5 עקרונות מריחת ציפורניים תוך-מדולרית וטכניקות כירורגיות!

עקרונות בסיסיים של מסמר תוך-מדולרי

1. היסטוריה של מסמר תוך-מדולרי

בשנת 1910, נעשה שימוש בציפורניים תוך-מדולריות מאלומיניום Lilienthal לטיפול בשברים בפיר הירך.

בשנת 1913, Schone השתמש בציפורניים תוך-מדולריות כסף כדי לטפל בשברים באמה. 

Kuntscher (1900-1972) תרם רבות לקיבוע ציפורניים תוך-מדולרי. 

שנות ה-60 וה-70 היו תקופה של התפתחות מהירה של ציפורניים תוך-מדולריות. 

המדינה שלי משתמשת בהם בכמויות גדולות מאז שנות ה-90.

2. צמצום פתוח וצמצום סגור

1. ניתן להפחית שברים בגפיים בניתוח בראייה ישירה או לסגור תחת ניטור רנטגן.

2. זמן ריפוי שבר בהפחתה פתוחה הוא ארוך יחסית, דימום תוך ניתוחי גדול יותר, והפחתה פתוחה הורסת עוד יותר את אספקת הדם לקצה השבר.

3. מומלץ להשתמש בהפחתה סגורה ככל האפשר. ניתן להשתמש במפחית מתיחה, או לבצע חתך קטן במישור השבר כדי לחטט ולהפחית, ובכך למזער את ההפרעה באספקת הדם לקצה השבר.

4. עבור כשל בהפחתה סגורה, התהפכות של שברי עצם או פירסינג של רקמות מסביב, ושברי שברים גדולים שנעקרו, ניתן להשתמש בהפחתה כירורגית פתוחה.

3. מנגנון קיבוע של ציפורן תוך-מדולרית

1. שיטת הקיבוע הפנימי של הציפורן התוך-מדולרית היא קיבוע סד פנימי מרכזי סימטרי.

2. קיבוע השבר על ידי ציפורן תוך-מדולרית הוא קיבוע מפיץ מתח, לא קיבוע מגן מתח, אשר תורם לעיצוב הקאלוס.

3. קיבוע מרכזי עדיף מבחינה תיאורטית על קיבוע חיצוני של קליפת המוח, שיכול להפחית את זרוע הכוח, להפחית את שכיחות הזווית valgus וכשל בקיבוע פנימי.

4. קיבוע ציפורניים תוך-מדולרי מספק את הבסיס להפחתה סגורה או להקטנה פתוחה מוגבלת.

4.יתרונות של ציפורניים תוך-מדולריות

1. פחות סיבוכים

2. הרחבת היקף ההתוויות הניתוחיות

3. קיבוע יציב

4. אימון מוקדם לתפקוד משותף

5. נשיאת משקל מוקדמת

6. ניתן להשתמש בשילוב עם קיבוע פנימי אחר

סוגים וטכניקות בסיסיות

1. נעילה ואי נעילה של ציפורניים תוך-מדולריות

2. ציפורניים תוך מדולריות נעילה דינאמית וסטטית

3. טכניקות הרחבה מדולרית וטכניקות קיבוע לא מדולרי

4. טכניקות קיבוע פתוחות וסגורות

משתלבים ולא משתלבים

לציפורניים תוך-מדולריות רגילות יש יציבות צירית גרועה וחוזק פיתול נמוך יחסית, אך יש להן גמישות מסוימת והן יכולות להשתקם לאחר דפורמציה, מה שגורם רק לכמות קטנה של החלקה תוך עצם.

לציפורניים תוך-מדולריות משתלבות יש השפעות טובות יותר נגד סיבוב ואנטי-דחיסה, יציבות קיבוע טובה ותואמת את עקרון הקיבוע הביולוגי. הם נמצאים בשימוש נרחב בעצמות ארוכות של הגפיים. במיוחד עבור שברים מרובי מקטעים וקטועים, יש להם יציבות טובה יותר מאשר ציפורניים תוך-מדולריות רגילות.

דינמיזציה של קיבוע סטטי

ציפורניים תוך-מדולריות ננעלות סטטיות מייצרות מעט מאוד מיסוך מתח וכיום הן מומלצות בעיקר לפעולה לא שגרתית של דינמיזציה.

עבור שברים שלא הגלידו 6 עד 8 חודשים לאחר הניתוח, נעשה שימוש נפוץ בהשתלת עצם באתר או בהחלפת ציפורניים תוך-מדולריות מורחבות עם דינמיזציה.

דינמיזציה עשויה לשמש כאמצעי לקידום ריפוי שברים. זה לא מומלץ באופן שגרתי מכיוון שהוא עלול להוביל לקיצור גפיים ולעיוות סיבובי.

התרחבות מח והרחבת מח

הרחבת מח יכולה להחדיר ציפורניים תוך-מדולריות עם קוטר גדול יותר וחוזק גדול יותר, מה שמסייע לאימון תפקודי מוקדם ומפחית את שיעור הציפורניים השבורות.

הרחבת מח עלולה לייצר כמות גדולה של פסולת עצם עם השפעה אוסטאו-אינדוקטיבית, אשר תורמת לריפוי שברים.

הרחבת מח תפגע באספקת הדם של כלי תזונה וקרום האנדוסטאלי, אך כלי דם יכולים להתחדש לאורך חלל הציפורניים התוך-מדולריות. הרחבת מוח יכולה גם להגביר את זרימת הדם בשרירי הרקמה הרכה שמסביב, ובכך לקדם ריפוי שברים.

הרחבת מח מגדילה באופן יחסי את הסיכוי לזיהום ותסחיף, ויש להשתמש בה בזהירות לשברים פתוחים, פציעות מרובות ופציעות מורכבות.

יתרונות ההתרחבות המדולרית

① לאחר התרחבות מדולרית, שטח המגע בין הציפורן התוך-מדולרית לעצם גדל, מה שמשפר את יציבות הקיבוע. 

② לאחר התרחבות מדולרית, ניתן להשתמש בציפורן תוך-מדולרית בקוטר גדול יותר, מה שמגביר את חוזק הציפורן התוך-מדולרית ומפחית את שיעור הציפורניים השבורות. 

③ פסולת עצם לאחר התרחבות מדולרית יכולה לגרום להיווצרות עצם חדשה, דבר המסייע לריפוי שברים.

בהשוואה לציפורניים תוך-מדולריות התרחבות מדולרית, לציפורניים תוך-מדולריות לא מורחבות יש את היתרונות הבאים

① זמן פעולה קצר יותר ופחות דימום. 

② פחות הפרעה לזרימת הדם האנדוסטאלית במקרים עם פציעות חמורות של רקמות רכות.

יישום של ציפורן תוך-מדולרית

ציפורן תוך-מדולרית משתלבת הומראלית

אינדיקציות לציפורני עצם הזרוע

האינדיקציות לציפורניים תוך-מדולריות שלובות בגב הזרוע בטיפול בשברים בפיר עצם הזרוע הן: שברים עם נזק לכלי דם ועצבים, פציעות מרובות, שברים לא יציבים, שברים פתולוגיים ושברים פרוקסימליים של עצם הזרוע.

הטווח שניתן לתקן הוא מ-2 ס'מ מתחת לראש עצם הזרוע ועד 3 ס'מ מעל פוסת האולקרנון. אתה יכול לבחור לתקן אותו מהכתף עם ציפורן תוך-מדולרית אנטגרדית או מהמרפק עם ציפורן רטרוגרדית.

מאפיינים של ציפורני עצם הזרוע

שיטות הקיבוע הכירורגיות לשברים בציר ההומרוס הן בעצם קיבוע צלחת וקיבוע ציפורן תוך-מדולרי.

לקיבוע צלחת יש תכונות אנטי סיבוב ואנטי כיפוף חזקות והוא מקובע היטב, אך הטראומה הכירורגית גדולה, ההסתברות לזיהום גבוהה והעצב הרדיאלי ניזוק בקלות.

ציפורניים מודרניות משתלבות ונעילה עצמית מתגברות על החסרונות של ציפורניים תוך-מדולריות רגילות כגון חוסר יציבות צירית, בקרת סיבוב לקויה והצורך בקיבוע נוסף, כך שהשבר מקובע היטב, איבוד הדם קטן, הפשטת הרקמות הרכות פחותה, וההתרחבות המדולרית שווה ערך לפעילות גופנית מקומית, השתלת העצם יכולה להתפזר, להתפזר אפילו מוקדם, להתפזר, לבצע השתלת עצם מוקדמת. התחיל לאחר הניתוח.

ציפורן תוך-מדולרית משתלבת בירך

אינדיקציות לציפורניים שלובות בירך

כל סוגי השברים 2 ס'מ מתחת לחוליה הטרוכנטרית ויותר מ-9 ס'מ ממפרק הברך.

שברים ישנים של החלק האמצעי של ציר הירך.

חולים עם קיבוע פנימי של צלחת כושל.

תכונות של ציפורן משתלבת בירך

יתרונות מכניים

זרוע הכוח של ציפורן תוך-מדולרית משתלבת בירך לקיבוע שברים ארוכה מזו של לוחות פלדה, והכוח מופץ באופן שווה על הציר המרכזי של כל העצם, שלא קל לכופף ולעוות.

הציפורניים הננעלות בשני הקצוות של הציפורן התוך-מדולרית גורמות לעצם ליצור שלם מלמעלה למטה, והציפורניים הננעלות בקצה המרוחק יכולות להפחית את זרוע המומנט של הציפורן התוך-מדולרית בעצם, למנוע קיצור וסיבוב ולהשיג יציבות ומוצקות מקסימלית לקיבוע שבר.

ציפורן תוך-מדולרית משתלבת גמא

אינדיקציות לציפורניים גמא

ישים לסוגים שונים של שברים פריטרוכנטרים, במיוחד שברים תת-טרוכנטרים.

אינדיקציות של ציפורן גמא מורחבת (ציפורן שחזור).

שברים תת-טרוכנטריים גבוהים, טרוכנטריים בשילוב עם שברים בפיר הירך.

היתרונות של ציפורן גמא

פותח על ידי שילוב של בורג ירך הזזה עם טכנולוגיית ציפורן תוך-מדולרית, הציפורן הראשית קרובה יותר לחלק הפנימי של חלל המדולרי מאשר צלחת הירך הדינמית, כך שציפורן ה-Gamma מוליכה את משקל המטופל קרוב יותר לשוק הירך מאשר לצלחת הירך הדינמית, מה שמגביר את החוזק המכני של השתל. עבור שברים תת-טרוכנטריים הכוללים פירוק קליפת המוח המדיאלי, ציפורן ה-Gamma מונעת את הצורך בשחזור אנטומיה של שבר, ולכן היא מועילה לשברים בין-טרוכנטרים או שברים תת-טרוכנטרים.

מסמר ירך תוך מדולרי רטרוגרדי

אינדיקציות לציפורניים ארוכות של הירך

משמש בעיקר לשברים על-קונדילרי הירך, לרבות שברים קטועים על-קונדילריים ושברים קטועים בין-קונדילריים 'T' ו'Y' המערבים את פני השטח המפרקיים.

זה יכול לשמש גם לשברים בירך מתחת לאיסטמוס של עצם הירך.

שברים עצם הירך, עצם הירך העל-קונדילרית ושברים בין-קונדילריים במרחק של 20 ס'מ ממפרק הברך.

אלה שנכשלו בקיבוע הצלחת.

מאפיינים של מסמר ירך רטרוגרדי

שבר עצם הירך העל-קונדילר הוא שבר רציני עם קושי ראשית, הפחתה ושנית, קיבוע פנימי חזק. קיימת שכיחות גבוהה של סיבוכים כגון אי-איחוד שבר וריפוי מאוחר.

ציפורן תוך-מדולרית משולבת רטרוגרדית היא שיטה נפוצה לטיפול בשבר עצם הירך הדיסטלי בשנים האחרונות, בעלת יציבות מכנית טובה, יכולה לשלוט ביעילות על העקירה האחורית והעקירה הסיבובית של הקצה המרוחק של השבר, ומסייעת בתנועת המפרק המוקדמת.

שבר גזע עצם הירך משולב על-קונדילרי מקובע באמצעות מסמור תוך-מדולרי על-קונדילרי מוארך, אשר פותר את הבעיה שקשה לפתור באמצעות מסמר תוך-מדולרי משתלב של עצם הירך. המכשיר פשוט לתפעול, מדויק במיקום, אמין בקיבוע, והמטופל יכול לבצע תרגילי ברכיים פונקציונליים מוקדמים לאחר הניתוח.

ציפורניים תוך-מדולריות משתלבות טיביה

אינדיקציות לציפורן השוקה

שברים יציבים באמצע 1/3 השוקה: שברים רוחביים, שברים אלכסוניים קצרים, פסאודרתרוזיס.

שברים לא יציבים בטווח של 60% מאורך השוקה האמצעית: שברים ליד המטאפיזה, שברים ספירליים ארוכים, שברים מקטעים, שברים מפורקים, שברים עם פגמים בעצמות.

מאפיינים של מסמר השוקה

מסמר תוך-מדולרי משתלב של השוקה משמש בעיקר לשברים באמצע השוקה.

למרות שניתן להשתמש בו גם לשברים פרוקסימליים ודיסטליים של השוקה, שיעור הסיבוכים גבוה יותר, חוסר איחוד מתרחש לעתים קרובות יותר, לקצה השבר יש ≧1 ס'מ של תנועה ב-1/2 מהמקרים, ו-1/4 מהקיבוע נכשל.

הספרות דיווחה על תוצאה טובה יותר של שבר שוק דיסטלי מאשר שבר שוק פרוקסימלי לאחר קיבוע שגרתי של פיבולה.

טכניקות כירורגיות

הכנה טרום ניתוחית של ציוד מיוחד

מיטה אורטופדית (מיטת מתיחה) או מיטה כירורגית פלואורוסקופית סטנדרטית; מַפשֵׂק; מגבר תמונה.

בחירה נכונה של אורך ציפורן תוך-מדולרית עבור אנדופרוסטזות טרום ניתוחיות

תַצלוּם רֶנטגֵן

מדידת אורך איבר נגדית

קוטר ציפורניים תוך-מדולרי

רוחב האיסטמוס בקרני רנטגן

מדידת אורך ציפורן תוך-מדולרית

1. קביעת סרגל שקוף תחת מכונה C-arm

הקצוות הדיסטליים והפרוקסימליים של העצם היו על קו האמצע של הקרן; הסרגל היה מקביל לדיאפיזה.

2. מדידת אורך לפי סימוני משטח הגוף

עצם הירך: קצה הטרוכנטר הגדול יותר → מרווח ברכיים לרוחב או קוטב עליון של הפיקה; tibia: מרווח ברכיים מדיאלי-לטרלי → היבט קדמי של מפרק הקרסול בכיפוף גב של כף הרגל.

טכניקת החדרת ציפורניים תוך-מדולרית - גישת נקודת כניסה

ציר אורך של חלל המדולרי בקו ישר

לא קרוב מדי לנקודת הכניסה

אורך מתאים: מורחב - ארוך; בלתי מורחב - קצר

(אישור עקיף של נקודת הכניסה; ללא הרחבת עיסת, אין צורך בהגנה על רקמות רכות)

נקודת כניסה לציפורן תוך-מדולרית מקבילה

הכנת נקודת הכניסה לציפורן תוך-מדולרית מקבילה

כיפוף ירך ואדוקציה

חתך אורך פרוקסימלי לטרוכנטר הגדול יותר

לא רחוק מדי אחורה

מיקום סיכת המדריך

מיקום מגן הרקמה הרכה

נקודת כניסה לציפורן תוך-מדולרית של הירך הרטרוגרדית

כפיפה של 30 מעלות בברך

ציר ארוך של סיכת המנחה באותו כיוון של חלל המדולרי של גזע הירך הדיסטלי

החדרת סיכת קירשנר לעצם הירך הדיסטלית דרך רצועת הפיקה דרך שרוול המגן: אורתוגונלית - אמצע הפוסה הבין-קונדילרית של עצם הירך; לרוחב - הקו של Blumensaat

נקודת התחלה של PCL ללא פציעה

נקודת כניסת ציפורן תוך-מדולרית מקבילה לשוקה

על קו האמצע של חלל המדולרי

שוליים קדמיים של רמת השוקה

הכי גבוה שאפשר מבלי לפגוע במישור

כיפוף מירבי של הברך

שחת שוקית חתך - קוטב תחתון של הפיקה לאורך חלל המדולרי

פתח את חלל המדולרי: סיכת מנחה ב-15 מעלות למישור הסגיטלי של ציר האורך של גזע השוקה

מיקום מגבר התמונה

טכניקות מח

הפחתה באמצעות חשמל

שברים טריים

הפחתה ידנית

שבר ישן עם pseudoarthrosis, טרשת בחלל המדולרי

אין חוסם עורקים תחת אינפלציה

זרימת הדם היא נוזל הקירור הטוב ביותר

טכניקות מיקום מחדש

מסמר תוך מדולרי ירך מקביל

סיבות לקושי בשיקום שברים בירך

עטיפת רקמה רכה עבה אינה מאפשרת גישה ישירה לעצם

לא ניתן להמחיש ישירות את נקודת הכניסה למחט

אדוקציה של מפרק הירך → מתח איליאק פאסיה → קיצור שבר

הפחתת שבר טיביה

מָנִיפּוּלָצִיָה

בעיקר תת עורית וקל למישוש

שבר מיוצב - שבר בינוני או דיסטלי מסוג A ו-B

שברים אלכסוניים - יתר על המידה

מסמר תוך-מדולרי → כלי תזוזה

צעדי הפחתה נלווים

מלקחיים להפחתת נקודות

שׁוּקָה; שימוש מלעור או פצע

מכבשים גדולים (פלטה)

הפחתה מושהית; קיצור גפיים

ברגי Schanz זמניים

① עצם הירך, השוקה

② קרוב ככל האפשר לקו השבר

③ שבר פרוקסימלי שימוש יחיד בקליפת המוח

④השתמש בצ'אק אוניברסלי עם ידית T לתמרון קל

מסמר פולר

① שבר מטאפיזי (תיקון קו הכוח, ייצוב השיקום, שחזור הפעולה)

② שבר אלכסוני של השוקה הדיסטלית או עצם הירך (מתח גזירה → לחץ)

③ ציפורניים תוך-מדולריות ממוקמות בצורה גרועה נכנסות לתעלה המדולרית הישנה במהלך ניתוח משני

④ נקודת כניסה גרועה, יישור שבר פרוקסימלי לקוי (בורג ממוקם בניצב לעקירה האפשרית של האנדוצמח)

חוסם עורקים רחב במיוחד

① השוקה

② בתוספת מתיחה או מפשק

③ השתמש בזהירות בפציעות חמורות של רקמות רכות

④ שמור את זה קצר

⑤ לאסור התרחבות מדולרית במצב מנופח

רצף נעילת ציפורניים: דיסטלי ואז פרוקסימלי

יתרונות

קלות הנגיחה, דחיסה של הפסקות שבר; ביטול ההפרדה; פעולות צמצום.

טכניקות הפחתה עבור ניתוח מושהה ובלתי איחוד

בעיות שעלולות להיתקל בניתוח מושהה

עיוות צירי (קיצור, זווית ו/או תזוזה)

צמיחה של רקמת גרנולציה

גלדים מוקדמים בעצמות

טרשת של שבר נשברת עם סגירה של חלל המדולרי

אוסטאופורוזיס

בעיות תוך ניתוחיות אפשריות

עקיפה של הרחפן והציפורן התוך-מדולרית → חדירת ציפורן תוך-מדולרית של הקורטקס

עיוות זוויתי → מפשק

פריקת קצוות קטועים ← ציפורן פולר, קיבוע צלחת

שיטות למניעת קווי כוח חריגים

פרוקסימלי - נקודת כניסה נכונה

דיסטלי - מסמר תוך-מדולרי במרכז חלל המדולרי

סיבוכים של ציפורניים תוך-מדולרית

★ זיהום

★נזק עצבי

★ ריפוי מעוות של שברים

★שברים רפואיים

סיבוב חיצוני, פיתול, ולגוס, סיבוב פנימי, זווית

★כאבי מפרקים סמוכים

★תסחיף שומן

★התאבנות הטרוטופית

★תסחיף ריאתי

★שבר מחדש

★פקקת

★נוקשות מפרקים

★אי-איחוד של שבר, אי-איחוד עצם

★כשל קיבוע פנימי

★קיצור גפיים

★אחר

סיבוכים - זיהום

1. בשלב מוקדם, שברים פתוחים נחשבו התווית נגד לציפורן תוך-מדולרית.

2. השכיחות של זיהום לאחר ניתוח בשברים פתוחים תלויה במצב של פגיעה וזיהום ברקמות הרכות

שכיחות הזיהום לאחר שבר פתוח תלויה במצב של פגיעה וזיהום ברקמות הרכות וכן באופן ניהול הרקמה הרכה.

3. ציפורניים תוך-מדולריות דקות מגדילות את הסיכוי לזיהום; קיבוע ציפורניים תוך-מדולרי ננעלות לא מורחבות הוא גרוע יחסית, ולקצוות העצם יש

קיבוע הציפורן התוך-מדולרי הננעל הלא-מורחב הוא גרוע יחסית, עם תנועה מיקרוסקופית של הקצה השבור של העצם וכן חלל שיורי, שקל לצמיחת חיידקים.

4. השימוש בקיבוע מדולרי מורחב ומוגבל לא רק משפר את יציבות השבר, אלא גם מונע יצירת שטח מת.

תסמונת תסחיף שומן

1. השכיחות של FES של שברים בעצמות צינוריות ארוכות היא 0.5% עד 2%.

2. להתרחבות המדולה ואי התרחבות המדולה אין השפעה משמעותית על אוורור ריאתי.

3.כאשר מרחיבים את המדולה, הטכניקה צריכה להיות לישה עדינה, הימנעות מכוח רב מדי ומפעולה גסה.

4. האבחנה הנוכחית של FES עדיין מאמצת את הקריטריונים שהציע גורד ב-1974, והטיפול לאחר האבחון יעכב את הזמן הטוב ביותר לטיפול ועלול להיות בעל השלכות חמורות.

איחוי ריפוי שבר ואי איחוד עצם

גורמים שונים משפיעים על ריפוי שבר לאחר קיבוע ציפורן תוך-מדולרי, וניתן לנתח את הסיבות כדלקמן.

1. רקמה רכה המוטבעת בקצה השבר

2. הפרדת קצוות שבר רוחבי

3. גיל מבוגר יותר של המטופל

4. שבר פתוח, פגיעה חמורה ברקמות הרכות, המודיאליזה מקומית רצינית או זיהום.

5. קיבוע לקוי של ציפורניים תוך-מדולרי

6. סוכרת משולבת או מחלות צרכניות אחרות.

שברים רפואיים

שברים שנגרמו על ידי רפואי הם בעיקר שברים משניים הנגרמים על ידי מניפולציה לא נכונה במהלך קיבוע ציפורניים תוך-מדולרי.

יש להקדיש תשומת לב תוך ניתוחית

1. בחירה לא מדויקת של נקודת הכניסה לציפורן עלולה להוביל לשבר פרוקסימלי.

2. אין לדחוף בכוח את התרחבות המדוללה.

3. הכניסה של התרחבות עיסת צריכה להיות באותו כיוון של כיוון החדרת הציפורן.

4. אין להפעיל כוח בעת החדרת ציפורניים תוך-מדולריות לקצה הדיסטלי.

כאבים במפרקים שכנים

1. הנחת ציפורן תוך-מדולרית מערבת רקמה רכה ואפילו קפסולת המפרק בקרבת מפרק אחד לפחות.

2. רמת השוקה מחוברת לקצה הקדמי של המניסקוס המדיאלי על ידי רצועת הברך הרוחבית ויוצרת אזור בטוח מעל שחפת השוקה עד לנקודה זו. אם נקודת המסמר קרובה מדי לחלק העליון או קוטר הציפורן התוך-מדולרית גדול מדי, היא עלולה לגרום לנזק למבנים התוך-מפרקיים, וכתוצאה מכך לכאבי ברכיים לאחר ניתוח.

3. בליטה פרוקסימלית של ציפורן תוך-מדולרית ואוסיפיקציה הטרוטופית הם הגורמים העיקריים לכאבי ירך לאחר ניתוח ציפורן תוך-מדולרית הירך.

4. בליטה פרוקסימלית של ציפורניים תוך-מדולריות, גירוי ציפורניים נעילה פרוקסימלית והפרעות של השרוול המסובב הם הגורמים העיקריים לכאבי כתף לאחר ציפורן תוך-מדולרית.