5 Principios de aplicación de uñas intramedulares e técnicas cirúrxicas.

Principios básicos de cravo intramedular

1. Historia do cravo intramedular

En 1910 utilizáronse unhas uñas intramedulares de aluminio lilienthal para tratar as fracturas do eixe femoral.

En 1913, Schone usou as uñas intramedulares de prata para tratar as fracturas do antebrazo. 

Kuntscher (1900-1972) fixo grandes contribucións á fixación de uñas intramedular. 

A década de 1960 e 1970 foi un período de rápido desenvolvemento de uñas intramedulares. 

O meu país vén usándoos en grandes cantidades desde a década dos noventa.

2. Redución aberta e redución pechada

1. As fracturas das extremidades pódense reducir cirurxicamente baixo visión directa ou pechadas baixo control de raios X.

2. O tempo de curación da fractura de redución aberta é relativamente longo, o sangrado intraoperatorio é máis, e a redución aberta destrúe aínda máis o subministro de sangue ata o extremo da fractura.

3. Recoméndase usar a redución pechada o máximo posible. Pódese usar un reductor de tracción ou pódese facer unha pequena incisión no plano da fractura para prestar e reducir, minimizando así a interferencia co subministro de sangue ata o extremo da fractura.

4. Por falla de redución pechada, fragmento óseo ou piercing Os tecidos circundantes e grandes fragmentos de fractura desprazados, pódese usar unha redución aberta cirúrxica.

3. Mecanismo de fixación de uñas intramedulares

1. O método de fixación interna das uñas intramedulares é unha fixación de férula interna simétrica.

2. A fixación da fractura por uñas intramedulares é a fixación de distribución do estrés, non a fixación de blindaje de estrés, que propicia a conformación do callo.

3. A fixación central é teóricamente superior á fixación externa cortical, que pode reducir o brazo de forza, reducir a incidencia da angulación do valgus e do fallo interno de fixación.

4. A fixación de uñas intramedulares proporciona a base para unha redución pechada ou unha redución aberta limitada.

4.Vantaxes das uñas intramedulares

1. Menos complicacións

2. Ampliado alcance das indicacións cirúrxicas

3. Fixación da empresa

4. Adestramento anticipado da función conxunta

5. Rodamento de peso precoz

6. Pódese usar en combinación con outra fixación interna

Tipos e técnicas básicas

1. Bloqueo e non bloquear as uñas intramedulares

2. As uñas intramedulares de bloqueo dinámico e estático

3. Técnicas de expansión medular e de fixación non medular

4. Técnicas de fixación aberta e pechada

Intercambio e non interlocking

As uñas intramedulares ordinarias teñen unha mala estabilidade axial e unha forza de torsión relativamente baixa, pero teñen unha certa elasticidade e poden recuperarse despois da deformación, provocando só unha pequena cantidade de deslizamento intrabone.

As uñas intramedulares entrelazadas teñen mellores efectos anti-rotación e anti-compresión, boa estabilidade de fixación e axuste ao principio de fixación biolóxica. Son amplamente empregados en ósos longos das extremidades. Especialmente para fracturas multi-segmentos e cometidos, teñen unha mellor estabilidade que as uñas intramedulares comúns.

Dinamización da fixación estática

As uñas intramedulares de bloqueo estático producen moi pouca enmascarado de estrés e actualmente son principalmente defendidos pola acción non rutinosa da dinamización.

Para fracturas que non se curaron entre 6 e 8 meses postoperatorios, utilízase comúnmente o enxerto óseo in situ ou a substitución de uñas intramedulares expandidas por dinamización.

A dinamización pode usarse como medio para promover a curación de fracturas. Non se recomenda habitualmente porque pode levar ao acurtamento das extremidades e á deformidade rotativa.

Expansión da médula e expansión non degurro

A expansión da médula pode inserir unhas uñas intramedulares cun diámetro maior e unha maior resistencia, o que é propicio para o adestramento funcional precoz e reduce a taxa de uñas rotas.

A expansión da medula pode producir unha gran cantidade de restos óseos con efecto osteoinductivo, que é propicio para a curación de fracturas.

A expansión da médula danará o subministro de sangue de vasos de nutrientes e membrana endosteal, pero os vasos sanguíneos poden rexenerarse ao longo da cavidade das uñas intramedulares. A expansión da médula tamén pode aumentar a circulación sanguínea nos músculos dos tecidos brandos circundantes, promovendo así a curación da fractura.

A expansión da médula aumenta relativamente a posibilidade de infección e embolia e debe usarse con precaución para fracturas abertas, múltiples lesións e lesións complexas.

Vantaxes da expansión medular

① Despois da expansión medular, a área de contacto entre a uña intramedular e o óso aumenta, o que mellora a estabilidade da fixación. 

② Despois da expansión medular, pódese usar unha uña intramedular de diámetro maior, o que aumenta a forza da uña intramedular e reduce a taxa de uñas rotas. 

③ Os restos óseos despois da expansión medular poden inducir unha nova formación ósea, o que propicia a curación de fracturas.

En comparación coa expansión medular as uñas intramedulares, as uñas intramedulares non expandidas teñen as seguintes vantaxes

① Tempo de operación máis curto e menos hemorraxia. 

② Menos interferencias co fluxo sanguíneo endosteal en casos con feridas graves de tecidos brandos.

Aplicación de uñas intramedulares

Humeral Interlocking Intramedular cravo

Indicacións para as uñas humerais

As indicacións para as uñas intramedulares de Entrada Humeral no tratamento das fracturas do eixe humeral son: fracturas con danos vasculares e nerviosos, lesións múltiples, fracturas inestables, fracturas patolóxicas e fracturas humerais proximais.

O rango que se pode solucionar é de 2 cm por baixo da cabeza humeral ata 3 cm por encima da fosa Olecranon. Pode optar por solucionalo no ombreiro cunha uña intramedular antegrada ou no cóbado cunha uña retrógrada.

Características das uñas humerais

Os métodos de fixación cirúrxica para as fracturas do eixe humeral son basicamente fixación de placas e fixación de uñas intramedulares.

A fixación de placas ten fortes propiedades anti-rotación e anti-flexión e é firmemente fixada, pero o trauma cirúrxico é grande, a probabilidade de infección é alta e o nervio radial é facilmente danado.

As uñas modernas de interbloqueo humeral e auto-bloqueantes superan as deficiencias de uñas intramedulares comúns como a inestabilidade axial, o mal control de rotación e a necesidade de fixación adicional, de xeito que a fractura é firmemente fixada, a perda de sangue é pequena, o tecido brando é menos, e a expansión medular é equivalente ao óso local, e a disputa de carga é a que se pode distribuír a carga. comezou despois da cirurxía.

Uñas intramedulares entrelazadas femorais

Indicios para as uñas entrelazadas femorais

Todo tipo de fracturas a 2 cm por debaixo da vértebra trocántica e a máis de 9 cm da articulación do xeonllo.

Fracturas antigas da parte media do eixe femoral.

Pacientes con fixación interna de placa fallida.

Características da uña intercalada femoral

Vantaxes mecánicas

O brazo de forza das uñas intramedulares de entrelazo femoral para a fixación de fracturas é máis longo que o das placas de aceiro, e a forza distribúese uniformemente no eixe central de todo o óso, que non é fácil de dobrar e deformar.

As uñas de bloqueo nos dous extremos da uña intramedular fan que o óso se forme un todo de arriba abaixo, e as uñas de bloqueo no extremo distal poden reducir o brazo de par da uña intramedular no óso, evitar o acurtamento e a rotación e conseguir a máxima estabilidade e firmeza para a fixación da fractura.

Gamma Interlocking Intramedular cravo

Indicacións de uñas gamma

Aplicable a varios tipos de fracturas peritroquántericas, especialmente fracturas subtrocánticas.

Indicacións de uñas gamma estendidas (uñas de reconstrución)

Altas fracturas subtrocánticas, trocánicas combinadas con fracturas do eixe femoral.

Vantaxes da uña gamma

Desenvolvido combinando un parafuso deslizante con tecnoloxía de uñas intramedular, a uña principal está máis preto do interior da cavidade medular que a placa de cadeira dinámica, polo que a uña gamma conduce o peso do paciente máis preto do calcar femoral que a placa de cadeira dinámica, aumentando a forza mecánica do implante. Para as fracturas subtrocánticas que inclúen comisión cortical medial, a uña gamma evita a necesidade de reconstrución da anatomía da fractura, polo que é beneficioso para fracturas intertrocánticas ou fracturas subtrocánticas.

Cravo femoral intramedular retrógrado

Indicacións de uñas femorais retrógradas

Utilízase principalmente para fracturas femorais supracondilares, incluíndo fracturas comanzadas supracondilares e intercondilares 't ' e fracturas comminadas que implican a superficie articular.

Tamén se pode usar para fracturas femorais por baixo do istmo do fémur.

Eixo femoral, supracondilar femoral e fracturas intercondilares a menos de 20 cm da articulación do xeonllo.

Os que fallaron a fixación de placas.

Características do cravo femoral retrógrado

A fractura femoral supracondilar é unha fractura grave con dificultade para en primeiro lugar, a redución e, en segundo lugar, unha forte fixación interna. Hai unha alta incidencia de complicacións como a fractura non sindical e a curación atrasada.

O cravo intramedular interbocado retrógrado é un método de uso común para tratar a fractura do fémur distal nos últimos anos, que ten unha boa estabilidade mecánica, pode controlar eficazmente o desprazamento posterior e o desprazamento rotacional do extremo distal da fractura e axuda no movemento das articulacións precoz.

A fractura do talo femoral combinada supracondilar está fixada con cravo intramedular supracondilar prolongado, o que resolve o problema difícil de resolver entrelazando o cravo intramedular do fémur. O instrumento é sinxelo de operar, preciso no posicionamento, fiable na fixación e o paciente pode realizar exercicios de xeonllos funcionais precoz despois da cirurxía.

Uñas intramedulares entrelazadas tibiais

Indicios para cravos tibiais

Fracturas estables no medio 1/3 da tibia: fracturas transversais, fracturas oblicuas curtas, pseudartrose.

Fracturas inestables dentro do 60% da lonxitude da tibia media: fracturas próximas á metafise, fracturas en espiral longas, fracturas segmentarias, fracturas comminadas, fracturas con defectos óseos.

Características do cravo tibial

O cravo intramedular da tibia úsase principalmente para fracturas de tibia media.

Aínda que tamén se pode usar para fracturas de tibia proximal e distal, a taxa de complicación é maior, a malunión prodúcese máis a miúdo, o extremo da fractura ten 1 cm de movemento en 1/2 dos casos e 1/4 da fixación falla.

A literatura reportou un mellor resultado da fractura de tibia distal que a fractura de tibia proximal despois da fixación rutineira da fibula.

Técnicas cirúrxicas

Preparación preoperatoria de equipos especiais

Cama ortopédica (cama de tracción) ou cama cirúrxica fluoroscópica estándar; Retractor; intensificador de imaxe.

Selección correcta da lonxitude intramedular das uñas para endoprostias preoperatorias

Radiografía

Medición da lonxitude das extremidades contralateral

Diámetro intramedular das uñas

Ancho do istmo de raios X.

Medición da lonxitude intramedular das uñas

1. Determinación do gobernante translucente baixo a máquina do brazo C

Os extremos distales e proximais do óso estaban na liña central do raio; O gobernante era paralelo á diáfise.

2. Medición da lonxitude segundo as marcas da superficie do corpo

Fémur: punta de maior trocánter → espazo lateral no xeonllo ou polo superior da rótula; Tibia: espazo medial-lateral do xeonllo → aspecto anterior da articulación do nocello na dorsiflexión do pé.

Técnica de inserción de uñas intramedular - Enfoque do punto de entrada

Eixo lonxitudinal da cavidade medular en liña recta

Non moi preto do punto de entrada

Lonxitude adecuada: dilatado - longo; Nondilado - curto

(Confirmación indirecta do punto de entrada; sen dilatación de pulpa, sen protección dos tecidos brandos)

Punto de entrada de uñas intramedular paralelo paralelo

Preparación do punto de entrada para un cravo intramedular paralelo femoral

Flexión e aducción da cadeira

Incisión lonxitudinal proximal ao maior trocánter

Non moi atrás

Colocación do pin guía

Colocación do escudo do tecido brando

Punto de entrada de uñas intramedulares retrógradas femoral

Flexión do xeonllo de 30 °

Eixo longo do pin guía na mesma dirección que a cavidade medular do talo femoral distal

Inserción do pin de Kirschner no fémur distal a través do ligamento patelar a través da manga protectora: ortogonal - medio da fosa intercondilar do fémur; lateral - liña de blumensaat

Punto de partida de PCL sen lesións

Punto de entrada de uñas intramedulares paralelo tibial

Na liña central da cavidade medular

Marxe anterior da meseta tibial

O máis alto posible sen danar a meseta

Flexión máxima do xeonllo

Incisión Polo tibial de tuberosidade inferior á rótula ao longo da cavidade medular

Abre a cavidade medular: Pin de guía a 15 ° ao plano sagital do eixe lonxitudinal do talo tibial

Posición do intensificador de imaxe

Técnicas de médula

Redución de potencia eléctrica

fracturas frescas

Redución manual

vella fractura con pseudoartrose, esclerose na cavidade medular

Sen torniquete baixo inflación

A circulación sanguínea é o mellor refrixerante

Técnicas de reposición

Cravo intramedular paralelo femoral

Razóns para a dificultade para restaurar as fracturas femorais

O envoltorio groso de tecidos brandos non permite o acceso directo ao óso

O punto de entrada da agulla non se pode visualizar directamente

Aducción conxunta da cadeira → Tensión de fascia ilíaca → acurtamento de fracturas

Redución da fractura tibial

Manipulación

Principalmente subcutáneo e fácil de palpar

Fractura estabilizada: fractura de tipo A e B distal ou distal

Fracturas oblicuas - Overkill

Intramedular cravado → Ferramentas de desprazamento

Medidas de redución auxiliares

Fortes de redución de puntos

tibia; uso percutáneo ou de ferida

Grandes retractores (claves)

redución atrasada; acurtamento das extremidades

Tornillos temporais de Schanz

① fémur, tibia

② o máis preto posible da liña de fractura

③ Fractura proximal Uso cortical único

④ Use un chuck universal cun manexo t para unha manobra fácil

Cravo de Poller

① fractura demetafisal (corrixindo a liña de forza, estabilizando a restauración, restaurando a operación)

② Fractura oblicua de tibia ou fémur distal (estrés do cizallamento → presión)

③ As uñas intramedulares mal posicionadas entran na antiga canle medular durante a cirurxía secundaria

④ Punto de entrada deficiente, aliñamento de fracturas proximais deficiente (parafuso colocado perpendicular ao posible desprazamento do endoplante)

Torniquete extra

① Tibia

② complementado por tracción ou retractor

③ Use con precaución en feridas graves de tecidos brandos

④ mantelo curto

⑤ Prohibir a expansión medular no estado inflado

Secuencia de bloqueo de uñas: distal entón proximal

Vantaxes

facilidade de golpear, compresión de roturas de fractura; eliminación da separación; operacións de redución.

Técnicas de redución para a cirurxía atrasada e non sindical

Problemas que se poden atopar coa cirurxía atrasada

Deformidade axial (acurtamento, angulación e desprazamento)

Crecemento do tecido de granulación

SCACHS BÓSE

Esclerose da fractura rompe co peche da cavidade medular

Osteoporose

Posibles problemas intraoperatorios

Deflección do expansor e da uña intramedular → Penetración das uñas intramedulares do córtex

Deformidade angular → retractor

Luxación de fins separados → uñas de Poller, fixación de placas

Métodos para evitar liñas de forza anormais

Proximal - punto de entrada correcto

Uñas distal - intramedular no centro da cavidade medular

Complicacións de cravo intramedular

★ Infección

★ Danos nerviosos

★ Curación distorsionada de fracturas

★ Fracturas médicas

Rotación externa, torsión, valgus, rotación interna, angulación

★ A dor nas articulacións adxacentes

★ embolia gorda

★ Osificación heterotópica

★ Embolia pulmonar

★ Re-fractura

★ Trombose

★ rixidez nas articulacións

★ Non unión de fractura, non unión ósea

★ Fallo de fixación interna

★ Acurtamento das extremidades

★ Outro

Complicacións: infección

1. Chega, as fracturas abertas consideráronse unha contraindicación para a cravación intramedular.

2. A incidencia da infección postoperatoria en fracturas abertas depende do estado da lesión e da contaminación dos tecidos brandos

A incidencia da infección despois da fractura aberta depende do estado de lesións e contaminación dos tecidos brandos, así como da forma en que se xestiona o tecido brando.

3. As uñas intramedulares de Thinner aumentan a posibilidade de infección; A fixación de uñas intramedulares de bloqueo non expandido é relativamente pobre e os extremos do óso

A fixación de uñas intramedular de bloqueo non expandido é relativamente pobre, cun movemento microscópico do extremo roto do óso e da cavidade residual, o que é fácil para o crecemento bacteriano.

4. O uso de fixación medular expandida e limitada ampliada non só mellora a estabilidade da fractura, senón que evita a creación dun espazo morto.

Síndrome de embolia de graxa

1. A incidencia de FES de longas fracturas óseas tubulares é do 0,5% ao 2%.

2. A expansión da medula e a non expansión da medula non ten ningún efecto significativo na ventilación pulmonar.

3. Cando amplía a medula, a técnica debe estar amasando suavemente, evitando demasiada forza e funcionamento áspero.

4.O diagnóstico actual de FES aínda adopta os criterios propostos por Gurd en 1974, e o tratamento despois do diagnóstico atrasará o mellor tempo para o tratamento e pode ter consecuencias graves.

Curación de fracturas atrasada e non sindical ósea

Varios factores afectan a curación da fractura despois da fixación das uñas intramedulares e as causas poden analizarse do seguinte xeito.

1. tecido de soft incrustado no extremo da fractura

2. Separación de extremos transversais de fractura

3. Idade maior do paciente

4. Fractura aberta, lesión grave de tecidos brandos, hemodiálise grave ou infección.

5. Pobre fixación de uñas intramedulares

6. Diabetes mellitus combinada ou outras enfermidades consumidoras.

Fracturas médicas

As fracturas inducidas médicamente son principalmente fracturas secundarias causadas por manipulación inadecuada durante a fixación de uñas intramedular.

Débese prestar atención intraoperatoria

1. A selección inexacta do punto de entrada das uñas pode levar a unha fractura proximal.

2. Non presione con forza a expansión da medula.

3. A entrada da expansión da pulpa debe estar na mesma dirección que a dirección da inserción das uñas.

4. Non use a forza ao inserir as uñas intramedulares no extremo distal.

Dor nas articulacións veciñas

1. A colocación dunha uña intramedular implica o tecido brando e incluso a cápsula articular nas proximidades de polo menos 1 articulación.

2. A meseta tibial está conectada ao bordo anterior do menisco medial polo ligamento transversal do xeonllo e forma ata este momento unha zona segura por encima da tuberosidade tibial. Se o punto de cravo está demasiado preto da parte superior ou o diámetro da uña intramedular é demasiado grande, pode causar danos nas estruturas intra-articulares, obtendo dor no xeonllo postoperatorio.

3. A protuberancia proximal de uñas intramedulares e osificación heterotópica son as principais causas da dor da cadeira despois da cirurxía de uñas intramedulares femoral.

4. Protrusión proximal de uñas intramedulares, irritación de uñas de bloqueo proximal e interferencia do manguito rotatorio son as principais causas de dor no ombreiro despois do cravo intramedular humeral.