5髓内钉应用原则及手术技巧！

髓内钉的基本原理

1. 髓内钉的历史

1910年，Lilienthal铝质髓内钉被用于治疗股骨干骨折。

1913年，Schone使用银髓内钉治疗前臂骨折。 

Kuntscher（1900-1972）在髓内钉固定方面做出了巨大贡献。 

20世纪60年代和1970年代是髓内钉快速发展的时期。 

我国自20世纪90年代以来一直大量使用它们。

2. 开放式减缩和封闭式减缩

1.四肢骨折可在直视下手术复位或在X线监测下闭合。

2.切开复位骨折愈合时间相对较长，术中出血较多，并且切开复位进一步破坏了骨折端的血供。

3、建议尽可能采用闭合复位。可以使用牵引减小器，也可以在骨折面上做一个小切口撬开复位，从而最大限度地减少对骨折端血供的干扰。

4.对于闭合复位失败、骨碎片翻转或刺穿周围组织、移位较大的骨折碎片，可采用手术切开复位。

3. 固定机构 髓内钉

1.髓内钉内固定方法为对称中央内夹板固定。

2、髓内钉对骨折的固定是应力分布固定，不是应力屏蔽固定，有利于骨痂成形。

3.中心固定理论上优于皮质外固定，可以减小力臂，减少外翻成角和内固定失败的发生率。

4.髓内钉内固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。

4.髓内钉的优点

1、并发症少

2.扩大手术适应证范围

3、固定牢固

4.早期关节功能训练

5.早期负重

6.可与其他内固定物配合使用

基本类型和技术

1.锁定和非锁定髓内钉

2.动、静锁定髓内钉

3. 髓质扩张和非髓质固定技术

4. 开放式和封闭式固定技术

联锁和非联锁

普通髓内钉的轴向稳定性较差，抗扭强度相对较低，但具有一定的弹性，变形后可恢复，仅引起少量的骨内滑动。

带锁髓内钉具有较好的抗旋转、抗压缩效果，固定稳定性好，符合生物固定原理。它们广泛用于四肢的长骨。特别是对于多节段、粉碎性骨折，比普通髓内钉具有更好的稳定性。

静态固定的动态化

静态锁定髓内钉产生的应力掩蔽非常小，目前主要提倡用于非常规的动力作用。

对于术后6～8个月未愈合的骨折，常采用原位植骨或动力化扩张髓内钉置换术。

动力化可用作促进骨折愈合的手段。不建议常规使用，因为它可能导致肢体缩短和旋转畸形。

骨髓扩张和非骨髓扩张

扩髓术可以插入直径更大、强度更大的髓内钉，有利于早期功能训练，降低断钉率。

骨髓扩张可产生大量具有骨诱导作用的骨碎片，有利于骨折愈合。

骨髓扩张会破坏营养血管和骨内膜的血液供应，但血管可以沿着髓内钉腔再生。骨髓扩张还可以增加周围软组织肌肉的血液循环，从而促进骨折愈合。

扩髓相对增加感染和栓塞的机会，开放性骨折、多发伤、复杂伤应慎用。

髓质扩张术的优点

①扩髓后，髓内钉与骨的接触面积增大，提高了固定的稳定性。 

②扩髓后可使用直径较大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，降低了断钉率。 

③扩髓后的骨碎片可诱发新骨形成，有利于骨折愈合。

与扩髓髓内钉相比，非扩髓髓内钉具有以下优点

①手术时间短，出血少。 

② 软组织严重损伤时，对骨内血流干扰较小。

应用 髓内钉

肱骨带锁髓内钉

肱骨钉的适应症

肱骨交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的适应症是：伴有血管和神经损伤的骨折、多发性损伤、不稳定骨折、病理性骨折、肱骨近端骨折。

可固定的范围为肱骨头以下2cm至鹰嘴窝以上3cm。您可以选择从肩部用顺行髓内钉固定，或从肘部用逆行髓内钉固定。

肱骨钉的特点

肱骨干骨折的手术固定方法基本为钢板固定和髓内钉固定。

钢板固定具有较强的抗旋转、抗弯曲性能，固定牢固，但手术创伤大，感染概率高，易损伤桡神经。

现代肱骨交锁自锁钉克服了普通髓内钉轴不稳定、旋转控制性差、需要额外固定等缺点，使骨折固定牢固、失血量小、软组织剥离少，髓内扩张相当于局部骨移植，负荷分布均匀，骨痂出现早，术后即可开始功能锻炼。

股骨带锁髓内钉

股骨互锁钉的适应症

股骨粗隆椎以下2cm、距膝关节9cm以上的各类骨折。

股骨干中部陈旧性骨折。

钢板内固定失败的患者。

股骨带锁钉的特点

机械优势

股骨带锁髓内钉固定骨折的力臂比钢板长，受力均匀分布在整个骨的中轴线上，不易弯曲变形。

髓内钉两端的锁钉使骨从上到下形成一个整体，远端的锁钉可以减少髓内钉在骨中的扭力臂，防止缩短和旋转，实现骨折固定的最大稳定性和牢固性。

伽玛带锁髓内钉

伽玛钉适应症

适用于各种类型的转子周围骨折，特别是转子下骨折。

加长伽玛钉（重建钉）适应症

高位转子下骨折、转子合并股骨干骨折。

伽玛钉的优点

将滑动髋螺钉与髓内钉技术相结合而开发的，主钉比动力髋板更靠近髓腔内部，因此Gamma钉将患者的重量比动力髋板更靠近股骨距，增加了植入物的机械强度。对于涉及内侧皮质粉碎的转子下骨折，Gamma钉避免了骨折解剖重建的需要，因此有利于转子间骨折或转子下骨折。

逆行股骨髓内钉固定术

逆行股骨钉的适应症

主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及关节面的髁间“T”型和“Y”型粉碎性骨折。

也可用于股骨峡部以下的股骨骨折。

距膝关节20CM以内的股骨干、股骨髁上、髁间骨折。

钢板固定失败者。

股骨逆行髓内钉的特点

股骨髁上骨折是一种严重骨折，一是复位困难，二是内固定困难。骨折不愈合、延迟愈合等并发症发生率较高。

逆行交锁髓内钉是近年来治疗股骨远端骨折的常用方法，具有良好的机械稳定性，能有效控制骨折远端的后向移位和旋转移位，有助于早期关节活动。

髁上联合股骨柄骨折采用加长髁上髓内钉固定，解决了股骨交锁髓内钉难以解决的问题。该器械操作简单，定位准确，固定可靠，患者术后可早期进行膝关节功能锻炼。

胫骨带锁髓内钉

胫骨钉固定术的适应症

胫骨中1/3稳定骨折：横行骨折、短斜行骨折、假关节。

胫骨中段长度60%以内的不稳定骨折：近干骺端骨折、长螺旋骨折、节段性骨折、粉碎性骨折、骨缺损骨折。

胫骨钉的特点

胫骨带锁髓内钉治疗多用于胫骨中段骨折。

虽然也可用于胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，畸形愈合较多，1/2病例骨折端有≥1cm的移动，1/4固定失败。

文献报道，常规腓骨固定后，胫骨远端骨折的预后优于胫骨近端骨折。

手术技术

专用设备术前准备

骨科床（牵引床）或标准透视手术床；牵开器；图像增强器。

术前假体髓内钉长度的正确选择

射线照相

对侧肢体长度测量

髓内钉直径

X 线峡部宽度

髓内钉长度测量

1.C型臂机下半透明尺测定

骨的远端和近端位于射线的中心线上；尺子与骨干平行。

2.根据体表标记测量长度

股骨：大转子尖端→膝外侧间隙或髌骨上极；胫骨：膝关节内侧间隙→足背屈时踝关节的前部。

髓内钉插入技术 - 切入点方法

髓腔纵轴成一直线

距离入口点不太近

合适的长度：扩张-长；未扩张 - 短

（间接确认进入点；无需牙髓扩张，无需软组织保护）

平行股骨髓内钉进入点

平行股骨髓内钉进入点的制备

髋关节屈曲和内收

大转子近端的纵向切口

不太远的后面

导销的放置

软组织盾的放置

逆行股骨髓内钉进入点

膝关节屈曲30°

导针长轴与股骨远端髓腔方向相同

将克氏针经保护套经髌韧带插入股骨远端：正交-股骨髁间窝中部；横向 - Blumensaat 线

PCL无伤起始点

平行胫骨髓内钉进入点

位于髓腔中心线上

胫骨平台前缘

在不破坏高原的情况下尽可能高

膝关节最大屈曲度

沿髓腔切开胫骨粗隆-髌骨下极

打开髓腔：导针与胫骨柄纵轴矢状面成 15°

像增强器的位置

骨髓提取技术

电动减速

新鲜骨折

手动复位

陈旧性骨折伴假关节、髓腔硬化

充气状态下无需使用止血带

血液循环是最好的冷却剂

重新定位技术

平行股骨髓内钉

股骨骨折恢复困难的原因

厚厚的软组织包裹不允许直接接触骨头

无法直接看到进针点

髋关节内收→髂筋膜张力→骨折缩短

胫骨骨折复位

操纵

大部分位于皮下且易于触诊

稳定骨折 - 中段或远端 A 型和 B 型骨折

斜骨折——矫枉过正

髓内钉→移位工具

配套减排措施

点复位钳

胫骨;经皮或伤口使用

大型牵开器（支架）

延迟减少；肢体缩短

临时 Schanz 螺钉

① 股骨、胫骨

② 尽量靠近骨折线

③ 近端骨折单皮质使用

④使用带有T型手柄的万能卡盘，方便操纵

花粉钉

①干骺端骨折（矫正力线、稳定修复体、恢复手术）

②胫骨或股骨远端斜折骨折（剪应力→压力）

③ 二次手术时髓内钉位置不佳进入旧髓道

④ 进入点不佳，近端骨折对齐不良（螺钉垂直于内种植体可能的移位放置）

超宽止血带

① 胫骨

②辅以牵引或牵开器

③软组织严重损伤者慎用

④ 保持简短

⑤ 禁止髓质在充气状态下扩张

钉锁定顺序：远端然后近端

优点

易于击退、压缩骨折；消除分离；减量操作。

延迟手术和骨不连手术的复位技术

延迟手术可能遇到的问题

轴向畸形（缩短、成角和/或移位）

肉芽组织的生长

早期骨痂

骨折断口硬化，髓腔闭合

骨质疏松症

术中可能出现的问题

扩张器和髓内钉的偏转→髓内钉穿透皮质

成角畸形→牵开器

断端脱位 → 波勒氏钉、钢板固定

防止力线异常的方法

近端 - 正确的进入点

远端 - 髓内钉位于髓腔中央

髓内钉的并发症

★感染

★神经​​损伤

★骨折愈合不良

★医疗骨折

外旋、扭转、外翻、内旋、成角

★邻近关节疼痛

★脂肪栓塞

★异位骨化

★肺栓塞

★再骨折

★血栓形成

★关节僵硬

★骨折不愈合、骨不连

★内固定失败

★肢体缩短

★其他

并发症——感染

1.早期，开放性骨折被认为是髓内钉的禁忌症。

2.开放性骨折术后感染的发生率取决于软组织损伤和污染的状况

开放性骨折后感染的发生率取决于软组织损伤和污染的状态以及软组织的处理方式。

3.髓内钉较薄，感染机会增加；非扩张锁定髓内钉固定效果较差，骨端有

非扩张锁定髓内钉固定效果较差，断端有微小移动，且有残留空腔，容易滋生细菌。

4.采用扩张和有限扩张髓内固定，不仅提高了骨折的稳定性，而且避免了死腔的产生。

脂肪栓塞综合症

1.长管状骨骨折FES的发生率为0.5%～2%。

2.延髓扩张与不扩张延髓对肺通气无明显影响。

3、扩张髓质时，手法应轻柔揉捏，切忌用力过猛，操作粗暴。

4.目前FES的诊断仍采用Gurd于1974年提出的标准，诊断后进行治疗会延误最佳治疗时机，并可能产生严重后果。

骨折延迟愈合和骨不连

影响髓内钉固定术后骨折愈合的因素有多种，其原因可分析如下。

1.骨折端软组织嵌入

2. 横向断裂端部分离

3.患者年龄较大

4.开放性骨折、严重软组织损伤、严重局部血液透析或感染。

5.髓内钉固定不良

6.合并糖尿病或其他消耗性疾病。

医疗骨折

医源性骨折主要是髓内钉固定过程中操作不当造成的继发性骨折。

术中应注意

1.入钉点选择不准确可能导致近端骨折。

2.不要用力推入扩张的髓质。

3、扩张牙髓的入口应与钉入方向相同。

4.将髓内钉插入远端时请勿用力。

邻近关节疼痛

1. 放置髓内钉至少涉及1个关节附近的软组织，甚至关节囊。

2. 胫骨平台通过膝横韧带与内侧半月板前缘相连，并在胫骨结节上方形成安全区。如果钉点距离顶部太近或髓内钉直径过大，都会对关节内结构造成损伤，导致术后膝关节疼痛。

3、髓内钉近端突出和异位骨化是股骨髓内钉术后髋部疼痛的主要原因。

4.髓内钉近端突出、近端锁钉刺激和肩袖干扰是肱骨髓内钉术后肩部疼痛的主要原因。