5 principes voor het aanbrengen van intramedullaire nagels en chirurgische technieken!

Basisprincipes van intramedullair nagelen

1. Geschiedenis van intramedullaire spijkeren

In 1910 werden Lilienthal aluminium intramedullaire nagels gebruikt om femurschachtfracturen te behandelen.

In 1913 gebruikte Schone zilveren intramedullaire nagels om onderarmfracturen te behandelen. 

Kuntscher (1900-1972) heeft een grote bijdrage geleverd aan de intramedullaire nagelfixatie. 

De jaren zestig en zeventig waren een periode van snelle ontwikkeling van intramedullaire nagels. 

Mijn land gebruikt ze sinds de jaren negentig in grote hoeveelheden.

2. Open reductie en gesloten reductie

1. Fracturen van ledematen kunnen operatief worden verkleind onder direct zicht of worden gesloten onder röntgenmonitoring.

2. De genezingstijd van open reductiefracturen is relatief lang, intraoperatieve bloedingen zijn langer en open reductie vernietigt verder de bloedtoevoer naar het uiteinde van de fractuur.

3. Het wordt aanbevolen om zoveel mogelijk gebruik te maken van gesloten reductie. Er kan een tractieverminderaar worden gebruikt, of er kan een kleine incisie worden gemaakt in het breukvlak om deze los te wrikken en te verkleinen, waardoor interferentie met de bloedtoevoer naar het breukuiteinde wordt geminimaliseerd.

4. Voor het falen van gesloten reductie, het omdraaien of doorboren van omliggende weefsels van botfragmenten en grote verplaatste fractuurfragmenten kan chirurgische open reductie worden gebruikt.

3. Bevestigingsmechanisme van intramedullaire nagel

1. De methode voor intramedullaire nagelinterne fixatie is symmetrische centrale interne spalkfixatie.

2. De fixatie van een fractuur door middel van een intramedullaire nagel is een spanningsverdelende fixatie en geen spanningsafschermende fixatie, wat bevorderlijk is voor de vorming van callus.

3. Centrale fixatie is theoretisch superieur aan corticale externe fixatie, die de krachtarm kan verminderen, de incidentie van valgusangulatie en het falen van interne fixatie kan verminderen.

4. Intramedullaire nagelfixatie vormt de basis voor gesloten reductie of beperkte open reductie.

4. Voordelen van intramedullaire nagels

1. Minder complicaties

2. Uitgebreidere reikwijdte van chirurgische indicaties

3. Stevige fixatie

4. Vroegtijdige gewrichtsfunctietraining

5. Vroege gewichtsbelasting

6. Kan gebruikt worden in combinatie met andere interne fixaties

Basistypen en technieken

1. Vergrendelende en niet-vergrendelende intramedullaire nagels

2. Dynamische en statische vergrendelende intramedullaire nagels

3. Technieken voor medullaire expansie en niet-medullaire fixatie

4. Open en gesloten fixatietechnieken

In elkaar grijpende en niet-in elkaar grijpende

Gewone intramedullaire nagels hebben een slechte axiale stabiliteit en een relatief lage torsiesterkte, maar ze hebben een zekere elasticiteit en kunnen herstellen na vervorming, waardoor er slechts een kleine mate van intrabotverschuiving ontstaat.

In elkaar grijpende intramedullaire nagels hebben betere anti-rotatie- en anti-compressie-effecten, goede fixatiestabiliteit en voldoen aan het principe van biologische fixatie. Ze worden veel gebruikt in de lange botten van de ledematen. Vooral voor fracturen met meerdere segmenten en verkleinde fracturen hebben ze een betere stabiliteit dan gewone intramedullaire nagels.

Dynamisering van statische fixatie

Statische vergrendelende intramedullaire nagels veroorzaken zeer weinig stressmaskering en worden momenteel vooral aanbevolen voor niet-routinematige dynamiseringsacties.

Voor fracturen die 6 tot 8 maanden na de operatie nog niet zijn genezen, wordt vaak in situ bottransplantatie of vervanging van geëxpandeerde intramedullaire nagels met dynamisatie gebruikt.

Dynamisatie kan worden gebruikt als middel om de genezing van fracturen te bevorderen. Het wordt niet routinematig aanbevolen omdat het kan leiden tot verkorting van de ledematen en rotatiemisvorming.

Beenmergexpansie en niet-mergexpansie

Door beenmergexpansie kunnen intramedullaire nagels met een grotere diameter en grotere sterkte worden ingebracht, wat bevorderlijk is voor vroege functionele training en het aantal gebroken nagels vermindert.

Beenmergexpansie kan een grote hoeveelheid botresten produceren met een osteo-inductief effect, wat bevorderlijk is voor de genezing van fracturen.

Beenmergexpansie zal de bloedtoevoer naar voedingsvaten en het endostale membraan beschadigen, maar bloedvaten kunnen regenereren langs de holte van intramedullaire nagels. Beenmergexpansie kan ook de bloedcirculatie in de omliggende spieren van zacht weefsel verhogen, waardoor de genezing van fracturen wordt bevorderd.

Beenmergexpansie vergroot relatief de kans op infectie en embolie, en moet met voorzichtigheid worden toegepast bij open fracturen, meervoudige verwondingen en complexe verwondingen.

Voordelen van medullaire expansie

① Na medullaire expansie neemt het contactoppervlak tussen de intramedullaire nagel en het bot toe, wat de stabiliteit van de fixatie verbetert. 

② Na mergexpansie kan een intramedullaire nagel met een grotere diameter worden gebruikt, waardoor de sterkte van de intramedullaire nagel wordt vergroot en het aantal gebroken nagels wordt verminderd. 

③ Botresten na medullaire expansie kunnen nieuwe botvorming veroorzaken, wat bevorderlijk is voor de genezing van fracturen.

Vergeleken met intramedullaire nagels met medullaire expansie hebben niet-geëxpandeerde intramedullaire nagels de volgende voordelen

① Kortere operatietijd en minder bloeding. 

② Minder interferentie met de endostale bloedstroom in gevallen met ernstig letsel aan zacht weefsel.

Toepassing van intramedullaire nagel

Humerale in elkaar grijpende intramedullaire nagel

Indicaties voor humerusnagels

De indicaties voor humerus in elkaar grijpende intramedullaire nagels bij de behandeling van humerusschachtfracturen zijn: fracturen met vasculaire en zenuwbeschadiging, meervoudige verwondingen, onstabiele fracturen, pathologische fracturen en proximale humerusfracturen.

Het bereik dat kan worden gefixeerd is van 2 cm onder de humeruskop tot 3 cm boven de olecranon fossa. U kunt ervoor kiezen om het vanaf de schouder te fixeren met een antegrade intramedullaire nagel of vanaf de elleboog met een retrograde nagel.

Kenmerken van humerusnagels

De chirurgische fixatiemethoden voor fracturen van de humerusschacht zijn in principe plaatfixatie en intramedullaire nagelfixatie.

Plaatfixatie heeft sterke anti-rotatie- en anti-buigeigenschappen en is stevig gefixeerd, maar het chirurgische trauma is groot, de kans op infectie is hoog en de radiale zenuw wordt gemakkelijk beschadigd.

Moderne in elkaar grijpende en zelfblokkerende humerusnagels overwinnen de tekortkomingen van gewone intramedullaire nagels, zoals axiale instabiliteit, slechte rotatiecontrole en de behoefte aan extra fixatie, zodat de fractuur stevig wordt gefixeerd, het bloedverlies klein is, het strippen van zacht weefsel minder is en de medullaire expansie gelijk is aan lokale bottransplantatie, de belasting gelijkmatig wordt verdeeld, de callus vroeg verschijnt en na de operatie kan worden begonnen met functionele oefeningen.

Femorale in elkaar grijpende intramedullaire nagel

Indicaties voor femorale in elkaar grijpende nagels

Alle soorten fracturen 2 cm onder de trochanterwervel en meer dan 9 cm vanaf het kniegewricht.

Oude fracturen van het middelste deel van de femurschacht.

Patiënten met een mislukte interne fixatie van de plaat.

Kenmerken van femorale in elkaar grijpende nagel

Mechanische voordelen

De krachtarm van de femorale in elkaar grijpende intramedullaire nagel voor het fixeren van fracturen is langer dan die van stalen platen, en de kracht wordt gelijkmatig verdeeld over de centrale as van het gehele bot, dat niet gemakkelijk te buigen en te vervormen is.

De borgspijkers aan beide uiteinden van de intramedullaire nagel zorgen ervoor dat het bot van boven naar beneden een geheel vormt, en de borgspijkers aan het distale uiteinde kunnen de torsiearm van de intramedullaire nagel in het bot verminderen, verkorting en rotatie voorkomen en maximale stabiliteit en stevigheid bereiken voor fractuurfixatie.

Gamma in elkaar grijpende intramedullaire nagel

Gamma-nagelindicaties

Toepasbaar op verschillende soorten peritrochantere fracturen, vooral subtrochantere fracturen.

Uitgebreide indicaties voor Gamma-nagels (reconstructienagels).

hoge subtrochantere fracturen, trochantere gecombineerd met femurschachtfracturen.

Voordelen van Gamma nagel

De hoofdnagel is ontwikkeld door een glijdende heupschroef te combineren met intramedullaire nageltechnologie en bevindt zich dichter bij de binnenkant van de mergholte dan de dynamische heupplaat. Hierdoor geleidt de Gamma-nagel het gewicht van de patiënt dichter naar de femorale calcar dan de dynamische heupplaat, waardoor de mechanische sterkte van het implantaat toeneemt. Voor subtrochantere fracturen waarbij mediale corticale verkleining betrokken is, vermijdt de Gamma-spijker de noodzaak van reconstructie van de fractuuranatomie, dus is deze gunstig voor intertrochantere fracturen of subtrochantere fracturen.

Retrograde intramedullaire femurnageling

Indicaties van retrograde femurnagels

Hoofdzakelijk gebruikt voor supracondylaire femurfracturen, waaronder supracondylaire verbrijzelde fracturen en intercondylaire 'T' en 'Y' verbrijzelde fracturen waarbij het gewrichtsoppervlak betrokken is.

Het kan ook worden gebruikt voor femurfracturen onder de landengte van het femur.

Femurschacht-, supracondylaire femur- en intercondylaire fracturen binnen 20 cm van het kniegewricht.

Degenen bij wie de plaatfixatie is mislukt.

Kenmerken van retrograde femurnageling

Supracondylaire femurfractuur is een ernstige fractuur die in de eerste plaats moeilijk te reduceren is en in de tweede plaats sterke interne fixatie veroorzaakt. Er is een hoge incidentie van complicaties, zoals het niet-consolideren van fracturen en vertraagde genezing.

Retrograde in elkaar grijpende intramedullaire spijkeren is de afgelopen jaren een veelgebruikte methode om distale femurfracturen te behandelen, die een goede mechanische stabiliteit heeft, de posterieure verplaatsing en rotatieverplaatsing van het distale uiteinde van de fractuur effectief kan controleren en helpt bij de vroege beweging van het gewricht.

Een supracondylaire gecombineerde femursteelfractuur wordt gefixeerd met verlengde supracondylaire intramedullaire spijkers, wat het probleem oplost dat moeilijk op te lossen is door in elkaar grijpende intramedullaire spijkers van het femur. Het instrument is eenvoudig te bedienen, nauwkeurig in positionering, betrouwbaar in fixatie en de patiënt kan na de operatie vroegtijdig functionele knie-oefeningen uitvoeren.

Tibiale in elkaar grijpende intramedullaire nagels

Indicaties voor tibianagelen

Stabiele fracturen in het middelste 1/3e deel van het scheenbeen: transversale fracturen, korte schuine fracturen, pseudartrose.

Instabiele fracturen binnen 60% van de lengte van het middelste scheenbeen: fracturen nabij de metafyse, lange spiraalfracturen, segmentale fracturen, verbrijzelde fracturen, fracturen met botdefecten.

Kenmerken van tibiale spijkeren

In elkaar grijpende intramedullaire spijkers van het scheenbeen worden meestal gebruikt voor fracturen in het midden van het scheenbeen.

Hoewel het ook kan worden gebruikt voor proximale en distale tibiafracturen, is het aantal complicaties hoger, komt malunion vaker voor, heeft het fractuuruiteinde in 1/2 van de gevallen ≧ 1 cm beweging en mislukt 1/4 van de fixatie.

De literatuur rapporteerde een betere uitkomst van een distale tibiafractuur dan een proximale tibiafractuur na routinematige fixatie van de fibula.

Chirurgische technieken

Preoperatieve voorbereiding van speciale apparatuur

Orthopedisch bed (tractiebed) of standaard fluoroscopisch chirurgisch bed; oprolmechanisme; beeldversterker.

Correcte selectie van intramedullaire nagellengte voor preoperatieve endoprothesen

Röntgenfoto

contralaterale ledemaatlengtemeting

Diameter van de intramedullaire nagel

breedte van de röntgenstraal

Intramedullaire nagellengtemeting

1. Doorschijnende liniaalbepaling onder C-armmachine

De distale en proximale uiteinden van het bot bevonden zich op de middellijn van de straal; de liniaal liep parallel aan de diafyse.

2.Lengtemeting volgens markeringen op het lichaamsoppervlak

Dijbeen: punt van trochanter major → laterale knieruimte of superieure pool van patella; scheenbeen: mediaal-laterale knieruimte → anterieur aspect van het enkelgewricht in dorsiflexie van de voet.

Intramedullaire nagelinbrengtechniek - benadering van het toegangspunt

Lengteas van de mergholte in een rechte lijn

Niet te dicht bij het instappunt

Geschikte lengte: uitgezet - lang; onverwijd - kort

(Indirecte bevestiging van het ingangspunt; geen pulpaverwijding, geen bescherming van zacht weefsel vereist)

Parallel femoraal intramedullair nagelingangspunt

Voorbereiding van het toegangspunt voor een parallelle femorale intramedullaire nagel

Heupflexie en adductie

Longitudinale incisie proximaal van de trochanter major

Niet te ver terug

Plaatsing van de geleidepen

Plaatsing van het schild van zacht weefsel

Retrograde femorale intramedullaire nagelingangspunt

30° knieflexie

Lange as van de geleidepen in dezelfde richting als de mergholte van de distale femursteel

Inbrengen van de Kirschner-pin in het distale femur via het patellaire ligament door de beschermhoes: orthogonaal - midden van de intercondylaire fossa van het femur; lateraal - lijn van Blumensaat

Uitgangspunt van PCL zonder blessure

Parallel ingangspunt voor de tibiale intramedullaire nagel

Op de middellijn van de mergholte

Voorste rand van het tibiaplateau

Zo hoog mogelijk zonder het plateau te beschadigen

Maximale knieflexie

Incisie tibiale tuberositas-inferieure pool van patella langs de mergholte

Open de mergholte: geleidepen op 15° ten opzichte van het sagittale vlak van de lengteas van de tibiale steel

Positie van de beeldversterker

Merging technieken

Elektrisch aangedreven reductie

verse breuken

Handmatige reductie

oude fractuur met pseudoartrose, sclerose in de mergholte

Geen tourniquet onder inflatie

bloedcirculatie is het beste koelmiddel

Herpositioneringstechnieken

Parallelle femorale intramedullaire spijkering

Redenen voor problemen bij het herstellen van femurfracturen

Dikke omhulsels van zacht weefsel bieden geen directe toegang tot het bot

Het naaldinvoerpunt kan niet direct worden gevisualiseerd

Adductie van het heupgewricht → spanning van de iliacale fascia → verkorting van de fractuur

Vermindering van tibiale fracturen

Manipulatie

Meestal subcutaan en gemakkelijk te palperen

Gestabiliseerde fractuur - midden- of distale fractuur van het A- en B-type

Schuine fracturen - overkill

Intramedullaire spijkeren → verplaatsingshulpmiddelen

Aanvullende reductiemaatregelen

Puntreductietang

scheenbeen; percutaan of wondgebruik

Grote oprolmechanismen (beugels)

vertraagde reductie; verkorting van ledematen

Tijdelijke Schanz-schroeven

① Dijbeen, scheenbeen

② Zo dicht mogelijk bij de breuklijn

③ Proximale fractuur, enkelvoudig corticaal gebruik

④Gebruik een universele boorkop met T-handgreep om gemakkelijk te kunnen manoeuvreren

Poller-spijker

①Metafysaire fractuur (corrigeren van de krachtlijn, stabiliseren van de restauratie, herstellen van de operatie)

② schuine fractuur van distale tibia of femur (schuifspanning → druk)

③ Slecht geplaatste intramedullaire nagels komen tijdens de secundaire operatie in het oude medullaire kanaal terecht

④ Slecht ingangspunt, slechte uitlijning van de proximale fractuur (schroef loodrecht geplaatst op de mogelijke verplaatsing van de endoplant)

Extra breed tourniquet

① scheenbeen

② aangevuld met tractie of oprolmechanisme

③ Wees voorzichtig bij ernstig letsel aan zacht weefsel

④ Houd het kort

⑤ Verbied medullaire expansie in opgeblazen toestand

Volgorde van nagelvergrendeling: distaal en vervolgens proximaal

Voordelen

gemak van terugslag, compressie van breukbreuken; eliminatie van scheiding; reductie operaties.

Reductietechnieken voor vertraagde en non-union-chirurgie

Problemen die kunnen optreden bij een uitgestelde operatie

Axiale misvorming (verkorting, hoeking en/of verplaatsing)

Groei van granulatieweefsel

Vroege botkorsten

Sclerose van de fractuur breekt met sluiting van de medullaire holte

Osteoporose

Mogelijke intraoperatieve problemen

Afbuiging van de expander en de intramedullaire nagel → intramedullaire nagelpenetratie van de cortex

Hoekvervorming → oprolmechanisme

Dislocatie van afgehakte uiteinden → Poller's nagel, plaatfixatie

Methoden om abnormale krachtlijnen te voorkomen

Proximaal - correct toegangspunt

Distaal - intramedullaire nagel in het midden van de mergholte

Complicaties van intramedullair nagelen

★Infectie

★Zenuwbeschadiging

★Vervormde genezing van fracturen

★Medische fracturen

Externe rotatie, torsie, valgus, interne rotatie, hoeking

★Aangrenzende gewrichtspijn

★Vetembolie

★Heterotopische ossificatie

★Longembolie

★Herbreuk

★Trombose

★Gewrichtsstijfheid

★Niet-consolidatie van de breuk, non-consolidatie van het bot

★Interne fixatiefout

★Verkorting van de ledematen

★Anders

Complicaties - Infectie

1. In het begin werden open fracturen beschouwd als een contra-indicatie voor intramedullair nagelen.

2. De incidentie van postoperatieve infectie bij open fracturen hangt af van de status van letsel en besmetting van zacht weefsel

De incidentie van infectie na een open fractuur hangt af van de staat van de verwonding en besmetting van zacht weefsel en van de manier waarop het zachte weefsel wordt behandeld.

3. Dunnere intramedullaire nagels vergroten de kans op infectie; niet-geëxpandeerde intramedullaire nagelfixatie is relatief slecht, en de botuiteinden hebben dat ook

De niet-geëxpandeerde intramedullaire nagelfixatie is relatief slecht, met microscopische beweging van het gebroken uiteinde van het bot en de resterende holte, wat gemakkelijk is voor bacteriegroei.

4. Het gebruik van geëxpandeerde en beperkt geëxpandeerde medullaire fixatie verbetert niet alleen de stabiliteit van de fractuur, maar vermijdt ook het ontstaan ​​van een dode ruimte.

Vetemboliesyndroom

1. De incidentie van FES bij lange buisvormige botfracturen is 0,5% tot 2%.

2. Uitzetting van de medulla en niet-expansie van de medulla heeft geen significant effect op de longventilatie.

3. Bij het uitzetten van de medulla moet de techniek voorzichtig worden gekneed, waarbij te veel kracht en ruwe bediening worden vermeden.

4. De huidige diagnose van FES hanteert nog steeds de criteria die Gurd in 1974 voorstelde, en de behandeling na de diagnose zal het beste tijdstip voor behandeling vertragen en ernstige gevolgen kunnen hebben.

Vertraagde fractuurgenezing en bot-non-union

Verschillende factoren beïnvloeden de genezing van fracturen na intramedullaire nagelfixatie, en de oorzaken kunnen als volgt worden geanalyseerd.

1. zacht weefsel ingebed in het fractuuruiteinde

2. Scheiding van transversale breukuiteinden

3. Oudere leeftijd van de patiënt

4. Open fractuur, ernstig letsel aan zacht weefsel, ernstige lokale hemodialyse of infectie.

5. Slechte intramedullaire nagelfixatie

6. Gecombineerde diabetes mellitus of andere consumptieziekten.

Medische breuken

Medisch geïnduceerde fracturen zijn voornamelijk secundaire fracturen die worden veroorzaakt door onjuiste manipulatie tijdens intramedullaire nagelfixatie.

Er moet intraoperatieve aandacht aan worden besteed

1. Een onnauwkeurige keuze van het nagelingangspunt kan leiden tot een proximale fractuur.

2. Duw de uitzetting van de medulla niet met kracht in.

3. De ingang van de pulpa-uitzetting moet in dezelfde richting zijn als de richting waarin de nagel wordt ingebracht.

4. Gebruik geen kracht bij het inbrengen van intramedullaire nagels in het distale uiteinde.

Pijn in aangrenzende gewrichten

1. Bij plaatsing van een intramedullaire nagel wordt zacht weefsel en zelfs het gewrichtskapsel in de buurt van minimaal 1 gewricht betrokken.

2. Het tibiaplateau is via het dwarse knieband met de voorste rand van de mediale meniscus verbonden en vormt tot op dit punt een veilige zone boven de tibiale tuberositas. Als het spijkerpunt te dicht bij de bovenkant ligt of de diameter van de intramedullaire nagel te groot is, kan dit schade aan de intra-articulaire structuren veroorzaken, wat resulteert in postoperatieve kniepijn.

3. Proximaal uitsteeksel van de intramedullaire nagel en heterotope ossificatie zijn de belangrijkste oorzaken van heuppijn na een femorale intramedullaire nageloperatie.

4. Proximale uitstulping van intramedullaire nagels, irritatie van de proximale vergrendelende nagel en interferentie van de rotator cuff zijn de belangrijkste oorzaken van schouderpijn na intramedullaire humerusnageling.