5 принципи и хируршки техники за примена на интрамедуларни нокти!

Основни принципи на интрамедуларно заковување

1. Историја на интрамедуларно заковување

Во 1910 година, алуминиумските интрамедуларни клинци Lilienthal беа користени за лекување на фрактури на феморалната оска.

Во 1913 година, Шоне користел сребрени интрамедуларни нокти за лекување на фрактури на подлактицата. 

Кунтшер (1900-1972) даде голем придонес во интрамедуларната фиксација на ноктите. 

1960-тите и 1970-тите беа период на брз развој на интрамедуларни нокти. 

мојата земја ги користи во големи количини од 1990-тите.

2. Отворено намалување и затворено намалување

1. Фрактурите на екстремитетите може хируршки да се намалат при директен вид или да се затворат под мониторинг на рендген.

2. Времето на заздравување на фрактурата со отворена редукција е релативно долго, интраоперативното крварење е повеќе, а отворената редукција дополнително го уништува снабдувањето со крв до крајот на фрактурата.

3. Се препорачува да се користи затворена редукција колку што е можно повеќе. Може да се користи редуктор на влечење или може да се направи мал засек на рамнината на фрактурата за да се откине и намали, а со тоа да се минимизираат пречки во снабдувањето со крв до крајот на фрактурата.

4. За неуспех на затворена редукција, превртување или пробивање на околните ткива на коскениот фрагмент и големи поместени фрагменти од фрактура, може да се користи хируршка отворена редукција.

3. Механизам за фиксирање на интрамедуларен нокт

1. Методот на интрамедуларна внатрешна фиксација на ноктите е симетрична централна внатрешна фиксација на шина.

2. Фиксацијата на фрактурата со интрамедуларен нокт е фиксација што го дистрибуира стресот, а не фиксација за заштита од стрес, што е погодно за обликување на калусот.

3. Централната фиксација е теоретски супериорна во однос на кортикалната надворешна фиксација, што може да ја намали силата на раката, да ја намали инциденцата на валгус ангулација и неуспехот на внатрешната фиксација.

4. Интрамедуларната фиксација на ноктите дава основа за затворена редукција или ограничена отворена редукција.

4.Предности на интрамедуларни нокти

1. Помалку компликации

2. Проширен опсег на хируршки индикации

3. Цврста фиксација

4. Рана обука за заедничка функција

5. Рано носење тежина

6. Може да се користи во комбинација со друга внатрешна фиксација

Основни типови и техники

1. Заклучувачки и незаклучувачки интрамедуларни нокти

2. Динамични и статички заклучувачки интрамедуларни нокти

3. Медуларна експанзија и техники на немедуларна фиксација

4. Отворени и затворени техники на фиксација

Испреплетени и неиспреплетени

Обичните интрамедуларни клинци имаат слаба аксијална стабилност и релативно мала торзиона цврстина, но имаат одредена еластичност и можат да се опорават по деформацијата, предизвикувајќи само мала количина на интракоскено лизгање.

Испреплетените интрамедуларни нокти имаат подобри ефекти против ротација и антикомпресија, добра стабилност на фиксација и се во согласност со принципот на биолошка фиксација. Тие се широко користени во долгите коски на екстремитетите. Особено за мултисегментни и скршени фрактури, тие имаат подобра стабилност од обичните интрамедуларни нокти.

Динамизација на статичка фиксација

Статичките заклучувачки интрамедуларни нокти произведуваат многу малку маскирање на стресот и моментално главно се застапуваат за нерутинско дејство на динамизација.

За фрактури кои не се излечени на 6-8 месеци по операцијата, најчесто се користи калемење на коска на самото место или замена на проширени интрамедуларни нокти со динамизација.

Динамизацијата може да се користи како средство за промовирање на заздравувањето на фрактурите. Не се препорачува рутински бидејќи може да доведе до скратување на екстремитетите и ротационен деформитет.

Проширување на коскената срцевина и не-срцевина експанзија

Проширувањето на коскената срцевина може да вметне интрамедуларни нокти со поголем дијаметар и поголема цврстина, што е погодно за рана функционална обука и ја намалува стапката на скршени нокти.

Проширувањето на коскената срцевина може да произведе голема количина на коскени остатоци со остеоиндуктивен ефект, што е погодно за заздравување на фрактурата.

Проширувањето на коскената срцевина ќе го оштети снабдувањето со крв на хранливите садови и ендостеалната мембрана, но крвните садови може да се регенерираат долж празнината на интрамедуларните нокти. Проширувањето на коскената срцевина, исто така, може да ја зголеми циркулацијата на крвта во околните мускули на меките ткива, а со тоа да го промовира заздравувањето на фрактурите.

Проширувањето на коскената срцевина релативно ги зголемува шансите за инфекција и емболија и треба да се користи со претпазливост за отворени фрактури, повеќекратни повреди и сложени повреди.

Предности на медуларна експанзија

① По медуларното проширување, се зголемува контактната површина помеѓу интрамедуларниот нокт и коската, што ја подобрува стабилноста на фиксацијата. 

② По медуларното проширување, може да се користи интрамедуларен нокт со поголем дијаметар, што ја зголемува јачината на интрамедуларниот нокт и ја намалува стапката на скршени нокти. 

③ Коскените остатоци по медуларната експанзија може да предизвикаат формирање на нова коска, што е погодно за заздравување на фрактурата.

Во споредба со интрамедуларни нокти со медуларна експанзија, непроширените интрамедуларни нокти ги имаат следните предности

① Пократко време на операција и помалку крварење. 

② Помали пречки во ендостеалниот проток на крв во случаи со тешки повреди на меките ткива.

Примена на интрамедуларен нокт

Хумерен испреплетен интрамедуларен нокт

Индикации за хумерални нокти

Индикациите за испреплетени интрамедуларни нокти на хумерус во третманот на фрактури на хумерното вратило се: фрактури со васкуларно и нервно оштетување, повеќекратни повреди, нестабилни фрактури, патолошки фрактури и проксимални фрактури на хумерусот.

Опсегот што може да се поправи е од 2 cm под главата на хумерусот до 3 cm над олекранонската јама. Можете да изберете да го поправите од рамото со антеграден интрамедуларен нокт или од лактот со ретрограден нокт.

Карактеристики на хумерните нокти

Методите на хируршка фиксација за фрактури на хумерното вратило се во основа фиксација на плочата и интрамедуларна фиксација на ноктите.

Фиксацијата на плочата има силни својства против ротација и против свиткување и е цврсто фиксирана, но хируршката траума е голема, веројатноста за инфекција е голема, а радијалниот нерв лесно се оштетува.

Современите хумерални испреплетени и самозаклучувачки нокти ги надминуваат недостатоците на обичните интрамедуларни нокти како што се аксијалната нестабилност, лошата контрола на ротацијата и потребата за дополнителна фиксација, така што фрактурата е цврсто фиксирана, загубата на крв е мала, соголувањето на меките ткива е помало, а медуларното проширување на локалната е рамномерна, трансплантацијата е рамномерна. калусот се појавува рано, а функционалните вежби може да се започнат по операцијата.

Феморален испреплетен интрамедуларен нокт

Индикации за испреплетени нокти на бедрената коска

Сите видови на скршеници 2cm под трохантеричниот пршлен и повеќе од 9cm од коленото зглоб.

Стари фрактури на средишниот дел на феморалната осовина.

Пациенти со неуспешна внатрешна фиксација на плочата.

Карактеристики на бедрената испреплетена нокти

Механички предности

Раката на силата на бедрената испреплетена интрамедуларна шајка за фиксирање на фрактури е подолга од онаа на челичните плочи, а силата е рамномерно распоредена на централната оска на целата коска, што не е лесно да се свитка и деформира.

Заклучувачките клинци на двата краја на интрамедуларниот нокт прават коската да формира целина од горе до долу, а заклучните клинци на дисталниот крај можат да го намалат вртежниот крак на интрамедуларниот нокт во коската, да спречат скратување и ротација и да постигнат максимална стабилност и цврстина за фиксирање на фрактурата.

Гама испреплетена интрамедуларна шајка

Индикации за гама нокти

Применливо за различни типови на перитрохантерични фрактури, особено субтрохантерични фрактури.

Индикации за проширена гама нокти (нокти за реконструкција).

високи субтрохантерични фрактури, трохантерични во комбинација со фрактури на феморалната оска.

Предности на гама нокти

Развиен со комбинирање на лизгачки шраф за колк со технологија за интрамедуларни нокти, главниот клинец е поблиску до внатрешноста на медуларната празнина отколку динамичната плоча на колкот, така што гама клинецот ја спроведува тежината на пациентот поблиску до феморалниот калкар отколку динамичната плоча на колкот, зголемувајќи ја механичката сила на имплантот. За субтрохантерични фрактури кои вклучуваат медијална кортикална коминуција, гама ноктот ја избегнува потребата за реконструкција на анатомија на фрактура, па затоа е корисен за интертрохантерични фрактури или субтрохантерични фрактури.

Ретроградно интрамедуларно заковување на бедрената коска

Индикации за ретроградни бедрени нокти

Главно се користи за супракондиларни фрактури на бедрената коска, вклучувајќи супракондиларни скршени фрактури и интеркондиларни „T“ и „Y“ скршени фрактури кои ја зафаќаат артикуларната површина.

Може да се користи и за фрактури на бедрената коска под истмусот на бедрената коска.

Феморална осовина, супракондиларни феморални и интеркондиларни фрактури на оддалеченост од 20CM од коленото зглоб.

Оние кои не успеале да ја фиксираат плочата.

Карактеристики на ретроградно заковување на бедрената коска

Супракондиларната фрактура на бедрената коска е сериозна фрактура со тешкотии прво, редукција и второ, силна внатрешна фиксација. Постои висока инциденца на компликации како што се несоединување на фрактурата и одложено заздравување.

Ретроградно испреплетено интрамедуларно заковување е најчесто користен метод за лекување на фрактура на дисталниот дел на бедрената коска во последниве години, кој има добра механичка стабилност, може ефикасно да го контролира задното поместување и ротационото поместување на дисталниот крај на фрактурата и помага во раното движење на зглобот.

Супракондиларната комбинирана фрактура на феморалното стебло е фиксирана со издолжено супракондиларно интрамедуларно заковување, што го решава проблемот што е тешко да се реши со испреплетено интрамедуларно заковување на бедрената коска. Инструментот е едноставен за ракување, точен во позиционирањето, сигурен во фиксацијата, а пациентот може да изведува рани функционални вежби за коленото по операцијата.

Тибијални испреплетени интрамедуларни нокти

Индикации за тибијално заковање

Стабилни фрактури во средната 1/3 на тибијата: попречни фрактури, кратки коси фрактури, псеудартроза.

Нестабилни фрактури во 60% од должината на средната тибија: фрактури во близина на метафизата, долги спирални фрактури, сегментални фрактури, скршени фрактури, фрактури со коскени дефекти.

Карактеристики на тибијално заковање

Испреплетеното интрамедуларно заковување на тибијата најчесто се користи за фрактури на средната тибија.

Иако може да се користи и за проксимални и дистални фрактури на тибијата, стапката на компликации е поголема, неуспехот се јавува почесто, крајот на фрактурата има ≧1 cm движење во 1/2 од случаите, а 1/4 од фиксацијата не успева.

Литературата објави подобар исход на фрактура на дисталната тибија отколку фрактура на проксимална тибија по рутинска фиксација на фибулата.

Хируршки техники

Предоперативна подготовка на специјална опрема

Ортопедски кревет (кревет за влечење) или стандарден флуороскопски хируршки кревет; повлекувач; засилувач на слика.

Правилен избор на интрамедуларна должина на ноктите за предоперативни ендопротези

Радиографија

контралатерално мерење на должината на екстремитетот

Интрамедуларен дијаметар на ноктите

ширина на истмус на рентген

Интрамедуларно мерење на должината на ноктите

1. Проѕирен владетел определување под C-рака машина

Дисталните и проксималните краеви на коската беа на централната линија на зракот; владетелот бил паралелен со дијафизата.

2. Мерење на должина според ознаките на површината на телото

Бутната коска: врв на поголем трохантер → страничен простор на коленото или горниот пол на пателата; тибија: медијално-латерален простор на коленото → преден аспект на зглобот на глуждот при дорзална флексија на стапалото.

Техника на интрамедуларно вметнување нокти - пристап до влезна точка

Надолжна оска на медуларната празнина во права линија

Не е премногу блиску до влезната точка

Соодветна должина: проширена - долга; непроширен - краток

(Индиректна потврда на влезната точка; не се прошири пулпата, не е потребна заштита на меките ткива)

Паралелна феморална интрамедуларна влезна точка на ноктите

Подготовка на влезната точка за паралелен феморален интрамедуларен нокт

Флексија и аддукција на колкот

Надолжен засек проксимално на големиот трохантер

Не многу назад

Поставување на водилка игла

Поставување на штитот на меките ткива

Ретроградна феморална интрамедуларна влезна точка на ноктите

30° флексија на коленото

Долга оска на водилката игла во иста насока како и медуларната празнина на дисталното феморално стебло

Вметнување на иглата Киршнер во дисталната бедрена коска преку пателарниот лигамент преку заштитниот ракав: ортогонална - средината на интеркондиларната јама на бедрената коска; странично - линијата на Blumensaat

Почетна точка на PCL без повреда

Паралелна тибијална интрамедуларна влезна точка на ноктите

На централната линија на медуларната празнина

Предна маргина на тибијална висорамнина

Што е можно повисоко без да се оштети платото

Максимална флексија на коленото

Засек тибијален туберозитет - долен пол на пателата по должината на медуларната празнина

Отворете ја медуларната празнина: водилка на 15° до сагитталната рамнина на надолжната оска на тибијалното стебло

Позиција на засилувачот на сликата

Техники на коскена срцевина

Намалување на електрична енергија

свежи фрактури

Рачно намалување

стара фрактура со псевдоартроза, склероза во медуларната празнина

Без турникет под инфлација

циркулацијата на крвта е најдобрата течност за ладење

Техники за репозиционирање

Паралелно интрамедуларно заковување на бедрената коска

Причини за тешкотии во обновувањето на фрактури на бедрената коска

Густата обвивка на меките ткива не дозволува директен пристап до коската

Влезната точка на иглата не може директно да се визуелизира

Адукција на зглобот на колкот → тензија на илијачна фасција → скратување на фрактура

Намалување на фрактурата на тибијата

Манипулација

Претежно поткожно и лесно се палпира

Стабилизирана фрактура - фрактура од средна или дистална А и Б тип

Коси скршеници - прекумерна тежина

Интрамедуларно заковување→алати за поместување

Помошни мерки за намалување

Пинцела за намалување на точката

тибија; перкутана или рана употреба

Големи вовлекувачи (протези)

одложено намалување; скратување на екстремитетите

Привремени завртки Шанц

① бутна коска, тибија

② Што е можно поблиску до линијата на фрактура

③ Проксимална фрактура единечна кортикална употреба

④Користете универзален чак со Т-рачка за лесно маневрирање

Полер нокти

① Фрактура на метафиза (корекција на линијата на сила, стабилизирање на реставрацијата, обновување на операцијата)

② коси фрактура на дисталната тибија или бедрената коска (напрегање на смолкнување → притисок)

③ Лошо позиционирани интрамедуларни нокти влегуваат во стариот медуларен канал за време на секундарна операција

④ Лоша влезна точка, лошо усогласување на проксималната фрактура (завртката поставена нормално на можното поместување на ендоплантата)

Екстра широк турникет

① тибија

② дополнети со влечење или вовлекувач

③ Користете со претпазливост при тешки повреди на меките ткива

④ Чувајте го кратко

⑤ Забранете го медуларното проширување во надуена состојба

Редоследот на заклучување на ноктите: дистално потоа проксимално

Предности

леснотија на тропање, компресија на фрактура паузи; елиминација на одвојување; операции за намалување.

Техники за редукција за одложена и неусогласена хирургија

Проблеми кои може да се сретнат со одложена операција

Аксијален деформитет (скратување, аголност и или поместување)

Раст во гранулационото ткиво

Рани красти на коските

Склерозата на фрактура се распаѓа со затворање на медуларната празнина

Остеопороза

Можни интраоперативни проблеми

Дефлексија на експандерот и интрамедуларниот нокт → интрамедуларна пенетрација на ноктот во кортексот

Аголна деформација → повлекувач

Дислокација на отсечените краеви → Полеров нокт, фиксација на плочата

Методи за спречување на абнормални сили линии

Проксимална - правилна влезна точка

Дистален - интрамедуларен шајка во центарот на медуларната празнина

Компликации на интрамедуларно заковување

★Инфекција

★Оштетување на нервите

★Нарушено заздравување на скршениците

★Медицински фрактури

Надворешна ротација, торзија, валгус, внатрешна ротација, аголност

★Болка во соседните зглобови

★Масна емболија

★Хетеротопска осификација

★Белодробна емболија

★Повторна фрактура

★Тромбоза

★Вкочанетост на зглобовите

★Несоединување на фрактура, несоединување на коските

★Неуспех на внатрешна фиксација

★Скратување на екстремитетите

★Друго

Компликации - Инфекција

1. На почетокот, отворените фрактури се сметаа за контраиндикација за интрамедуларно заковување.

2. Инциденцата на постоперативна инфекција кај отворени фрактури зависи од статусот на повреда и контаминација на меките ткива

Инциденцата на инфекција по отворена фрактура зависи од состојбата на повреда и контаминација на меките ткива, како и од начинот на кој се управува со мекото ткиво.

3. Потенки интрамедуларни нокти ја зголемуваат можноста за инфекција; непроширената фиксација на интрамедуларни нокти е релативно лоша, а краевите на коските имаат

Непроширената заклучувачка интрамедуларна фиксација на ноктот е релативно слаба, со микроскопско движење на скршениот крај на коската, како и резидуална празнина, што е лесно за бактериски раст.

4. Употребата на проширена и ограничена проширена медуларна фиксација не само што ја подобрува стабилноста на фрактурата, туку и го избегнува создавањето на мртов простор.

Синдром на масна емболија

1. Инциденцата на FES на фрактури на долги тубуларни коски е 0,5% до 2%.

2. Проширувањето на медулата и непроширувањето на медулата нема значително влијание врз пулмоналната вентилација.

3. При проширување на медулата, техниката треба да биде нежно месење, избегнувајќи преголема сила и груба операција.

4. сегашната дијагноза на FES сè уште ги прифаќа критериумите предложени од Гурд во 1974 година, а третманот по дијагнозата ќе го одложи најдоброто време за лекување и може да има сериозни последици.

Одложено заздравување на фрактурата и несоединување на коските

Различни фактори влијаат на заздравувањето на фрактурата по интрамедуларна фиксација на ноктите, а причините може да се анализираат на следниов начин.

1.меко ткиво вградено во крајот на фрактурата

2. Одвојување на попречните краеви на фрактурата

3. Постара возраст на пациентот

4. Отворена фрактура, сериозни повреди на меките ткива, сериозна локална хемодијализа или инфекција.

5. Лоша интрамедуларна фиксација на ноктите

6. Комбиниран дијабетес мелитус или други конзумирачки болести.

Медицински фрактури

Медицински индуцираните фрактури се главно секундарни фрактури предизвикани од неправилна манипулација при интрамедуларна фиксација на ноктите.

Треба да се посвети интраоперативно внимание

1. Неточниот избор на влезната точка на ноктите може да доведе до проксимална фрактура.

2. Не притискајте силно во проширувањето на медулата.

3. Влезот на проширување на пулпата треба да биде во иста насока како и насоката на вметнување на ноктите.

4. Не употребувајте сила кога вметнувате интрамедуларни клинци во дисталниот крај.

Болка во соседните зглобови

1. Поставувањето на интрамедуларен нокт вклучува меко ткиво, па дури и зглобната капсула во близина на најмалку 1 зглоб.

2. Тибијалното плато е поврзано со предниот раб на медијалниот менискус со попречниот лигамент на коленото и формира безбедна зона над тибијалниот туберозитет до оваа точка. Ако точката на заковување е премногу блиску до врвот или дијаметарот на интрамедуларниот нокт е преголем, тоа може да предизвика оштетување на интраартикуларните структури, што резултира со постоперативна болка во коленото.

3. Проксималното испакнување на интрамедуларниот нокт и хетеротопската осификација се главните причини за болка во колкот по операцијата на феморалниот интрамедуларен нокт.

4. Проксималното испакнување на интрамедуларните нокти, иритацијата на проксималното заклучување на ноктите и интерференцијата на ротаторната манжетна се главните причини за болка во рамото по интрамедуларно заковување на хумерусот.