5 principios de aplicación de unhas intramedulares e técnicas cirúrxicas!

Principios básicos do cravado intramedular

1. Historia do cravado intramedular

En 1910, os cravos intramedulares de aluminio Lilienthal usáronse para tratar as fracturas da diáfisis femoral.

En 1913, Schone usou cravos intramedulares de prata para tratar as fracturas de antebrazo. 

Kuntscher (1900-1972) fixo grandes contribucións á fixación intramedular da unha. 

As décadas de 1960 e 1970 foron un período de rápido desenvolvemento das uñas intramedulares. 

o meu país utilízaos en grandes cantidades desde os anos 90.

2. Redución aberta e redución pechada

1. As fracturas das extremidades pódense reducir cirurxicamente baixo visión directa ou pecharse baixo a vixilancia de raios X.

2. O tempo de curación da fractura de redución aberta é relativamente longo, o sangrado intraoperatorio é maior e a redución aberta destrúe aínda máis o abastecemento de sangue ao extremo da fractura.

3. Recoméndase utilizar a redución pechada na medida do posible. Pódese usar un redutor de tracción ou facer unha pequena incisión no plano da fractura para facer palanca e reducir, minimizando así a interferencia co abastecemento de sangue ao extremo da fractura.

4. Para o fallo de redución pechada, os fragmentos óseos que se voltean ou a perforación dos tecidos circundantes e os grandes fragmentos de fracturas desprazados, pódese utilizar a redución aberta cirúrxica.

3. Mecanismo de fixación de unha intramedular

1. O método de fixación interna do prego intramedular é a fixación simétrica da férula interna central.

2. A fixación da fractura por unha intramedular é unha fixación que distribúe o estrés, non unha fixación que protexe o estrés, o que favorece a conformación do callo.

3. A fixación central é teoricamente superior á fixación externa cortical, que pode reducir o brazo de forza, reducir a incidencia de angulación valgo e falla de fixación interna.

4. A fixación intramedular da unha proporciona a base para a redución pechada ou a redución aberta limitada.

4.Vantaxes das uñas intramedulares

1. Menos complicacións

2. Ámbito ampliado das indicacións cirúrxicas

3. Fixación firme

4. Adestramento precoz da función articular

5. Soporte de peso temperán

6. Pódese usar en combinación con outras fixacións internas

Tipos e técnicas básicas

1. Unhas intramedulares bloqueantes e non bloqueantes

2. Clavos intramedulares de bloqueo dinámico e estático

3. Técnicas de expansión medular e fixación non medular

4. Técnicas de fixación aberta e pechada

Enclavamento e non enclavamiento

As uñas intramedulares comúns teñen unha escasa estabilidade axial e unha resistencia á torsión relativamente baixa, pero teñen unha certa elasticidade e poden recuperarse despois da deformación, causando só unha pequena cantidade de deslizamento intraóseo.

As uñas intramedulares entrelazadas teñen mellores efectos anti-rotación e anti-compresión, boa estabilidade de fixación e axústanse ao principio de fixación biolóxica. Son moi utilizados nos ósos longos dos membros. Especialmente para fracturas multisegmento e conminutas, teñen unha mellor estabilidade que as uñas intramedulares comúns.

Dinamización da fixación estática

As uñas intramedulares de bloqueo estático producen moi pouco enmascaramento do estrés e na actualidade son defendidas principalmente por accións de dinamización non rutinarias.

Para as fracturas que non cicatrizaron aos 6 ou 8 meses despois da operación, úsase habitualmente o enxerto óseo in situ ou a substitución de cravos intramedulares expandidos con dinamización.

A dinamización pódese utilizar como un medio para promover a curación de fracturas. Non se recomenda habitualmente porque pode provocar acurtamento dos membros e deformidade rotacional.

Expansión medular e expansión non medular

A expansión da medula pode inserir unhas intramedulares con maior diámetro e maior forza, o que favorece o adestramento funcional precoz e reduce a taxa de roturas de uñas.

A expansión da medula pode producir unha gran cantidade de restos óseos con efecto osteoindutor, o que favorece a curación da fractura.

A expansión da medula danará o abastecemento de sangue dos vasos nutritivos e da membrana endósea, pero os vasos sanguíneos poden rexenerarse ao longo da cavidade das uñas intramedulares. A expansión da medula tamén pode aumentar a circulación sanguínea nos músculos dos tecidos brandos circundantes, promovendo así a curación das fracturas.

A expansión da medula aumenta relativamente a posibilidade de infección e embolia, e debe usarse con precaución para fracturas abertas, lesións múltiples e lesións complexas.

Vantaxes da expansión medular

① Despois da expansión medular, a área de contacto entre a unha intramedular e o óso aumenta, o que mellora a estabilidade da fixación. 

② Despois da expansión medular, pódese usar unha uña intramedular de maior diámetro, o que aumenta a forza da unlla intramedular e reduce a taxa de roturas. 

③ Os restos óseos despois da expansión medular poden inducir a formación de novo óso, o que favorece a curación da fractura.

En comparación coas unhas intramedulares de expansión medular, as unhas intramedulares non expandidas teñen as seguintes vantaxes

① Menor tempo de operación e menos sangrado. 

② Menos interferencias co fluxo sanguíneo endóseo en casos con lesións graves de tecidos brandos.

Aplicación de unha intramedular

Unha intramedular entrelazada humeral

Indicacións para unhas humerais

As indicacións dos pregos intramedulares entrelazados do humeral no tratamento das fracturas da diáfisis humeral son: fracturas con dano vascular e nervioso, lesións múltiples, fracturas inestables, fracturas patolóxicas e fracturas proximais do húmero.

O rango que se pode fixar é de 2 cm por debaixo da cabeza humeral ata 3 cm por riba da fosa do olécranon. Podes optar por arranxalo desde o ombreiro cunha uña intramedular anterógrada ou desde o cóbado cun cravo retrógrado.

Características das uñas humerais

Os métodos de fixación cirúrxica para fracturas do eixe humeral son basicamente a fixación de placas e a fixación de unhas intramedulares.

A fixación da placa ten fortes propiedades anti-rotación e anti-flexión e está firmemente fixada, pero o trauma cirúrxico é grande, a probabilidade de infección é alta e o nervio radial é facilmente danado.

As uñas húmeras modernas entrelazadas e autobloqueantes superan as deficiencias das uñas intramedulares ordinarias, como a inestabilidade axial, o mal control da rotación e a necesidade de fixación adicional, de xeito que a fractura estea firmemente fixada, a perda de sangue é pequena, a eliminación de tecidos brandos é menor e a expansión medular é equivalente á carga e o transplante óseo local aparece uniformemente distribuído. pódese comezar despois da cirurxía.

Prego intramedular femoral entrelazado

Indicacións para pregos femorales entrelazados

Todo tipo de fracturas a 2 cm por debaixo da vértebra trocantérea e a máis de 9 cm da articulación do xeonllo.

Fracturas antigas da parte media da diáfisis femoral.

Pacientes con fixación interna da placa fallida.

Características do prego femoral entrelazado

Vantaxes mecánicas

O brazo de forza do prego intramedular femoral para fixar fracturas é máis longo que o das placas de aceiro e a forza distribúese uniformemente no eixe central de todo o óso, que non é fácil de dobrar e deformar.

Os cravos de bloqueo en ambos os extremos da unha intramedular fan que o óso forme un todo de arriba a abaixo, e os cravos de bloqueo no extremo distal poden reducir o brazo de torsión da unha intramedular no óso, evitar o acurtamento e a rotación e conseguir a máxima estabilidade e firmeza para a fixación da fractura.

Unha intramedular entrelazada gamma

Indicacións de unhas gamma

Aplicable a varios tipos de fracturas peritrocantéreas, especialmente as subtrocantéreas.

Indicacións de uñas gamma extendidas (unha de reconstrución).

fracturas subtrocantéricas altas, trocantéricas combinadas con fracturas diáfisis femorales.

Vantaxes da unha gamma

Desenvolvido combinando o parafuso de cadeira deslizante coa tecnoloxía de cravos intramedulares, o prego principal está máis preto do interior da cavidade medular que a placa dinámica da cadeira, polo que o prego Gamma conduce o peso do paciente máis preto do calcario femoral que da placa dinámica da cadeira, aumentando a resistencia mecánica do implante. Para fracturas subtrocantéreas que implican conminución cortical medial, o prego Gamma evita a necesidade de reconstrución da anatomía da fractura, polo que é beneficioso para as fracturas intertrocantéreas ou subtrocantéreas.

Clavado femoral intramedular retrógrado

Indicacións de pregos femorais retrógrados

Úsase principalmente para fracturas femorales supracondilares, incluíndo fracturas conminutas supracondilares e fracturas conminutas intercondilares 'T' e 'Y' que afectan a superficie articular.

Tamén se pode usar para fracturas femorais por debaixo do istmo do fémur.

Fracturas do eixe femoral, femoral supracondilar e intercondilar dentro de 20 cm da articulación do xeonllo.

Os que fallaron na fixación da placa.

Características do cravado femoral retrógrado

A fractura femoral supracondilar é unha fractura grave con dificultade en primeiro lugar, redución e, en segundo lugar, forte fixación interna. Hai unha alta incidencia de complicacións como fractura non unión e cicatrización atrasada.

O cravado intramedular de bloqueo retrógrado é un método de uso habitual para tratar a fractura de fémur distal nos últimos anos, que ten unha boa estabilidade mecánica, pode controlar eficazmente o desprazamento posterior e o desprazamento rotacional do extremo distal da fractura e axuda no movemento articular precoz.

A fractura supracondilar combinada do vástago femoral arranxa cun cravo intramedular supracondilar alongado, o que resolve o problema que é difícil de resolver mediante o enclavamento intramedular do fémur. O instrumento é sinxelo de manexar, preciso no posicionamento, fiable na fixación e o paciente pode realizar exercicios de xeonllos funcionais precozmente despois da cirurxía.

Unhas intramedulares tibiais entrelazadas

Indicacións para o cravado tibial

Fracturas estables no 1/3 medio da tibia: fracturas transversales, fracturas oblicuas curtas, pseudoartrosis.

Fracturas inestables dentro do 60% da lonxitude da tibia media: fracturas preto da metáfise, fracturas longas en espiral, fracturas segmentarias, fracturas conminutas, fracturas con defectos óseos.

Características do cravado tibial

O cravado intramedular entrelazado da tibia úsase principalmente para fracturas de tibia media.

Aínda que tamén se pode usar para fracturas de tibia proximal e distal, a taxa de complicacións é maior, a malunión ocorre con máis frecuencia, o extremo da fractura ten ≧ 1 cm de movemento en 1/2 dos casos e 1/4 da fixación falla.

A literatura informou de mellores resultados da fractura de tibia distal que a fractura de tibia proximal despois da fixación rutineira do peroné.

Técnicas cirúrxicas

Preparación preoperatoria de equipos especiais

Cama ortopédica (cama de tracción) ou cama cirúrxica fluoroscópica estándar; retractor; intensificador de imaxe.

Selección correcta da lonxitude do prego intramedular para as endopróteses preoperatorias

Radiografía

medición da lonxitude do membro contralateral

Diámetro da unha intramedular

ancho do istmo de raios X

Medición da lonxitude da unha intramedular

1.Determinación da regra translúcida baixo a máquina de brazo en C

Os extremos distal e proximal do óso estaban na liña central do raio; a regra era paralela á diáfise.

2.Medida de lonxitude segundo marcas da superficie corporal

Fémur: punta do trocánter maior → espazo lateral do xeonllo ou polo superior da rótula; tibia: espazo medial-lateral do xeonllo → cara anterior da articulación do nocello en flexión dorsal do pé.

Técnica de inserción da unha intramedular - Aproximación ao punto de entrada

Eixe lonxitudinal da cavidade medular en liña recta

Non moi preto do punto de entrada

Lonxitude axeitada: dilatado - longo; sen dilatar - curto

(Confirmación indirecta do punto de entrada; non se necesita dilatación da pulpa, non se precisa protección dos tecidos brandos)

Punto de entrada do cravo intramedular femoral paralelo

Preparación do punto de entrada para un cravo intramedular femoral paralelo

Flexión e aducción da cadeira

Incisión longitudinal proximal ao trocánter maior

Non moi atrás

Colocación do pasador guía

Colocación do escudo de tecido brando

Punto de entrada do cravo intramedular femoral retrógrado

30° de flexión do xeonllo

Eixe longo do pasador guía na mesma dirección que a cavidade medular do vástago femoral distal

Inserción do perno de Kirschner no fémur distal a través do ligamento rotuliano a través da manga protectora: ortogonal - medio da fosa intercondilar do fémur; lateral - liña de Blumensaat

Punto de partida do PCL sen lesións

Punto de entrada do cravo intramedular tibial paralelo

Na liña central da cavidade medular

Marxe anterior da meseta tibial

O máis alto posible sen danar a meseta

Flexión máxima do xeonllo

Incisión da tuberosidade tibial-polo inferior da rótula ao longo da cavidade medular

Abrir a cavidade medular: perno guía a 15° do plano saxital do eixe lonxitudinal do talo tibial

Posición do intensificador de imaxe

Técnicas de medula

Redución eléctrica

fracturas frescas

Redución manual

fractura antiga con pseudoartrosis, esclerose na cavidade medular

Sen torniquete baixo inflación

a circulación sanguínea é o mellor refrixerante

Técnicas de reposicionamento

Cravado intramedular femoral paralelo

Motivos de dificultade para restaurar fracturas femorales

O envoltorio de tecido brando groso non permite o acceso directo ao óso

O punto de entrada da agulla non se pode visualizar directamente

Aducción da articulación da cadeira → tensión da fascia ilíaca → acurtamento da fractura

Redución da fractura tibial

Manipulación

Principalmente subcutáneo e fácil de palpar

Fractura estabilizada - fractura media ou distal tipo A e B

Fracturas oblicuas - exceso

Cravado intramedular→ferramentas de desprazamento

Medidas auxiliares de redución

Pinzas de redución de puntos

tibia; uso percutáneo ou de feridas

Retractores grandes (tirantes)

redución atrasada; acurtamento das extremidades

Parafusos de Schanz provisionais

① Fémur, tibia

② O máis preto posible da liña de fractura

③ Fractura proximal uso cortical único

④Utilice un portabrocas universal con mango en T para facilitar as manobras

Unha de poller

①Fractura metafisaria (corrixindo a liña de forza, estabilizando a restauración, restaurando a operación)

② fractura oblicua da tibia distal ou do fémur (esforzo cortante → presión)

③ Unhas intramedulares mal posicionadas entran na antiga canle medular durante a cirurxía secundaria

④ Punto de entrada deficiente, aliñación pobre da fractura proximal (o parafuso colocado perpendicularmente ao posible desprazamento da endoplanta)

Torniquete extra ancho

① tibia

② complementado por tracción ou retractor

③ Use con precaución en lesións graves de tecidos brandos

④ Mantéñase breve

⑤ Prohibir a expansión medular no estado inflado

Secuencia de bloqueo do prego: distal e despois proximal

Vantaxes

facilidade de retroceso, compresión das fracturas; eliminación da separación; operacións de redución.

Técnicas de redución para cirurxía retardada e non consolidada

Problemas que se poden atopar coa cirurxía atrasada

Deformidade axial (acurtamento, angulación ou desprazamento)

Crecemento do tecido de granulación

Costuras óseas temperás

A esclerose da fractura rompe co peche da cavidade medular

Osteoporose

Posibles problemas intraoperatorios

Desviación do expansor e do prego intramedular → penetración do prego intramedular do córtex

Deformidade angular → retractor

Luxación dos extremos cortados → Prego de Poller, fixación de placas

Métodos para previr liñas de forza anormais

Proximal: punto de entrada correcto

Distal - cravo intramedular no centro da cavidade medular

Complicacións do cravado intramedular

★Infección

★ Danos nerviosos

★Curación distorsionada das fracturas

★Fracturas Médicas

Rotación externa, torsión, valgo, rotación interna, angulación

★Dor articular adxacente

★Embolia graxa

★ Osificación heterotópica

★Embolia pulmonar

★Refractura

★Trombose

★ Rixidez da articulación

★Non unión de fractura, unión ósea

★Fallo de fixación interna

★Acurtamento das extremidades

★ Outros

Complicacións--Infección

1.Ao principio, as fracturas abertas foron consideradas unha contraindicación para o cravado intramedular.

2. A incidencia da infección postoperatoria en fracturas abertas depende do estado da lesión dos tecidos brandos e da contaminación.

A incidencia da infección despois da fractura aberta depende do estado de lesión e contaminación dos tecidos brandos, así como da forma en que se xestiona o tecido brando.

3. Unhas intramedulares máis finas aumentan a posibilidade de infección; A fixación das uñas intramedulares de bloqueo non expandidas é relativamente deficiente e os extremos dos ósos teñen

A fixación da uña intramedular non expandida de bloqueo é relativamente pobre, con movementos microscópicos do extremo roto do óso, así como a cavidade residual, o que é fácil para o crecemento bacteriano.

4. O uso de fixación medular expandida e limitada non só mellora a estabilidade da fractura, senón que tamén evita a creación dun espazo morto.

Síndrome de embolia graxa

1.A incidencia de FES de fracturas de ósos tubulares longos é do 0,5% ao 2%.

2. A expansión da médula e a non expansión da médula non teñen un efecto significativo na ventilación pulmonar.

3.Ao expandir a médula, a técnica debe ser amasando suavemente, evitando demasiada forza e operación brusca.

4.O diagnóstico actual de FES aínda adopta os criterios propostos por Gurd en 1974, e o tratamento despois do diagnóstico atrasará o mellor momento para o tratamento e pode ter consecuencias graves.

Retraso na cicatrización da fractura e falta de unión ósea

Varios factores afectan a cicatrización da fractura despois da fixación intramedular da unha, e as causas pódense analizar do seguinte xeito.

1.tecido brando incrustado no extremo da fractura

2. Separación dos extremos de fractura transversal

3. Maior idade do paciente

4. Fractura aberta, lesión grave dos tecidos brandos, hemodiálise ou infección local grave.

5. Mala fixación intramedular da unha

6. Diabetes mellitus combinada ou outras enfermidades de consumo.

Fracturas Médicas

As fracturas inducidas médicamente son principalmente fracturas secundarias causadas por unha manipulación inadecuada durante a fixación intramedular da unha.

Debe prestarse atención intraoperatoria

1. A selección inexacta do punto de entrada da unha pode provocar unha fractura proximal.

2. Non empurrar con forza a expansión da medula.

3. A entrada da expansión da pulpa debe estar na mesma dirección que a dirección de inserción das uñas.

4. Non use forza ao inserir cravos intramedulares no extremo distal.

Dor nas articulacións veciñas

1. A colocación dun cravo intramedular implica os tecidos brandos e mesmo a cápsula articular nas proximidades de polo menos 1 articulación.

2. A meseta tibial está conectada ao bordo anterior do menisco medial polo ligamento transversal do xeonllo e forma unha zona segura por riba da tuberosidade tibial ata este punto. Se o punto de clavado está demasiado preto da parte superior ou o diámetro do prego intramedular é demasiado grande, pode causar danos nas estruturas intraarticulares, provocando dor no xeonllo postoperatorio.

3. A protrusión proximal da uña intramedular e a osificación heterotópica son as principais causas da dor de cadeira despois da cirurxía da unha intramedular femoral.

4. A protuberancia proximal das uñas intramedulares, a irritación das unhas de bloqueo proximal e a interferencia do manguito rotador son as principais causas da dor no ombreiro despois do cravado intramedular humeral.