5髓內釘應用原則及手術技巧！

髓內釘的基本原理

1. 髓內釘的歷史

1910年，Lilienthal鋁質髓內釘被用於治療股骨幹骨折。

1913年，Schone使用銀髓內釘治療前臂骨折。 

Kuntscher（1900-1972）在髓內釘固定方面做出了巨大貢獻。 

1960年代和1970年代是髓內釘快速發展的時期。 

我國自1990年代以來一直大量使用它們。

2. 開放式減縮與封閉式減縮

1.四肢骨折可在直視下手術復位或在X光監測下閉合。

2.切開復位骨折癒合時間相對較長，術中出血較多，且切開復位進一步破壞了骨折端的血液供應。

3.建議盡可能採用閉合復位。可以使用牽引減小器，也可以在骨折面上做一個小切口撬開復位，從而最大限度地減少對骨折端血供的干擾。

4.對於閉合復位失敗、骨碎片翻轉或刺穿周圍組織、移位較大的骨折碎片，可採用手術切開復位。

3. 固定機構 髓內釘

1.髓內釘內固定方法為對稱中央內夾板固定。

2.髓內釘對骨折的固定是應力分佈固定，不是應力屏蔽固定，有利於骨痂成形。

3.中心固定理論上優於皮質外固定，可減少力臂，減少外翻成角和內固定失敗的發生率。

4.髓內釘內固定為閉合復位或有限切開復位提供了基礎。

4.髓內釘的優點

1、併發症少

2.擴大手術適應症範圍

3.固定牢固

4.早期關節功能訓練

5.早期負重

6.可與其他內固定物搭配使用

基本類型和技術

1.鎖定和非鎖定髓內釘

2.動、靜鎖定髓內釘

3. 髓質擴張與非髓質固定技術

4. 開放式和封閉式固定技術

聯鎖和非聯鎖

普通髓內釘軸向穩定性較差，抗扭強度相對較低，但具有一定彈性，變形後可恢復，僅引起少量骨內滑動。

帶鎖髓內釘具有較好的抗旋轉、抗壓縮效果，固定穩定性好，符合生物固定原理。它們廣泛用於四肢的長骨。特別是對於多節段、粉碎性骨折，比普通髓內釘具有更好的穩定性。

靜態固定的動態化

靜態鎖定髓內釘產生的應力掩蔽非常小，目前主要提倡用於非常規的動力作用。

對於術後6～8個月未癒合的骨折，常採用原位植骨或動力化擴張髓內釘置換術。

動力化可用作促進骨折癒合的手段。不建議常規使用，因為它可能導致肢體縮短和旋轉畸形。

骨髓擴張和非骨髓擴張

擴髓術可插入直徑較大、強度較大的髓內釘，有利於早期功能訓練，降低斷釘率。

骨髓擴張可產生大量具有骨誘導作用的骨碎片，有助於骨折癒合。

骨髓擴張會破壞營養血管和骨內膜的血液供應，但血管可以沿著髓內釘腔再生。骨髓擴張還可以增加周圍軟組織肌肉的血液循環，促進骨折癒合。

擴髓相對增加感染栓塞的機會，開放性骨折、多重傷害、複雜傷害應慎用。

髓質擴張術的優點

①擴髓後，髓內釘與骨的接觸面積增大，提高了固定的穩定性。 

②擴髓後可使用直徑較大的髓內釘，增加了髓內釘的強度，降低了斷釘率。 

③擴髓後的骨頭碎片可誘發新骨形成，有利於骨折癒合。

與擴髓髓內釘相比，非擴髓髓內釘具有以下優點

①手術時間短，出血少。 

② 軟組織嚴重損傷時，對骨內血流幹擾較小。

應用 髓內釘

肱骨帶鎖髓內釘

肱骨釘的適應症

肱骨交鎖髓內釘治療肱骨幹骨折的適應症是：有血管和神經損傷的骨折、多損傷、不穩定骨折、病理性骨折、肱骨近端骨折。

可固定的範圍為肱骨頭以下2cm至鷹嘴窩以上3cm。您可以選擇從肩部用順行髓內釘固定，或從手肘用逆行髓內釘固定。

肱骨釘的特點

肱骨幹骨折的手術固定方法基本上為鋼板固定和髓內釘固定。

鋼板固定具有較強的抗旋轉、抗彎曲性能，固定牢固，但手術創傷大，感染機率高，易損傷橈神經。

現代肱骨交鎖自鎖髓內釘克服了普通髓內釘軸不穩定、旋轉控制差、需要額外固定等缺點，使骨折固定牢固、失血量小、軟組織剝離少，髓內擴張相當於局部骨移植，負荷分佈均勻，骨痂出現早，術後即可開始功能鍛煉。

股骨帶鎖髓內釘

股骨互鎖釘的適應症

股骨粗隆椎以下2cm、距膝關節9cm以上的各類骨折。

股骨幹中部陳舊性骨折。

鋼板內固定失敗的患者。

股骨帶鎖釘的特點

機械優勢

股骨帶鎖髓內釘固定骨折的力臂比鋼板長，受力均勻分佈在整個骨的中軸線上，不易彎曲變形。

髓內釘兩端的鎖釘使骨頭從上到下形成一個整體，遠端的鎖釘可以減少髓內釘在骨中的扭力臂，防止縮短和旋轉，實現骨折固定的最大穩定性和牢固性。

伽瑪帶鎖髓內釘

伽瑪釘適應症

適用於各種類型的轉子周圍骨折，特別是轉子下骨折。

加長伽瑪釘（重建釘子）適應症

高位轉子下骨折、轉子合併股骨幹骨折。

伽瑪釘的優點

將滑動髖螺釘與髓內釘技術結合而開發的，主釘比動力髖板更靠近髓腔內部，因此Gamma釘將患者的重量比動力髖板更靠近股骨距，增加了植入物的機械強度。對於涉及內側皮質粉碎的轉子下骨折，Gamma釘避免了骨折解剖重建的需要，因此有利於轉子間骨折或轉子下骨折。

逆行股骨髓內釘固定術

逆行股骨釘的適應症

主要用於股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及關節面的髁間「T」型和「Y」型粉碎性骨折。

也可用於股骨峽部以下的股骨骨折。

距膝關節20CM以內的股骨幹、股骨髁上、髁間骨折。

鋼板固定失敗者。

股骨逆行髓內釘的特點

股骨髁上骨折是一種嚴重骨折，一是復位困難，二是內固定困難。骨折不癒合、延遲癒合等併發症發生率較高。

逆行交鎖髓內釘是近年來治療股骨遠端骨折的常用方法，具有良好的機械穩定性，能有效控制骨折遠端的後向移位和旋轉移位，有助於早期關節活動。

髁上聯合股骨柄骨折以加長髁上髓內釘固定，解決了股骨交鎖髓內釘難以解決的問題。此器械操作簡單，定位準確，固定可靠，患者術後可早期進行膝關節功能運動。

脛骨帶鎖髓內釘

脛骨釘固定術的適應症

脛骨中1/3穩定骨折：橫行骨折、短斜行骨折、假關節。

脛骨中段長度60%以內的不穩定骨折：近幹骺端骨折、長螺旋骨折、節段性骨折、粉碎性骨折、骨缺損骨折。

脛骨釘的特點

脛骨帶鎖髓內釘治療多用於脛骨中段骨折。

雖然也可用於脛骨近端和遠端骨折，但併發症發生率較高，畸形癒合較多，1/2病例骨折端有≥1cm的移動，1/4固定失敗。

文獻通報，常規腓骨固定後，脛骨遠端骨折的預後優於脛骨近端骨折。

手術技術

專用設備術前準備

骨科床（牽引床）或標準透視手術床；牽引器；影像增強器。

術前假體髓內釘長度的正確選擇

射線照相

對側肢體長度測量

髓內釘直徑

X 線峽部寬度

髓內釘長度測量

1.C型臂機下半透明尺測定

骨的遠端和近端位於射線的中心線上；尺與骨幹平行。

2.根據體表標記測量長度

股骨：大轉子尖端→膝外側間隙或髕骨上極；脛骨：膝關節內側間隙→足背屈時踝關節的前部。

髓內釘插入技術 - 切入點法

髓腔縱軸成一直線

距離入口點不太近

適當的長度：擴張-長；未擴張 - 短

（間接確認進入點；無需牙髓擴張，無需軟組織保護）

平行股骨髓內釘進入點

平行股骨髓內釘進入點的製備

髖關節屈曲和內收

大轉子近端的縱向切口

不太遠的後面

導銷的放置

軟組織盾的放置

逆行股骨髓內釘進入點

膝關節屈曲30°

導針長軸與股骨遠端髓腔方向相同

將克氏針經保護套經髕韌帶插入股骨遠端：正交-股骨髁間窩中部；橫向 - Blumensaat 線

PCL無傷起始點

平行脛骨髓內釘進入點

位於髓腔中心線上

脛骨平台前緣

在不破壞高原的情況下盡可能高

膝關節最大屈曲度

沿髓腔切開脛骨粗隆-髕骨下極

打開髓腔：導針與脛骨柄縱軸矢狀面成 15°

像增強器的位置

骨髓萃取技術

電動減速

新骨折

手動復位

陳舊性骨折伴隨假關節、髓腔硬化

充氣狀態下無需使用止血帶

血液循環是最好的冷卻劑

重新定位技術

平行股骨髓內釘

股骨骨折恢復困難的原因

厚厚的軟組織包裹不允許直接接觸骨頭

無法直接看到進針點

髖關節內收→髂筋膜張力→骨折縮短

脛骨骨折復位

操縱

大部分位於皮下且易於觸診

穩定骨折 - 中段或遠端 A 型和 B 型骨折

斜骨折－矯枉過正

髓內釘→移位工具

配套減排措施

點復位鉗

脛骨;經皮或傷口使用

大型牽開器（支架）

延遲減少；肢體縮短

臨時 Schanz 螺絲

① 股骨、脛骨

② 盡量靠近骨折線

③ 近端骨折單皮質使用

④使用T型手柄的萬用卡盤，方便操縱

花粉釘

①幹骺端骨折（矯正力線、穩定修復體、恢復手術）

②脛骨或股骨遠端斜折骨折（剪應力→壓力）

③ 二次手術時髓內釘位置不佳進入舊髓道

④ 進入點不佳，近端骨折對齊不良（螺釘垂直於內植體可能的移位放置）

超寬止血帶

① 脛骨

②輔以牽引或牽引器

③軟組織嚴重損傷者慎用

④ 保持短

⑤ 禁止髓質在充氣狀態下擴張

釘鎖定順序：遠端然後近端

優點

易於擊退、壓縮骨折；消除分離；減量操作。

延遲手術和骨不連手術的復位技術

延遲手術可能遇到的問題

軸向畸形（縮短、成角和/或移位）

肉芽組織的生長

早期骨痂

骨折斷口硬化，髓腔閉合

骨質疏鬆症

術中可能出現的問題

擴張器和髓內釘的偏轉→髓內釘穿透皮質

成角畸形→牽開器

斷端脫位 → 波勒氏釘、鋼板固定

防止力線異常的方法

近端 - 正確的進入點

遠端 - 髓內釘位於髓腔中央

髓內釘的併發症

★感染

★神經損傷

★骨折癒合不良

★醫療骨折

外旋、扭轉、外翻、內旋、成角

★鄰近關節疼痛

★脂肪栓塞

★異位骨化

★肺栓塞

★再骨折

★血栓形成

★關節僵硬

★骨折不癒合、骨不連

★內固定失敗

★肢體縮短

★其他

併發症——感染

1.早期，開放性骨折被認為是髓內釘的禁忌症。

2.開放性骨折術後感染的發生率取決於軟組織損傷和污染的狀況

開放性骨折後感染的發生率取決於軟組織損傷和污染的狀態以及軟組織的處理方式。

3.髓內釘較薄，感染機會增加；非擴張鎖定髓內釘固定效果較差，骨端有

非擴張鎖定髓內釘固定效果較差，斷端有微小移動，且有殘留空腔，容易滋生細菌。

4.採用擴張和有限擴張髓內固定，不僅提高了骨折的穩定性，也避免了死腔的產生。

脂肪栓塞綜合症

1.長管狀骨骨折FES的發生率為0.5%～2%。

2.延髓擴張與不擴張延髓對肺部通氣無明顯影響。

3.擴張髓質時，手法應輕柔揉捏，切忌用力過猛，操作粗暴。

4.目前FES的診斷仍採用Gurd於1974年提出的標準，診斷後進行治療會延誤最佳治療時機，並可能產生嚴重後果。

骨折延遲癒合和骨不連

影響髓內釘固定術後骨折癒合的因素有多種，其原因可分析如下。

1.骨折端軟組織嵌入

2. 橫向斷裂端部分離

3.患者年齡較大

4.開放性骨折、嚴重軟組織損傷、嚴重局部血液透析或感染。

5.髓內釘固定不良

6.合併糖尿病或其他消耗性疾病。

醫療骨折

醫源性骨折主要是髓內釘固定過程中操作不當造成的繼發性骨折。

術中應注意

1.入釘點選擇不準確可能導致近端骨折。

2.不要用力推入擴張的髓質。

3.擴張牙髓的入口應與釘入方向相同。

4.將髓內釘插入遠端時請勿用力。

鄰近關節疼痛

1. 放置髓內釘至少涉及1個關節附近的軟組織，甚至關節囊。

2. 脛骨平台透過膝橫韌帶與內側半月板前緣相連，並在脛骨結節上方形成安全區。如果釘點距離頂部太近或髓內釘直徑過大，都會對關節內結構造成損傷，導致術後膝關節疼痛。

3.髓內釘近端突出和異位骨化是股骨髓內釘術後髖部疼痛的主要原因。

4.髓內釘近端突出、近端鎖釘刺激及肩袖幹擾是肱骨髓內釘術後肩部疼痛的主要原因。