5 Intramedullary nagelapplikationsprinciper och kirurgiska tekniker!

Grundläggande principer för intramedullär spikning

1. Historia av intramedullary spikning

1910 användes lilienthal aluminium intramedullära naglar för att behandla femorala axelfrakturer.

1913 använde Schone silver intramedullära naglar för att behandla underarmfrakturer. 

Kuntscher (1900-1972) gav stora bidrag till intramedullär nagelfixering. 

1960- och 1970 -talet var en period av snabb utveckling av intramedullära naglar. 

Mitt land har använt dem i stora mängder sedan 1990 -talet.

2. Öppen reduktion och stängd reduktion

1. Frakturer av lemmar kan reduceras kirurgiskt under direkt syn eller stängas under röntgenövervakning.

2. Öppen reduktionsfrakturläkningstid är relativt lång, intraoperativ blödning är mer, och öppen reduktion förstör ytterligare blodtillförseln till sprickänden.

3. Det rekommenderas att använda stängd reduktion så mycket som möjligt. En dragkraft kan användas, eller ett litet snitt kan göras på sprickplanet för att bända och minska, vilket minimerar störningar i blodtillförseln till sprickänden.

4. För stängd reduktionsfel, benfragment som vänder eller piercing som omger vävnader och stora fördrivna sprickfragment, kan kirurgisk öppen reduktion användas.

3. Fixeringsmekanism för intramedullär nagel

1. Metoden för intramedullär nagel intern fixering är symmetrisk central inre splintfixering.

2. Fixering av fraktur av intramedullary nagel är stressfördelande fixering, inte stressskyddande fixering, vilket är gynnsamt för utformningen av callus.

3. Central fixering är teoretiskt överlägsen kortikal extern fixering, vilket kan minska kraftarmen, minska förekomsten av valgus -vinkling och intern fixeringsfel.

4. Intramedullär nagelfixering ger grunden för stängd reduktion eller begränsad öppen reduktion.

4. Föreningar av intramedullära naglar

1. Färre komplikationer

2. Utökat omfattning av kirurgiska indikationer

3. Firm fixering

4. Tidig gemensam funktionsträning

5. Tidig viktlager

6. Kan användas i kombination med annan intern fixering

Grundtyper och tekniker

1. Låsning och icke-låsande intramedullära naglar

2. Dynamiska och statiska låsande intramedullära naglar

3. Medullär expansion och icke-medullära fixeringstekniker

4. Öppna och stängda fixeringstekniker

Sammanlåsande och icke-låsande

Vanliga intramedullära naglar har dålig axiell stabilitet och relativt låg vridstyrka, men de har en viss elasticitet och kan återhämta sig efter deformation, vilket endast orsakar en liten mängd intrabonglidning.

Inflyttande intramedullära naglar har bättre anti-rotation och antikompressionseffekter, god fixeringsstabilitet och överensstämmer med principen om biologisk fixering. De används allmänt i långa ben i lemmarna. Speciellt för flera segment och finfördelade frakturer har de bättre stabilitet än vanliga intramedullära naglar.

Dynamisering av statisk fixering

Statiska låsande intramedullära naglar producerar mycket lite stressmaskering och förespråkas för närvarande för icke-rutinmässig dynamiseringsverkan.

För frakturer som inte har läkt vid 6 till 8 månader postoperativt används vanligtvis in situ -ympning eller ersättning av utvidgade intramedullära naglar med dynamisering.

Dynamisering kan användas som ett medel för att främja frakturläkning. Det rekommenderas inte rutinmässigt för att det kan leda till förkortning av lemmar och rotationsdeformitet.

Märgutvidgning och icke-märgutvidgning

Märgutvidgning kan infoga intramedullära naglar med större diameter och större styrka, vilket bidrar till tidig funktionell träning och minskar hastigheten på trasiga naglar.

Märgutvidgning kan producera en stor mängd benskräp med osteoinduktiv effekt, vilket bidrar till sprickläkning.

Märgutvidgning kommer att skada blodtillförseln hos näringskärl och endostealmembran, men blodkärlen kan regenerera längs hålrummet av intramedullära naglar. Märgutvidgning kan också öka blodcirkulationen i omgivande mjukvävnadsmuskler och därmed främja frakturläkning.

Märgutvidgning ökar relativt risken för infektion och emboli och bör användas med försiktighet för öppna frakturer, flera skador och komplexa skador.

Fördelar med medullär expansion

① Efter medullär expansion ökar kontaktområdet mellan den intramedullära nageln och benet, vilket förbättrar fixeringens stabilitet. 

② Efter medullär expansion kan en intramedullär nagel med större diameter användas, vilket ökar styrkan hos den intramedullära nageln och minskar hastigheten på trasiga naglar. 

③ Benskräp efter medullär expansion kan inducera ny benbildning, vilket bidrar till sprickläkning.

Jämfört med medullär expansion intramedullära naglar har icke-expanderade intramedullära naglar följande fördelar

① Kortare driftstid och mindre blödning. 

② Mindre störningar med endosteal blodflöde i fall med allvarliga mjukvävnadsskador.

Applicering av intramedullär nagel

Humeral Interlocking Intramedullary Nail

Indikationer för humeral naglar

Indikationerna för humeral sammanlåsande intramedullära naglar i behandlingen av humeralxelfrakturer är: frakturer med kärl- och nervskador, flera skador, instabila frakturer, patologiska frakturer och proximala humala frakturer.

Området som kan fixas är från 2 cm under humerhuvudet till 3 cm ovanför olecranon fossa. Du kan välja att fixa den från axeln med en antegrade intramedullary nagel eller från armbågen med en retrograd nagel.

Egenskaper hos humeral naglar

De kirurgiska fixeringsmetoderna för humeralxelfrakturer är i princip plattfixering och intramedullär nagelfixering.

Plattfixering har stark anti-rotation och antiböjande egenskaper och är fast fixerad, men det kirurgiska traumat är stort, sannolikheten för infektion är hög och den radiella nerven skadas lätt.

Moderna humeral sammanlåsande och självlåsande naglar övervinner bristerna i vanliga intramedullära naglar som axiell instabilitet, dålig rotationskontroll och behovet av ytterligare fixering, så att sprickan är fast fixerad, blodförlusten är liten, den mjuka vävnaden är mindre, och den medullära expansionen är ekvivalent till lokal bentransplantation, belastningen är jämnt, den mjuka vävnaden är mindre, och den medullära expansionen är ekvivalent till lokal bentransplantation, belastningen är jämnt, den mjuka vävnaden är mindre, och den medullära expansionen är ekvivalent till lokal bentransplantation, belastningen är jämnt, den mjuka vävnaden är mindre, och den medullära expansionen är ekvivalent till lokal bentransplantation, belastningen är jämnt, den mjuka vävnaden är mindre, och den medullära expansionen är ekvivalent till lokal bentransplantation, belastningen är jämnt distribuerad, den efterföljande bildningen.

Femoral sammanlåsande intramedullär nagel

Indikationer för femoral sammankopplade naglar

Alla typer av frakturer 2 cm under den trochanteriska ryggraden och mer än 9 cm från knäleden.

Gamla frakturer i den mellersta delen av lårbenet.

Patienter med inre fixering av misslyckad platta.

Funktioner i lårben

Mekaniska fördelar

Kraftarmen för femoral sammanlåsande intramedullär nagel för fixering av frakturer är längre än för stålplattor, och kraften är jämnt fördelad på hela benets centrala axel, vilket inte är lätt att böja och deformera.

Låsspikarna i båda ändarna av den intramedullära nageln gör benformen en helhet från topp till botten, och låsspikarna i den distala änden kan minska vridmomentarmen på den intramedullära nageln i benet, förhindra förkortning och rotation och uppnå maximal stabilitet och fasthet för sprickfixering.

Gammas låsande intramedullär nagel

Gamma nagelindikationer

Tillämpliga på olika typer av peritrochanteriska frakturer, särskilt subtrokanteriska frakturer.

Utökad Gamma Nail (Reconstruction Nail) Indikationer

Höga subtrochanteriska frakturer, trochanteriska i kombination med femorala axelfrakturer.

Fördelar med gammaspik

Den huvudsakliga nageln är utvecklad genom att kombinera glidande höftskruv med intramedullär nagelteknologi och är närmare insidan av medullär kavitet än den dynamiska höftplattan, så att gammagiket leder patientens vikt närmare lårbalken än den dynamiska höftplattan och ökar implantatets mekaniska styrka. För subtrochanteriska frakturer som involverar medial kortikal finfördelning undviker Gamma -nageln behovet av rekonstruktion av sprickanatomi, så det är fördelaktigt för intertrokanteriska frakturer eller subtrokanteriska frakturer.

Retrograd intramedullär femoral spikning

Indikationer på retrograd lårben

Huvudsakligen användes för suprakondylära femorala frakturer, inklusive suprakondylära finfördelade frakturer och intercondylar 'T ' och 'y ' finfördelade frakturer som involverar den artikulära ytan.

Det kan också användas för femoralfrakturer under lårbenets istmus.

Femoral axel, suprakondylär femoral och interkondylära frakturer inom 20 cm från knäleden.

De som har misslyckats med plattfixering.

Egenskaper för retrograd femoral spikning

Supracondylar femoral fraktur är ett allvarligt fraktur med svårigheter att först, reduktion och för det andra, stark intern fixering. Det finns en hög förekomst av komplikationer som sprickor och försenad läkning.

Retrograde -låsande intramedullär spikning är en vanligt använt metod för att behandla distalt femurfraktur under de senaste åren, som har god mekanisk stabilitet, kan effektivt kontrollera den bakre förskjutningen och rotationsförskjutningen av den distala änden av sprickan och hjälper till i den tidiga ledrörelsen.

Supracondylar kombinerad femoral stamfraktur är fixerad med förlängd suprakondylär intramedullär spikning, vilket löser problemet som är svårt att lösas genom att låsa in intramedullär spikning av lårbenet. Instrumentet är enkelt att använda, exakt i positionering, pålitlig vid fixering, och patienten kan utföra tidiga funktionella knäövningar efter operationen.

Tibial -låsande intramedullära naglar

Indikationer för tibialspikning

Stabila frakturer i mitten av 1/3 av skenbenet: tvärgående frakturer, korta sneda frakturer, pseudartros.

Instabila frakturer inom 60% av längden på mitten av tibia: frakturer nära metafysen, långa spiralfrakturer, segmentfrakturer, finfördelade frakturer, frakturer med benfel.

Egenskaper hos tibialspikning

Interlocking intramedullary spikning av skenben används mest för mitten av skenben.

Även om det också kan användas för proximala och distala skenbenfrakturer, är komplikationsgraden högre, malunion förekommer oftare, sprickänden har ≧ 1 cm rörelse i 1/2 av fallen och 1/4 av fixeringen misslyckas.

Litteratur rapporterade ett bättre resultat av distalt tibiafraktur än proximalt skenbenfraktur efter rutinmässig fixering av fibula.

Kirurgiska tekniker

Preoperativ beredning av specialutrustning

Ortopedisk bädd (dragbädd) eller standard fluoroskopisk kirurgisk säng; retractor; Bildförstärkare.

Korrekt urval av intramedullär nagelängd för preoperativa endoproteser

Röntgenbild

Kontralateral mätning av lemslängden

Intramedullär nageldiameter

röntgenstambredd

Intramedullär nagelängdsmätning

1.Translucent linjalbestämning under C-armmaskin

De distala och proximala ändarna av benet var på strålens mittlinje; Linjalen var parallell med diafysen.

2. Längmätning enligt kroppsytelarkeringar

Femur: spets av större trochanter → lateralt knäutrymme eller överlägsen pole av patella; Tibia: Medial-Lateral Knee Space → Anterior aspekt av fotleden i dorsiflexion av foten.

Intramedullär nagelinsättningsteknik - Ingångspunktstrategi

Longitudinell axel i medullär hålighet i en rak linje

Inte för nära ingångspunkten

Lämplig längd: utvidgad - lång; outilerad - kort

(Indirekt bekräftelse av ingångspunkten; ingen massautvidgning, inget skydd av mjukvävnad krävs)

Parallell femoral intramedullär nagelinmatningspunkt

Förberedelse av ingångspunkten för en parallell femoral intramedullär nagel

Höftflexion och adduktion

Longitudinellt snitt proximalt till den större trochanter

Inte så långt tillbaka

Placering av styrstiftet

Placering av mjukvävnadsskyddet

Retrograd femoral intramedullär nagelinmatningspunkt

30 ° knäflexion

Guidens långa axel i samma riktning som den medullära kaviteten i den distala lårbenet

Insättning av Kirschner -stiftet i den distala lårbenet via det patellära ligamentet genom den skyddande hylsan: ortogonal - mitten av den intercondylära fossa i lårbenet; lateral - Blumensaats linje

Utgångspunkt för PCL utan skada

Parallell tibial intramedullär nagelinmatningspunkt

På mittlinjen för den medullära hålrummet

Främre marginal på tibialplatå

Så högt som möjligt utan att skada platån

Maximal knäflexion

Snitt tibial tuberositet-underlägsna pole av patella längs medullär kavitet

Öppna medullär kavitet: styrstift vid 15 ° till sagittalplanet för den longitudinella axeln på tibialstammen

Bildförstärkaren

Märgstekniker

Elektriskt driven reduktion

färska frakturer

Manuell minskning

Gammalt fraktur med pseudoartros, skleros i medullär kavitet

Ingen turnering under inflation

Blodcirkulation är den bästa kylvätskan

Omplaceringstekniker

Parallell femoral intramedullär spikning

Skäl till svårigheter att återställa lårbensfrakturer

Tjock mjukvävnadsförpackning tillåter inte direkt tillgång till benet

Nålinmatningspunkt kan inte visualiseras direkt

Höftfogadduktion → Iliac Fascia spänning → Frakturförkortning

Tibialfrakturminskning

Manipulation

Mestadels subkutan och lätt att palpera

Stabiliserat fraktur - Mid eller distalt A- och B -fraktur

Sneda frakturer - överdödande

Intramedullär spikning → Förskjutningsverktyg

Tillhörande minskningsåtgärder

Point Reduction Pincetts

skenben; perkutan eller såranvändning

Stora retractors (hängslen)

försenad reduktion; lemförkortning

Tillfälliga schanzskruvar

① lårben, skenben

② så nära spricklinjen som möjligt

③ Proximal fraktur Enkel kortikal användning

④ Använd en universell chuck med en T-hand för enkel manövrering

Pollerspik

①Metaphyseal fraktur (korrigera kraftlinjen, stabilisera återställningen, återställa operationen)

② Oblique fraktur av distala skenben eller lårben (skjuvspänning → Tryck)

③ Dåligt positionerade intramedullära naglar kommer in i den gamla medullära kanalen under sekundär operation

④ Dålig inträdesplats, dålig proximal frakturinriktning (skruv placerad vinkelrätt mot den möjliga förskjutningen av endoplanten)

Extra bred turnering

① Tibia

② kompletterat med dragkraft eller retractor

③ Används med försiktighet vid allvarliga mjukvävnadsskador

④ Håll det kort

⑤ Förfibla medullär expansion i det uppblåsta tillståndet

Spiklåsningssekvens: distalt då proximal

Fördelar

Enkel knockback, komprimering av sprickbrott; eliminering av separering; reduktionsoperationer.

Reduktionstekniker för försenad och nonunion -kirurgi

Problem som kan uppstå med försenad operation

Axiell deformitet (förkortning, vinkling och eller förskjutning)

Tillväxt i granuleringsvävnad

Tidiga benskorrar

Skleros av sprickor med stängning av medullär hålrum

Osteoporos

Möjliga intraoperativa problem

Avböjning av expander och den intramedullära nageln → Intramedullär nagelpenetrering av cortex

Vinkeldeformitet → retractor

Dislokation av avskedade ändar → Pollers nagel, plattfixering

Metoder för att förhindra onormala kraftlinjer

Proximal - Rätt ingångspunkt

Distal - Intramedullary nagel i mitten av den medullära hålrummet

Komplikationer av intramedullär spikning

★ Infektion

★ Nervskador

★ förvrängd läkning av frakturer

★ Medicinska frakturer

Extern rotation, torsion, valgus, inre rotation, vinkling

★ Angränsande ledvärk

★ Fettemboli

★ Heterotopisk ossifikation

★ Lungemboli

★ Re-fraktur

★ Trombos

★ Joint styvhet

★ Icke union of fracture, ben nonunion

★ Internt fixeringsfel

★ Lemmförkortning

★ Annat

Komplikationer-infektion

1.ELLY PÅ, Öppna frakturer ansågs vara en kontraindikation för intramedullär spikning.

2. Förekomsten av postoperativ infektion i öppna frakturer beror på statusen för mjukvävnadsskada och förorening

Förekomsten av infektion efter öppen fraktur beror på tillståndet för mjukvävnadsskada och förorening samt hur mjukvävnaden hanteras.

3.Thinnes intramedullära naglar ökar risken för infektion; Icke-utökad låsning av intramedullära naglar är relativt dålig och benändarna har

Den icke-expanderade låsande intramedullära nagelfixeringen är relativt dålig, med mikroskopisk rörelse av den trasiga änden av benet såväl som återstående kavitet, vilket är lätt för bakterietillväxt.

4. Användningen av utvidgad och begränsad utvidgad medullär fixering förbättrar inte bara stabiliteten i sprickan, utan undviker också skapandet av ett dött utrymme.

Fettemboli -syndrom

1. Förekomsten av FE: er av långa tubulära benfrakturer är 0,5% till 2%.

2. Utvidgning av medulla och icke-expansion av medulla har ingen signifikant effekt på lungventilation.

3. När som utvidgar medulla bör tekniken försiktigt knåda, undvika för mycket kraft och grov operation.

4. Den nuvarande diagnosen av FES antar fortfarande de kriterier som föreslagits av GURD 1974, och behandlingen efter diagnos kommer att försena den bästa tiden för behandling och kan få allvarliga konsekvenser.

Försenad frakturläkning och bennak

Olika faktorer påverkar frakturläkning efter intramedullär nagelfixering, och orsakerna kan analyseras enligt följande.

1.soft vävnad inbäddad i sprickänden

2. Separation av tvärgående sprickändar

3. Patientens äldre ålder

4. Öppna sprickor, allvarlig mjukvävnadsskada, allvarlig lokal hemodialys eller infektion.

5. Dålig intramedullär nagelfixering

6. Kombinerad diabetes mellitus eller andra konsumtiva sjukdomar.

Frakturer

Medicinskt inducerade frakturer är huvudsakligen sekundära frakturer orsakade av felaktig manipulation under intramedullär nagelfixering.

Intraoperativ uppmärksamhet bör ägnas åt

1. Felaktigt urval av nagelinmatningspunkten kan leda till proximal fraktur.

2. Tryck inte kraftfullt i utvidgningen av medulla.

3. Ingången till massautvidgningen bör vara i samma riktning som riktningen för nagelinsättning.

4. Använd inte kraft när du sätter in intramedullära naglar i den distala änden.

Smärta i angränsande leder

1. Placering av en intramedullär nagel involverar mjukvävnad och till och med den ledkapseln i närheten av minst 1 led.

2. Tibialplatån är ansluten till den främre kanten av den mediala menisken av det tvärgående knäbandet och bildar en säker zon ovanför tibial tuberositet fram till denna punkt. Om spikpunkten är för nära toppen eller diametern på den intramedullära nageln är för stor, kan det orsaka skador på de intraartikulära strukturerna, vilket resulterar i postoperativ knäsmärta.

3. Proximal utsprång av intramedullär nagel och heterotopisk ossifikation är de främsta orsakerna till höftsmärta efter femoral intramedullär spikoperation.

4. Proximal utsprång av intramedullära naglar, proximal låsande nagelirritation och rotator manschettstörningar är de främsta orsakerna till axelsmärta efter humeral intramedullär spikning.