5 intramedullaarse küünte pealekandmise põhimõtet ja kirurgilist tehnikat!

Medullaarse naelutamise põhiprintsiibid

1. Anamneesis intramedullaarne naelutamine

1910. aastal kasutati reieluu luumurdude raviks Lilienthali alumiiniumist intramedullaarseid naelu.

1913. aastal kasutas Schone küünarvarre luumurdude raviks hõbedast intramedullaarset küüsi. 

Kuntscher (1900-1972) andis suure panuse intramedullaarsesse küünte fikseerimisse. 

1960. ja 1970. aastad olid intramedullaarsete küünte kiire arengu periood. 

minu riik on neid suurtes kogustes kasutanud alates 1990. aastatest.

2. Avatud vähendamine ja suletud vähendamine

1. Jäsememurde saab kirurgiliselt vähendada otsesel nägemisel või sulgeda röntgenikiirguse jälgimisel.

2. Avatud redutseerimisega luumurru paranemisaeg on suhteliselt pikk, operatsioonisisene verejooks on rohkem ja avatud redutseerimine hävitab veelgi luumurru otsa verevarustust.

3. Soovitatav on kasutada võimalikult palju suletud redutseerimist. Võib kasutada veojõu reduktorit või teha murru tasapinnale väikese sisselõike, et kangutada ja vähendada, minimeerides seeläbi häireid luumurru otsa verevarustuses.

4. Suletud redutseerimise ebaõnnestumise, luufragmentide ümberpööramise või ümbritsevate kudede läbitorkamise ja suurte nihkunud murrufragmentide korral võib kasutada kirurgilist avatud redutseerimist.

3. Kinnitusmehhanism intramedullaarne küünte

1. Intramedullaarse küünte sisemise fiksatsiooni meetodiks on sümmeetriline tsentraalne siselaha fikseerimine.

2. Murru fikseerimine intramedullaarse küünega on pinget jaotav fiksatsioon, mitte pinget varjav fiksatsioon, mis soodustab kalluse vormimist.

3. Tsentraalne fikseerimine on teoreetiliselt parem kui kortikaalne väline fikseerimine, mis võib vähendada jõuõla, vähendada valgus nurkade nurkade ja sisemise fikseerimise ebaõnnestumise esinemissagedust.

4. Intramedullaarne küünte fikseerimine annab aluse suletud vähendamiseks või piiratud avatud reduktsiooniks.

4.Intramedullaarsete küünte eelised

1. Vähem tüsistusi

2. Laiendatud kirurgiliste näidustuste ulatus

3. Kindel fikseerimine

4. Varajane liigeste funktsiooni treenimine

5. Varajane kaalu kandmine

6. Võib kasutada koos teiste sisemiste kinnitustega

Põhitüübid ja tehnikad

1. Lukustuvad ja mittelukustuvad intramedullaarsed küüned

2. Dünaamiliselt ja staatiliselt lukustuvad intramedullaarsed küüned

3. Medullaarse laienemise ja mitte-medullaarse fikseerimise tehnikad

4. Avatud ja suletud fikseerimise tehnikad

Blokeerivad ja mitteblokeeruvad

Tavalistel intramedullaarsetel küüntel on halb aksiaalne stabiilsus ja suhteliselt madal väändetugevus, kuid neil on teatav elastsus ja need võivad pärast deformatsiooni taastuda, põhjustades vaid vähesel määral luusisest libisemist.

Blokeerivad intramedullaarsed küüned omavad paremat pöörlemis- ja kokkusurumisvastast toimet, hea fikseerimisstabiilsusega ja vastavad bioloogilise fikseerimise põhimõttele. Neid kasutatakse laialdaselt jäsemete pikkade luude puhul. Eriti mitmesegmendiliste ja peenestatud luumurdude puhul on neil parem stabiilsus kui tavalistel intramedullaarsetel küüntel.

Staatilise fikseerimise dünaamimine

Staatiliselt lukustuvad intramedullaarsed küüned tekitavad väga vähe stressi maskeerimist ja praegu soovitatakse neid enamasti mitterutiinseks dünaamiliseks tegevuseks.

Luumurdude puhul, mis ei ole paranenud 6–8 kuud pärast operatsiooni, kasutatakse tavaliselt in situ luusiirdamist või laiendatud intramedullaarsete küünte asendamist dünaamikaga.

Dünaamimist võib kasutada luumurdude paranemise soodustamise vahendina. Seda ei soovitata regulaarselt kasutada, kuna see võib põhjustada jäsemete lühenemist ja rotatsiooni deformatsiooni.

Luuüdi laienemine ja luuüdi mittepaisumine

Luuüdi laiendamisega saab sisestada suurema läbimõõduga ja suurema tugevusega intramedullaarseid küüsi, mis soodustab varajast funktsionaalset treeningut ja vähendab küünte murdumise määra.

Luuüdi laienemine võib tekitada suures koguses luumurdu, millel on osteoinduktiivne toime, mis soodustab luumurdude paranemist.

Luuüdi laienemine kahjustab toitainete veresoonte ja endosteaalmembraani verevarustust, kuid veresooned võivad taastuda mööda intramedullaarsete küünte õõnsust. Luuüdi laienemine võib samuti suurendada vereringet ümbritsevates pehmete kudede lihastes, soodustades seeläbi luumurdude paranemist.

Luuüdi laienemine suurendab suhteliselt nakatumise ja emboolia tõenäosust ning seda tuleks lahtiste luumurdude, hulgivigastuste ja keeruliste vigastuste korral kasutada ettevaatusega.

Medullaarse laienemise eelised

① Pärast medullaarset laienemist suureneb intramedullaarse küüne ja luu vaheline kontaktpind, mis parandab fikseerimise stabiilsust. 

② Pärast medullaarset laienemist võib kasutada suurema läbimõõduga intramedullaarset naela, mis suurendab intramedullaarse küüne tugevust ja vähendab küünte katkemise kiirust. 

③ Luujääk pärast medullaarset laienemist võib esile kutsuda uue luu moodustumise, mis soodustab luumurdude paranemist.

Võrreldes medullaarse laienemisega intramedullaarsete küüntega on laiendamata intramedullaarsetel küüntel järgmised eelised

① Lühem tööaeg ja väiksem verejooks. 

② Vähem häirib endosteaalset verevoolu raskete pehmete kudede vigastuste korral.

Rakendus intramedullaarne küünte

Õlavarreluu blokeeruv intramedullaarne küüs

Näidustused õlavarreluu küünte jaoks

Õlavarreluu põimunud intramedullaarsete küünte näidustused õlavarreluu murdude ravis on: vaskulaarsete ja närvikahjustustega murrud, hulgivigastused, ebastabiilsed luumurrud, patoloogilised luumurrud ja proksimaalsed õlavarreluu murrud.

Kinnitatav vahemik on 2 cm õlavarreluu peast allapoole kuni 3 cm olecranon fossa kohal. Kinnitada saab õlast antegraadse intramedullaarse küünega või küünarnukist retrograadse küünega.

Õlavarreluu küünte omadused

Õlavarreluu luumurdude kirurgilised fikseerimismeetodid on põhiliselt plaadifiksatsioon ja intramedullaarne küünte fikseerimine.

Plaadikinnitusel on tugevad pöörlemis- ja paindevastased omadused ning see on kindlalt fikseeritud, kuid kirurgiline trauma on suur, nakatumise tõenäosus suur ja radiaalnärv on kergesti kahjustatud.

Kaasaegsed õlavarreluu blokeerivad ja iselukustuvad küüned ületavad tavaliste intramedullaarsete küünte puudused, nagu aksiaalne ebastabiilsus, halb pöörlemiskontroll ja vajadus täiendava fikseerimise järele, nii et luumurd on kindlalt fikseeritud, verekaotus on väike, pehmete kudede eemaldamine on väiksem ja medullaarne laienemine on samaväärne lokaalse luusiirdamisega, varajane koormus jaotub ühtlaselt ja luusiirdamine on võimalik. algas pärast operatsiooni.

Reieluu interlocking intramedullaarne nael

Näidustused reieluu põikküünte jaoks

Igat tüüpi luumurrud 2 cm allpool trohhanteriaalset selgroolüli ja rohkem kui 9 cm põlveliigesest.

Reieluu keskosa vanad murrud.

Patsiendid, kellel on ebaõnnestunud plaadi sisemine fikseerimine.

Reieluu blokeeriva küüne omadused

Mehaanilised eelised

Reieluu interblokeeriva intramedullaarse naela jõuõlg murdude fikseerimiseks on pikem kui terasplaatidel ning jõud jaotub ühtlaselt kogu luu keskteljele, mida pole kerge painutada ja deformeerida.

Intramedullaarse küüne mõlemas otsas olevad lukustavad naelad muudavad luu ülevalt alla terviku ning distaalses otsas olevad lukustavad naelad võivad vähendada luus oleva intramedullaarse küüne pöördemomenti, takistada lühenemist ja pöörlemist ning saavutada maksimaalne stabiilsus ja tugevus luumurru fikseerimiseks.

Gamma blokeeriv intramedullaarne nael

Gamma küünte näidustused

Kohaldatav erinevat tüüpi peritrohhanteersete luumurdude, eriti subtrohhanteersete luumurdude puhul.

Laiendatud Gamma küünte (rekonstrueerimisküüne) näidustused

kõrged subtrohhanteersed murrud, trohhanteersed koos reieluu võlli murrud.

Gamma küünte eelised

Välja töötatud libiseva puusakruvi kombineerimisel intramedullaarse küünetehnoloogiaga, on põhinael medullaarse õõnsuse siseküljele lähemal kui dünaamiline puusaplaat, mistõttu Gamma nael juhib patsiendi raskust reieluukivile lähemale kui dünaamiline puusaplaat, suurendades implantaadi mehaanilist tugevust. Subtrohhanteersete luumurdude korral, mis hõlmavad mediaalset kortikaalset peenestamist, väldib Gamma nael vajadust luumurru anatoomia rekonstrueerimise järele, seega on see kasulik intertrohhanteersete või subtrohhanteersete luumurdude korral.

Retrograadne intramedullaarne reieluu naelutamine

Reieluu retrograadsete küünte näidustused

Peamiselt kasutatakse suprakondülaarsete reieluumurdude, sealhulgas suprakondülaarsete peenestatud luumurdude ja kondülaarsete 'T' ja 'Y' peenestatud luumurdude korral, mis hõlmavad liigesepinda.

Seda saab kasutada ka reieluumurdude korral reieluu maakitsest allpool.

Reieluu võll, reieluu suprakondülaarne ja interkondülaarne murrud 20 cm raadiuses põlveliigesest.

Need, kellel on plaadi fikseerimine ebaõnnestunud.

Reieluu retrograadse naelutamise tunnused

Suprakondülaarne reieluumurd on tõsine murd, mille puhul on raskusi esiteks vähenemise ja teiseks tugeva sisemise fikseerimisega. Väga sageli esineb selliseid tüsistusi nagu luumurdude mitteliitmine ja paranemise hilinemine.

Retrograadne blokeeriv intramedullaarne naelutamine on viimastel aastatel laialt levinud reieluu distaalse murru ravis kasutatav meetod, millel on hea mehaaniline stabiilsus, saab tõhusalt kontrollida murru distaalse otsa tagumist nihkumist ja rotatsiooninihet ning aitab kaasa liigese varajasele liikumisele.

Suprakondülaarne kombineeritud reieluu tüve murd fikseeritakse pikendatud suprakondülaarse intramedullaarse naelutamisega, mis lahendab reieluu interlocking intramedullaarse naelutamisega raskesti lahendatava probleemi. Seadet on lihtne kasutada, selle positsioneerimine on täpne, fikseerimine on usaldusväärne ja patsient saab pärast operatsiooni teha varajasi funktsionaalseid põlveharjutusi.

Sääreluu blokeerivad intramedullaarsed küüned

Näidustused sääreluu naelutamiseks

Stabiilsed luumurrud 1/3 sääreluu keskosas: põikmurrud, lühikesed kaldus murrud, pseudartroos.

Ebastabiilsed luumurrud 60% ulatuses keskmise sääreluu pikkusest: luumurrud metafüüsi lähedal, pikad spiraalmurrud, segmentaalmurrud, peenestatud murrud, luudefektidega murrud.

Sääreluu naelutamise tunnused

Sääreluu blokeerivat intramedullaarset naelutamist kasutatakse enamasti sääreluu keskosa murdude korral.

Kuigi seda saab kasutada ka sääreluu proksimaalsete ja distaalsete luumurdude korral, on tüsistuste sagedus suurem, malunion esineb sagedamini, 1/2 juhtudest on murru otsas liikumine ≧1 cm ja 1/4 fikseerimisest ebaõnnestub.

Kirjanduses on kirjeldatud sääreluu distaalse murru paremat tulemust kui proksimaalse sääreluu murd pärast pindluu rutiinset fikseerimist.

Kirurgilised tehnikad

Spetsiaalse varustuse preoperatiivne ettevalmistamine

Ortopeediline voodi (tõmbevoodi) või tavaline fluoroskoopiline kirurgiline voodi; tõmbur; pildivõimendi.

Preoperatiivsete endoproteeside intramedullaarse küünepikkuse õige valik

Radiograaf

kontralateraalse jäseme pikkuse mõõtmine

Intramedullaarne küünte läbimõõt

röntgenikiirte laius

Intramedullaarne küünte pikkuse mõõtmine

1. Läbipaistva joonlaua määramine C-haru masina all

Luu distaalsed ja proksimaalsed otsad olid kiire keskjoonel; joonlaud oli paralleelne diafüüsiga.

2.Pikkuse mõõtmine kehapinna märgistuse järgi

Reieluu: suurema trohhanteri ots → külgmine põlveruum või põlvekedra ülemine poolus; sääreluu: mediaalne-lateraalne põlveruum → hüppeliigese eesmine osa labajala dorsaalfleksioonis.

Intramedullaarne küünte sisestamise tehnika – sisenemispunkti lähenemine

Medullaarse õõnsuse pikitelg sirgjooneliselt

Mitte liiga lähedal sisenemispunktile

Sobiv pikkus: laienenud - pikk; laiendamata – lühike

(Sisenemispunkti kaudne kinnitus; ei ole pulbi laienemist ega pehmete kudede kaitset)

Paralleelne reieluu intramedullaarne küünte sisenemispunkt

Paralleelse reieluu intramedullaarse küünte sisenemispunkti ettevalmistamine

Puusa paindumine ja adduktsioon

Suurema trohhanteri proksimaalne pikisuunaline sisselõige

Mitte liiga kaugel tagasi

Juhttihvti paigutus

Pehmete kudede kilbi paigutus

Retrograadne reieluu intramedullaarne küünte sisenemispunkt

30° põlve painutus

Juhttihvti pikk telg reieluu distaalse varre medullaarse õõnsusega samas suunas

Kirschneri tihvti sisestamine distaalsesse reieluu põlvekedra sideme kaudu läbi kaitsehülsi: ortogonaalne - reieluu interkondülaarse lohu keskosa; külgmine - Blumensaat joon

PCL-i alguspunkt ilma vigastusteta

Paralleelne sääreluu intramedullaarne küünte sisenemispunkt

Medullaarse õõnsuse keskjoonel

Sääreluu platoo eesmine serv

Nii kõrgele kui võimalik platood kahjustamata

Maksimaalne põlve paindumine

Sääreluu mugula sisselõige – põlvekedra alumine poolus piki medullaarset õõnsust

Ava medullaarne õõnsus: juhttihvt 15° nurga all sääreluu varre pikitelje sagitaaltasandi suhtes

Pildivõimendi asukoht

Üdimise tehnikad

Elektrijõul töötav reduktor

värsked luumurrud

Käsitsi vähendamine

vana luumurd koos pseudoartroosiga, skleroos medullaarses õõnes

Inflatsiooni all žgutt puudub

vereringe on parim jahutusvedelik

Ümberpositsioneerimise tehnikad

Paralleelne reieluu intramedullaarne naelutamine

Reieluu murdude taastamise raskuste põhjused

Paks pehmete kudede mähis ei võimalda otsest juurdepääsu luule

Nõela sisenemiskohta ei saa otse visualiseerida

Puusaliigese adduktsioon → niude fastsia pinge → luumurru lühenemine

Sääreluu murdude vähendamine

Manipuleerimine

Enamasti subkutaanne ja kergesti palpeeritav

Stabiliseeritud luumurd - keskmine või distaalne A ja B tüüpi luumurd

Viltused luumurrud - overkill

Intramedullaarne naelutamine→nihutustööriistad

Täiendavad vähendamise meetmed

Punkti vähendamise tangid

sääreluu; perkutaanne või haava kasutamine

Suured tõmburid (traksid)

hilinenud vähendamine; jäseme lühenemine

Ajutised Schanzi kruvid

① Reieluu, sääreluu

② Murdejoonele võimalikult lähedal

③ Proksimaalne murd ühekordne kortikaalne kasutamine

④Lihtsaks manööverdamiseks kasutage T-kujulise käepidemega universaalset padrunit

Polleri nael

①Metafüüsi murd (jõujoone korrigeerimine, taastamise stabiliseerimine, operatsiooni taastamine)

② distaalse sääreluu või reieluu kaldus murd (nihkepinge → surve)

③ Halvasti asetsevad intramedullaarsed küüned sisenevad sekundaarse operatsiooni käigus vanasse medullaarsesse kanalisse

④ Kehv sisenemiskoht, halb proksimaalne murdude joondamine (kruvi on asetatud risti endoplantaadi võimaliku nihkega)

Eriti lai žgutt

① sääreluu

② täiendatud veojõu või tõmburiga

③ Kasutage raskete pehmete kudede vigastuste korral ettevaatusega

④ Hoidke see lühike

⑤ Keelake medullaarne laienemine täispuhutud olekus

Küünte lukustamise järjestus: distaalne ja seejärel proksimaalne

Eelised

tagasilöögi lihtsus, luumurdude kokkusurumine; eraldumise kõrvaldamine; vähendamise toimingud.

Vähendamistehnikad hilinenud ja mitteliitunud kirurgia jaoks

Probleemid, mis võivad tekkida hilinenud operatsiooni korral

Aksiaalne deformatsioon (lühenemine, nurgad ja/või nihkumine)

Granulatsioonikoe kasv

Varajased luukoorikud

Luumurdude skleroos katkeb medullaarse õõnsuse sulgemisega

Osteoporoos

Võimalikud intraoperatiivsed probleemid

Expanderi ja intramedullaarse küüne läbipaine → intramedullaarne küüne tungimine ajukooresse

Nurkdeformatsioon → tõmbur

Katkestatud otste nihestus → Polleri küüs, plaadikinnitus

Meetodid ebanormaalsete jõujoonte vältimiseks

Proksimaalne – õige sisenemispunkt

Distaalne - intramedullaarne nael medullaarse õõnsuse keskel

Intramedullaarse naelutamise tüsistused

★ Infektsioon

★Närvikahjustus

★ Luumurdude moonutatud paranemine

★ Meditsiinilised luumurrud

Väline pöörlemine, torsioon, valgus, sisemine pöörlemine, nurk

★Kõrval liigesevalu

★Rasvaemboolia

★Heterotoopne luustumine

★ Kopsuemboolia

★ Kordusmurd

★Tromboos

★Liigeste jäikus

★ Luumurru mitteliitumine, luu mitteliitmine

★Sisemise fikseerimise rike

★Jäsemete lühendamine

★ Muu

Tüsistused - infektsioon

1. Varakult peeti lahtisi luumurde intramedullaarse naelutamise vastunäidustuseks.

2. Operatsioonijärgse infektsiooni esinemissagedus lahtiste luumurdude korral sõltub pehmete kudede vigastuse ja saastumise staatusest

Infektsiooni esinemissagedus pärast lahtist luumurdu sõltub pehmete kudede vigastuse ja saastumise seisundist ning pehmete kudede ravimise viisist.

3.Õhemad intramedullaarsed küüned suurendavad nakatumise võimalust; laiendamata lukustuvad intramedullaarsed küüned on suhteliselt halvasti fikseeritud ja luu otstes on

Laienemata lukustuv intramedullaarne küünte fikseerimine on suhteliselt halb, luu murdunud otsa mikroskoopiline liikumine ja ka jääkõõnsus, mis on bakterite kasvu jaoks lihtne.

4. Laiendatud ja piiratud laiendatud medullaarse fiksatsiooni kasutamine mitte ainult ei paranda murru stabiilsust, vaid väldib ka surnud ruumi teket.

Rasvaemboolia sündroom

1. Pikkade torukujuliste luumurdude FES-i esinemissagedus on 0,5% kuni 2%.

2. Medulla laienemine ja medulla mittelaienemine ei mõjuta oluliselt kopsuventilatsiooni.

3. Medulla laiendamisel tuleks kasutada õrnalt sõtkumist, vältides liigset jõudu ja töötlemata toimingut.

4. Praegune FES-i diagnoos järgib endiselt Gurdi poolt 1974. aastal välja pakutud kriteeriume ja diagnoosimisele järgnev ravi lükkab parima raviaega edasi ja sellel võivad olla tõsised tagajärjed.

Hilinenud luumurdude paranemine ja luu mitteliitmine

Pärast intramedullaarset küünte fikseerimist mõjutavad luumurdude paranemist erinevad tegurid ja põhjuseid saab analüüsida järgmiselt.

1.pehme kude, mis on surutud luumurru otsa

2. Põikmurrude otste eraldamine

3. Patsiendi vanem vanus

4. Lahtine luumurd, tõsine pehmete kudede vigastus, tõsine lokaalne hemodialüüs või infektsioon.

5. Kehv intramedullaarne küünte fikseerimine

6. Kombineeritud suhkurtõbi või muud tarbimishaigused.

Meditsiinilised luumurrud

Meditsiiniliselt põhjustatud luumurrud on peamiselt sekundaarsed luumurrud, mis on põhjustatud ebaõigest manipuleerimisest intramedullaarse küünte fikseerimise ajal.

Tähelepanu tuleks pöörata operatsioonisisesele

1. Küünte sisenemispunkti ebatäpne valik võib põhjustada proksimaalse luumurru.

2. Ärge suruge medulla laienemist jõuga sisse.

3. Tselluloosi paisumise sissepääs peaks olema küünte sisestamise suunaga samas suunas.

4. Ärge kasutage jõudu intramedullaarsete küünte sisestamisel distaalsesse otsa.

Valu naaberliigeses

1. Medullaarse küüne paigaldamine hõlmab pehmeid kudesid ja isegi liigesekapslit vähemalt 1 liigese läheduses.

2. Sääreluu platoo on ühendatud mediaalse meniski eesmise servaga põikisuunalise põlvesidemega ja moodustab kuni selle punktini ohutu tsooni sääreluu tuberosity kohal. Kui naelutuskoht on ülaosale liiga lähedal või intramedullaarse küüne läbimõõt on liiga suur, võib see kahjustada intraartikulaarseid struktuure, mille tagajärjeks on operatsioonijärgne põlvevalu.

3. Intramedullaarse küüne proksimaalne väljaulatuvus ja heterotoopne luustumine on peamised puusavalu põhjused pärast reieluu intramedullaarset küüneoperatsiooni.

4. Medullaarsete küünte proksimaalne väljaulatuvus, proksimaalne lukustuva küünte ärritus ja rotaatormanseti interferents on peamised õlavalu põhjused pärast õlavarreluu intramedullaarset naelutamist.