5 עקרונות יישום ציפורניים intramedullary וטכניקות כירורגיות!

עקרונות בסיסיים של מסמר תוך רחמי

1. היסטוריה של מסמרים תוך -שרירים

בשנת 1910 נעשה שימוש בציפורניים תוך -שריריות של Lilienthal אלומיניום לטיפול בשברים בציר הירך.

בשנת 1913, שון השתמש בציפורניים הכספות תוך -שריריות לטיפול בשברים בזרוע. 

Kuntscher (1900-1972) תרם תרומות נהדרות לקיבוע ציפורניים תוך-שרירי. 

שנות ה -60 וה -70 היו תקופה של התפתחות מהירה של ציפורניים פנימיות. 

המדינה שלי משתמשת בהם בכמויות גדולות מאז שנות התשעים.

2. הפחתה פתוחה והפחתה סגורה

1. ניתן להפחית בניתוח שברים בגפיים תחת ראייה ישירה או לסגור תחת ניטור רנטגן.

2. זמן ריפוי שבר הפחתה פתוחה הוא ארוך יחסית, הדימום תוך ניתוחי הוא יותר, והפחתה פתוחה הורסת עוד יותר את אספקת הדם לקצה השבר.

3. מומלץ להשתמש בהפחתה סגורה ככל האפשר. ניתן להשתמש במפחית משיכה, או ניתן לבצע חתך קטן על מישור השבר כדי לחטט ולהקטין, ובכך למזער את ההפרעה לאספקת הדם לקצה השבר.

4. לכישלון בהפחתה סגורה, התהפכות של שבר עצמות או נוקב רקמות מסביב, ושברי שברים עקורים גדולים, ניתן להשתמש בהפחתה פתוחה כירורגית.

3. מנגנון קיבוע של ציפורן תוך -מודולרית

1. שיטת קיבוע פנימי ציפורניים תוך -שריריות היא קיבוע סד פנימי מרכזי סימטרי.

2. קיבוע השבר על ידי ציפורן תוך-שרירית הוא קיבוע מפריע מתח, לא קיבוע מגן לחץ, אשר תורם לעיצוב הקלאוס.

3. קיבוע מרכזי עדיף תיאורטית על קיבוע חיצוני קליפת המוח, שיכול להפחית את זרוע הכוח, להפחית את שכיחות זווית valgus וכישלון קיבוע פנימי.

4. קיבוע ציפורניים תוך -שרירי מספק את הבסיס להפחתה סגורה או להפחתה פתוחה מוגבלת.

4. הניתוחים של ציפורניים תוך -שריריות

1. פחות סיבוכים

2. היקף מורחב של אינדיקציות כירורגיות

3. קיבוע יציב

4. אימוני תפקוד משותפים מוקדמים

5. מיסב משקל מוקדם

6. ניתן להשתמש בשילוב עם קיבוע פנימי אחר

סוגים וטכניקות בסיסיים

1. נעילה ולא נעילה ציפורניים תוך-שריריות

2. ציפורניים נועלות דינאמיות וסטטיות

3. התרחבות מדולרית וטכניקות קיבוע לא מדולריות

4. טכניקות קיבוע פתוחות וסגורות

משתלבים ולא מתערכים

לציפורניים תוך -שריריות רגילות יש יציבות צירית לקויה ועוצמת פיתול נמוכה יחסית, אך יש להם גמישות מסוימת ויכולים להתאושש לאחר עיוות, ולגרום רק לכמות קטנה של הזזה תוך -קרקעית.

לציפורניים תוך-שריריות משתלבות יש השפעות טובות יותר נגד סיבוב ואנטי דחיסה, יציבות קיבוע טובה ותואמות את עקרון הקיבוע הביולוגי. הם נמצאים בשימוש נרחב בעצמות ארוכות של הגפיים. במיוחד עבור שברים מרובי קטעים ושברים, יש להם יציבות טובה יותר מאשר ציפורניים תוך-שריריות רגילות.

דינמיזציה של קיבוע סטטי

מסמרים סטטיים נעליים תוך-שריריות מייצרות מעט מאוד מיסוך לחץ וכיום הם תומכים בעיקר בפעולה לא שגרתית של דינמיזציה.

עבור שברים שלא נרפאו לאחר 6 עד 8 חודשים לאחר הניתוח, נעשה שימוש בדרך כלל בהשתלת עצם או החלפה של ציפורניים פנימיות מורחבות עם דינמיזציה.

דינמיזציה עשויה לשמש כאמצעי לקידום ריפוי שברים. זה לא מומלץ באופן שגרתי מכיוון שהוא עלול להוביל לקיצור גפיים ועיוות סיבוב.

התרחבות מוחית והרחבת מחי

התרחבות מוח יכולה להכניס ציפורניים תוך -שריריות בקוטר גדול יותר וכוח גדול יותר, אשר תורם לאימונים תפקודיים מוקדמים ומפחית את קצב הציפורניים השבורות.

התרחבות מוח יכולה לייצר כמות גדולה של פסולת עצם עם השפעה אוסטאואינדוקטיבית, שתורמת לריפוי שבר.

התרחבות מוח תפגע באספקת הדם של כלי חומרים מזינים וממברנה אנדוסטאלית, אך כלי הדם יכולים להתחדש לאורך חלל הציפורניים האינסטגרמיות. התרחבות מוח יכולה גם להגביר את זרימת הדם בשרירי רקמות רכות מסביב, ובכך לקדם ריפוי שברים.

התרחבות מוח מגדילה יחסית את הסיכוי לזיהום ותסחיף, ויש להשתמש בה בזהירות לשברים פתוחים, פגיעות מרובות ופגיעות מורכבות.

היתרונות של התרחבות מדולרית

① לאחר התפשטות מדולרית, אזור המגע בין הציפורן תוך -מוחי ועצם גדל, מה שמשפר את יציבות הקיבוע. 

② לאחר התרחבות מדולרית ניתן להשתמש בציפורן תוך -שרירית בקוטר גדול יותר, מה שמגדיל את חוזק הציפורן המתוך ומפחית את קצב הציפורניים השבורות. 

פסולת עצם לאחר התפשטות מדולרית יכולה לגרום להיווצרות עצם חדשה, שתורמת לריפוי שבר.

בהשוואה לציפורניים התפשטות במדליה, ציפורניים לא-מוחיות ללא התרחבות יש את היתרונות הבאים

① זמן פעולה קצר יותר ופחות דימום. 

② פחות הפרעה בזרימת הדם האנדוסטאלית במקרים עם פגיעות ברקמות רכות חמורות.

יישום ציפורן תוך -שרירית

שולב משולב בציפורן

אינדיקציות לציפורני הומלציות

האינדיקציות לציפורניים תוך -שריריות משתלבות בטיפול בטיפול בשברים של פיר האומללים הם: שברים עם נזק לכלי הדם והעצבים, פגיעות מרובות, שברים לא יציבים, שברים פתולוגיים ושברים הומריים פרוקסימליים.

הטווח שניתן לתקן הוא מ- 2 ס'מ מתחת לראש ההומלל ל -3 ס'מ מעל פוסה האולקרנון. אתה יכול לבחור לתקן את זה מהכתף עם מסמר תוך -שרירי נמלים או מהמרפק עם מסמר רטרוגרפי.

מאפיינים של ציפורני חומר

שיטות הקיבוע הכירורגיות לשברים בציר הפומטרים הם בעצם קיבוע צלחת וקיבוע ציפורניים תוך -שרירי.

לקיבוע הצלחות יש תכונות חזקות נגד סיבוב ואנטי-כיפוף והוא קבוע היטב, אך הטראומה הכירורגית גדולה, ההסתברות לזיהום גבוהה והעצב הרדיאלי נפגע בקלות.

ציפורניים משתלבות ומנעול עצמיות מודרניות מתגברות על החסרונות של ציפורניים תוך-שריריות רגילות כמו חוסר יציבות צירית, בקרת סיבוב לקויה והצורך בקיבוע נוסף, כך שהשבר קבוע היטב, אובדן הדם הוא קטן, הפשטת הרקמה הרכה היא פחותה, והתרחשות המפורשת המופעלת, הניתוח המופעלת, והפסקת הניתוח של העומס, והעומס בהתחלה.

ציפורן תוך -שרירית של משלבת עצם

אינדיקציות לציפורניים של שילוב עצם הירך

כל סוגי השברים 2 ס'מ מתחת לחוליה הטרוכנרית ויותר מ- 9 ס'מ ממפרק הברך.

שברים ישנים של החלק האמצעי של פיר הירך.

חולים עם קיבוע פנימי של צלחת כושלת.

מאפיינים של ציפורן משתלבת עצם הירך

יתרונות מכניים

הזרוע הכוחית של ציפורן תוך -שרירית של עצם הירך לתיקון שברים ארוכה יותר מזו של צלחות פלדה, והכוח מופץ באופן שווה על הציר המרכזי של העצם כולה, וזה לא קל להתכופף ולעוות.

הציפורניים הנעילות בשני קצוות הציפורן האינטרדולרית גורמות לעצם ליצור שלם מלמעלה למטה, והציפורניים הנעילות בקצה הדיסטלי יכולות להפחית את זרוע המומנט של הציפורן תוך -שרירית בעצם, למנוע קיצור וסיבוב ולהשיג יציבות מקסימאלית לקיבוע שבר פרקי.

גמא משתלב

אינדיקציות ציפורניים של גמא

חלים על סוגים שונים של שברים פריטרוכנריים, במיוחד שברים תת -טרוכנריים.

אינדיקציות מסמר גמא מורחב (שיקום מסמר)

שברים גבוהים של תת -טרוכנרית, טרודנרית בשילוב עם שברים בציר הירך.

יתרונות של מסמר גמא

המסמר הראשי, שפותח על ידי שילוב של בורג הירך הזזה עם טכנולוגיית ציפורניים תוך -שרירית, קרוב יותר לחלק הפנימי של חלל המדולרי מאשר צלחת הירך הדינאמית, כך שציפורן הגמא מוליכה את משקל המטופל קרוב יותר לקלטת הירך מאשר צלחת הירך הדינאמית, ומגדילה את חוזק המכני של השתל. עבור שברים תת -טרוכנריים הכוללים עמידה במדינות המוח המדיאלי, ציפורן הגמא נמנעת מהצורך בשחזור אנטומיה של שבר, ולכן מועיל לשברים בין -טרוכנריים או לשברים תת -טרוכנריים.

מסמרת עצם עצם רטרו -מדרגה

אינדיקציות לציפורני עצם רטרוגרדו

משמש בעיקר לשברים של עצם הירך העל -קונדילרית, כולל שברים סופרים -סופקונדילריים ושברים בינלאומיים 't ' ו- 'y ' שברים המוקדמים הכוללים את המשטח המפרקי.

זה יכול לשמש גם לשברים של עצם הירך מתחת לאיסטמוס של עצם הירך.

פיר עצם הירך, שברים של עצם הירך, ושברים בין -קונדילריים במרחק של 20 ס'מ ממפרק הברך.

אלה שנכשלו בקיבוע צלחת.

מאפייני מסמר עצם עצם

שבר עצם של Supracondylar הוא שבר רציני עם קושי ראשית, צמצום ושנית, קיבוע פנימי חזק. קיימת שכיחות גבוהה של סיבוכים כמו שבר אי-איחוד וריפוי מעוכב.

מסמרים משתלבים משתלבים בשילוב תוך -שרירי הוא שיטה נפוצה לטיפול בשבר עצם עצם דיסטלי בשנים האחרונות, שיש לה יציבות מכנית טובה, יכולה לשלוט ביעילות על העקירה האחורית והעקירה הסיבובית של הקצה הדיסטלי של השבר, ומסייע בתנועה המפרק המוקדמת.

שבר גזע משולב של SupraCondylar משולב תוקן עם מסמר סופרקונדילרי מוארך, אשר פותר את הבעיה שקשה להיפתר על ידי השילוב מסמרת תוך -שרירית של עצם הירך. המכשיר פשוט להפעלה, מדויק במיקום, אמין בקיבוע, והמטופל יכול לבצע תרגילי ברך תפקודיים מוקדמים לאחר הניתוח.

ציפורניים תוך -שריריות משתלבות בטיביאליות

אינדיקציות למסמר השוקה

שברים יציבים באמצע 1/3 מהשוקה: שברים רוחביים, שברים קצרים אלכסוניים, Pseudarthrosis.

שברים לא יציבים באורך 60% מאורך השוקה האמצעית: שברים בסמוך למטאפיזה, שברים ספירליים ארוכים, שברים קטעים, שברים מוגזמים, שברים עם מומים בעצמות.

מאפיינים של מסמר טיביאלי

מסמרת תוך -שרירית משתלבת של טיביה משמשת לרוב לשברים באמצע השוקה.

למרות שניתן להשתמש בו גם לשברים בטרון פרוקסימלי ודיסטלי, שיעור הסיבוך גבוה יותר, התרחשותו של המוניון לעתים קרובות יותר, לקצה השבר יש ≧ 1 ס'מ של תנועה ב 1/2 מהמקרים, ו- 1/4 מהקיבוע נכשל.

הספרות דיווחה על תוצאה טובה יותר של שבר טיביה דיסטלי מאשר שבר בטיביה פרוקסימלי לאחר קיבוע שגרתי של פיבולה.

טכניקות כירורגיות

הכנה לפני הניתוח של ציוד מיוחד

מיטה אורטופדית (מיטת משיכה) או מיטה כירורגית פלואורוסקופית סטנדרטית; מַפשֵׂק; מעצמת תמונה.

בחירה נכונה של אורך ציפורניים תוך -שרירי לאנדופרוזזות לפני הניתוח

תַצלוּם רֶנטגֵן

מדידת אורך גפיים מנוגדת

קוטר ציפורניים תוך -שרירי

רוחב רנטגן ISTHMUS

מדידת אורך ציפורניים תוך -שרירית

1. קביעת שליט חוצה

הקצוות הדיסטליים והפרוקסימליים של העצם היו בקו האמצע של הקרן; השליט היה מקביל לדיאפיזה.

2. מדידה באורך על פי סימוני פני הגוף

עצם הירך: קצה טרוצ'נטר גדול יותר → שטח ברך לרוחב או עמוד מעולה של פטלה; טיביה: מרחב הברך המדיאלי-לרוחב → היבט קדמי של מפרק הקרסול בדורפלקסיה של כף הרגל.

טכניקת החדרת ציפורניים תוך -שרירית - גישה נקודת כניסה

ציר אורכי של חלל המדולרי בקו ישר

לא קרוב מדי לנקודת הכניסה

אורך מתאים: מורחב - ארוך; לא משותף - קצר

(אישור עקיף של נקודת הכניסה; אין התרחבות עיסת, אין צורך בהגנה על רקמות רכות)

נקודת כניסה מקבילה של ציפורניים

הכנת נקודת הכניסה לציפורן מקבילה של עצם הירך

כיפוף ומכשול ירך

חתך אורכי בקרבת הטרנטר הגדול יותר

לא רחוק מדי

מיקום סיכת המדריך

מיקום מגן הרקמות הרכות

נקודת כניסה מסמרת תמצית של עצם הירך

כיפוף ברך 30 מעלות

ציר ארוך של סיכת המדריך באותו כיוון כמו חלל המדולרי של גזע הירך הדיסטלי

החדרת סיכת הקירשנר אל עצם הירך הדיסטלית דרך הרצועה הפטלרית דרך שרוול המגן: אורתוגונלי - אמצע הפוסה הבין -פונדילרית של עצם הירך; לרוחב - הקו של בלומננסאט

נקודת התחלה של PCL ללא פציעה

נקודת כניסה מקבילה של ציפורניים

בקו האמצעי של חלל המדולרי

שוליים קדמיים של מישור השוקה

גבוה ככל האפשר מבלי לפגוע ברמה

כיפוף ברך מקסימאלי

חתך השחפת השוקית-נחותה של פטלה לאורך חלל המדולרי

פתח את חלל המדולרי: סיכת הנחיה בטמפרטורה של 15 מעלות למישור הסגיטלי של ציר האורך של גזע השוקה

מיקום מעצבי התמונה

טכניקות מתנה

הפחתה חשמלית

שברים טריים

הפחתה ידנית

שבר ישן עם פסאודוארתרוזיס, טרשת נפוצה בחלל המדולרי

אין טורניקט תחת אינפלציה

זרימת הדם היא נוזל הקירור הטוב ביותר

טכניקות מיקום מחדש

מסמר מקביל של עצם הירך

סיבות לקושי לשחזר שברים של עצם הירך

עטיפת רקמות רכות עבות אינן מאפשרות גישה ישירה לעצם

לא ניתן לדמיין את נקודת הכניסה למחט ישירות

תוסף מפרקי ירך → מתח פשייה iliac → קיצור שבר

הפחתת שבר טיביאלית

מָנִיפּוּלָצִיָה

בעיקר תת עורית וקל למישוש

שבר מיוצב - שבר מסוג A ו- B אמצע או דיסטלי

שברים אלכסוניים - יתר על המידה

מסמר תוך -שרירי → כלי תזוזה

אמצעי הפחתה נלווים

מלקחיים להפחתת נקודות

שׁוּקָה; שימוש פרחי או שימוש בפצעים

נסיגות גדולות (פלטה)

הפחתה מאוחרת; קיצור גפיים

ברגי שנץ זמניים

① עצם עצם, טיביה

② קרוב ככל האפשר לקו השבר

③ שימוש פרוקסימלי לשימוש בקליפת המוח היחידה

השתמש בצ'אק אוניברסאלי עם ידית T לתמרון קל

מסמר פולר

① שבר מטאפיזאלי (תיקון קו הכוח, ייצוב השיקום, שחזור הפעולה)

② שבר אלכסוני של טיביה דיסטלית או עצם הירך (לחץ גזירה → לחץ)

③ ציפורניים תוך -מוחיות ממוקמות בצורה לא טובה נכנסים לתעלה הדולרית הישנה במהלך ניתוח משני

④ נקודת כניסה לקויה, יישור שבר פרוקסימלי לקוי (בורג ממוקם בניצב לעקירה האפשרית של האנדופלנט)

טורניקט רחב במיוחד

① טיביה

② בתוספת משיכה או נסיגה

③ שימוש בזהירות בפגיעות ברקמות רכות חמורות

④ שמור על זה קצר

⑤ אסור התרחבות מדולרית במצב המנופח

רצף נעילת ציפורניים: דיסטלי ואז פרוקסימלי

יתרונות

קלות הנוקבק, דחיסת הפסקות שברים; ביטול ההפרדה; פעולות הפחתה.

טכניקות הפחתה לניתוח מעוכב ואי -איחוד

בעיות שעשויות להיתקל בניתוח מעוכב

עיוות צירי (קיצור, זווית או עקירה)

צמיחה ברקמת גרנולציה

גרדת עצם מוקדמת

טרשת שבר נשברת עם סגירת חלל המדולרי

אוסטאופורוזיס

בעיות תוך ניתוחיות אפשריות

סטיה של המרחיב והציפורן האינטרדולי → חדירת ציפורניים תוך -שרירית של קליפת המוח

עיוות זוויתי → נסיגה

ניתוק קצוות קיצורים → ציפורן של פולר, קיבוע צלחת

שיטות למניעת קווי כוח לא תקינים

פרוקסימלי - נקודת כניסה נכונה

דיסטלי - ציפורן תוך -שרירית במרכז חלל המדולרי

סיבוכים של מסמר תוך רחמי

★ זיהום

★ נזק עצבי

★ ריפוי מעוות של שברים

★ שברים רפואיים

סיבוב חיצוני, פיתול, valgus, סיבוב פנימי, זווית

★ כאבי מפרקים סמוכים

★ תסחיף שמן

★ אוספיקציה הטרוטופית

★ תסחיף ריאתי

★ שבר מחדש

★ פקקת

★ קשיחות משותפת

★ אי-איחוד של שבר, אי-איחוד עצם

★ כישלון קיבוע פנימי

★ קיצור גפיים

★ אחרים

סיבוכים-זיהום

1. במאמר, שברים פתוחים נחשבו להתווית נגד מסמרות תוך -שריריות.

2. שכיחות זיהום לאחר הניתוח בשברים פתוחים תלויה במצב של פגיעה וזיהום של רקמות רכות

שכיחות הזיהום לאחר שבר פתוח תלויה במצב של פגיעה ברקמות רכות וזיהום, כמו גם באופן בו מנוהל הרקמה הרכה.

3. ציפורניים תוך -שריריות מגדילות את הסיכוי לזיהום; קיבוע הנעילה הלא-מרוחקת של ציפורניים תוך-רחביות הוא גרוע יחסית, ולקצוות העצם יש

קיבוע הציפורניים תוך רחמי לא מורחב הוא גרוע יחסית, עם תנועה מיקרוסקופית של הקצה השבור של העצם כמו גם חלל שיורי, וזה קל לצמיחה של חיידקים.

4. השימוש בקיבוע מורחב ומוגבל מורחב לא רק משפר את יציבות השבר, אלא גם נמנע מיצירת חלל מת.

תסמונת תסחיף שומן

1. שכיחות ה- FEs של שברים בצינורות ארוכים היא 0.5% עד 2%.

2. הרחבת המדולה ואי ההרחבה של המדולה אינה משפיעה משמעותית על אוורור הריאה.

3. בעת הרחבת המדולה, הטכניקה צריכה להיות בקשה בעדינות, תוך הימנעות מכוח רב מדי ופעולה גסה.

4. האבחנה הנוכחית של FES עדיין מאמצת את הקריטריונים שהציעו GURD בשנת 1974, והטיפול לאחר האבחנה יעכב את הזמן הטוב ביותר לטיפול ועלול להיות בעל השלכות חמורות.

עיכוב ריפוי שברים ואי -איחוד עצם

גורמים שונים משפיעים על ריפוי שברים לאחר קיבוע ציפורניים תוך -שרירי, והגורמים עשויים להיות מנותחים כדלקמן.

1. רקמות סופט משובצות בקצה השבר

2. הפרדת קצוות שבר רוחבי

3. גיל מבוגר של המטופל

4. שבר פתוח, פגיעה קשה ברקמות רכות, המודיאליזה מקומית קשה או זיהום.

5. קיבוע ציפורניים תוך -שריריות גרועות

6. סוכרת משולבת או מחלות צריכות אחרות.

שברים רפואיים

שברים המושרים מבחינה רפואית הם בעיקר שברים משניים הנגרמים על ידי מניפולציה לא תקינה במהלך קיבוע ציפורניים תוך -שרירי.

יש להקדיש תשומת לב תוך -ניתוחית

1. בחירה לא מדויקת של נקודת הכניסה לציפורניים עשויה להוביל לשבר פרוקסימלי.

2. אל תדחפו בכוח בהרחבת המדולה.

3. הכניסה להרחבת העיסה צריכה להיות באותו כיוון כמו כיוון החדרת הציפורניים.

4. אל תשתמש בכוח בעת הכנסת ציפורניים תוך -שריריות לקצה הדיסטלי.

כאב במפרקים שכנים

1. מיקום מסמר תוך -שרירי כרוך ברקמות רכות ואפילו כמוסת המפרק בסביבת מפרק אחד לפחות.

2. הרמה השוקה מחוברת לקצה הקדמי של המניסקוס המדיאלי על ידי ליגמנט הברך הרוחבי ויוצר אזור בטוח מעל השחפת השוקה עד לנקודה זו. אם נקודת המסמר קרובה מדי לפסגה או שקוטר הציפורן האינטרדולרי גדול מדי, היא עלולה לגרום נזק למבנים התוך-מפרקיים, וכתוצאה מכך כאבי ברכיים לאחר הניתוח.

3. בליטה פרוקסימאלית של ציפורן תוך -שרירית ואוספיקציה הטרוטופית הם הגורמים העיקריים לכאבי ירך לאחר ניתוח ציפורניים תוך -שרירי עצם הירך.

4. בליטה פרוקסימאלית של ציפורניים תוך -שריריות, גירוי בציפורניים נעילה פרוקסימלית והפרעות שרוול מסובב הם הגורמים העיקריים לכאבי כתפיים לאחר מסמרים תוך -שרירים.