5 prensîbên serîlêdana neynûkên intramedullary û teknîkên cerahî!

Prensîbên bingehîn ên nailing intramedullary

1. Dîroka nailing intramedullary

Di sala 1910-an de, neynûkên intramedullary ên aluminiumê Lilienthal ji bo dermankirina şikestinên şaxê femoral hatin bikar anîn.

Di 1913 de, Schone neynûkên intramedullary zîv bikar anî da ku şikestinên pêşiyê derman bike. 

Kuntscher (1900-1972) ji bo rastkirina neynûkên intramedullary alîkariyek mezin kir. 

Salên 1960 û 1970-an serdemek pêşveçûna bilez a neynûkên intramedullary bû. 

welatê min ji salên 1990-î ve wan bi mîqdarên mezin bikar tîne.

2. Kêmkirina vekirî û kêmkirina girtî

1. Di bin çavdêriya rontgenê de şikestinên lingan dikarin bi emeliyatî di bin dîtina rasterast de bêne kêm kirin.

2. Dema saxkirina şikestinên kêmkirina vekirî nisbeten dirêj e, xwînrijandina intraoperative zêdetir e, û kêmkirina vekirî bêtir dabînkirina xwînê ya dawiya şkestinê xera dike.

3. Tê pêşniyar kirin ku bi qasî ku gengaz kêmkirina girtî bikar bînin. Dikare kêmkerek kêşanê were bikar anîn, an jî birînek piçûk dikare li ser balafira şkestinê were çêkirin da ku qul bike û kêm bike, bi vî rengî destwerdana bi dabînkirina xwînê ya dawiya şikestê kêm bike.

4. Ji bo têkçûna kêmkirina girtî, rijandina perçeya hestî an qulkirina tevnên derdorê, û perçeyên şikestinên mezin ên jicîhûwarkirî, kêmkirina vekirî ya neştergerî dikare were bikar anîn.

3. Mekanîzmaya rastkirinê ya nail intramedullary

1. Rêbaza rastkirina neynûka hundurîn a intramedullary simetrîk îsbatkirina navendê ya hundurîn e.

2. Sakkirina şikestinê bi neynûka intramedullary, rastkirina stresê-belavker e, ne rastkirina stresê-parastinê ye, ku ji bo teşekirina kalosê dibe alîkar.

3. Fikskirina navendî ji hêla teorîkî ve ji rastkirina derveyî ya kortîkal çêtir e, ku dikare milê hêzê kêm bike, bûyera angulation valgus û têkçûna rastkirina hundurîn kêm bike.

4. Fikskirina nail Intramedullary bingehek ji bo kêmkirina girtî an kêmkirina vekirî ya bi sînor peyda dike.

4.Awantajên nails intramedullary

1. Kêm tevlihevî

2. Berfirehkirina îşaretên cerrahî

3. Fikskirina firmê

4. Perwerdehiya fonksiyonê ya destpêkê ya hevbeş

5. Giraniya zû

6. Dikare di kombînasyona bi din fixation navxweyî tê bikaranîn

Cureyên bingehîn û Teknîkî

1. Neynûkên intramedullary kilîtkirin û negirtin

2. Nails intramedullary girtina dînamîk û statîk

3. Teknolojiyên berbelavkirina Medullary û ne-medullary fixation

4. Teknolojiyên rastkirina vekirî û girtî

Têkilî û negirêdayî

Neynûkên intramedullar ên asayî xwedan aramiya eksê ya nebaş û hêza torsîyonê ya nisbeten kêm in, lê ew xwedan elastîkek diyarkirî ne û dikarin piştî deformasyonê bizivirin, ku tenê dibe sedema şûştina hundurîn a hindik.

Neynûkên intramedullary ên hevgirtî xwedî bandorên dijî-zivirandin û li dijî-kompresyonê çêtir in, aramiya rastkirina baş, û li gorî prensîba rastkirina biyolojîkî tevdigerin. Ew bi berfirehî di hestiyên dirêj ên lingan de têne bikar anîn. Bi taybetî ji bo şikestinên pir-beş û hûrkirî, ew ji neynûkên intramedullary yên asayî xwedan îstîqrara çêtir in.

Dînamîzasyona rastkirina statîk

Neynûkên intramedullar ên qefilî yên statîk maskeya stresê pir hindik çêdikin û naha bi piranî ji bo çalakiya ne-rûtîn a dînamîzasyonê têne piştgirî kirin.

Ji bo şikestinên ku di navbera 6 û 8 mehan de piştî emeliyatê sax nebûne, bi gelemperî neynûkên hestî li cîh an jî bi dînamîzasyonê veguheztina neynûkên intramedullary ên berfirehkirî têne bikar anîn.

Dibe ku dînamîzasyon wekî amûrek ji bo pêşvebirina başkirina şikestinan were bikar anîn. Ew bi rêkûpêk nayê pêşniyar kirin ji ber ku ew dibe sedema kurtbûna lingan û deformasyona zivirî.

Berfirehbûna mêjû û ne-mejî

Berfirehbûna mejî dikare neynûkên intramedullary bi pîvazek mezintir û hêzek mezintir têxe nav xwe, ku ji perwerdehiya fonksiyonel a zû re dibe alîkar û rêjeya neynûkên şikestî kêm dike.

Berfirehbûna mejî dikare bi bandorek osteoinduktîf, ku ji başbûna şikestinan re dibe alîkar, rêjeyek mezin bermahiyên hestî çêbike.

Berfirehbûna mêjûyê dê zirarê bide dabînkirina xwînê ya damarên xurek û membrana endostal, lê damarên xwînê dikarin li ser valahiya neynûkên intramedullary ji nû ve nûjen bikin. Berfirehbûna mejî di heman demê de dikare gera xwînê di masûlkeyên tevna nerm a derdorê de zêde bike, bi vî rengî başkirina şikestinan pêşve bibe.

Berfirehbûna mejî bi rêkûpêk şansê enfeksiyon û embolîzmê zêde dike, û divê ji bo şikestinên vekirî, birînên pirjimar, û birînên tevlihev bi hişyarî were bikar anîn.

Awantajên berfirehkirina medullary

① Piştî berfirehbûna medullary, qada pêwendiyê di navbera neynûka intramedullary û hestî de zêde dibe, ku aramiya rastkirinê baştir dike. 

② Piştî berfirehbûna medullary, meriv dikare neynûkek intramedullary bi pîvanek mezintir were bikar anîn, ku hêza neynûka intramedullary zêde dike û rêjeya neynûkên şikestî kêm dike. 

③ Parzûnên hestî piştî berfirehbûna medullary dikare avakirina hestî ya nû çêbike, ku ji bo başkirina şikestinê dibe alîkar.

Li gorî neynûkên intramedullary ên berfirehbûna medullary, neynûkên intramedullary ên ne-berfireh xwedî avantajên jêrîn in.

① Dema operasyonê kurttir û kêm xwîn. 

② Di rewşên bi birînên giran ên tevna nerm de kêmtir mudaxele li herikîna xwîna endosteal dibe.

Serlêdana nail intramedullary

Neynûka humeral a intramedullary hevgirtî

Nîşaneyên ji bo neynûkên humeral

Nîşaneyên ji bo neynûkên intramedullary ên hevgirtî yên humeral di dermankirina şikestinên şaxê humeral de ev in: şikestinên bi zirara damar û nervê, birînên pirjimar, şikestinên bêîstiqrar, şikestinên patholojîk, û şikestinên humeral ên nêzîk.

Rêjeya ku dikare were sererast kirin ji 2 cm li binê serê humeral heya 3 cm li jor fossa olecranon e. Hûn dikarin hilbijêrin ku wê ji milê bi neynûkek intramedullary a antegrad an ji milê bi neynûkek paşverû rast bikin.

Taybetmendiyên neynûkên humeral

Rêbazên rastkirina neştergerî yên ji bo şikestinên şaxê humeral bi bingehîn rastkirina plakê û rastkirina neynûka intramedullary e.

Rastkirina plakê xwedan taybetmendiyên dijî-zivirandin û dij-bendkirinê yên hêzdar e û bi zexmî tê rast kirin, lê travmaya neştergerî mezin e, îhtîmala enfeksiyonê zêde ye, û nerva radial bi hêsanî zirarê dide.

Neynûkên humeral ên hevgirtî û xwe-girtî kêmasiyên neynûkên intramedullary ên asayî yên wekî bêîstîqrariya eksê, kontrolkirina zivirînê ya xirab, û hewcedariya rastkirina zêde derbas dikin, bi vî rengî ku şikestin bi zexmî were sererast kirin, windabûna xwînê piçûktir be, xêzbûna tevna nerm kêm be, û berbelavbûna medullary ji bo barkirinê jî bi rengek wekhev e. calus zû xuya dike, û werzîşa fonksiyonel dikare piştî emeliyatê were destpêkirin.

Neynûka intramedullary a hevgirtî ya femoral

Nîşaneyên ji bo nails interlocking femoral

Hemî cureyên şikestinan 2 cm li binê vertebraya trochanterîk û ji 9 cm zêdetir ji movika çokê.

Şikandinên kevn ên beşa navîn ya mîlîka femoral.

Nexweşên bi rastkirina hundurê plakaya têkçûyî.

Taybetmendiyên neynûka hevgirtî ya femoral

avantajên mekanîk

Destê hêzê ya neynûka intramedullary a hevgirtî ya femoral ji bo rastkirina şikestinan ji ya lewheyên pola dirêjtir e, û hêz bi rengek wekhev li ser eksê navendî ya tevahiya hestiyê tê belav kirin, ku ne hêsan e ku were çikandin û guheztin.

Neynûkên kilîtkirî yên li her du dawiya neynûka intramedullary hestî ji serî heta binî tevahî çêdike, û neynûkên kilîtkirî yên li dawiya dûr dikarin milê torque yê neynûka intramedullary di hestiyê de kêm bikin, pêşî li kurkirin û zivirînê bigirin, û ji bo rastkirina şikestinê îstîqrar û zexmiya herî zêde bi dest bixin.

Gamma Interlocking Intramedullary Nail

Nîşaneyên gama nail

Ji bo cûrbecûr şikestinên peritrochanterîk, nemaze şikestinên subtrochanterîk, tê sepandin.

Neynûka Gamma ya Berfirehkirî (nenûka ji nû ve avakirinê).

şikestinên subtrochanterîk ên bilind, trochanterîk bi şikestinên mîlî femoral ve tê hev kirin.

Awantajên nail Gamma

Neynûka sereke ku bi berhevkirina pêça hipê ya xêzkirî û teknolojiya neynûka intramedullary ve hatî pêşve xistin, neynûka sereke ji plakaya hipê ya dînamîk nêziktirê hundurê valahiya medullary e, ji ber vê yekê neynûka Gamma giraniya nexweşê ji plakaya hipê ya dînamîk nêziktirê kalkara femoral dike, û hêza mekanîkî ya implantê zêde dike. Ji bo şikestinên subtrochanterîk ên ku bi qutbûna kortîka navîn ve girêdayî ne, neynûka Gamma ji hewcedariya ji nû veavakirina anatomiya şikestiyê dûr dixe, ji ber vê yekê ew ji bo şikestinên navtrochanterîk an şikestinên subtrochanterîk sûdmend e.

Neynûka femoral a retrograde ya intramedullary

Nîşaneyên neynûkên femoral ên paşverû

Bi giranî ji bo şikestinên femoral ên suprakondîlar tê bikar anîn, di nav de şikestinên birêkûpêk ên suprakondîlar û şikestinên binavkirî yên 'T' û 'Y' yên ku bi rûxara artikulê ve girêdayî ne.

Di heman demê de ew dikare ji bo şikestinên femoral ên li binê istmusê femurê jî were bikar anîn.

Şafta femoral, femoral supracondylar, û şikestinên navkondilar di nav 20CM ji movika çokê de.

Yên ku tamîrkirina plakaya bi ser neketin.

Taybetmendiyên neynûka femoral a paşverû

Şikestina femoral a Supracondylar şikestinek ciddî ye ku di yekem de, kêmkirin û ya duyemîn de, di rastkirina hundurîn a bihêz de dijwar e. Bûyerek zêde ya tevliheviyên wekî nehevketina şikestin û başbûna dereng heye.

Neynûka intramedullary a hevgirtî ya paşverû rêbazek bi gelemperî tête bikar anîn ji bo dermankirina şikestina femurê distal di van salên dawî de, ku xwedan aramiya mekanîkî ya baş e, dikare bi bandor li cîhê paşîn û veguheztina zivirî ya dawiya dûr a şikestê kontrol bike, û di tevgera zû ya hevbeş de dibe alîkar.

Şikestina stûna femoral a hevgirtî ya Supracondylar bi neynûka întramedullary a dirêjkirî ya supracondylar ve tê rast kirin, ku ev pirsgirêka ku bi tevlihevkirina neynûka intramedullary a femurê ve dijwar e çareser dike. Amûra xebitandinê hêsan e, di pozîsyonê de rast e, di rastkirinê de pêbawer e, û nexweş dikare piştî emeliyatê temrînên çokê yên destpêkê yên fonksiyonel pêk bîne.

Tibial nails intramedullary interlocking

Nîşaneyên ji bo nailing tibial

Di nîvê 1/3 ya tibia de şikestinên stabîl: şikestinên transversal, şikestinên kurt ên oblique, pseudarthrosis.

Şikandinên bêîstiqrar di nav 60% ji dirêjahiya tibia navîn de: şikestinên li nêzê metafizîkê, şikestinên spiral ên dirêj, şikestinên perçekî, şikestinên hûrkirî, şikestinên bi kêmasiyên hestî.

Taybetmendiyên nailing tibial

Nailkirina intramedullary a hevgirtî ya tibia bi piranî ji bo şikestinên tibia navîn tê bikar anîn.

Her çend ew dikare ji bo şikestinên tibia proximal û dûr jî were bikar anîn, rêjeya tevliheviyê bilindtir e, nelirêtî pir caran çêdibe, dawiya şikestê di 1/2 bûyeran de ≧1 cm tevger e, û 1/4 ji rastkirinê têk diçe.

Wêjeyê encamên çêtir ên şikestina tibia distal ji şikestina tibia proximal piştî rastkirina rûtîn a fibula ragihand.

Teknîkên cerrahî

Amadekirina berî operasyonê ya alavên taybetî

Nivînên ortopedîk (nivînên kêşanê) an nivînên cerahîya floroskopî yên standard; retractor; xurtkirina wêneyê.

Hilbijartina rast a dirêjahiya neynûka intramedullary ji bo endoprotezên berî emeliyatê

Radiograph

pîvana dirêjahiya lingê dijber

Dirêjiya neynûka Intramedullary

firehiya isthmus tîrêjê

Pîvana dirêjahiya neynûka Intramedullary

1.Di bin makîneya C-armê de destnîşankirina serwerê Translucent

Dawiyên dûr û nêzîk ên hestiyê li ser xeta navendî ya tîrêjê bûn; hukumdar bi diafîzê re paralel bû.

2.Pîvana dirêjahiya li gorî nîşaneyên rûyê laş

Femur: serê trochantera mezin → ciyê çokê palalî an jî pola bilind a patellayê; tibia: ciyê çokê navîn-alî → aliyê pêşiyê yê movikê di dorsifleksiyona lingê de.

Teknîka Têxistina Nail Intramedullary - Nêzîkatiya Xala Têketinê

Axîna dirêjî ya valahiya medî di xetek rast de

Zêde nêzikî xala têketinê ne

Dirêjiya minasib: dilated - dirêj; undilated - kurt

(Pêrastkirina nerasterast ya xala têketinê; ne zêdekirina pelikê, ne hewce ye ku parastina tevna nerm)

Xala têketina neynûka intramedullary femoral paralel

Amadekirina xala têketinê ji bo neynûkek intramedullary a femoral a paralel

Hip flexion û adduction

Birîna dirêjî nêzî trochantera mezin

Ne pir dûr

Cihkirina pîneya rêber

Bicîhkirina mertalê tevna nerm

Xala têketina neynûka intramedullary femoral paşverû

30° çeqandina çokê

Tengava dirêj a pîneya rêberiyê di heman rêyê de wekî valahiya medullary a stûna femoral a dûr

Ketina pîneya Kirschner di nav femurê dûr de bi riya lîga patellar bi navmala parastinê: ortogonal - navîn ya fossa interkondylar a femurê; lateral - xeta Blumensaat

Xala destpêkê ya PCL bêyî zirarê

Xala têketina neynûka intramedullary tibial paralel

Li ser xeta navendî ya valahiya medullary

Perçeya pêşîn a deşta tibial

Bi qasî ku gengaz be bêyî ku zirarê bide deştê

Çokê herî zêde

Birîna tuberosity tibial-qona jêrîn a patellayê li ser valahiya medullary

Vekirina valahiya medullary: pîneya rêberî li 15° berbi balafira sagittal ya axîna dirêjî ya stûnê tibial

Position of the image intensifier

Teknolojiyên mezekirinê

Kêmkirina hêza elektrîkê

şikestinên teze

Kêmkirina Manual

şikestineke kevn bi pseudoarthrosis, skleroza di valahîya medular de

No tourniquet di bin enflasyonê de

gera xwînê sarkerê herî baş e

Teknolojiyên veguhestinê

Nailkirina intramedullary femoral paralel

Sedemên dijwariyê di vegerandina şikestinên femoral de

Pêçandina tevna nerm a qalind rê nade ku rasterast bi hestî ve were girêdan

Xala têketina derziyê rasterast nayê dîtin

Têkxistina hevoka hip → tansiyona fascia iliac → kurtkirina şikestin

Kêmkirina şikestina tibial

Manîpulasyon

Bi piranî binî û bi hêsanî tê palpandin

Şikestina stabilîzekirî - şikestina tîpa A û B ya navîn an dûr

Şikandinên oblique - overkill

Nailing intramedullary→ Amûrên jicîhûwarkirinê

Tedbîrên kêmkirina alîkar

Hêzên kêmkirina xalê

tibia; bikaranîna perkutan an birînê

Retraktorên mezin (bişkojk)

kêmkirina derengî; kurtkirina lingan

screws Schanz Demkî

① Femur, tibia

② Bi qasî ku gengaz nêzî xeta şikestê ye

③ Şikestina nêzîk a bikaranîna kortîka yekane

④ Çokek gerdûnî ya bi destek T-ê ji bo manevrakirina hêsan bikar bînin

Poller nail

① Şikestina metafizeal (serrastkirina xeta hêzê, stabîlkirina restorasyonê, vegerandina operasyonê)

② şikestineke bêserûber ya tibia an femurê dûr (stira birînê → zext)

③ Di dema emeliyata duyemîn de neynûkên intramedullary ên ku bi pozîsyona nebaş ketine kanala medullary kevn

④ Xala têketinê ya nebaş, lihevhatina şikestî ya nêzik a nebaş (pişk li ser jicîhûwarkirina gengaz a endoplantê tê danîn)

Tourniquet Extra fireh

① tibia

② ji hêla kişandin an vekêşker ve hatî zêdekirin

③ Di birînên giran ên tevna nerm de bi hişyarî bikar bînin

④ Kurt bihêlin

⑤ Berfirehbûna medullary di haleta enflasyonê de qedexe bike

Rêzeya girtina neynûkê: dûr paşê nêzîk

Avantajên

hêsaniya lêdanê, şikestina şikestinê; rakirina veqetandinê; operasyonên kêmkirinê.

Teknolojiyên kêmkirinê yên ji bo neştergeriya dereng û neyekbûyî

Pirsgirêkên ku dibe ku bi emeliyata dereng rû bidin

Deformasyona aksial (kurtbûn, angûlasyon û an jicîhûwarkirin)

Mezinbûna tevna granulasyonê

Kûçikên hestî yên destpêkê

Skleroza şikestinê bi girtina valahîya medullary dişike

Osteoporosis

Pirsgirêkên gengaz ên intraoperative

Xişandina neynûka berfirehker û neynûka intramedullary → ketina neynûka intramedullary a kortikê

Deformasyona goşeyî → vekêşker

Jiciqandina perçên qutkirî → Neynûka Poller, rastkirina plakaya

Rêbazên ji bo pêşîlêgirtina xetên hêza anormal

Nêzîk - xala têketina rast

Distal - neynûka intramedullary li navenda valahiya medûlary

Tevliheviyên Nailing Intramedullary

★Enfeksiyon

★Ziyana nervê

★Saxbûna şikestinan ya berovajîkirî

★Şikandinên tibbî

Zivirîna derve, torsion, valgus, zivirîna navxweyî, angulation

★Êşa movika cîran

★Embolîzma qelew

★Ossification Heterotopic

★Embolîzma pişikê

★Ji nû ve şikestin

★Tromboz

★Stûrbûna hev

★Nehevketina şikestin, nehevketina hestî

★ Têkçûna saxkirina navxweyî

★Kurtkirina lingan

★Yên din

Tevlihevî -- Enfeksiyon

1.Destpêkê, şikestinên vekirî wekî berevajîkirina neynûkên intramedullary têne hesibandin.

2.Bûbûna enfeksiyona piştî emeliyatê di şikestinên vekirî de bi statûya birîna tevna nerm û tevlihevbûnê ve girêdayî ye.

Bûyera enfeksiyonê piştî şikestinek vekirî bi rewşa birîn û pîsbûna tevna nerm û her weha awayê birêvebirina tevna nerm ve girêdayî ye.

3.Tinner neynûkên intramedullary şansê enfeksiyonê zêde dike; Fikskirina neynûkên intramedullar ên kilîtkirî yên ne-berfireh bi nisbeten qels e, û dawiya hestî heye

Rastkirina neynûka intramedullary a girtî ya ne-berfireh bi tevgera mîkroskopî ya dawiya şikestî ya hestî û her weha valahiya bermayî, ku ji bo mezinbûna bakteriyan hêsan e, bi nisbeten xizan e.

4. Bikaranîna rastkirina medullary ya berbelavkirî û sînorkirî ne tenê aramiya şkestinê baştir dike, lê di heman demê de ji afirandina cîhek mirî jî dûr dikeve.

Sendroma Embolîzmê ya Fatê

1.Bûbûna FES ya şikestinên hestiyê tubular ên dirêj ji %0,5 heya 2% e.

2. Berfirehbûna mêjûyê û neberfirehbûna mêjûyê bandorek girîng li ser hewara pişikê nake.

3.Dema ku medulla berfireh dike, pêdivî ye ku teknîk bi nermî were berhev kirin, ji zor û xebata dijwar dûr bikeve.

4. teşhîsa niha ya FES hîn jî krîterên ku di sala 1974-an de ji hêla Gurd ve hatî pêşniyar kirin dipejirîne, û dermankirina piştî teşhîsê dê dema çêtirîn ji bo dermankirinê dereng bixe û dibe ku encamên giran hebin.

Dereng başbûna şikestin û nehevketina hestî

Faktorên cihêreng bandorê li ser saxbûna şikestê dikin piştî rastkirina neynûka intramedullary, û dibe ku sedem bi vî rengî werin analîz kirin.

1. tevna nerm ku di dawiya şikestinê de hatiye bicîkirin

2. Veqetandina dawîn şikestinên transversal

3. Temenê nexweş

4. Şikestina vekirî, birîneke cidî ya tevna nerm, hemodialîza cidî ya herêmî an enfeksiyon.

5. Fikskirina neynûka intramedullary belengaz

6. Diyabetê mellitus an nexweşiyên din ên vexwarinê yên hevbeş.

Şikandinên tibî

Şikandinên ku ji hêla bijîjkî ve têne çêkirin bi gelemperî şikestinên duyemîn in ku ji ber manîpulasyona nerast di dema rastkirina neynûka intramedullary de têne çêkirin.

Pêdivî ye ku baldariya intraoperative were dayîn

1. Hilbijartina nerast a xala têketina neynûkê dibe ku bibe sedema şikestina nêzîk.

2. Bi zorê berbelavbûna medulla nedin.

3. Derketina berbelavbûna pulpê divê di heman rêgezê de be ku arastekirina neynûkê ye.

4. Dema ku neynûkên intramedullary di dawiya dûr de têxin hêzê bikar neynin.

Êşa di movikên cîran de

1. Bicîhkirina neynûkek intramedullary tevna nerm û tewra kapsula hevgirtinê li dora herî kêm 1 movik vedigire.

2. Deşta tîbial bi lîga çokê ya transversal ve bi qiraxa pêşîn a menîskûsa navîn ve girêdayî ye û heya vê nuqteyê li jora tîrêjê tibial herêmek ewle ava dike. Ger xala neynûkê pir nêzîkê jor be an jî bejna neynûka intramedullary pir mezin be, ew dikare bibe sedema zirarê li strukturên hundurîn-artikular, û di encamê de êşa çokê ya piştî emeliyatê çêbibe.

3. Proximal protrusion of nail intramedullary and ossification heterotopic sedemên sereke yên êşa hipê ne piştî emeliyata neynûka intramedullary femoral.

4. Pêşveçûna neynûkên intramedullary proximal, acizbûna neynûka kilîtkirî ya nêzîk û midaxeleya keştiya rotatorê sedemên sereke yên êşa milê piştî neynûka humeral intramedullary in.