5 Intramedullary Nail Application Principles and Surgical Techniques!

Grunnleggende prinsipper for intramedullær spikring

1. Historie om intramedullær spikring

I 1910 ble Lilienthal aluminiums intramedullære negler brukt til å behandle brudd på femoral aksel.

I 1913 brukte Schone sølv intramedullære negler for å behandle underarmsbrudd. 

Kuntscher (1900-1972) ga store bidrag til intramedullær neglfiksering. 

1960- og 1970 -tallet var en periode med rask utvikling av intramedullære negler. 

Mitt land har brukt dem i store mengder siden 1990 -tallet.

2. Åpen reduksjon og lukket reduksjon

1. Limbfrakturer kan reduseres kirurgisk under direkte syn eller lukket under røntgenovervåking.

2. Åpen reduksjonsbrudd Helingstid er relativt lang, intraoperativ blødning er mer, og åpen reduksjon ødelegger blodtilførselen ytterligere til bruddenden.

3. Det anbefales å bruke lukket reduksjon så mye som mulig. En trekkredusering kan brukes, eller et lite snitt kan gjøres på bruddplanet for å lirke og redusere, og dermed minimere interferens med blodtilførselen til bruddenden.

4. For lukket reduksjonssvikt, beinfragment som flipper eller gjennomgår rundt vev og store fordrevne bruddfragmenter, kan kirurgisk åpen reduksjon brukes.

3. Fikseringsmekanisme for intramedullær negl

1. Metoden for intramedullær negle intern fiksering er symmetrisk sentral intern splint fiksering.

2. Fiksering av brudd med intramedullær negl er stress-distribusjonsfiksering, ikke stress-skjoldfiksering, noe som bidrar til utformingen av callus.

3. Sentral fiksering er teoretisk overlegen kortikal ekstern fiksering, som kan redusere kraftarmen, redusere forekomsten av valgusvinkling og intern fikseringssvikt.

4. Intramedullær neglefiksering gir grunnlaget for lukket reduksjon eller begrenset åpen reduksjon.

4. Advantages av intramedullære negler

1. Færre komplikasjoner

2. utvidet omfang av kirurgiske indikasjoner

3. Firmafiksering

4. Tidlig fellesfunksjonstrening

5. Tidlig vektbæring

6. Kan brukes i kombinasjon med annen intern fiksering

Grunnleggende typer og teknikker

1. Låsing og ikke-låsende intramedullære negler

2. dynamiske og statiske låsende intramedullære negler

3. Medullær utvidelse og ikke-medullary fikseringsteknikker

4. Åpne og lukkede fikseringsteknikker

Sammenlåsing og ikke-interlocking

Vanlige intramedullære negler har dårlig aksial stabilitet og relativt lav torsjonsstyrke, men de har en viss elastisitet og kan komme seg etter deformasjon, noe som bare forårsaker en liten mengde intrabonglid.

Interlocking intramedullære negler har bedre antirotasjons- og anti-kompresjonseffekter, god fikseringsstabilitet, og samsvarer med prinsippet om biologisk fiksering. De er mye brukt i lange bein i lemmene. Spesielt for multi-segment og finjusterte brudd, har de bedre stabilitet enn vanlige intramedullære negler.

Dynamisering av statisk fiksering

Statisk låsende intramedullære negler produserer svært lite stressmaskering og er foreløpig for det meste forfektet for ikke-rutinehandling av dynamisering.

For brudd som ikke har helbredet 6 til 8 måneder postoperativt, brukes ofte bensansving eller erstatning av utvidede intramedullære negler med dynamisering.

Dynamisering kan brukes som et middel for å fremme bruddheling. Det anbefales ikke rutinemessig fordi det kan føre til lemforkortelse og rotasjonsdeformitet.

Marrow-utvidelse og utvidelse av ikke-Marrow

Marrow Expansion kan sette inn intramedullære negler med større diameter og større styrke, noe som bidrar til tidlig funksjonell trening og reduserer hastigheten på ødelagte negler.

Marrow -ekspansjon kan gi en stor mengde beinrester med osteoinductive effekt, noe som bidrar til bruddheling.

Marrow -ekspansjon vil skade blodtilførselen til næringsskar og endostealmembran, men blodkar kan regenerere langs hulrommet til intramedullære negler. Marrow -ekspansjon kan også øke blodsirkulasjonen i omgivende muskler i bløtvev, og dermed fremme bruddheling.

Marrow -ekspansjon øker relativt sjansen for infeksjon og emboli, og bør brukes med forsiktighet for åpne brudd, flere skader og komplekse skader.

Fordeler med medullær utvidelse

① Etter medullær ekspansjon øker kontaktområdet mellom den intramedullære neglen og beinet, noe som forbedrer fikseringsstabiliteten. 

② Etter medullær ekspansjon kan en større diameter intramedullær spiker brukes, noe som øker styrken til den intramedullære neglen og reduserer hastigheten på ødelagte negler. 

③ Benrester etter medullær ekspansjon kan indusere ny beindannelse, noe som bidrar til bruddheling.

Sammenlignet med medullær ekspansjon intramedullære negler, har ikke-utvidede intramedullære negler følgende fordeler

① Kortere driftstid og mindre blødning. 

② Mindre forstyrrelser med endosteal blodstrøm i tilfeller med alvorlige bløtvevsskader.

Påføring av intramedullær negl

Humeral Interlocking Intramedullary Nail

Indikasjoner for humeral negler

Indikasjonene for humeral -sammenlåsende intramedullære negler i behandlingen av humeralakselfrakturer er: brudd med vaskulære og nerveskader, flere skader, ustabile brudd, patologiske brudd og proksimale humeralfrakturer.

Området som kan fikses er fra 2 cm under humeralhodet til 3 cm over Olecranon Fossa. Du kan velge å fikse det fra skulderen med en antegrade intramedullær spiker eller fra albuen med en retrograd negl.

Kjennetegn på humeral negler

De kirurgiske fikseringsmetodene for brudd på humeralaksel er i utgangspunktet platefiksering og intramedullær neglfiksering.

Platefiksering har sterke anti-rotasjon og anti-bøyende egenskaper og er fast fast, men det kirurgiske traumet er stort, sannsynligheten for infeksjon er høy, og den radiale nerven blir lett skadet.

Moderne humeral-sammenlåsing og selvlåsende negler overvinner manglene ved vanlige intramedullære negler som aksial ustabilitet, dårlig rotasjonskontroll, og behovet for ytterligere fiksering, slik at bruddet er fast, blodtapet er liten, myk vevet er mindre, og den medull-utvidelsen er ekvivalent til lokal ben transportøren som lasten er lastet til å bli lastet til å være en jevn, og den som er i det meste, er det som er en jevn. kan startes etter operasjonen.

Femoral sammenhengende intramedullær negl

Indikasjoner for lårbenet sammenlåsende negler

Alle typer brudd 2 cm under trochanterisk ryggvirvel og mer enn 9 cm fra kneleddet.

Gamle brudd i den midtre delen av lårbenakselen.

Pasienter med mislykket plate intern fiksering.

Funksjoner ved lårbenet sammenlåsende negl

Mekaniske fordeler

Kraftarmen til femoral sammenlåsende intramedullær negl for å fikse brudd er lengre enn for stålplater, og kraften er jevnt fordelt på den sentrale aksen til hele beinet, noe som ikke er lett å bøye og deformere.

Låse negler i begge ender av den intramedullære neglen gjør at beinet formes en helhet fra topp til bunn, og låsespikerene i den distale enden kan redusere dreiemomentarmen til den intramedullære neglen i beinet, forhindre forkortelse og rotasjon og oppnå maksimal stabilitet og fasthet for bruddfiksering.

Gamma sammenlåsende intramedullær negl

Gamma negleindikasjoner

Gjelder for forskjellige typer peritrochanteriske brudd, spesielt subtrochanteriske brudd.

Utvidet Gamma Nail (Reconstruction Nail) indikasjoner

Høye subtrochanteriske brudd, trochanterisk kombinert med overbrudd i lårbenet.

Fordeler med gamma spiker

Hovedneglen er utviklet ved å kombinere glidende hofteskrue med intramedullær negleteknologi, og er nærmere innsiden av det medullære hulrommet enn den dynamiske hofteplaten, så Gamma -neglen leder pasientens vekt nærmere den lårbenskalsaren enn den dynamiske hofteplaten, og øker implantatets mekaniske styrke. For subtrochanteriske brudd som involverer medial kortikalt finstilling, unngår gamma -neglen behovet for gjenoppbygging av bruddanatomi, så det er gunstig for intertrochanteriske brudd eller subtrochanteriske brudd.

Retrograd intramedullær femoral spiker

Indikasjoner på retrograd femoral negler

Hovedsakelig brukt til suprakondylære femorale brudd, inkludert suprakondylære innkoblede brudd og intercondylar 't ' og 'y ' comminuterte brudd som involverer den artikulære overflaten.

Det kan også brukes til lårbrudd under isthmus i lårbenet.

Femoralaksel, suprakondylær lårben og interkondylære brudd innen 20 cm fra kneleddet.

De som har mislykket platefiksering.

Kjennetegn på retrograd femoral spikring

Suprakondylær lårbrudd er et alvorlig brudd med vanskeligheter i for det første, reduksjon og for det andre, sterk intern fiksering. Det er en høy forekomst av komplikasjoner som brudd ikke-forening og forsinket helbredelse.

Retrograd sammenlåsende intramedullær spikring er en ofte brukt metode for å behandle distalt femurbrudd de siste årene, som har god mekanisk stabilitet, kan effektivt kontrollere den bakre forskyvningen og rotasjonsforskyvningen av den distale enden av bruddet, og hjelper i den tidlige leddbevegelsen.

Suprakondylær kombinert femoral stambrudd er fikset med forlenget suprakondylær intramedullær spikring, noe som løser problemet som er vanskelig å løses ved å koble sammen intramedullær spikring av lårbenet. Instrumentet er enkelt å betjene, nøyaktig i posisjonering, pålitelig i fiksering, og pasienten kan utføre tidlige funksjonelle kneøvelser etter operasjonen.

Tibial sammenhengende intramedullære negler

Indikasjoner for tibial spikring

Stabile brudd i midten av 1/3 av tibia: tverrgående brudd, korte skrå brudd, pseudartrose.

Ustabile brudd innen 60% av lengden av den midtre tibia: brudd nær metafysen, lange spiralbrudd, segmentbrudd, konverterte brudd, brudd med beindefekter.

Kjennetegn på tibial spikring

Interlocking intramedullær spikring av tibia brukes stort sett til midten av tibia -brudd.

Selv om det også kan brukes til proksimale og distale tibiafrakturer, er komplikasjonsraten høyere, malunion forekommer oftere, bruddenden har ≧ 1 cm bevegelse i 1/2 av tilfellene, og 1/4 av fiksering mislykkes.

Litteratur rapporterte bedre utfall av distalt tibiafraktur enn proksimalt tibiafraktur etter rutinemessig fiksering av fibula.

Kirurgiske teknikker

Preoperativ utarbeidelse av spesialutstyr

Ortopedisk seng (trekkbed) eller standard fluoroskopisk kirurgisk seng; Retractor; Bildeforsterker.

Riktig utvalg av intramedullær neglesengde for preoperative endoprosteses

Radiograf

kontralateral måling av lemlengde

Intramedullær neglesameter

Røntgen isthmusbredde

Intramedullær neglelengdemåling

1. Translucent herskerbestemmelse under C-arm-maskin

De distale og proksimale endene av beinet var på midtlinjen til strålen; herskeren var parallell med diaphysen.

2.Lengde måling i henhold til kroppsoverflatemarkeringer

Femur: spissen av større trochanter → lateralt knerom eller overlegen pol av patella; Tibia: Medial-lateralt kneområde → Fremre aspekt av ankellleddet i dorsifleksjon av fot.

Intramedullary Nail Insertion Technique - Inngangspunkttilnærming

Longitudinell akse av det medullære hulrommet i en rett linje

Ikke for nær inngangspunktet

Passende lengde: utvidet - lang; Ubesatt - kort

(Indirekte bekreftelse av inngangspunkt; ingen masseutvidelse, ingen myk vevsbeskyttelse kreves)

Parallell femoral intramedullær negleinngangspunkt

Utarbeidelse av inngangspunktet for en parallell femoral intramedullær negl

Hoftefleksjon og adduksjon

Langsgående snitt proksimalt til den større trochanter

Ikke så langt tilbake

Plassering av guidepinnen

Plassering av bløtvevskjoldet

Retrograd femoral intramedullær negleinngangspunkt

30 ° Knefleksjon

Lang akse av guidepinnen i samme retning som det medullære hulrommet til den distale femoralstammen

Innføring av Kirschner -pinnen inn i det distale lårbenet via patellarbåndet gjennom beskyttende hylse: ortogonal - midt i den interkondylære fossaen til lårbenet; Lateral - Blumensaats linje

Utgangspunkt for PCL uten skader

Parallell tibial intramedullær negleinngangspunkt

På midtlinjen til det medullære hulrommet

Fremre margin av tibialplatå

Så høyt som mulig uten å skade platået

Maksimal knefleksjon

Snitt tibial tuberositets-underordnet pol av patella langs det medullære hulrommet

Åpne det medullære hulrommet: Veiledningstift ved 15 ° til sagittalplanet til den langsgående aksen til tibialstammen

Plassering av bildeforsterkeren

Marrowing Techniques

Elektrisk drevet reduksjon

friske brudd

Manuell reduksjon

Gammel brudd med pseudoartrose, sklerose i det medullære hulrommet

Ingen turneringer under inflasjon

Blodsirkulasjonen er den beste kjølevæsken

Omplasseringsteknikker

Parallell femoral intramedullær spikring

Årsaker til vanskeligheter med å gjenopprette femoral brudd

Tykke bløtvevsinnpakning gir ikke direkte tilgang til beinet

Nålinngangspunkt kan ikke visualiseres direkte

Hofteledds adduksjon → iliac fascia spenning → bruddforkortelse

Reduksjon av tibial brudd

Manipulasjon

Mest subkutan og lett å palpere

Stabilisert brudd - Midt eller distalt A- og B -type brudd

Skrå brudd - overkill

Intramedullær spikring → Forskyvningsverktøy

Tiltak for reduksjon av reduksjon

Punktreduksjons tang

Tibia; perkutan eller sårbruk

Store tilbakevirkninger (seler)

forsinket reduksjon; lemforkortelse

Midlertidige Schanz -skruer

① Femur, tibia

② Så nær bruddlinjen som mulig

③ Proksimalt brudd Enkelt kortikal bruk

④ Bruk en universell chuck med en T-håndtak for enkel manøvrering

Poller Nail

① Metafyseal brudd (korrigere kraftlinjen, stabilisere restaureringen, gjenopprette operasjonen)

② Skruvt brudd på distal tibia eller lårben (skjærspenning → trykk)

③ Dårlig plasserte intramedullære negler kommer inn i den gamle medullære kanalen under sekundær kirurgi

④ Dårlig inngangspunkt, dårlig proksimal bruddinnretting (skrue plassert vinkelrett på mulig forskyvning av endoplanten)

Ekstra bred turnett

① Tibia

② supplert med trekkraft eller tilbaketrekning

③ Bruk med forsiktighet ved alvorlige bløtvevsskader

④ Hold det kort

⑤ Forby medullær utvidelse i oppblåst tilstand

Negllåsesekvens: distal deretter proksimal

Fordeler

Enkel knockback, komprimering av bruddbrudd; eliminering av separasjon; Reduksjonsoperasjoner.

Reduksjonsteknikker for forsinket og nonunion kirurgi

Problemer som kan oppstå med forsinket kirurgi

Aksial deformitet (forkortelse, vinkling og eller forskyvning)

Vekst i granulasjonsvev

Tidlige beinskabb

Sklerose av bruddbrudd med lukking av medullærhulen

Osteoporose

Mulige intraoperative problemer

Avbøyning av ekspanderen og den intramedullære neglen → intramedullær negleinntrengning av cortex

Vinkeldeformitet → Retractor

Dislokasjon av avskårne ender → Pollers negl, platefiksering

Metoder for å forhindre unormale kraftlinjer

Proksimal - Riktig inngangspunkt

Distal - Intramedullær spiker i midten av det medullære hulrommet

Komplikasjoner av intramedullær spikring

★ Infeksjon

★ Nerveskader

★ forvrengt helbredelse av brudd

★ Medisinske brudd

Ekstern rotasjon, torsjon, valgus, intern rotasjon, vinkling

★ Tilstøtende leddsmerter

★ Fettemboli

★ Heterotopisk ossifikasjon

★ Pulmonal emboli

★ Re-brudd

★ Trombose

★ Felles stivhet

★ Ikke-fagforening av brudd, Nonunion

★ Intern fikseringssvikt

★ Limb forkortelse

★ Annet

Komplikasjoner-infeksjon

1. Det ble ansett som en kontraindikasjon for intramedullær spikring.

2. Forekomsten av postoperativ infeksjon i åpne brudd avhenger av statusen til bløtvevsskade og forurensning

Forekomsten av infeksjon etter åpent brudd avhenger av tilstanden til bløtvevsskade og forurensning, så vel som måten bløtvevet styres på.

3. Thinner intramedullære negler øker sjansen for infeksjon; Ikke-utvidet låsende intramedullære neglerfiksering er relativt dårlig, og beinendene har

Den ikke-utvidede låsende intramedullær neglfiksering er relativt dårlig, med mikroskopisk bevegelse av den ødelagte enden av beinet så vel som resthulen, noe som er enkelt for bakteriell vekst.

4. Bruken av utvidet og begrenset utvidet medullær fiksering forbedrer ikke bare bruddets stabilitet, men unngår også å skape et dødt rom.

Fettemboli -syndrom

1. Forekomsten av FES av lange rørformede beinfrakturer er 0,5% til 2%.

2. Utvidelse av medulla og ikke-ekspansjon av medulla har ingen signifikant effekt på lungeventilasjon.

3. Når utvidelse av medulla, bør teknikken elte forsiktig, unngå for mye kraft og grov drift.

4. Den nåværende diagnosen FES vedtar fortsatt kriteriene som ble foreslått av Gurd i 1974, og behandlingen etter diagnose vil forsinke den beste tiden for behandling og kan ha alvorlige konsekvenser.

Forsinket bruddheling og nonunion

Ulike faktorer påvirker bruddheling etter intramedullær neglfiksering, og årsakene kan analyseres som følger.

1. Softvev innebygd i bruddenden

2. Separasjon av tverrgående brudd ender

3. eldre alder av pasienten

4. Åpen brudd, alvorlig bløtvevsskade, alvorlig lokal hemodialyse eller infeksjon.

5. Dårlig intramedullær neglefiksering

6. Kombinert diabetes mellitus eller andre forbrukssykdommer.

Medisinske brudd

Medisinsk induserte brudd er hovedsakelig sekundære brudd forårsaket av feil manipulasjon under intramedullær neglfiksering.

Intraoperativ oppmerksomhet bør rettes mot

1. Unøyaktig valg av negleinngangspunkt kan føre til proksimalt brudd.

2. Ikke skyv inn utvidelsen av medulla kraftig.

3. Inngangen til masseutvidelse skal være i samme retning som retningen på negleinnsetting.

4. Ikke bruk kraft når du setter inn intramedullære negler i den distale enden.

Smerter i nabogeddene

1. Plassering av en intramedullær spiker involverer bløtvev og til og med skjøtekapsel i nærheten av minst 1 ledd.

2. Tibialplatået er koblet til den fremre kanten av den mediale menisken av det tverrgående knelignet og danner en sikker sone over den tibiale tuberositeten opp til dette punktet. Hvis spikerpunktet er for nær toppen eller diameteren på den intramedullære neglen er for stor, kan det forårsake skade på de intraartikulære strukturene, noe som resulterer i postoperative knesmerter.

3. Proksimal fremspring av intramedullær negl og heterotopisk ossifikasjon er de viktigste årsakene til hoftesmerter etter femoral intramedullær neglekirurgi.

4. Proksimal fremspring av intramedullære negler, proksimal låsende negleirritasjon og rotator mansjettinterferens er de viktigste årsakene til skuldersmerter etter humeral intramedullær spiker.