට සහ මධ්ය පරිවර්තනයට හේතු විය.Sanders et al. මධ්ය අක්ෂයේ සිට සෙන්ටිමීටර 2ක් හෝ ඊට වැඩි මධ්ය ආරම්භක ලක්ෂ්යයක් තෝරා ගැනීමෙන් මධ්ය බාහිකයේ අස්ථි බිඳීමක් සිදු වූ අතර එය අස්ථි බිඳීමේ පසුකාලීන ඉස්ත්මික නැමීමේ මොහොතක් හේතුවෙන් දුර්වල පශ්චාත් පාර්ශ්වික අඩුවීමක් ඇති විය.
ප්රතිගාමී femoral අනුගාමික ඇණ ගැසීම හා සම්බන්ධ අනෙකුත් සංකූලතා අතර දණහිසේ වේදනාව, තද ගතිය, විෂම දණහිස් අස්ථිගත වීම සහ අභ්යන්තර සන්ධි දණහිස නිදහස් ශරීරය සෑදීම ඇතුළත් වේ.
නිගමනය කරන්න
සෑම අභ්යන්තර ඇණ ගැසීමේ තාක්ෂණයකටම අනුරූප ඇඟවීමක් තිබුණද, කලවා කඳේ අස්ථි බිඳීම් සඳහා ප්රතිකාර කිරීමේදී භාවිතා කළ යුතු අභ්යන්තර ඇණ ගැසීමේ ක්රමය තෝරා ගැනීම සාමාන්යයෙන් ශල්ය වෛද්යවරයාගේ මනාපය මත රඳා පවතී. කලවයේ අභ්යන්තර ඇණ ගැසීම සිදු කරන විට, සාර්ථක ප්රතිඵලයක් සඳහා සවි කිරීම සඳහා භාවිතා කරන නියපොතු වර්ගය සඳහා නිවැරදි පිවිසුම් ලක්ෂ්යය ලබා ගැනීම අවශ්ය වේ. දේශීය ව්යුහ විද්යාව සහ රූපකරණ කාර්ය සාධනය පිළිබඳ දැනුම ශල්ය වෛද්යවරයාට තාක්ෂණික වශයෙන් ප්රමාණවත් ක්රියා පටිපාටියක් සිදු කිරීමට උපකාරී වන අතර ඒ ආශ්රිත සංකූලතා ඇතිවීමේ අවදානම අඩු කරයි. මීට අමතරව, අභ්යන්තර ඇණ ගැසීමේ ක්රියා පටිපාටි වලදී, අඩු කිරීම නඩත්තු කිරීම මැලුනියොන් සහ මැලූනියොන් හෝ අස්ථි බිඳීම් වැළැක්වීමේ තීරණාත්මක අංගයකි.
