5 intramedullära nagelappliceringsprinciper och kirurgiska tekniker!

Grundläggande principer för intramedullär spikning

1. Historik av intramedullär spikning

År 1910 användes Lilienthal-aluminium intramedullära naglar för att behandla lårbensskaftfrakturer.

1913 använde Schone intramedullära naglar av silver för att behandla underarmsfrakturer. 

Kuntscher (1900-1972) gjorde stora bidrag till intramedullär nagelfixering. 

1960- och 1970-talen var en period av snabb utveckling av intramedullära naglar. 

mitt land har använt dem i stora mängder sedan 1990-talet.

2. Öppen reduktion och stängd reduktion

1. Extremitetsfrakturer kan reduceras kirurgiskt under direkt syn eller stängas under röntgenövervakning.

2. Öppen reduktion frakturläkningstid är relativt lång, intraoperativ blödning är mer och öppen reduktion förstör ytterligare blodtillförseln till frakturänden.

3. Det rekommenderas att använda sluten reduktion så mycket som möjligt. En dragreducerare kan användas, eller så kan ett litet snitt göras på frakturplanet för att bända och reducera, och därigenom minimera störning av blodtillförseln till frakturänden.

4. För sluten reduktionsfel, benfragment som vänder eller genomborrar omgivande vävnader och stora förskjutna frakturfragment, kan kirurgisk öppen reduktion användas.

3. Fixeringsmekanism för intramedullär nagel

1. Metoden för intramedullär nagelfixering är symmetrisk central intern skenfixering.

2. Fixering av fraktur med intramedullär spik är spänningsfördelande fixering, inte spänningsavskärmande fixering, vilket bidrar till utformningen av callus.

3. Central fixering är teoretiskt överlägsen kortikal extern fixering, vilket kan minska kraftarmen, minska förekomsten av valgusvinkling och intern fixationsfel.

4. Intramedullär nagelfixering ger grunden för sluten reduktion eller begränsad öppen reduktion.

4.Fördelar med intramedullära naglar

1. Färre komplikationer

2. Utökad omfattning av kirurgiska indikationer

3. Fast fixering

4. Tidig ledfunktionsträning

5. Tidig viktbäring

6. Kan användas i kombination med annan intern fixering

Grundläggande typer och tekniker

1. Låsande och icke-låsande intramedullära naglar

2. Dynamiska och statiskt låsande intramedullära naglar

3. Medullär expansion och icke-medullär fixeringsteknik

4. Öppna och slutna fixeringstekniker

Förregling och icke-förregling

Vanliga intramedullära naglar har dålig axiell stabilitet och relativt låg vridhållfasthet, men de har en viss elasticitet och kan återhämta sig efter deformation, vilket endast orsakar en liten del av intrabensglidning.

Interlocking intramedullära naglar har bättre anti-rotations- och anti-kompressionseffekter, bra fixeringsstabilitet och överensstämmer med principen om biologisk fixering. De används ofta i långa ben i armar och ben. Speciellt för frakturer med flera segment och finfördelade frakturer har de bättre stabilitet än vanliga intramedullära naglar.

Dynamisering av statisk fixering

Statisk låsande intramedullära naglar producerar mycket lite stressmaskering och förespråkas för närvarande mest för icke-rutinmässig verkan av dynamisering.

För frakturer som inte har läkt 6 till 8 månader postoperativt används vanligtvis in situ bentransplantation eller ersättning av expanderade intramedullära naglar med dynamik.

Dynamisering kan användas som ett sätt att främja frakturläkning. Det rekommenderas inte rutinmässigt eftersom det kan leda till förkortning av extremiteter och rotationsdeformitet.

Märgexpansion och icke-märgexpansion

Märgexpansion kan sätta in intramedullära naglar med större diameter och större styrka, vilket bidrar till tidig funktionell träning och minskar frekvensen av brutna naglar.

Märgexpansion kan producera en stor mängd benrester med osteoinduktiv effekt, vilket bidrar till frakturläkning.

Märgexpansion kommer att skada blodtillförseln av näringskärl och endosteala membranet, men blodkärl kan regenereras längs med håligheten hos intramedullära naglar. Märgexpansion kan också öka blodcirkulationen i omgivande mjukdelsmuskler och därigenom främja frakturläkning.

Märgexpansion ökar relativt sett risken för infektion och emboli, och bör användas med försiktighet vid öppna frakturer, flera skador och komplexa skador.

Fördelar med märgexpansion

① Efter märgexpansion ökar kontaktytan mellan den intramedullära nageln och benet, vilket förbättrar fixeringens stabilitet. 

② Efter märgexpansion kan en intramedullär spik med större diameter användas, vilket ökar styrkan på den intramedullära nageln och minskar frekvensen av brutna naglar. 

③ Benrester efter märgexpansion kan inducera ny benbildning, vilket bidrar till frakturläkning.

Jämfört med intramedullära märgexpansionsnaglar har icke-expanderade intramedullära naglar följande fördelar

① Kortare operationstid och mindre blödningar. 

② Mindre störning av endostealt blodflöde i fall med allvarliga mjukdelsskador.

Tillämpning av intramedullär nagel

Humeral sammankopplande intramedullär spik

Indikationer för humerusnaglar

Indikationerna för intramedullära naglar i överarmsfästet vid behandling av frakturer på överarmskaftet är: frakturer med kärl- och nervskador, multipla skador, instabila frakturer, patologiska frakturer och proximala humerusfrakturer.

Området som kan fixeras är från 2 cm under humerushuvudet till 3 cm ovanför olecranon fossa. Du kan välja att fixera den från axeln med en antegrad intramedullär spik eller från armbågen med en retrograd spik.

Egenskaper hos humerusnaglar

De kirurgiska fixeringsmetoderna för frakturer på humerusskaftet är i grunden plattfixering och intramedullär nagelfixering.

Plattfixering har starka antirotations- och anti-böjningsegenskaper och är stadigt fixerad, men det kirurgiska traumat är stort, sannolikheten för infektion är hög och den radiella nerven skadas lätt.

Moderna humerala sammankopplande och självlåsande naglar övervinner bristerna hos vanliga intramedullära naglar såsom axiell instabilitet, dålig rotationskontroll och behovet av ytterligare fixering, så att frakturen är ordentligt fixerad, blodförlusten är liten, mjukvävnadsavdragningen är mindre och märgexpansionen är likvärdig med lokal bentransplantation, jämnt fördelas, belastningen kan uppträda tidigt, belastningen är jämnt fördelad, började efter operationen.

Femoral sammankopplande intramedullär nagel

Indikationer för femorala spikar

Alla typer av frakturer 2cm under trochanterikotan och mer än 9cm från knäleden.

Gamla frakturer på lårbensskaftets mellersta del.

Patienter med misslyckad inre fixering av plattan.

Funktioner av femoral sammankopplande nagel

Mekaniska fördelar

Kraftarmen hos femoral sammankopplande intramedullär spik för att fixera frakturer är längre än den hos stålplattor, och kraften är jämnt fördelad på hela benets centrala axel, vilket inte är lätt att böja och deformera.

Låsspikarna i båda ändarna av den intramedullära nageln gör att benet bildar en helhet från topp till botten, och låsspikarna i den distala änden kan minska vridmomentarmen på den intramedullära spiken i benet, förhindra förkortning och rotation samt uppnå maximal stabilitet och fasthet för frakturfixering.

Gamma Interlocking intramedullär spik

Gamma spik indikationer

Tillämpbar på olika typer av peritrokantära frakturer, speciellt subtrokantära frakturer.

Indikationer för förlängd Gamma-spik (rekonstruktionsspik).

höga subtrokantära frakturer, trochanteriska i kombination med lårbensfrakturer.

Fördelar med Gamma nagel

Utvecklad genom att kombinera glidande höftskruv med intramedullär spikteknologi, är huvudnageln närmare insidan av märghålan än den dynamiska höftplattan, så Gamma-nageln leder patientens vikt närmare lårbenets calcar än den dynamiska höftplattan, vilket ökar implantatets mekaniska styrka. För subtrokantära frakturer som involverar medial kortikal finfördelning undviker Gamma-nageln behovet av frakturanatomi-rekonstruktion, så det är fördelaktigt för intertrokantära frakturer eller subtrokantära frakturer.

Retrograd intramedullär femoral spikning

Indikationer på retrograda lårbensnaglar

Används huvudsakligen för suprakondylära femorala frakturer, inklusive suprakondylära sönderdelade frakturer och interkondylära 'T' och 'Y' sönderdelade frakturer som involverar den artikulära ytan.

Den kan också användas för lårbensfrakturer under lårbenets näs.

Femurskaft, suprakondylära femorala och interkondylära frakturer inom 20 cm från knäleden.

De som har misslyckats med plåtfixering.

Egenskaper för retrograd lårbensspikning

Suprakondylär lårbensfraktur är en allvarlig fraktur med svårighet att dels reducera och dels stark intern fixering. Det finns en hög förekomst av komplikationer såsom frakturer som inte förening och fördröjd läkning.

Retrograd interlocking intramedullär spikning är en vanligen använd metod för att behandla distal lårbensfraktur de senaste åren, som har god mekanisk stabilitet, effektivt kan kontrollera den bakre förskjutningen och rotationsförskjutningen av frakturens distala ände, och hjälper till med den tidiga ledrörelsen.

Suprakondylär kombinerad lårbensstamfraktur fixeras med förlängd suprakondylär intramedullär spikning, vilket löser problemet som är svårt att lösa genom sammankopplande intramedullär spikning av lårbenet. Instrumentet är enkelt att använda, exakt i positionering, pålitligt i fixering och patienten kan utföra tidiga funktionella knäövningar efter operationen.

Tibial sammankopplade intramedullära naglar

Indikationer för tibial spikning

Stabila frakturer i mitten 1/3 av skenbenet: tvärfrakturer, korta sneda frakturer, pseudartros.

Instabila frakturer inom 60% av längden av mitten tibia: frakturer nära metafysen, långa spiralfrakturer, segmentella frakturer, sönderdelade frakturer, frakturer med bendefekter.

Egenskaper för tibial spikning

Interlocking intramedullär spikning av tibia används mest för mid tibia frakturer.

Även om den även kan användas för proximala och distala tibiafrakturer är komplikationsfrekvensen högre, malunion uppstår oftare, frakturänden har ≧1cm rörelse i 1/2 av fallen och 1/4 av fixeringen misslyckas.

Litteratur rapporterade bättre resultat av distal tibiafraktur än proximal tibiafraktur efter rutinfixering av fibula.

Kirurgiska tekniker

Preoperativ förberedelse av specialutrustning

Ortopedisk säng (traktionssäng) eller standard fluoroskopisk kirurgisk säng; upprullningsanordning; bildförstärkare.

Korrekt val av intramedullär nagellängd för preoperativa endoproteser

Röntgenbild

kontralateral längdmätning av extremiteter

Intramedullär spikdiameter

röntgen isthmus bredd

Intramedullär nagellängdsmätning

1. Genomskinlig linjal beslutsamhet under C-arm maskin

De distala och proximala ändarna av benet var på strålens mittlinje; linjalen var parallell med diafysen.

2.Längdmätning enligt kroppsytans markeringar

Femur: spetsen på större trochanter → lateralt knäutrymme eller knäskålens övre pol; tibia: medial-lateralt knäutrymme → främre delen av fotleden vid dorsalflexion av foten.

Intramedullär nagelinsättningsteknik - Entry Point Approach

Medullärhålans längdaxel i en rak linje

Inte för nära ingångspunkten

Lämplig längd: dilaterad - lång; ofilerad - kort

(Indirekt bekräftelse av ingångspunkt; ingen pulpautvidgning, inget mjukvävnadsskydd krävs)

Parallell femoral intramedullär nagelingångspunkt

Förberedelse av ingångspunkten för en parallell femoral intramedullär nagel

Höftböjning och adduktion

Längsgående snitt proximalt till större trochanter

Inte för långt tillbaka

Placering av styrtappen

Placering av mjukvävnadsskölden

Retrograd femoral intramedullär nagelingångspunkt

30° knäböjning

Styrtappens långa axel i samma riktning som märghålan på den distala lårbensskaftet

Införande av Kirschner-stiftet i det distala lårbenet via patellarligamentet genom skyddshylsan: ortogonalt - mitten av lårbenets interkondylära fossa; lateral - Blumensaats linje

Startpunkt för PCL utan skada

Parallell tibial intramedullär nagelingångspunkt

På mittlinjen av märghålan

Framkant av tibialplatån

Så högt som möjligt utan att skada platån

Maximal knäböjning

Incision tibial tuberosity-inferior pol av patella längs medullärhålan

Öppna märghålan: styrstift i 15° mot sagittalplanet för skenbensstammens längdaxel

Bildförstärkarens position

Märgtekniker

Eldriven reduktion

färska frakturer

Manuell reduktion

gammal fraktur med pseudoartros, skleros i märghålan

Ingen turniquet under inflation

blodcirkulationen är den bästa kylvätskan

Repositioneringstekniker

Parallell femoral intramedullär spikning

Orsaker till svårigheter att återställa lårbensfrakturer

Tjock mjukvävnadsomslag tillåter inte direkt åtkomst till benet

Nålens ingångspunkt kan inte visualiseras direkt

Höftledsadduktion → iliac fascia spänning → frakturförkortning

Reduktion av tibialfraktur

Manipulation

Mest subkutant och lätt att palpera

Stabiliserad fraktur - mitten eller distal fraktur av A- och B-typ

Snedfrakturer - overkill

Intramedullär spikning→förskjutningsverktyg

Underordnade minskningsåtgärder

Punktreducerande pincett

skenben; perkutan eller såranvändning

Stora upprullningsdon (stag)

försenad minskning; lem förkortning

Tillfälliga Schanz-skruvar

① Femur, tibia

② Så nära frakturlinjen som möjligt

③ Proximal fraktur enstaka kortikal användning

④Använd en universalchuck med T-handtag för enkel manövrering

Poller spik

①Metafysfraktur (korrigera kraftlinjen, stabilisera restaureringen, återställa operationen)

② sned fraktur av distala tibia eller femur (skjuvspänning → tryck)

③ Dåligt placerade intramedullära naglar kommer in i den gamla märgkanalen under sekundär operation

④ Dålig ingångspunkt, dålig proximal frakturinriktning (skruven placerad vinkelrätt mot den eventuella förskjutningen av endoplantan)

Extra brett ryggband

① tibia

② kompletterat med drag eller upprullningsanordning

③ Använd med försiktighet vid svåra mjukdelsskador

④ Håll det kort

⑤ Förbjud märgexpansion i uppblåst tillstånd

Nagellåsningssekvens: distal och sedan proximal

Fördelar

lätt knockback, kompression av frakturavbrott; eliminering av separation; reduktionsverksamhet.

Reduktionstekniker för fördröjd och icke-unionskirurgi

Problem som kan uppstå vid försenad operation

Axial deformitet (förkortning, vinkling och/eller förskjutning)

Tillväxt av granulationsvävnad

Tidiga benskorpor

Skleros av fraktur bryter med stängning av märghålan

Osteoporos

Eventuella intraoperativa problem

Avböjning av expandern och den intramedullära nageln → intramedullär spikpenetration av cortex

Vinkeldeformitet → retractor

Dislokation av avskurna ändar → Pollers nagel, plattfixering

Metoder för att förhindra onormala kraftlinjer

Proximal - korrekt ingångspunkt

Distal - intramedullär spik i mitten av märghålan

Komplikationer av intramedullär spikning

★Infektion

★Nervskada

★ Förvrängd läkning av frakturer

★ Medicinska frakturer

Externrotation, vridning, valgus, internrotation, vinkling

★Angränsande ledvärk

★Fettemboli

★ Heterotopisk förbening

★Lungemboli

★ Återfraktur

★ Trombos

★ Ledstyvhet

★Icke-union av fraktur, ben nonunion

★ Internt fixeringsfel

★Lemmförkortning

★ Annat

Komplikationer - infektion

1. Tidigt ansågs öppna frakturer vara en kontraindikation för intramedullär spikning.

2. Förekomsten av postoperativ infektion i öppna frakturer beror på status för mjukvävnadsskada och kontaminering

Incidensen av infektion efter öppen fraktur beror på tillståndet för mjukvävnadsskada och kontaminering samt sättet på vilket mjukvävnaden hanteras.

3.Tunnare intramedullära naglar ökar risken för infektion; icke-expanderad låsande intramedullära naglar fixering är relativt dålig, och benändarna har

Den icke-expanderade låsande intramedullära nagelfixeringen är relativt dålig, med mikroskopisk rörelse av den brutna änden av benet samt kvarvarande hålighet, vilket är lätt för bakterietillväxt.

4. Användningen av expanderad och begränsad expanderad medullär fixering förbättrar inte bara frakturens stabilitet, utan undviker också skapandet av ett dödutrymme.

Fettembolisyndrom

1. Incidensen av FES av långa tubulära benfrakturer är 0,5 % till 2 %.

2. Expansion av märgen och icke-expansion av medulla har ingen signifikant effekt på lungventilationen.

3. När du expanderar märgen bör tekniken vara försiktig knådning, undvika för mycket kraft och grov drift.

4.den nuvarande diagnosen FES antar fortfarande de kriterier som Gurd föreslog 1974, och behandlingen efter diagnos kommer att fördröja den bästa tiden för behandling och kan få allvarliga konsekvenser.

Försenad frakturläkning och benavbrott

Olika faktorer påverkar frakturläkning efter intramedullär nagelfixering, och orsakerna kan analyseras enligt följande.

1.mjuk vävnad inbäddad i frakturänden

2. Separering av tvärgående frakturändar

3. Högre ålder hos patienten

4. Öppen fraktur, allvarlig mjukdelsskada, allvarlig lokal hemodialys eller infektion.

5. Dålig intramedullär nagelfixering

6. Kombinerad diabetes mellitus eller andra konsumtionssjukdomar.

Medicinska frakturer

Medicinskt inducerade frakturer är huvudsakligen sekundära frakturer orsakade av felaktig manipulation under intramedullär nagelfixering.

Intraoperativ uppmärksamhet bör ägnas

1. Felaktigt val av spikens ingångspunkt kan leda till proximal fraktur.

2. Tryck inte in medullans expansion med våld.

3. Ingången av massaexpansion bör vara i samma riktning som riktningen för införandet av spiken.

4. Använd inte våld när du för in intramedullära naglar i den distala änden.

Smärta i närliggande leder

1. Placering av en intramedullär nagel involverar mjukvävnad och till och med ledkapseln i närheten av minst 1 led.

2. Tibialplatån är ansluten till den främre kanten av mediala menisken genom det tvärgående knäligamentet och bildar en säker zon ovanför tibial tuberositet fram till denna punkt. Om spikpunkten är för nära toppen eller diametern på den intramedullära nageln är för stor, kan det orsaka skada på de intraartikulära strukturerna, vilket resulterar i postoperativ knäsmärta.

3. Proximalt utskjutande av intramedullär nagel och heterotopisk förbening är de främsta orsakerna till höftsmärta efter femoral intramedullär nageloperation.

4. Proximalt utskjutande av intramedullära naglar, proximal låsande nagelirritation och rotatorcuff-interferens är de främsta orsakerna till axelsmärta efter humeral intramedullär spikning.