5 principa intramedularne aplikacije čavala i kirurških tehnika!

Osnovni principi intramedularnog čavla

1. Povijest intramedularnog čavla

Godine 1910. Lilienthal aluminijski intramedularni čavli korišteni su za liječenje prijeloma dijafize bedrene kosti.

Godine 1913. Schone je koristio srebrne intramedularne čavle za liječenje prijeloma podlaktice. 

Kuntscher (1900.-1972.) dao je veliki doprinos intramedularnoj fiksaciji čavala. 

Šezdesete i sedamdesete godine prošlog stoljeća bile su razdoblje brzog razvoja intramedularnih čavala. 

moja ih zemlja koristi u velikim količinama od 1990-ih.

2. Otvorena redukcija i zatvorena redukcija

1. Prijelomi udova mogu se kirurški reducirati pod izravnim vidom ili zatvoriti pod rendgenskim nadzorom.

2. Vrijeme cijeljenja prijeloma s otvorenom redukcijom je relativno dugo, intraoperativno krvarenje je više, a otvorena redukcija dodatno uništava dotok krvi do kraja prijeloma.

3. Preporuča se koristiti zatvorenu redukciju što je više moguće. Može se upotrijebiti reduktor zatezanja ili se može napraviti mali rez na ravnini prijeloma kako bi se izvukao i smanjio, čime se minimiziraju smetnje s dovodom krvi do kraja prijeloma.

4. Za neuspjeh zatvorene repozicije, okretanje fragmenata kosti ili probijanje okolnih tkiva i velike pomaknute fragmente frakture, može se koristiti kirurška otvorena repozicija.

3. Mehanizam za fiksiranje intramedularni čavao

1. Metoda unutarnje fiksacije intramedularnim čavlom je simetrična središnja unutarnja fiksacija udlagom.

2. Fiksacija prijeloma intramedularnim čavlom je fiksacija raspodjelom stresa, a ne fiksacija štitom od stresa, što pogoduje oblikovanju kalusa.

3. Središnja fiksacija je teoretski bolja od kortikalne vanjske fiksacije, koja može smanjiti krak sile, smanjiti incidenciju valgus angulacije i neuspjeh unutarnje fiksacije.

4. Intramedularna fiksacija čavlom pruža osnovu za zatvorenu redukciju ili ograničenu otvorenu redukciju.

4.Prednosti intramedularnih čavala

1. Manje komplikacija

2. Prošireni opseg kirurških indikacija

3. Čvrsta fiksacija

4. Rano osposobljavanje zglobnih funkcija

5. Rano nošenje težine

6. Može se koristiti u kombinaciji s drugom unutarnjom fiksacijom

Osnovne vrste i tehnike

1. Intramedularni čavli sa zaključavanjem i bez zaključavanja

2. Dinamičko i statičko zaključavanje intramedularnih čavala

3. Tehnike medularne ekspanzije i nemedularne fiksacije

4. Otvorene i zatvorene tehnike fiksacije

Isprepleteni i neisprepleteni

Obični intramedularni čavli imaju lošu aksijalnu stabilnost i relativno nisku torzijsku čvrstoću, ali imaju određenu elastičnost i mogu se oporaviti nakon deformacije, uzrokujući samo malu količinu unutarkoštanog klizanja.

Interlocking intramedularni čavli imaju bolje anti-rotacijske i anti-kompresijske učinke, dobru fiksacijsku stabilnost i u skladu su s principom biološke fiksacije. Naširoko se koriste u dugim kostima udova. Posebno kod višesegmentnih i usitnjenih prijeloma, oni imaju bolju stabilnost od običnih intramedularnih čavala.

Dinamizacija statičke fiksacije

Statički intramedularni čavli za zaključavanje proizvode vrlo malo maskiranja stresa i trenutno se uglavnom zagovaraju za nerutinsku akciju dinamiziranja.

Za prijelome koji nisu zacijelili 6 do 8 mjeseci postoperativno, obično se koristi in situ presađivanje kosti ili zamjena ekspandiranih intramedularnih čavala s dinamizacijom.

Dinamizacija se može koristiti kao sredstvo za poticanje cijeljenja prijeloma. Ne preporučuje se rutinski jer može dovesti do skraćivanja ekstremiteta i rotacijske deformacije.

Proširenje koštane srži i širenje izvan koštane srži

Proširenje srži može umetnuti intramedularne čavle većeg promjera i veće čvrstoće, što pogoduje ranom funkcionalnom treningu i smanjuje stopu lomljenja čavala.

Ekspanzija koštane srži može proizvesti veliku količinu koštanih ostataka s osteoinduktivnim učinkom, što pogoduje cijeljenju prijeloma.

Širenje koštane srži oštetit će opskrbu krvlju hranjivih žila i endostalne membrane, ali se krvne žile mogu regenerirati duž šupljine intramedularnih čavala. Proširenje koštane srži također može povećati cirkulaciju krvi u okolnim mišićima mekog tkiva, čime se potiče cijeljenje prijeloma.

Proširenje koštane srži relativno povećava mogućnost infekcije i embolije i treba ga koristiti s oprezom kod otvorenih prijeloma, višestrukih ozljeda i složenih ozljeda.

Prednosti medularne ekspanzije

① Nakon medularne ekspanzije, kontaktna površina između intramedularnog čavla i kosti se povećava, što poboljšava stabilnost fiksacije. 

② Nakon medularne ekspanzije, može se koristiti intramedularni čavao većeg promjera, koji povećava čvrstoću intramedularnog čavala i smanjuje stopu lomljenja čavala. 

③ Koštani ostaci nakon ekspanzije medule mogu potaknuti stvaranje nove kosti, što pogoduje cijeljenju prijeloma.

U usporedbi s intramedularnim čavlima za medularnu ekspanziju, neekspandirani intramedularni čavli imaju sljedeće prednosti

① Kraće vrijeme operacije i manje krvarenja. 

② Manje smetnje s endostalnim protokom krvi u slučajevima s teškim ozljedama mekog tkiva.

Primjena od intramedularni čavao

Humeralni interlocking intramedularni čavao

Indikacije za humeralne nokte

Indikacije za humeralne interlocking intramedularne čavle u liječenju prijeloma dijafize humerusa su: prijelomi s oštećenjem krvnih žila i živaca, višestruke ozljede, nestabilni prijelomi, patološki prijelomi i proksimalni prijelomi humerusa.

Raspon koji se može fiksirati je od 2 cm ispod glave nadlaktične kosti do 3 cm iznad jame olekranona. Možete odabrati fiksiranje s ramena antegradnim intramedularnim čavlom ili s lakta retrogradnim čavlom.

Karakteristike humeralnih noktiju

Kirurške metode fiksacije za prijelome dijafize humerusa u osnovi su fiksacija pločama i intramedularna fiksacija čavlima.

Fiksacija ploče ima jaka svojstva protiv rotacije i savijanja i čvrsto je fiksirana, ali je kirurška trauma velika, vjerojatnost infekcije velika, a radijalni živac se lako ošteti.

Suvremeni humeralni čavli koji se međusobno blokiraju i samozaključavaju nadilaze nedostatke običnih intramedularnih čavala kao što su aksijalna nestabilnost, slaba kontrola rotacije i potreba za dodatnom fiksacijom, tako da je prijelom čvrsto fiksiran, gubitak krvi mali, ogoljenje mekog tkiva je manje, a ekspanzija medule je ekvivalentna lokalnoj transplantaciji kosti, opterećenje je ravnomjerno raspoređeno, kalus javlja se rano, a funkcionalno vježbanje može se započeti nakon operacije.

Femoralni intramedularni čavao

Indikacije za femoralne isprepletane čavle

Sve vrste prijeloma 2 cm ispod trohanternog kralješka i više od 9 cm od zgloba koljena.

Stari prijelomi srednjeg dijela dijafize bedrene kosti.

Pacijenti s neuspješnom unutarnjom fiksacijom ploče.

Značajke bedrenog međusobnog čavla

Mehaničke prednosti

Ruka sile femoralnog međusobnog intramedularnog čavla za fiksiranje prijeloma je duža od one kod čeličnih ploča, a sila je ravnomjerno raspoređena na središnju os cijele kosti, koju nije lako saviti i deformirati.

Zaporni čavli na oba kraja intramedularnog čavla čine kost cjelinom od vrha do dna, a zaporni čavli na distalnom kraju mogu smanjiti okretni moment intramedularnog čavla u kosti, spriječiti skraćivanje i rotaciju te postići maksimalnu stabilnost i čvrstoću za fiksaciju prijeloma.

Gama isprepleteni intramedularni čavao

Indikacije gama noktiju

Primjenjivo na različite tipove peritrohanternih prijeloma, posebno subtrohanternih prijeloma.

Indikacije za produženi Gamma nail (nokat za rekonstrukciju).

visoki subtrohanterni prijelomi, trohanterni u kombinaciji s prijelomima dijafize bedrene kosti.

Prednosti Gamma noktiju

Razvijen kombinacijom kliznog vijka za kuk s tehnologijom intramedularnog čavla, glavni je čavao bliži unutrašnjosti medularne šupljine od dinamičke ploče kuka, tako da Gamma čavao vodi težinu pacijenta bliže femoralnom kalkaru nego dinamička ploča kuka, povećavajući mehaničku čvrstoću implantata. Za subtrohanterne prijelome koji uključuju medijalnu kortikalnu kominuciju, Gamma čavlić izbjegava potrebu za rekonstrukcijom anatomije prijeloma, stoga je koristan za intertrohanterne prijelome ili subtrohanterne prijelome.

Retrogradni intramedularni femoralni čavlić

Indikacije retrogradnih femoralnih čavala

Uglavnom se koristi za suprakondilarne prijelome bedrene kosti, uključujući suprakondilarne usitnjene prijelome i interkondilarne 'T' i 'Y' usitnjene prijelome koji zahvaćaju zglobnu površinu.

Također se može koristiti za prijelome bedrene kosti ispod istmusa bedrene kosti.

Prijelomi dijafize bedrene kosti, suprakondilarni femoralni i interkondilarni prijelomi unutar 20 cm od zgloba koljena.

Oni koji nemaju fiksaciju ploče.

Karakteristike retrogradnog femoralnog čavla

Suprakondilarna fraktura bedrene kosti je ozbiljna fraktura s poteškoćama u prvo redukciji i drugo, snažnoj unutarnjoj fiksaciji. Postoji velika učestalost komplikacija kao što je nezarastanje prijeloma i odgođeno cijeljenje.

Retrogradno isprepleteno intramedularno učvršćivanje često je korištena metoda za liječenje distalnog prijeloma bedrene kosti posljednjih godina, koja ima dobru mehaničku stabilnost, može učinkovito kontrolirati stražnji pomak i rotacijski pomak distalnog kraja prijeloma i pomaže u ranom pokretu zgloba.

Suprakondilarni kombinirani prijelom debla bedrene kosti fiksira se produljenim suprakondilarnim intramedularnim čavlima, čime se rješava problem koji je teško riješiti interlocking intramedularnim čavlima femura. Instrument je jednostavan za rukovanje, točan u pozicioniranju, pouzdan u fiksaciji, a pacijent može izvoditi rane funkcionalne vježbe za koljeno nakon operacije.

Tibijalni isprepleteni intramedularni čavli

Indikacije za tibijalni čavlić

Stabilni prijelomi u srednjoj 1/3 tibije: transverzalni prijelomi, kratki kosi prijelomi, pseudartroza.

Nestabilni prijelomi unutar 60% duljine srednje tibije: prijelomi u blizini metafize, dugi spiralni prijelomi, segmentni prijelomi, usitnjeni prijelomi, prijelomi s koštanim defektima.

Karakteristike tibijalnog čavla

Interlocking intramedularni čavlić tibije uglavnom se koristi za prijelome srednje tibije.

Iako se također može koristiti za proksimalne i distalne prijelome tibije, stopa komplikacija je veća, pogrešno srastanje se događa češće, kraj prijeloma ima ≧1 cm pomicanja u 1/2 slučajeva, a 1/4 fiksacije ne uspijeva.

Literatura navodi bolji ishod prijeloma distalne tibije nego prijeloma proksimalne tibije nakon rutinske fiksacije fibule.

Kirurške tehnike

Preoperativna priprema posebne opreme

Ortopedski krevet (trakcijski krevet) ili standardni fluoroskopski kirurški krevet; retraktor; pojačivač slike.

Pravilan izbor duljine intramedularnog čavla za preoperativne endoproteze

Radiografija

kontralateralno mjerenje duljine ekstremiteta

Promjer intramedularnog čavla

x-ray isthmus width

Intramedularno mjerenje duljine čavla

1. Određivanje prozirnog ravnala pod C-krakom

Distalni i proksimalni krajevi kosti bili su na središnjoj liniji zrake; ravnalo je bilo paralelno s dijafizom.

2. Mjerenje duljine prema oznakama na površini tijela

Femur: vrh velikog trohantera → lateralni prostor koljena ili gornji pol patele; tibija: medijalno-lateralni prostor koljena → prednja strana skočnog zgloba u dorzalnoj fleksiji stopala.

Tehnika intramedularnog umetanja čavla - pristup ulaznoj točki

Uzdužna os medularne šupljine u ravnoj liniji

Ne previše blizu ulazne točke

Odgovarajuća duljina: rašireno - dugo; neprošireno – kratko

(Neizravna potvrda ulazne točke; nema dilatacije pulpe, nije potrebna zaštita mekog tkiva)

Paralelna femoralna intramedularna ulazna točka čavla

Priprema ulazne točke za paralelni femoralni intramedularni čavao

Fleksija i adukcija kuka

Uzdužna incizija proksimalno od velikog trohantera

Ne predaleko

Postavljanje klina vodilice

Postavljanje štitnika mekih tkiva

Retrogradna femoralna intramedularna ulazna točka čavla

30° fleksija koljena

Duga os klina vodilice u istom smjeru kao i medularna šupljina distalnog femoralnog debla

Uvođenje Kirschnerovog klina u distalni dio femura preko ligamenta patele kroz zaštitni rukavac: ortogonalno - sredina interkondilarne jame femura; lateralna - Blumensaatova linija

Početna točka PCL-a bez ozljeda

Paralelna ulazna točka tibijalnog intramedularnog čavala

Na središnjoj liniji medularne šupljine

Prednji rub tibijalnog platoa

Što je više moguće bez oštećenja platoa

Maksimalna fleksija koljena

Incizija tibijalne kvržice - donji pol patele duž medularne šupljine

Otvorite medularnu šupljinu: klin za navođenje pod kutom od 15° u odnosu na sagitalnu ravninu uzdužne osi stabla tibije

Položaj pojačivača slike

Tehnike koštanja

Električni reduktor

svježi prijelomi

Ručno smanjenje

stari prijelom s pseudoartrozom, skleroza u medularnoj šupljini

Nema podveze ispod napuhavanja

cirkulacija krvi je najbolje sredstvo za hlađenje

Tehnike repozicioniranja

Paralelni femoralni intramedularni čavlić

Razlozi poteškoća u obnavljanju prijeloma bedrene kosti

Debeli omotač mekog tkiva ne dopušta izravan pristup kosti

Točka ulaska igle ne može se izravno vizualizirati

Adukcija zgloba kuka → napetost ilijačne fascije → skraćenje prijeloma

Smanjenje prijeloma tibije

Manipulacija

Uglavnom potkožno i lako se palpira

Stabilizirani prijelom - srednji ili distalni A i B tip prijeloma

Kosi prijelomi – pretjerano

Intramedularni čavlić→alati za pomicanje

Pomoćne mjere smanjenja

Klešta za smanjenje točke

tibija; perkutana ili rana uporaba

Veliki retraktori (proteze)

odgođeno smanjenje; skraćivanje ekstremiteta

Privremeni Schanz vijci

① Femur, tibija

② Što bliže liniji prijeloma

③ Proksimalni prijelom jednokratna kortikalna upotreba

④Koristite univerzalnu steznu glavu s T-ručkom za jednostavno manevriranje

Poller čavao

①Metafizni prijelom (ispravljanje linije sile, stabilizacija restauracije, ponovna operacija)

② kosi prijelom distalne tibije ili femura (smično naprezanje → pritisak)

③ Loše postavljeni intramedularni čavli ulaze u stari medularni kanal tijekom sekundarne operacije

④ Loša ulazna točka, loše proksimalno poravnanje prijeloma (vijak postavljen okomito na mogući pomak endoplanta)

Ekstra široki podveznik

① tibija

② dopunjen trakcijom ili retraktorom

③ Koristite s oprezom kod teških ozljeda mekog tkiva

④ Neka bude kratko

⑤ Zabranite širenje medule u napuhanom stanju

Redoslijed zaključavanja čavla: distalno pa proksimalno

Prednosti

lakoća povratnog udara, kompresija prijeloma pauze; uklanjanje odvajanja; redukcijske operacije.

Redukcijske tehnike za odgođenu i nezaraslu operaciju

Problemi koji se mogu pojaviti kod odgođene operacije

Aksijalni deformitet (skraćenje, angulacija i/ili pomak)

Rast granulacijskog tkiva

Rane koštane kraste

Skleroza prijeloma prekida se zatvaranjem medularne šupljine

Osteoporoza

Mogući intraoperativni problemi

Defleksija ekspandera i intramedularnog čavla → prodiranje korteksa intramedularnog čavla

Kutna deformacija → retraktor

Iščašenje odsječenih vrhova → Pollerov nokat, fiksacija ploče

Metode za sprječavanje abnormalnih linija sila

Proksimalno - ispravna ulazna točka

Distalno - intramedularni čavao u središtu medularne šupljine

Komplikacije intramedularnog čavla

★Infekcija

★Oštećenje živaca

★Poremećeno cijeljenje prijeloma

★Medicinske frakture

Vanjska rotacija, torzija, valgus, unutarnja rotacija, angulacija

★Bol u susjednom zglobu

★Masna embolija

★Heterotopno okoštavanje

★Plućna embolija

★Ponovni prijelom

★Tromboza

★Ukočenost zglobova

★Nesrastanje prijeloma, nezarastanje kosti

★Kvar unutarnje fiksacije

★Skraćivanje ekstremiteta

★Ostalo

Komplikacije - infekcija

1. Rano su se otvoreni prijelomi smatrali kontraindikacijom za intramedularno učvršćivanje.

2. Učestalost postoperativne infekcije kod otvorenih prijeloma ovisi o statusu ozljede mekog tkiva i kontaminaciji

Učestalost infekcije nakon otvorenog prijeloma ovisi o stanju ozljede i kontaminacije mekog tkiva kao i načinu na koji se meko tkivo zbrinjava.

3.Tanji intramedularni čavlići povećavaju mogućnost infekcije; fiksacija neekspandiranih intramedularnih čavala za zaključavanje je relativno loša, a krajevi kosti imaju

Neekspandirana intramedularna fiksacija za zaključavanje relativno je loša, s mikroskopskim pomicanjem slomljenog kraja kosti kao i rezidualne šupljine, koja je laka za rast bakterija.

4. Korištenje proširene i ograničene proširene medularne fiksacije ne samo da poboljšava stabilnost prijeloma, već također izbjegava stvaranje mrtvog prostora.

Sindrom masne embolije

1. Učestalost FES prijeloma dugih cjevastih kostiju je 0,5% do 2%.

2. Ekspanzija medule i neekspanzija medule nema značajan utjecaj na plućnu ventilaciju.

3. Prilikom širenja medule, tehnika treba biti nježno gnječenje, izbjegavanje prevelike sile i grubih operacija.

4. Trenutna dijagnoza FES-a još uvijek prihvaća kriterije koje je predložio Gurd 1974., a liječenje nakon dijagnoze odgodit će najbolje vrijeme za liječenje i može imati ozbiljne posljedice.

Odgođeno cijeljenje prijeloma i nesrastanje kosti

Razni čimbenici utječu na cijeljenje prijeloma nakon intramedularne fiksacije čavlom, a uzroci se mogu analizirati na sljedeći način.

1.meko tkivo uklopljeno u kraj prijeloma

2. Razdvajanje poprečnih krajeva prijeloma

3. Starija dob bolesnika

4. Otvoreni prijelom, ozbiljna ozljeda mekog tkiva, ozbiljna lokalna hemodijaliza ili infekcija.

5. Loša intramedularna fiksacija čavla

6. Kombinirani dijabetes melitus ili druge konzumne bolesti.

Medicinski prijelomi

Medicinski inducirani prijelomi uglavnom su sekundarni prijelomi uzrokovani nepravilnom manipulacijom tijekom intramedularne fiksacije čavlom.

Intraoperacijsku pozornost treba posvetiti

1. Netočan odabir ulazne točke čavla može dovesti do proksimalnog prijeloma.

2. Nemojte snažno gurati ekspanziju medule.

3. Ulaz ekspanzije pulpe trebao bi biti u istom smjeru kao i smjer umetanja čavla.

4. Nemojte koristiti silu prilikom umetanja intramedularnih čavala u distalni kraj.

Bolovi u susjednim zglobovima

1. Postavljanje intramedularnog čavla uključuje meko tkivo pa čak i zglobnu čahuru u blizini najmanje 1 zgloba.

2. Plato tibije povezan je s prednjim rubom medijalnog meniskusa transverzalnim ligamentom koljena i do ove točke tvori sigurnu zonu iznad tuberoziteta tibije. Ako je točka zabijanja preblizu vrhu ili je promjer intramedularnog čavla prevelik, to može uzrokovati oštećenje intraartikularnih struktura, što rezultira postoperativnom boli u koljenu.

3. Proksimalna protruzija intramedularnog čavla i heterotopna osifikacija glavni su uzroci boli u kuku nakon operacije femoralnog intramedularnog čavla.

4. Proksimalna protruzija intramedularnih čavala, iritacija proksimalnog zapornog čavla i smetnje rotatorne manšete glavni su uzroci boli u ramenu nakon humeralnog intramedularnog čavla.