5 principa intramedularne primjene noktiju i hirurške tehnike!

Osnovni principi intramedularnog zakucavanja

1. Povijest intramedularnog zakucavanja

Godine 1910. Lilienthalovi aluminijski intramedularni ekseri su korišteni za liječenje prijeloma bedrene kosti.

Godine 1913. Schone je koristio srebrne intramedularne eksere za liječenje prijeloma podlaktice. 

Kuntscher (1900-1972) dao je veliki doprinos intramedularnoj fiksaciji noktiju. 

Šezdesete i sedamdesete bile su period brzog razvoja intramedularnih noktiju. 

moja zemlja ih koristi u velikim količinama od 1990-ih.

2. Otvorena redukcija i zatvorena redukcija

1. Prelomi ekstremiteta mogu se hirurški smanjiti pod direktnim vidom ili zatvoriti pod rendgenskim nadzorom.

2. Vrijeme zarastanja prijeloma otvorenom redukcijom je relativno dugo, intraoperativno krvarenje je duže, a otvorena redukcija dodatno uništava dotok krvi do kraja prijeloma.

3. Preporučljivo je koristiti zatvorenu redukciju što je više moguće. Može se koristiti reduktor vuče ili se može napraviti mali rez na ravni prijeloma kako bi se odvojio i smanjio, čime se minimizira smetnje u dotoku krvi do kraja prijeloma.

4. Za neuspjeh zatvorene redukcije, okretanje fragmenta kosti ili probijanje okolnih tkiva i velike pomjerene fragmente prijeloma, može se koristiti hirurška otvorena redukcija.

3. Mehanizam za fiksiranje intramedularni nokat

1. Metoda intramedularne unutrašnje fiksacije nokta je simetrična centralna unutrašnja fiksacija udlagama.

2. Fiksacija frakture intramedularnim ekserom je fiksacija koja raspoređuje napon, a ne fiksacija koja štiti od naprezanja, što pogoduje oblikovanju kalusa.

3. Centralna fiksacija je teoretski bolja od kortikalne eksterne fiksacije, koja može smanjiti ruku sile, smanjiti učestalost valgusnog ugla i neuspjeha unutrašnje fiksacije.

4. Intramedularna fiksacija noktom predstavlja osnovu za zatvorenu redukciju ili ograničenu otvorenu redukciju.

4. Prednosti intramedularnih noktiju

1. Manje komplikacija

2. Proširen opseg hirurških indikacija

3. Čvrsta fiksacija

4. Rani trening funkcije zglobova

5. Rano nošenje težine

6. Može se koristiti u kombinaciji sa drugom unutrašnjom fiksacijom

Osnovne vrste i tehnike

1. Intramedularni ekseri sa zaključavanjem i bez zaključavanja

2. Dinamički i statički zaključani intramedularni ekseri

3. Medularna ekspanzija i tehnike nemedularne fiksacije

4. Otvorene i zatvorene tehnike fiksacije

Preklapanje i neisključivanje

Obični intramedularni ekseri imaju lošu aksijalnu stabilnost i relativno nisku torzijsku čvrstoću, ali imaju određenu elastičnost i mogu se oporaviti nakon deformacije, uzrokujući samo malu količinu unutarkoštanog klizanja.

Interlocked intramedularni ekseri imaju bolje antirotacijske i antikompresijske efekte, dobru stabilnost fiksacije i usklađeni su s principom biološke fiksacije. Široko se koriste u dugim kostima udova. Posebno za višesegmentne i usitnjene frakture, imaju bolju stabilnost od običnih intramedularnih eksera.

Dinamizacija statičke fiksacije

Intramedularni ekseri sa statičnim zaključavanjem proizvode vrlo malo maskiranja stresa i trenutno se uglavnom zagovaraju nerutinsko djelovanje dinamiziranja.

Za frakture koji nisu zacijelili 6 do 8 mjeseci nakon operacije, obično se koristi in situ koštano presađivanje ili zamjena proširenih intramedularnih noktiju dinamizacijom.

Dinamizacija se može koristiti kao sredstvo za promicanje zarastanja prijeloma. Ne preporučuje se rutinski jer može dovesti do skraćivanja ekstremiteta i rotacijskog deformiteta.

Ekspanzija srži i ekspanzija bez srži

Ekspanzija koštane srži može umetnuti intramedularne nokte većeg prečnika i veće snage, što pogoduje ranom funkcionalnom treningu i smanjuje stopu lomljenja noktiju.

Ekspanzija srži može proizvesti veliku količinu koštanog otpada s osteoinduktivnim efektom, što pogoduje zacjeljivanju prijeloma.

Ekspanzija srži će oštetiti opskrbu krvlju nutrijenata i endostalne membrane, ali se krvni sudovi mogu regenerirati duž šupljine intramedularnih noktiju. Širenje koštane srži takođe može povećati cirkulaciju krvi u okolnim mišićima mekog tkiva, čime se potiče zarastanje preloma.

Ekspanzija koštane srži relativno povećava mogućnost infekcije i embolije i treba je koristiti s oprezom kod otvorenih prijeloma, višestrukih ozljeda i složenih ozljeda.

Prednosti medularne ekspanzije

① Nakon medularne ekspanzije, površina kontakta između intramedularnog nokta i kosti se povećava, što poboljšava stabilnost fiksacije. 

② Nakon proširenja medule, može se koristiti intramedularni nokat većeg promjera, koji povećava snagu intramedularnog nokta i smanjuje stopu lomljenja noktiju. 

③ Kostni ostaci nakon proširenja medule mogu izazvati stvaranje nove kosti, što je pogodno za zarastanje preloma.

U usporedbi s medularnim ekspanzijskim intramedularnim noktima, neekspandirani intramedularni nokti imaju sljedeće prednosti

① Kraće vrijeme rada i manje krvarenja. 

② Manje ometanja endostalnog protoka krvi u slučajevima s teškim ozljedama mekog tkiva.

Primjena of intramedularni nokat

Humeralni isprepleteni intramedularni nokat

Indikacije za humeralne nokte

Indikacije za interlocking intramedularne nokte u liječenju preloma humeralne osovine su: prijelomi sa oštećenjem krvnih žila i živaca, višestruke ozljede, nestabilni prijelomi, patološki prijelomi i prijelomi proksimalnog dela humerusa.

Opseg koji se može fiksirati je od 2 cm ispod glave humerusa do 3 cm iznad olekranonske jame. Možete odabrati da ga fiksirate sa ramena antegradnim intramedularnim ekserom ili sa lakta retrogradnim ekserom.

Karakteristike humeralnih noktiju

Hirurške metode fiksacije za frakture humeralne osovine su u osnovi fiksacija ploče i intramedularna fiksacija noktom.

Fiksiranje ploče ima snažna svojstva protiv rotacije i savijanja i čvrsto je fiksirano, ali je hirurška trauma velika, vjerovatnoća infekcije je velika, a radijalni nerv se lako ošteti.

Moderni humeralni isprepleteni i samozaključujući ekseri prevladavaju nedostatke običnih intramedularnih eksera kao što su aksijalna nestabilnost, loša kontrola rotacije i potreba za dodatnom fiksacijom, tako da je prijelom čvrsto fiksiran, gubitak krvi je mali, uklanjanje mekog tkiva je manje, a proširenje medule je jednako lokalno, transplantacija je jednako raspoređena, javlja se lokalna distribucija opterećenja. rano, a funkcionalna vježba se može započeti nakon operacije.

Femoralni isprepleteni intramedularni čavao

Indikacije za femoralne isprepletene eksere

Sve vrste prijeloma 2cm ispod trohanternog pršljena i više od 9cm od kolenskog zgloba.

Stari prijelomi srednjeg dijela bedrene kosti.

Pacijenti sa neuspješnom unutrašnjom fiksacijom ploče.

Karakteristike femoralnog isprepletenog eksera

Mehaničke prednosti

Ruka sile femoralnog interlocking intramedularnog eksera za fiksiranje prijeloma je duža od čeličnih ploča, a sila je ravnomjerno raspoređena na središnju os cijele kosti, koja se ne može lako savijati i deformirati.

Ekseri za zaključavanje na oba kraja intramedularnog eksera čine kost cjelinom od vrha do dna, a čavlići za zaključavanje na distalnom kraju mogu smanjiti zakretni moment intramedularnog eksera u kosti, spriječiti skraćivanje i rotaciju i postići maksimalnu stabilnost i čvrstoću za fiksaciju prijeloma.

Gama interlocking intramedularni nokat

Indikacije za gama nokte

Primjenjivo na različite vrste peritrohanternih prijeloma, posebno subtrohanternih prijeloma.

Indikacije proširenog gama nokta (rekonstrukcija noktiju).

visoki suptrohanterni prijelomi, trohanterični u kombinaciji s prijelomima femoralnog osovinice.

Prednosti Gamma noktiju

Razvijen kombinacijom kliznog zavrtnja kuka s tehnologijom intramedularnog nokta, glavni ekser je bliži unutrašnjosti medularne šupljine nego dinamička ploča kuka, tako da Gamma ekser provodi težinu pacijenta bliže femoralnom kalkaru nego dinamička ploča kuka, povećavajući mehaničku čvrstoću implantata. Za subtrohanterne frakture koje uključuju medijalnu kortikalnu minuciju, Gamma ekser izbjegava potrebu za rekonstrukcijom anatomije prijeloma, tako da je koristan za intertrohanterne prijelome ili subtrohanterne prijelome.

Retrogradno intramedularno zabijanje femura

Indikacije retrogradnih femoralnih noktiju

Uglavnom se koristi za suprakondilarne frakture femura, uključujući suprakondilarne usitnjene frakture i interkondilarne usitnjene frakture 'T' i 'Y' koje zahvaćaju zglobnu površinu.

Može se koristiti i za prijelome femura ispod prevlake femura.

Prelomi bedrene kosti, suprakondilarni i interkondilarni prijelomi unutar 20 cm od zgloba koljena.

Oni koji nisu uspjeli u fiksaciji ploče.

Karakteristike retrogradnog zakucavanja femura

Suprakondilarni prijelom femura je ozbiljan prijelom s teškoćom, prvo, redukcijom i drugo, snažnom unutrašnjom fiksacijom. Postoji visoka učestalost komplikacija kao što su nesrastanje prijeloma i odgođeno zacjeljivanje.

Retrogradno isprepleteno intramedularno zakucavanje je najčešće korištena metoda za liječenje prijeloma distalnog femura posljednjih godina, koja ima dobru mehaničku stabilnost, može učinkovito kontrolirati stražnji pomak i rotacijski pomak distalnog kraja prijeloma i pomaže u ranom kretanju zgloba.

Suprakondilarni kombinovani prelom femoralnog stabla fiksira se produženim suprakondilarnim intramedularnim zakucavanjem, čime se rešava problem koji je teško rešiv interlocking intramedularnim zakucavanjem femura. Instrument je jednostavan za rukovanje, precizan u pozicioniranju, pouzdan u fiksaciji, a pacijent može izvoditi rane funkcionalne vježbe koljena nakon operacije.

Tibijalni isprepleteni intramedularni nokti

Indikacije za zabijanje tibije

Stabilni prelomi srednje 1/3 tibije: poprečni prelomi, kratki kosi prelomi, pseudartroza.

Nestabilni prijelomi unutar 60% dužine srednje tibije: prijelomi u blizini metafize, dugi spiralni prijelomi, segmentni prijelomi, usitnjeni prijelomi, prijelomi sa koštanim defektima.

Karakteristike zakucavanja tibije

Interlocking intramedularno zabijanje tibije se uglavnom koristi za prijelome srednje tibije.

Iako se može koristiti i za prijelome proksimalnih i distalnih tibije, stopa komplikacija je veća, češće dolazi do pogrešnog spajanja, kraj prijeloma ima ≧1 cm pomaka u 1/2 slučajeva, a 1/4 fiksacije ne uspijeva.

Literatura navodi bolji ishod prijeloma distalne tibije od prijeloma proksimalne tibije nakon rutinske fiksacije fibule.

Hirurške tehnike

Preoperativna priprema specijalne opreme

Ortopedski krevet (trakcijski krevet) ili standardni fluoroskopski hirurški krevet; retraktor; pojačivač slike.

Ispravan odabir dužine intramedularnog nokta za preoperativne endoproteze

Radiografija

mjerenje dužine kontralateralnih ekstremiteta

Intramedularni prečnik nokta

rendgenska širina isthmusa

Intramedularno mjerenje dužine noktiju

1. Određivanje prozirnog ravnala pod mašinom sa C-krakom

Distalni i proksimalni krajevi kosti bili su na središnjoj liniji zraka; vladar je bio paralelan sa dijafizom.

2. Mjerenje dužine prema oznakama na površini tijela

Femur: vrh velikog trohantera → bočni prostor za koljeno ili gornji pol patele; tibija: medijalno-lateralni prostor za koljeno → prednji aspekt skočnog zgloba u dorzalnoj fleksiji stopala.

Intramedularna tehnika umetanja noktiju - pristup ulaznoj tački

Uzdužna os medularne šupljine u pravoj liniji

Ne previše blizu ulazne tačke

Odgovarajuća dužina: proširena - duga; nedilatirano - kratko

(Indirektna potvrda ulazne tačke; nema proširenja pulpe, nije potrebna zaštita mekog tkiva)

Paralelni femoralni intramedularni ekser ulazna tačka

Priprema ulazne tačke za paralelni femoralni intramedularni ekser

Fleksija i adukcija kuka

Uzdužni rez proksimalno od velikog trohantera

Ne previše unazad

Postavljanje klina za vođenje

Postavljanje štita mekog tkiva

Retrogradna bedrena intramedularna ulazna tačka

30° fleksija u koljenu

Duga os vodilice u istom smjeru kao i medularna šupljina distalnog femoralnog stabla

Ugradnja Kirschnerove igle u distalni femur preko patelarnog ligamenta kroz zaštitni rukav: ortogonalno - sredina interkondilarne jame femura; bočna - Blumensaatova linija

Početna tačka PCL-a bez povreda

Paralelni tibijalni intramedularni nokat ulazna tačka

Na središnjoj liniji medularne šupljine

Prednji rub tibijalnog platoa

Što je više moguće bez oštećenja platoa

Maksimalna fleksija kolena

Incizija tibijalnog tuberoziteta-donji pol patele duž medularne šupljine

Otvorite medularnu šupljinu: vodeći klin pod uglom od 15° u odnosu na sagitalnu ravninu uzdužne ose tibijalne stabljike

Položaj pojačivača slike

Tehnike mršavljenja

Redukcija na električni pogon

sveži prelomi

Ručno smanjenje

stari prijelom sa pseudoartrozom, sklerozom u medularnoj šupljini

Nema podveza pod inflacijom

cirkulacija krvi je najbolja rashladna tečnost

Tehnike repozicioniranja

Paralelno intramedularno zabijanje femura

Razlozi za poteškoće u obnavljanju prijeloma femura

Debeli omotač mekog tkiva ne dozvoljava direktan pristup kosti

Tačka ulaza igle ne može se direktno vizualizirati

Adukcija zgloba kuka → napetost ilijačne fascije → skraćivanje preloma

Smanjenje preloma tibije

Manipulacija

Uglavnom potkožno i lako se palpira

Stabilizirani prijelom - prijelom srednjeg ili distalnog tipa A i B

Kosi prelomi - overkill

Intramedularno zakucavanje → alati za pomicanje

Pomoćne mjere smanjenja

Pincete za smanjenje tačaka

tibija; perkutanu ili ranu

Veliki retraktori (protezi)

odloženo smanjenje; skraćivanje ekstremiteta

Privremeni Schanz vijci

① Femur, tibija

② Što bliže liniji loma

③ Proksimalni prijelom pojedinačna kortikalna upotreba

④Koristite univerzalnu steznu glavu sa T-ručkom za lako manevrisanje

Poller nail

①Fraktura metafize (ispravljanje linije sile, stabilizacija restauracije, vraćanje operacije)

② kosi prijelom distalne tibije ili femura (napon smicanja → pritisak)

③ Loše postavljeni intramedularni ekseri ulaze u stari medularni kanal tokom sekundarne operacije

④ Loša ulazna tačka, loše poravnanje proksimalnog preloma (šraf postavljen okomito na mogući pomak endoplanta)

Ekstra široki podvezak

① tibija

② dopunjen vučenjem ili retraktorom

③ Koristite oprezno kod teških povreda mekih tkiva

④ Neka bude kratko

⑤ Zabraniti širenje medule u naduvanom stanju

Redoslijed zaključavanja noktiju: distalno pa proksimalno

Prednosti

lakoća povratnog udara, kompresija prijeloma; eliminacija razdvajanja; operacije redukcije.

Tehnike redukcije za odgođene operacije i operacije bez zarastanja

Problemi koji se mogu pojaviti kod odgođene operacije

Aksijalni deformitet (skraćenje, ugao i/ili pomak)

Urastanje granulacionog tkiva

Rane kraste kostiju

Skleroza preloma puca sa zatvaranjem medularne šupljine

Osteoporoza

Mogući intraoperativni problemi

Defleksija ekspandera i intramedularnog nokta → intramedularna penetracija nokta u korteks

Ugaoni deformitet → retraktor

Dislokacija odsečenih krajeva → Pollerov nokat, fiksacija ploče

Metode za sprječavanje abnormalnih linija sila

Proksimalno - tačna ulazna tačka

Distalno - intramedularni nokat u centru medularne šupljine

Komplikacije intramedularnog zabijanja noktiju

★Infekcija

★Oštećenje živaca

★Poremećeno zarastanje preloma

★Medicinske frakture

Vanjska rotacija, torzija, valgus, unutrašnja rotacija, angulacija

★Bolovi u susjednim zglobovima

★Masna embolija

★Heterotopska osifikacija

★Plućna embolija

★Ponovni prelom

★Tromboza

★Ukočenost zglobova

★Nespajanje frakture, nesrastanje kosti

★Neuspjeh unutrašnje fiksacije

★Skraćivanje ekstremiteta

★Ostalo

Komplikacije - infekcija

1. Rano su se otvoreni prijelomi smatrali kontraindikacijom za intramedularno zabijanje eksera.

2. Incidencija postoperativne infekcije kod otvorenih prijeloma ovisi o statusu ozljede mekog tkiva i kontaminacije

Incidencija infekcije nakon otvorenog prijeloma ovisi o stanju ozljede i kontaminacije mekog tkiva, kao io načinu na koji se meko tkivo zbrinjava.

3. Tanji intramedularni nokti povećavaju mogućnost infekcije; intramedularna fiksacija ekspandiranih intramedularnih eksera je relativno loša, a krajevi kosti imaju

Neprošireno zaključavanje intramedularne fiksacije noktom je relativno slabo, sa mikroskopskim pomicanjem slomljenog kraja kosti, kao i rezidualne šupljine, koja je laka za rast bakterija.

4. Upotreba proširene i ograničene proširene medularne fiksacije ne samo da poboljšava stabilnost prijeloma, već i izbjegava stvaranje mrtvog prostora.

Sindrom masne embolije

1. Učestalost FES preloma dugih tubularnih kostiju je 0,5% do 2%.

2. Ekspanzija medule i ne-širenje medule nema značajan uticaj na plućnu ventilaciju.

3. Prilikom širenja medule tehnika treba biti nježno gnječenje, izbjegavajući preveliku silu i grubo djelovanje.

4. trenutna dijagnoza FES-a još uvijek usvaja kriterije koje je predložio Gurd 1974. godine, a liječenje nakon dijagnoze će odgoditi najbolje vrijeme za liječenje i može imati ozbiljne posljedice.

Odloženo zarastanje preloma i nesrastanje kostiju

Različiti faktori utiču na zarastanje preloma nakon intramedularne fiksacije noktiju, a uzroci se mogu analizirati na sledeći način.

1.meko tkivo ugrađeno u kraj preloma

2. Odvajanje krajeva poprečnog loma

3. Starija dob pacijenta

4. Otvoreni prelom, ozbiljna povreda mekog tkiva, ozbiljna lokalna hemodijaliza ili infekcija.

5. Loša intramedularna fiksacija noktiju

6. Kombinovani dijabetes melitus ili druge konzumne bolesti.

Medicinske frakture

Medicinski inducirani prijelomi su uglavnom sekundarni prijelomi uzrokovani nepravilnom manipulacijom tijekom intramedularne fiksacije noktom.

Intraoperativnu pažnju treba posvetiti

1. Neprecizan odabir ulazne tačke nokta može dovesti do proksimalnog preloma.

2. Nemojte snažno gurati proširenje medule.

3. Ulaz ekspanzije pulpe treba da bude u istom smeru kao i smer umetanja noktiju.

4. Nemojte koristiti silu prilikom umetanja intramedularnih eksera u distalni kraj.

Bol u susjednim zglobovima

1. Postavljanje intramedularnog nokta uključuje meko tkivo, pa čak i zglobnu kapsulu u blizini najmanje 1 zgloba.

2. Tibijalni plato je poprečnim ligamentom kolena povezan sa prednjom ivicom medijalnog meniskusa i do ove tačke čini sigurnu zonu iznad tibijalne tuberoznosti. Ako je tačka zakucavanja preblizu vrhu ili je prečnik intramedularnog nokta prevelik, može doći do oštećenja intraartikularnih struktura, što rezultira postoperativnim bolom u koljenu.

3. Proksimalna protruzija intramedularnog nokta i heterotopna osifikacija su glavni uzroci bola u kuku nakon operacije intramedularnog nokta femura.

4. Proksimalno izbočenje intramedularnih noktiju, iritacija proksimalnog zaključanog nokta i interferencija rotatorne manžete glavni su uzroci bola u ramenu nakon intramedularnog zakucavanja čavala na ramenu.