5 intramedullære neglepåføringsprinsipper og kirurgiske teknikker!

Grunnleggende prinsipper for intramedullær spikring

1. Historie med intramedullær spikring

I 1910 ble Lilienthal aluminium intramedullære negler brukt til å behandle lårbensskaftbrudd.

I 1913 brukte Schone intramedullære negler av sølv for å behandle underarmsbrudd. 

Kuntscher (1900-1972) ga store bidrag til intramedullær neglefiksering. 

1960- og 1970-tallet var en periode med rask utvikling av intramedullære negler. 

landet mitt har brukt dem i store mengder siden 1990-tallet.

2. Åpen reduksjon og lukket reduksjon

1. Lembrudd kan reduseres kirurgisk under direkte syn eller lukkes under røntgenovervåking.

2. Åpen reduksjon frakturhelingstid er relativt lang, intraoperativ blødning er mer, og åpen reduksjon ødelegger blodtilførselen til frakturenden ytterligere.

3. Det anbefales å bruke lukket reduksjon så mye som mulig. En trekkraftredusering kan brukes, eller et lite snitt kan gjøres på bruddplanet for å lirke og redusere, og dermed minimere interferens med blodtilførselen til bruddenden.

4. For lukket reduksjonssvikt, benfragment som vipper eller gjennomborer omkringliggende vev, og store forskjøvne frakturfragmenter, kan kirurgisk åpen reduksjon brukes.

3. Fikseringsmekanisme av intramedullær spiker

1. Metoden for intramedullær neglefiksering er symmetrisk sentral intern splintfiksering.

2. Fiksering av fraktur med intramedullær spiker er spenningsfordelende fiksering, ikke spenningsskjermende fiksering, som bidrar til utformingen av callus.

3. Sentralfiksering er teoretisk overlegen kortikal ekstern fiksasjon, som kan redusere kraftarmen, redusere forekomsten av valgusvinkling og intern fiksasjonssvikt.

4. Intramedullær neglefiksering gir grunnlag for lukket reduksjon eller begrenset åpen reduksjon.

4.Fordeler med intramedullære negler

1. Færre komplikasjoner

2. Utvidet omfang av kirurgiske indikasjoner

3. Fast fiksering

4. Tidlig leddfunksjonstrening

5. Tidlig vektbæring

6. Kan brukes i kombinasjon med annen intern fiksering

Grunnleggende typer og teknikker

1. Låsende og ikke-låsende intramedullære spiker

2. Dynamiske og statisk låsende intramedullære negler

3. Medullær ekspansjon og ikke-medullære fikseringsteknikker

4. Åpne og lukkede fikseringsteknikker

Forriglede og ikke-forriglede

Vanlige intramedullære negler har dårlig aksial stabilitet og relativt lav torsjonsstyrke, men de har en viss elastisitet og kan gjenopprette seg etter deformasjon, og forårsaker kun en liten mengde intrabeinglidning.

Sammenlåsende intramedullære negler har bedre antirotasjons- og antikompresjonseffekter, god fikseringsstabilitet og samsvarer med prinsippet om biologisk fiksering. De er mye brukt i lange ben i lemmer. Spesielt for multi-segment og findelte frakturer har de bedre stabilitet enn vanlige intramedullære negler.

Dynamisering av statisk fiksering

Statisk låsende intramedullære negler produserer svært lite stressmaskering og er for tiden for det meste anbefalt for ikke-rutinemessig dynamisering.

For frakturer som ikke har grodd 6 til 8 måneder postoperativt, brukes in situ bentransplantasjon eller erstatning av utvidede intramedullære negler med dynamisering.

Dynamisering kan brukes som et middel for å fremme bruddheling. Det anbefales ikke rutinemessig fordi det kan føre til forkortning av lemmer og rotasjonsdeformitet.

Margekspansjon og ikke-margekspansjon

Marrow ekspansjon kan sette inn intramedullære negler med større diameter og større styrke, noe som bidrar til tidlig funksjonell trening og reduserer frekvensen av knekte negler.

Margekspansjon kan produsere en stor mengde beinrester med osteoinduktiv effekt, noe som bidrar til bruddheling.

Marvekspansjon vil skade blodtilførselen til næringskar og endosteal membran, men blodårer kan regenerere langs hulrommet til intramedullære negler. Marvekspansjon kan også øke blodsirkulasjonen i omkringliggende bløtvevsmuskler, og dermed fremme bruddheling.

Marvekspansjon øker relativt sjansen for infeksjon og emboli, og bør brukes med forsiktighet ved åpne brudd, flere skader og komplekse skader.

Fordeler med medullær ekspansjon

① Etter medullær ekspansjon øker kontaktområdet mellom den intramedullære neglen og beinet, noe som forbedrer fikseringsstabiliteten. 

② Etter medullær ekspansjon kan en intramedullær spiker med større diameter brukes, noe som øker styrken til den intramedullære neglen og reduserer antallet knuste negler. 

③ Benrester etter medullær ekspansjon kan indusere ny beindannelse, noe som bidrar til bruddheling.

Sammenlignet med medullære ekspansjon intramedullære negler, har ikke-ekspanderte intramedullære negler følgende fordeler

① Kortere operasjonstid og mindre blødninger. 

② Mindre interferens med endosteal blodstrøm i tilfeller med alvorlige bløtvevsskader.

Anvendelse av intramedullær spiker

Humeral interlocking intramedullær spiker

Indikasjoner for humerus negler

Indikasjonene for humeral interlocking intramedullære negler ved behandling av humerusskaftfrakturer er: frakturer med vaskulær og nerveskade, multiple skader, ustabile frakturer, patologiske frakturer og proksimale humerusfrakturer.

Området som kan fikses er fra 2 cm under humerushodet til 3 cm over olecranon fossa. Du kan velge å fikse den fra skulderen med en antegrad intramedullær spiker eller fra albuen med en retrograd spiker.

Kjennetegn på humerus negler

De kirurgiske fikseringsmetodene for humerusskaftfrakturer er i utgangspunktet platefiksering og intramedullær neglefiksering.

Platefiksering har sterke antirotasjons- og anti-bøyningsegenskaper og er fast fiksert, men det kirurgiske traumet er stort, sannsynligheten for infeksjon er høy, og den radiale nerven blir lett skadet.

Moderne humeral sammenlåsende og selvlåsende negler overvinner manglene ved vanlige intramedullære negler som aksial ustabilitet, dårlig rotasjonskontroll og behov for ekstra fiksering, slik at bruddet er godt fiksert, blodtapet er lite, bløtvevsstrippingen er mindre, og medullær ekspansjon tilsvarer lokal bentransplantasjon jevnt fordelt, kan transplantasjonen oppstå tidlig, belastningen er jevnt fordelt og tidlig. startet etter operasjonen.

Femoral sammenlåsende intramedullær spiker

Indikasjoner for femorale sammenlåsende negler

Alle typer brudd 2cm under trochanteric vertebra og mer enn 9cm fra kneleddet.

Gamle brudd i midtre del av lårbensskaftet.

Pasienter med mislykket plate intern fiksering.

Funksjoner av femoral sammenlåsende spiker

Mekaniske fordeler

Kraftarmen til femoral sammenlåsende intramedullær spiker for fiksering av frakturer er lengre enn for stålplater, og kraften er jevnt fordelt på den sentrale aksen av hele beinet, som ikke er lett å bøye og deformere.

Låsespikrene i begge ender av den intramedullære neglen gjør at beinet danner en helhet fra topp til bunn, og låsespiker i distale ende kan redusere momentarmen til intramedullær neglen i beinet, hindre forkorting og rotasjon, og oppnå maksimal stabilitet og fasthet for bruddfiksering.

Gamma interlocking intramedullær spiker

Gamma spiker indikasjoner

Gjelder for ulike typer peritrokantære frakturer, spesielt subtrokantære frakturer.

Indikasjoner for utvidet Gamma-spiker (rekonstruksjonsspiker).

høye subtrokantære frakturer, trochanteriske kombinert med lårbensbrudd.

Fordeler med Gamma-spiker

Utviklet ved å kombinere glidende hofteskrue med intramedullær spikerteknologi, er hovedspikeren nærmere innsiden av medullærhulen enn den dynamiske hofteplaten, slik at Gamma-spikeren leder pasientens vekt nærmere femoral calcar enn den dynamiske hofteplaten, og øker den mekaniske styrken til implantatet. For subtrokantære frakturer som involverer medial kortikal findeling, unngår Gamma-spikeren behovet for frakturanatomi-rekonstruksjon, så det er gunstig for intertrokantære frakturer eller subtrokantære frakturer.

Retrograd intramedullær femoral spiker

Indikasjoner på retrograde lårnegler

Brukes hovedsakelig for suprakondylære femorale frakturer, inkludert suprakondylære findelte frakturer og interkondylære 'T' og 'Y' sønderdelte frakturer som involverer leddoverflaten.

Den kan også brukes ved lårbensbrudd under lårbenet.

Femurskaft, suprakondylære femorale og interkondylære frakturer innenfor 20 cm fra kneleddet.

De som har mislyktes platefiksering.

Kjennetegn på retrograd femoral spiker

Suprakondylær lårbensbrudd er et alvorlig brudd med vanskeligheter med for det første reduksjon og for det andre sterk intern fiksering. Det er høy forekomst av komplikasjoner som bruddbrudd og forsinket tilheling.

Retrograd interlocking intramedullær spikring er en vanlig brukt metode for å behandle distalt lårbensbrudd de siste årene, som har god mekanisk stabilitet, effektivt kan kontrollere den bakre forskyvningen og rotasjonsforskyvningen av den distale enden av frakturen, og hjelper til med tidlig leddbevegelse.

Suprakondylær kombinert femoral stammefraktur fikseres med forlenget suprakondylær intramedullær spikring, som løser problemet som er vanskelig å løse ved sammenlåsende intramedullær spikring av femur. Instrumentet er enkelt å betjene, nøyaktig i posisjonering, pålitelig i fiksering, og pasienten kan utføre tidlige funksjonelle kneøvelser etter operasjonen.

Tibial sammenlåsende intramedullære negler

Indikasjoner for tibial spikring

Stabile brudd i midten av 1/3 av tibia: tverrfrakturer, korte skråbrudd, pseudartrose.

Ustabile brudd innenfor 60 % av lengden av midtre tibia: brudd nær metafysen, lange spiralfrakturer, segmentfrakturer, findelte brudd, brudd med beindefekter.

Kjennetegn på tibial spikring

Interlocking intramedullær spikring av tibia brukes mest for mid tibia frakturer.

Selv om den også kan brukes ved proksimale og distale tibiafrakturer, er komplikasjonsraten høyere, malunion oppstår oftere, frakturenden har ≧1cm bevegelse i 1/2 av tilfellene, og 1/4 av fikseringen svikter.

Litteratur rapporterte bedre utfall av distal tibiafraktur enn proksimal tibiafraktur etter rutinemessig fiksering av fibula.

Kirurgiske teknikker

Preoperativ klargjøring av spesialutstyr

Ortopedisk seng (trekkseng) eller standard fluoroskopisk kirurgisk seng; retractor; bildeforsterker.

Riktig valg av intramedullær neglelengde for preoperative endoproteser

Røntgenbilde

kontralateral måling av lemlengde

Intramedullær spikerdiameter

røntgen isthmus bredde

Intramedullær spikerlengdemåling

1. Gjennomsiktig linjal bestemmelse under C-arm maskin

De distale og proksimale endene av beinet var på strålens senterlinje; linjalen var parallell med diafysen.

2.Lengdemåling i henhold til kroppsoverflatemarkeringer

Femur: tuppen av større trochanter → lateralt kne mellomrom eller overordnet stang av patella; tibia: medial-lateral kneplass → fremre side av ankelleddet ved dorsalfleksjon av foten.

Intramedullær spikerinnsettingsteknikk - Entry Point Approach

Medullærhulens lengdeakse i en rett linje

Ikke for nær inngangspunktet

Passende lengde: utvidet - lang; udatert - kort

(Indirekte bekreftelse av inngangspunkt; ingen pulpautvidelse, ingen bløtvevsbeskyttelse nødvendig)

Parallell femoral intramedullær spikerinngangspunkt

Klargjøring av inngangspunktet for en parallell femoral intramedullær spiker

Hoftefleksjon og adduksjon

Langsgående snitt proksimalt for større trochanter

Ikke så langt tilbake

Plassering av styrepinnen

Plassering av bløtvevsskjoldet

Retrograd femoral intramedullær spikerinngangspunkt

30° knefleksjon

Langaksen til styrepinnen i samme retning som marghulen til den distale lårbensstammen

Innføring av Kirschner-tappen i det distale femur via patellarligamentet gjennom beskyttelseshylsen: ortogonalt - midten av lårbenets interkondylære fossa; lateral - Blumensaats linje

Utgangspunkt for PCL uten skade

Parallell tibial intramedullær spikerinngangspunkt

På senterlinjen av medullærhulen

Fremre margin av tibialplatået

Så høyt som mulig uten å skade platået

Maksimal knefleksjon

Incision tibial tuberosity-inferior pol av patella langs medullærhulen

Åpne medullærhulen: styrestift i 15° til sagittalplanet til lengdeaksen til tibialstammen

Plassering av bildeforsterkeren

Marrowing teknikker

Elektrisk drevet reduksjon

ferske brudd

Manuell reduksjon

gammelt brudd med pseudoartrose, sklerose i medullærhulen

Ingen tourniquet under inflasjon

blodsirkulasjonen er den beste kjølevæsken

Reposisjoneringsteknikker

Parallell femoral intramedullær spikring

Årsaker til vanskeligheter med å gjenopprette lårbensbrudd

Tykk bløtvevsinnpakning gir ikke direkte tilgang til beinet

Nåleinngangspunktet kan ikke visualiseres direkte

Hofteleddadduksjon → iliac fascia spenning → frakturforkorting

Reduksjon av tibialbrudd

Manipulasjon

For det meste subkutant og lett å palpere

Stabilisert fraktur - midt eller distalt brudd av A og B type

Skråbrudd - overkill

Intramedullær spikring→forskyvningsverktøy

Understøttende reduksjonstiltak

Punktreduksjonstang

tibia; perkutan eller sårbruk

Store retraktorer (bøyler)

forsinket reduksjon; lemforkortelse

Midlertidige Schanz-skruer

① Femur, tibia

② Så nær bruddlinjen som mulig

③ Proksimal fraktur enkel kortikal bruk

④Bruk en universalchuck med T-håndtak for enkel manøvrering

Poller spiker

① Metafysebrudd (korrigere kraftlinjen, stabilisere restaureringen, gjenopprette operasjonen)

② skråbrudd av distal tibia eller femur (skjærspenning → trykk)

③ Dårlig plasserte intramedullære negler går inn i den gamle medullære kanalen under sekundær kirurgi

④ Dårlig inngangspunkt, dårlig proksimal frakturjustering (skruen plassert vinkelrett på den mulige forskyvningen av endoplanten)

Ekstra bred tourniquet

① tibia

② supplert med trekkraft eller retractor

③ Brukes med forsiktighet ved alvorlige bløtvevsskader

④ Hold det kort

⑤ Forby medullær ekspansjon i oppblåst tilstand

Neglelåsesekvens: distal og deretter proksimal

Fordeler

enkel knockback, kompresjon av bruddbrudd; eliminering av separasjon; reduksjonsoperasjoner.

Reduksjonsteknikker for forsinket og usammenhengende kirurgi

Problemer som kan oppstå ved forsinket operasjon

Aksiell deformitet (forkorting, vinkling og/eller forskyvning)

Vekst inn av granulasjonsvev

Tidlige beinskorper

Sklerose av brudd bryter med lukking av medullærhulen

Osteoporose

Mulige intraoperative problemer

Avbøyning av ekspanderen og den intramedullære neglen → intramedullær spikerpenetrasjon av cortex

Vinkeldeformitet → retractor

Dislokasjon av avkuttede ender → Pollers spiker, platefiksering

Metoder for å forhindre unormale kraftlinjer

Proksimalt - riktig inngangspunkt

Distal - intramedullær spiker i midten av medullærhulen

Komplikasjoner av intramedullær spikring

★ Infeksjon

★Nerveskade

★ Forvrengt tilheling av brudd

★ Medisinske brudd

Utvendig rotasjon, torsjon, valgus, innvendig rotasjon, vinkling

★ Tilstøtende leddsmerter

★Fettemboli

★ Heterotopisk ossifikasjon

★Lungeemboli

★Re-fraktur

★ Trombose

★ Leddstivhet

★ Ikke-forening av brudd, ikke-forening av ben

★Intern fikseringsfeil

★Lemmerforkorting

★ Annet

Komplikasjoner - Infeksjon

1. Tidlig ble åpne frakturer ansett som en kontraindikasjon for intramedullær spikring.

2.Forekomsten av postoperativ infeksjon i åpne frakturer avhenger av status for bløtvevsskade og kontaminering

Forekomsten av infeksjon etter åpent brudd avhenger av tilstanden til bløtvevsskade og kontaminering samt måten bløtvevet håndteres på.

3. Tynnere intramedullære negler øker sjansen for infeksjon; ikke-ekspanderte låsende intramedullære negler fiksering er relativt dårlig, og beinendene har

Den ikke-ekspanderte låsende intramedullære neglefikseringen er relativt dårlig, med mikroskopisk bevegelse av den ødelagte enden av beinet samt gjenværende hulrom, noe som er lett for bakterievekst.

4. Bruk av utvidet og begrenset utvidet medullær fiksering forbedrer ikke bare stabiliteten til bruddet, men unngår også dannelsen av et dødrom.

Fettemboli-syndrom

1.Forekomsten av FES av lange tubulære benbrudd er 0,5 % til 2 %.

2. Ekspansjon av medulla og ikke-ekspansjon av medulla har ingen signifikant effekt på lungeventilasjon.

3.Når du utvider medulla, bør teknikken være forsiktig elting, unngå for mye kraft og røff operasjon.

4.den nåværende diagnosen FES følger fortsatt kriteriene som ble foreslått av Gurd i 1974, og behandlingen etter diagnosen vil forsinke den beste behandlingstid og kan få alvorlige konsekvenser.

Forsinket bruddtilheling og benbrudd

Ulike faktorer påvirker bruddtilheling etter intramedullær neglefiksering, og årsakene kan analyseres som følger.

1.mykt vev innebygd i frakturenden

2. Separasjon av tverrgående bruddender

3. Høyere alder på pasienten

4. Åpent brudd, alvorlig bløtvevsskade, alvorlig lokal hemodialyse eller infeksjon.

5. Dårlig intramedullær neglefiksering

6. Kombinert diabetes mellitus eller andre forbrukssykdommer.

Medisinske brudd

Medisinsk induserte frakturer er hovedsakelig sekundære frakturer forårsaket av feil manipulasjon under intramedullær neglefiksering.

Intraoperativ oppmerksomhet bør rettes mot

1. Unøyaktig valg av spikerinngangspunktet kan føre til proksimalt brudd.

2. Ikke press med kraft inn ekspansjonen av medulla.

3. Inngangen til masseutvidelsen bør være i samme retning som spikerinnføringsretningen.

4. Ikke bruk makt når du setter intramedullære negler inn i den distale enden.

Smerter i nærliggende ledd

1. Plassering av en intramedullær negl involverer bløtvev og til og med leddkapselen i nærheten av minst 1 ledd.

2. Tibialplatået er forbundet med den fremre kanten av den mediale menisken med det tverrgående kneligamentet og danner en sikker sone over tibial tuberosity frem til dette punktet. Hvis spikerpunktet er for nær toppen eller diameteren på den intramedullære neglen er for stor, kan det forårsake skade på de intraartikulære strukturene, noe som resulterer i postoperative knesmerter.

3. Proksimal fremspring av intramedullær negl og heterotopisk ossifikasjon er hovedårsakene til hoftesmerter etter femoral intramedullær negleoperasjon.

4. Proksimal fremspring av intramedullære negler, proksimal låsende negleirritasjon og rotatorcuff-interferens er hovedårsakene til skuldersmerter etter humeral intramedullær spikring.