5 intramedullaire nagelapplicatieprincipes en chirurgische technieken!

Basisprincipes van intramedullair spijkers

1. Geschiedenis van intramedullair spijkeren

In 1910 werden lilienhal aluminium intramedullaire nagels gebruikt om femorale asfracturen te behandelen.

In 1913 gebruikte Schone zilveren intramedullaire nagels om onderarmfracturen te behandelen. 

Kuntscher (1900-1972) heeft grote bijdragen geleverd aan intramedullaire nagelfixatie. 

De jaren zestig en zeventig waren een periode van snelle ontwikkeling van intramedullaire nagels. 

Mijn land gebruikt ze sinds de jaren negentig in grote hoeveelheden.

2. Open reductie en gesloten reductie

1. Ledematenfracturen kunnen chirurgisch worden verminderd onder direct gezichtsvermogen of worden gesloten onder röntgenbewaking.

2. Open reductiebreken genezingstijd is relatief lang, intraoperatieve bloedingen is meer en open reductie vernietigt de bloedtoevoer verder naar het breukuiteinde.

3. Het wordt aanbevolen om zoveel mogelijk gesloten reductie te gebruiken. Een tractiereducer kan worden gebruikt, of een kleine incisie kan worden gemaakt op het breukvlak om te wrikken en te verminderen, waardoor interferentie met de bloedtoevoer tot het breukeinde wordt geminimaliseerd.

4. Voor storing met gesloten reductie, botfragment flipping of piercing omliggende weefsels en grote ontheemde breukfragmenten, kan chirurgische open reductie worden gebruikt.

3. Fixatiemechanisme van intramedullaire nagel

1. De methode van intramedullaire nagelinterne fixatie is symmetrische centrale interne spalkenfixatie.

2. De fixatie van breuk door intramedullaire nagel is stressverdelingsfixatie, niet met stressschermende fixatie, die bevorderlijk is voor het vormgeven van callus.

3. Centrale fixatie is theoretisch superieur aan corticale externe fixatie, die de krachtarm kan verminderen, de incidentie van valgus -angulatie en interne fixatie -falen kan verminderen.

4. Intramedullaire nagelfixatie biedt de basis voor gesloten reductie of beperkte open reductie.

4. Advangages van intramedullaire nagels

1. Minder complicaties

2. Uitgebreide reikwijdte van chirurgische indicaties

3. Stevige fixatie

4. Vroege gezamenlijke functietraining

5. Vroege gewichtsverlies

6. kan worden gebruikt in combinatie met andere interne fixatie

Basistypen en technieken

1. Vergrendeling en niet-vergrendelende intramedullaire nagels

2. Dynamische en statische vergrendeling intramedullaire nagels

3. Medullaire expansie en niet-medullaire fixatietechnieken

4. Open en gesloten fixatietechnieken

In elkaar grijpend en niet-interverdeling

Gewone intramedullaire nagels hebben een slechte axiale stabiliteit en een relatief lage torsiesterkte, maar ze hebben een zekere elasticiteit en kunnen herstellen na vervorming, waardoor slechts een kleine hoeveelheid intrabone glijden.

Interlocking intramedullaire nagels hebben betere anti-rotatie en anti-compressie-effecten, goede fixatiestabiliteit en voldoen aan het principe van biologische fixatie. Ze worden veel gebruikt in lange botten van de ledematen. Vooral voor multi-segment en verplaatsen fracturen hebben ze een betere stabiliteit dan gewone intramedullaire nagels.

Dynamisatie van statische fixatie

Statische vergrendeling intramedullaire nagels produceren zeer weinig stressmaskering en worden momenteel meestal bepleit voor niet-routinematige werking van dynamisatie.

Voor breuken die niet zijn genezen na 6 tot 8 maanden na de operatie, wordt in situ bottransplantatie of vervanging van uitgebreide intramedullaire nagels door dynamisatie vaak gebruikt.

Dynamisatie kan worden gebruikt als een middel om fractuurgenezing te bevorderen. Het wordt niet routinematig aanbevolen omdat het kan leiden tot verkorting van ledematen en rotatie -vervorming.

Merguitbreiding en niet-huwelijksuitbreiding

Merguitbreiding kan intramedullaire nagels met een grotere diameter en grotere sterkte invoegen, wat bevorderlijk is voor vroege functionele training en de snelheid van gebroken nagels vermindert.

Merguitbreiding kan een grote hoeveelheid botafval produceren met osteo -inductief effect, dat bevorderlijk is voor het genezen van breuk.

Marrowuitbreiding zal de bloedtoevoer van voedingsvaten en endostaal membraan beschadigen, maar bloedvaten kunnen regenereren langs de holte van intramedullaire nagels. Verbreidingsuitbreiding van merg kan ook de bloedcirculatie in omliggende spieren van zacht weefsel verhogen, waardoor breukgenezing wordt bevorderd.

Marrowuitbreiding verhoogt relatief de kans op infectie en embolie en moet met voorzichtigheid worden gebruikt voor open fracturen, meerdere verwondingen en complexe verwondingen.

Voordelen van medullaire uitbreiding

① Na medullaire expansie neemt het contactgebied tussen de intramedullaire nagel en het bot toe, wat de stabiliteit van fixatie verbetert. 

② Na medullaire expansie kan een intramedullaire nagel met een grotere diameter worden gebruikt, die de sterkte van de intramedullaire nagel verhoogt en de snelheid van gebroken nagels vermindert. 

③ Botafval na medullaire expansie kan nieuwe botvorming induceren, die bevorderlijk is voor het genezen van breuk.

Vergeleken met medullaire expansie Intramedullaire nagels hebben niet-uitgebreide intramedullaire nagels de volgende voordelen

① Kortere operatietijd en minder bloedingen. 

② Minder interferentie met endostale bloedstroom in gevallen met ernstige verwondingen van zacht weefsel.

Toepassing van intramedullaire nagel

Humerale in elkaar grijpende intramedullaire nagel

Indicaties voor humerale nagels

De indicaties voor humerale in elkaar grijpende intramedullaire nagels bij de behandeling van humerale asfracturen zijn: fracturen met vasculaire en zenuwschade, meerdere verwondingen, onstabiele fracturen, pathologische fracturen en proximale humerale breuken.

Het bereik dat kan worden vastgesteld, is van 2 cm onder de humerale kop tot 3 cm boven de Olecranon Fossa. Je kunt ervoor kiezen om het uit de schouder te repareren met een antegrade intramedullaire nagel of van de elleboog met een retrograde nagel.

Kenmerken van humerus nagels

De chirurgische fixatiemethoden voor humerale asfracturen zijn in feite plaatfixatie en intramedullaire nagelfixatie.

Plaatfixatie heeft sterke anti-rotatie en anti-buigende eigenschappen en is stevig vast, maar het chirurgische trauma is groot, de kans op infectie is hoog en de radiale zenuw is gemakkelijk beschadigd.

Moderne humerus in elkaar grijpende en zelfvergrenzende nagels overwinnen de tekortkomingen van gewone intramedullaire nagels zoals axiale instabiliteit, slechte rotatiecontrole en de behoefte aan extra fixatie, zodat de breuk stevig is vastgesteld, het bloedverlies klein is, de callus is begonnen, de callus is vroegtijdig en de callus is vroegtijdig om te gaan, de callus is vroeger en functionaal is vroegtijdig om te gaan, de callus is vroeger en is het calfutale uitroeper na een operatie.

Femorale in elkaar grijpende intramedullaire nagel

Indicaties voor femorale in elkaar grijpende nagels

Alle soorten fracturen 2 cm onder de trochanterische wervel en meer dan 9 cm van het kniegewricht.

Oude fracturen van het middelste deel van de femorale as.

Patiënten met mislukte plaat interne fixatie.

Kenmerken van femorale in elkaar grijpende nagel

Mechanische voordelen

De krachtarm van femorale in elkaar grijpende intramedullaire nagel voor het bevestigen van breuken is langer dan die van stalen platen, en de kracht is gelijkmatig verdeeld op de centrale as van het gehele bot, wat niet gemakkelijk te buigen en vervormen is.

De vergrendelingspijkers aan beide uiteinden van de intramedullaire nagel zorgen ervoor dat het bot een geheel vormt van boven naar beneden, en de vergrendelingspijkers aan het distale uiteinde kunnen de koppelarm van de intramedullaire nagel in het bot verminderen, verkorten en rotatie voorkomen en maximale stabiliteit en stevigheid voor fract -fixatie kunnen bereiken.

Gamma in elkaar grijpende intramedullaire nagel

Gamma nagelindicaties

Toepasselijk op verschillende soorten peritrochanterische fracturen, met name subtrochanterische fracturen.

Extended gamma nagel (reconstructie nagel) indicaties

Hoge subtrochanterische fracturen, trochanteric gecombineerd met femorale schachtfracturen.

Voordelen van gamma -nagel

Ontwikkeld door het combineren van schuifschroef met intramedullaire nageltechnologie, ligt de hoofdnagel dichter bij de binnenkant van de medullaire holte dan de dynamische heupplaat, zodat de gamma -nagel het gewicht van de patiënt dichter bij de femorale calcar leidt dan de dynamische heupplaat, waardoor de mechanische sterkte van het implantaat wordt verhoogd. Voor subtrochanterische fracturen met mediale corticale verwerking vermijdt de gamma -nagel de behoefte aan fractuuranatomie -reconstructie, dus het is gunstig voor intertrochanterische fracturen of subtrochanterische breuken.

Retrograde intramedullaire femorale nagellanden

Indicaties van retrograde femorale nagels

Voornamelijk gebruikt voor supracondylaire femorale fracturen, waaronder supracondylaire fracturen en intercondylar 't ' en 'y ' vermeed fracturen met het gewrichtsoppervlak.

Het kan ook worden gebruikt voor femorale fracturen onder de landengte van het dijbeen.

Femorale as, supracondylaire femorale en intercondylaire fracturen binnen 20 cm van het kniegewricht.

Degenen die de bordfixatie hebben gefaald.

Kenmerken van retrograde femorale spijkering

Supracondylaire femorale breuk is een ernstige fractuur met moeilijkheid in de eerste, reductie en ten tweede, sterke interne fixatie. Er is een hoge incidentie van complicaties zoals niet-vakbond en vertraagde genezing.

Retrograde in elkaar grijpende intramedullaire spijkering is een veelgebruikte methode om de afgelopen jaren distale dijbroekfractuur te behandelen, die een goede mechanische stabiliteit heeft, kan de achterste verplaatsing en rotatie verplaatsing van het distale uiteinde van de breuk effectief regelen en helpt bij de vroege gewrichtsbeweging.

Supracondylaire gecombineerde femorale stengelbreuk wordt gefixeerd met verlengde supracondylaire intramedullaire spijker, die het probleem oplost dat moeilijk te worden opgelost door intramedullaire spijkering van het dijbeen te vergrendelen. Het instrument is eenvoudig te bedienen, nauwkeurig in positionering, betrouwbaar in fixatie en de patiënt kan na de operatie vroege functionele knieoefeningen uitvoeren.

Tibiale in elkaar grijpende intramedullaire nagels

Indicaties voor tibiale nagellanden

Stabiele fracturen in het midden 1/3 van het scheenbeen: transversale fracturen, korte schuine fracturen, pseudarthrose.

Onstabiele fracturen binnen 60% van de lengte van het middelste scheenbeen: fracturen in de buurt van de metafyse, lange spiraalvormige fracturen, segmentale fracturen, verplaatste fracturen, fracturen met botdefecten.

Kenmerken van tibiale nagellak

Interlocking intramedullaire nagelen van scheenbeen wordt meestal gebruikt voor mid -tibia fracturen.

Hoewel het ook kan worden gebruikt voor proximale en distale scheenbeenfracturen, is de complicaties hoger, malunion treedt vaker voor, het breukuiteinde heeft ≧ 1 cm beweging in 1/2 van de gevallen en 1/4 van de fixatie mislukt.

Literatuur rapporteerde een betere uitkomst van distale scheenbeenbreuk dan proximale tibia -fractuur na routinematige fixatie van fibula.

Chirurgische technieken

Preoperatieve voorbereiding van speciale apparatuur

Orthopedisch bed (tractiebed) of standaard fluoroscopisch chirurgisch bed; Retractor; Afbeelding Intensifier.

Correcte selectie van intramedullaire nagellengte voor preoperatieve endoprostheses

Röntgenfoto

contralaterale ledemaatlengte -meting

Intramedullaire nageldiameter

röntgen-landenbreedte

Intramedullaire nagellengte meting

1. TRANSLUCENTE LUCHTER BEPLICATION ONDER C-ARM MACHINE

De distale en proximale uiteinden van het bot waren aan de middellijn van de straal; De heerser was parallel aan de diafyse.

2.lengte -meting volgens lichaamsoppervlaktemarkeringen

Dijbeen: punt van grotere trochanter → laterale knieruimte of superieure pool van patella; Tibia: mediale-laterale knieruimte → voorste aspect van enkelgewricht in dorsiflexie van voet.

Intramedullaire nagelinvoegingstechniek - Invoerpuntbenadering

Longitudinale as van de medullaire holte in een rechte lijn

Niet te dicht bij het toegangspunt

Passende lengte: verwijd - lang; ongedileerd - kort

(Indirecte bevestiging van het invoerpunt; geen pulpverwijding, geen bescherming voor zacht weefsel vereist)

Parallelle femorale intramedullaire nagelinvoerpunt

Bereiding van het toegangspunt voor een parallelle femorale intramedullaire nagel

Heup flexie en adductie

Longitudinale incisie proximaal voor de grotere trochanter

Niet te ver terug

Plaatsing van de geleidepin

Plaatsing van het zachte weefselschild

Retrograde femorale intramedullaire nagelinvoerpunt

30 ° knie flexie

Lange as van de geleidspin in dezelfde richting als de medullaire holte van de distale femorale stengel

Inbrengen van de Kirschner -pin in het distale dijbeen via het patellaire ligament door de beschermende huls: orthogonaal - midden van de intercondylaire fossa van het dijbeen; lateraal - de lijn van Blumensaat

Startpunt van PCL zonder letsel

Parallel Tibial Intramedullay Nail Entry Point

Op de middellijn van de medullaire holte

Voorste marge van het tibiale plateau

Zo hoog mogelijk zonder het plateau te beschadigen

Maximale knieplexie

Incisie tibiale tuberositeitspaal van patella langs de medullaire holte

Open de medullaire holte: leid pin bij 15 ° naar het sagittale vlak van de longitudinale as van de tibiale stengel

Positie van de beeldversterker

Marrowt -technieken

Elektrisch aangedreven reductie

frisse breuken

Handmatige reductie

Oude breuk met pseudoarthrose, sclerose in de medullaire holte

Geen tourniquet onder inflatie

Bloedcirculatie is de beste koelvloeistof

Herpositioneringstechnieken

Parallelle femorale intramedullaire spijkering

Redenen voor moeilijkheid bij het herstellen van femorale fracturen

Dikke zachte weefselverpakking maakt geen directe toegang tot het bot mogelijk

Naaldinvoerpunt kan niet direct worden gevisualiseerd

Heupgewrichtsadductie → iliac fascia spanning → breukverkorting

Tibiale breukreductie

Manipulatie

Meestal onderhuids en gemakkelijk te palperen

Gestabiliseerde breuk - breuk in het type A en B type

Schuine fracturen - overdreven

Intramedullaire spijkering → Verplaatsingshulpmiddelen

Aanvullende reductiemaatregelen

Puntreductie -tang

scheenbeen; percutane of wondgebruik

Grote retractors (beugels)

vertraagde vermindering; ledematen

Tijdelijke Schanz -schroeven

① dijbeen, tibia

② zo dicht mogelijk bij de breuklijn

③ Proximale breuk single corticaal gebruik

④ Gebruik een universele klootzak met een T-handle voor eenvoudig manoeuvreren

Bestendige nagel

①metaphyseale breuk (het corrigeren van de krachtlijn, het stabiliseren van de restauratie, het herstellen van de operatie)

② Schuine fractuur van distaal scheenbeen of dijbeen (schuifspanning → druk)

③ Slecht gepositioneerde intramedullaire nagels komen het oude medullaire kanaal binnen tijdens secundaire chirurgie

④ Slecht toegangspunt, slechte proximale breukuitlijning (schroef geplaatst loodrecht op de mogelijke verplaatsing van het endoplant)

Extra brede tourniquet

① Tibia

② aangevuld met tractie of retractor

③ Gebruik met voorzichtigheid bij ernstige verwondingen van zacht weefsel

④ Houd het kort

⑤ Verbod medullaire expansie in de opgeblazen toestand

Nagelvergrendelingsvolgorde: distaal dan proximaal

Voordelen

gemak van knockback, compressie van breukbreuken; eliminatie van scheiding; reductie -bewerkingen.

Reductietechnieken voor vertraagde en niet -unie -operatie

Problemen die kunnen worden aangetroffen bij een vertraagde operatie

Axiale misvorming (verkorting, angulatie en of verplaatsing)

Groei van granulatieweefsel

Vroege bot korsten

Sclerose van breukbreuken met sluiting van de medullaire holte

Osteoporose

Mogelijke intraoperatieve problemen

Afbuiging van de expander en de intramedullaire nagel → intramedullaire nagelpenetratie van de cortex

Hoekvervorming → retractor

Dislocatie van afgehakte uiteinden → Poller's nagel, plaatfixatie

Methoden om abnormale krachtlijnen te voorkomen

Proximaal - Correct toegangspunt

Distale - intramedullaire nagel in het midden van de medullaire holte

Complicaties van intramedullair spijkeren

★ infectie

★ Nerve schade

★ Vervormde genezing van breuken

★ Medische fracturen

Externe rotatie, torsie, valgus, interne rotatie, angulatie

★ aangrenzende gewrichtspijn

★ vetembolie

★ heterotopische ossificatie

★ longembolie

★ re-fractuur

★ trombose

★ gewrichtsstijfheid

★ Niet-vakbond van breuk, bot non-union

★ Interne fixatiestoring

★ Ledematen verkorting

★ Anders

Complicaties-infectie

1. Leer aan, open fracturen werden beschouwd als een contra -indicatie voor intramedullaire nagellak.

2. De incidentie van postoperatieve infectie in open fracturen hangt af van de status van weke delen letsel en besmetting

De incidentie van infectie na open breuk hangt af van de toestand van zacht weefselletsel en verontreiniging, evenals de manier waarop het zachte weefsel wordt beheerd.

3. Deelse intramedullaire nagels vergroten de kans op infectie; Niet-uitgeschakte vergrendeling Intramedullaire nagels fixatie is relatief slecht, en de botuiteinden hebben

De niet-uitgestrekte vergrendeling intramedullaire nagelfixatie is relatief slecht, met microscopische beweging van het gebroken uiteinde van het bot evenals resterende holte, wat gemakkelijk is voor bacteriegroei.

4. Het gebruik van uitgebreide en beperkte uitgebreide medullaire fixatie verbetert niet alleen de stabiliteit van de breuk, maar vermijdt ook het creëren van een dode ruimte.

Vet embolisch syndroom

1. De incidentie van FES van lange buisvormige botfracturen is 0,5% tot 2%.

2. Uitbreiding van de medulla en niet-expansie van de medulla heeft geen significant effect op longventilatie.

3. Bij het uitbreiden van de medulla moet de techniek zachtjes kneden, waardoor te veel kracht en ruwe werking wordt vermeden.

4. De huidige diagnose van FES neemt nog steeds de door GURD voorgestelde criteria aan in 1974, en de behandeling na diagnose zal de beste tijd voor behandeling vertragen en kan ernstige gevolgen hebben.

Vertraagde fractuurgenezing en bot non -union

Verschillende factoren beïnvloeden fractuurgenezing na intramedullaire nagelfixatie en de oorzaken kunnen als volgt worden geanalyseerd.

1.Soft Tissue ingebed in het breukeinde

2. Scheiding van transversale breukuiteinden

3. Oudere leeftijd van de patiënt

4. Open fractuur, ernstige weke delen letsel, ernstige lokale hemodialyse of infectie.

5. Slechte intramedullaire nagelfixatie

6. Gecombineerde diabetes mellitus of andere consumptieve ziekten.

Medische breuken

Medisch geïnduceerde fracturen zijn voornamelijk secundaire fracturen veroorzaakt door onjuiste manipulatie tijdens intramedullaire nagelfixatie.

Intraoperatieve aandacht moet worden besteed aan

1. Onnauwkeurige selectie van het nagelinvoerpunt kan leiden tot proximale breuk.

2. Duw niet krachtig in de uitbreiding van de medulla.

3. De ingang van pulpuitbreiding moet in dezelfde richting zijn als de richting van nagelinvoeging.

4. Gebruik geen kracht bij het invoegen van intramedullaire nagels in het distale uiteinde.

Pijn in aangrenzende gewrichten

1. Plaatsing van een intramedullaire nagel omvat zacht weefsel en zelfs de gewrichtscapsule in de buurt van ten minste 1 gewricht.

2. Het tibiale plateau is verbonden met de voorste rand van de mediale meniscus door het transversale knie -ligament en vormt tot nu toe een veilige zone boven de tibiale tuberositeit. Als het nagelpunt te dicht bij de bovenkant is of de diameter van de intramedullaire nagel te groot is, kan dit schade aan de intra-articulaire structuren veroorzaken, wat resulteert in postoperatieve kniepijn.

3. Proximale uitsteeksel van intramedullaire nagel en heterotopische ossificatie zijn de belangrijkste oorzaken van heuppijn na femorale intramedullaire nageloperatie.

4. Proximale uitsteeksel van intramedullaire nagels, proximale vergrendelingsspijkerirritatie en rotatormanchet interferentie zijn de belangrijkste oorzaken van schouderpijn na humerale intramedullaire nagelen.