5 principis d'aplicació de les ungles intramedulars i tècniques quirúrgiques!

Principis bàsics de l'enclavament intramedular

1. Història de l'enclavament intramedular

El 1910, els claus intramedul·lars d'alumini Lilienthal es van utilitzar per tractar les fractures de la diàfisi femoral.

El 1913, Schone va utilitzar claus intramedul·lars de plata per tractar les fractures de l'avantbraç. 

Kuntscher (1900-1972) va fer grans contribucions a la fixació de les ungles intramedul·lars. 

Les dècades de 1960 i 1970 van ser un període de ràpid desenvolupament de les ungles intramedul·lars. 

el meu país els fa servir en grans quantitats des dels anys noranta.

2. Reducció oberta i reducció tancada

1. Les fractures de les extremitats es poden reduir quirúrgicament sota visió directa o tancar-se sota control radiogràfic.

2. El temps de curació de la fractura de reducció oberta és relativament llarg, el sagnat intraoperatori és més gran i la reducció oberta destrueix encara més el subministrament de sang a l'extrem de la fractura.

3. Es recomana utilitzar la reducció tancada tant com sigui possible. Es pot utilitzar un reductor de tracció o es pot fer una petita incisió al pla de fractura per fer palanca i reduir, minimitzant així la interferència amb el subministrament de sang a l'extrem de la fractura.

4. Per a la fallada de la reducció tancada, el trencament de fragments ossis o la perforació dels teixits circumdants i els grans fragments de fractura desplaçats, es pot utilitzar la reducció oberta quirúrgica.

3. Mecanisme de fixació de ungla intramedular

1. El mètode de fixació interna de l'ungla intramedul·lar és la fixació simètrica central de la fèrula interna.

2. La fixació de la fractura per ungla intramedul·lar és una fixació que distribueix l'estrès, no una fixació que protegeix l'estrès, la qual cosa afavoreix la formació del call.

3. La fixació central és teòricament superior a la fixació cortical externa, que pot reduir el braç de força, reduir la incidència de l'angulació valgus i la fallada de la fixació interna.

4. La fixació de l'ungla intramedul·lar proporciona la base per a la reducció tancada o la reducció oberta limitada.

4.Avantatges de les ungles intramedulars

1. Menys complicacions

2. Ampliació de l'abast de les indicacions quirúrgiques

3. Fixació ferma

4. Entrenament precoç de la funció articular

5. Aportació primerenca de pes

6. Es pot utilitzar en combinació amb altres fixacions internes

Tipus i tècniques bàsiques

1. Claus intramedulars de bloqueig i no bloqueig

2. Claus intramedul·lars de bloqueig dinàmic i estàtic

3. Tècniques d'expansió medul·lar i de fixació no medul·lar

4. Tècniques de fixació oberta i tancada

Enclavament i no enclavament

Les ungles intramedul·lars normals tenen una estabilitat axial deficient i una resistència a la torsió relativament baixa, però tenen una certa elasticitat i es poden recuperar després de la deformació, provocant només una petita quantitat de lliscament intraoss.

Les ungles intramedulars entrellaçades tenen millors efectes anti-rotació i anti-compressió, bona estabilitat de fixació i s'ajusten al principi de fixació biològica. S'utilitzen àmpliament en els ossos llargs de les extremitats. Especialment per a fractures multisegment i conminutes, tenen una millor estabilitat que les ungles intramedul·lars normals.

Dinamització de la fixació estàtica

Les ungles intramedul·lars de bloqueig estàtic produeixen molt poc emmascarament de l'estrès i actualment es defenen principalment per una acció no rutinària de dinamització.

Per a les fractures que no s'han curat als 6 o 8 mesos postoperatoris, s'utilitza habitualment l'empelt ossi in situ o la substitució de claus intramedul·lars expandides amb dinamització.

La dinamització es pot utilitzar com a mitjà per promoure la curació de fractures. No es recomana habitualment perquè pot provocar escurçament de les extremitats i deformitat rotacional.

Expansió medul·lar i expansió no medul·lar

L'expansió de la medul·la pot inserir ungles intramedul·lars amb un diàmetre més gran i una major força, cosa que afavoreix l'entrenament funcional primerenc i redueix la taxa de trencaments d'ungles.

L'expansió de la medul·la pot produir una gran quantitat de restes òssies amb efecte osteoinductor, que afavoreix la curació de fractures.

L'expansió de la medul·la danyarà el subministrament de sang dels vasos de nutrients i la membrana endostial, però els vasos sanguinis es poden regenerar al llarg de la cavitat de les ungles intramedul·lars. L'expansió de la medul·la també pot augmentar la circulació sanguínia als músculs dels teixits tous circumdants, afavorint així la curació de fractures.

L'expansió de la medul·la augmenta relativament la possibilitat d'infecció i embòlia, i s'ha d'utilitzar amb precaució per a fractures obertes, lesions múltiples i lesions complexes.

Avantatges de l'expansió medul·lar

① Després de l'expansió medul·lar, augmenta l'àrea de contacte entre l'ungla intramedul·lar i l'os, la qual cosa millora l'estabilitat de la fixació. 

② Després de l'expansió medul·lar, es pot utilitzar un clau intramedul·lar de diàmetre més gran, que augmenta la força de l'ungla intramedul·lar i redueix la taxa de trencaments d'ungles. 

③ Les restes òssies després de l'expansió medul·lar poden induir la formació d'os nous, que afavoreixen la curació de fractures.

En comparació amb les ungles intramedul·lars d'expansió medul·lar, les ungles intramedul·lars no expandides tenen els següents avantatges

① Temps de funcionament més curt i menys sagnat. 

② Menys interferències amb el flux sanguini endostial en casos amb lesions greus dels teixits tous.

Aplicació de ungla intramedular

Ungla intramedul·lar entrellaçada humeral

Indicacions per a les ungles humerals

Les indicacions dels claus intramedul·lars d'enclavament humeral en el tractament de les fractures de la diàfisi humeral són: fractures amb danys vasculars i nerviosos, lesions múltiples, fractures inestables, fractures patològiques i fractures proximals de l'humer.

El rang que es pot fixar és des de 2 cm per sota del cap humeral fins a 3 cm per sobre de la fossa de l'olcranon. Pots optar per fixar-lo des de l'espatlla amb un clau intramedul·lar antegrada o des del colze amb un clau retrògrada.

Característiques de les ungles humerals

Els mètodes de fixació quirúrgica per a les fractures de l'eix humeral són bàsicament la fixació de plaques i la fixació d'ungla intramedul·lar.

La fixació de la placa té fortes propietats anti-rotació i anti-flexió i està fermament fixada, però el trauma quirúrgic és gran, la probabilitat d'infecció és alta i el nervi radial es fa malbé fàcilment.

Les ungles modernes d'enclavament humeral i autoblocant superen les deficiències de les ungles intramedul·lars habituals, com ara la inestabilitat axial, el mal control de la rotació i la necessitat d'una fixació addicional, de manera que la fractura quedi fermament fixada, la pèrdua de sang és petita, l'extracció del teixit tou és menor i l'expansió medul·lar és equivalent a la càrrega i l'exercici de la funció òssia local es distribueix de manera uniforme, es distribueix de manera precoç. es pot començar després de la cirurgia.

Clau intramedul·lar entrellaçat femoral

Indicacions de claus entrellaçades femorals

Tot tipus de fractures a 2 cm per sota de la vèrtebra trocantèrica i a més de 9 cm de l'articulació del genoll.

Antigues fractures de la part mitjana de la diàfisi femoral.

Pacients amb fixació interna de la placa fallida.

Característiques del clau d'enclavament femoral

Avantatges mecànics

El braç de força del clau intramedul·lar d'enclavament femoral per arreglar fractures és més llarg que el de les plaques d'acer, i la força es distribueix uniformement a l'eix central de tot l'os, que no és fàcil de doblegar i deformar.

Els claus de bloqueig als dos extrems del clau intramedul·lar fan que l'os formi un tot de dalt a baix, i els claus de bloqueig a l'extrem distal poden reduir el braç de torsió del clau intramedul·lar a l'os, evitar l'escurçament i la rotació i aconseguir la màxima estabilitat i fermesa per a la fixació de la fractura.

Ungla intramedul·lar entrellaçada gamma

Indicacions d'ungles gamma

Aplicable a diversos tipus de fractures peritrocantèriques, especialment fractures subtrocantèriques.

Indicacions d'ungla gamma estesa (ungla de reconstrucció).

fractures subtrocantèriques altes, trocantèriques combinades amb fractures de la diàfisi femoral.

Avantatges de les ungles Gamma

Desenvolupat combinant el cargol de maluc lliscant amb la tecnologia de les ungles intramedul·lars, el clau principal està més a prop de l'interior de la cavitat medul·lar que la placa dinàmica del maluc, de manera que el clau Gamma condueix el pes del pacient més a prop del calcar femoral que la placa dinàmica del maluc, augmentant la resistència mecànica de l'implant. Per a les fractures subtrocantèriques que impliquen comminució cortical medial, el clau Gamma evita la necessitat de reconstrucció de l'anatomia de la fractura, per la qual cosa és beneficiós per a les fractures intertrocantèriques o subtrocantèriques.

Clavat femoral intramedul·lar retrògrad

Indicacions de claus femorals retrògrades

S'utilitza principalment per a fractures femorals supracondilars, incloses les fractures conminutes supracondilars i les fractures conminutes intercondil·lars 'T' i 'Y' que afecten la superfície articular.

També es pot utilitzar per a fractures femorals per sota de l'istme del fèmur.

Fractures de l'eix femoral, femoral supracondilar i intercondilar a 20 cm de l'articulació del genoll.

Els que han fracassat en la fixació de la placa.

Característiques de l'enclavament femoral retrògrad

La fractura femoral supracondilar és una fractura greu amb dificultats en primer lloc, reducció i en segon lloc, forta fixació interna. Hi ha una alta incidència de complicacions com la fractura no unió i el retard de la curació.

L'enclavament intramedul·lar retrògrad d'enclavament és un mètode d'ús habitual per tractar la fractura del fèmur distal en els últims anys, que té una bona estabilitat mecànica, pot controlar eficaçment el desplaçament posterior i el desplaçament rotacional de l'extrem distal de la fractura i ajuda en el moviment articular precoç.

La fractura de la tija femoral combinada supracondilar es soluciona amb un clavat intramedul·lar supracondíl allargat, que resol el problema que és difícil de resoldre mitjançant l'enclavament intramedul·lar del fèmur. L'instrument és senzill d'operar, precís en el posicionament, fiable en la fixació i el pacient pot realitzar primers exercicis funcionals de genoll després de la cirurgia.

Claus intramedul·lars entrellaçats tibials

Indicacions per a l'enclavament tibial

Fractures estables a 1/3 mig de la tíbia: fractures transversals, fractures obliqües curtes, pseudoartrosi.

Fractures inestables dins del 60% de la longitud de la tíbia mitjana: fractures properes a la metàfisi, fractures en espiral llarga, fractures segmentàries, fractures conminutes, fractures amb defectes ossis.

Característiques de l'enclavament tibial

El clavament intramedul·lar entrellaçat de la tíbia s'utilitza principalment per a fractures de tíbia mitjana.

Encara que també es pot utilitzar per a fractures de tíbia proximal i distal, la taxa de complicacions és més alta, la malunió es produeix més sovint, l'extrem de la fractura té ≧ 1 cm de moviment en 1/2 dels casos i 1/4 de la fixació falla.

La literatura va informar millor resultat de la fractura de tíbia distal que la fractura de tíbia proximal després de la fixació rutinària del peroné.

Tècniques quirúrgiques

Preparació preoperatòria d'equips especials

Llit ortopèdic (llit de tracció) o llit quirúrgic fluoroscòpic estàndard; retractor; intensificador d'imatge.

Selecció correcta de la longitud de l'ungla intramedul·lar per a endopròtesis preoperatòries

Radiografia

mesura de la longitud de l'extremitat contralateral

Diàmetre de l'ungla intramedul·lar

amplada de l'istme de raigs X

Mesura de la longitud de l'ungla intramedular

1.Determinació de la regla translúcida sota la màquina de braç en C

Els extrems distal i proximal de l'os estaven a la línia central del raig; el regle era paral·lel a la diàfisi.

2.Mesura de la longitud segons les marques de la superfície corporal

Fèmur: punta del trocànter major → espai lateral del genoll o pol superior de la ròtula; tíbia: espai medial-lateral del genoll → cara anterior de l'articulació del turmell en flexió dorsal del peu.

Tècnica d'inserció d'ungla intramedul·lar - Aproximació al punt d'entrada

Eix longitudinal de la cavitat medul·lar en línia recta

No massa a prop del punt d'entrada

Longitud adequada: dilatada - llarga; sense dilatar - curt

(Confirmació indirecta del punt d'entrada; no hi ha dilatació de la polpa, no es requereix protecció dels teixits tous)

Punt d'entrada del clau intramedul·lar femoral paral·lel

Preparació del punt d'entrada per a un clau intramedul·lar femoral paral·lel

Flexió i adducció del maluc

Incisió longitudinal proximal al trocànter major

No massa enrere

Col·locació del passador guia

Col·locació de l'escut de teixit tou

Punt d'entrada del clau intramedul·lar femoral retrògrad

30° de flexió del genoll

Eix llarg del passador guia en la mateixa direcció que la cavitat medul·lar de la tija femoral distal

Inserció del pin de Kirschner al fèmur distal a través del lligament rotulà a través de la funda protectora: ortogonal - mig de la fossa intercondilar del fèmur; lateral - línia de Blumensaat

Punt de partida de PCL sense lesió

Punt d'entrada del clau intramedul·lar tibial paral·lel

A la línia central de la cavitat medul·lar

Marge anterior de l'altiplà tibial

El més alt possible sense danyar l'altiplà

Màxima flexió del genoll

Incisió de la tuberositat tibial-pol inferior de la ròtula al llarg de la cavitat medul·lar

Obrir la cavitat medul·lar: passador guia a 15° respecte al pla sagital de l'eix longitudinal de la tija tibial

Posició de l'intensificador d'imatge

Tècniques de medul·la

Reducció elèctrica

fractures fresques

Reducció manual

fractura antiga amb pseudoartrosi, esclerosi a la cavitat medul·lar

Sense torniquet sota inflació

la circulació sanguínia és el millor refrigerant

Tècniques de reposicionament

Clavat intramedul·lar femoral paral·lel

Motius de dificultat en la restauració de fractures femorals

L'embolcall gruixut de teixit tou no permet l'accés directe a l'os

El punt d'entrada de l'agulla no es pot visualitzar directament

Adducció de l'articulació del maluc → tensió de la fàscia ilíaca → escurçament de la fractura

Reducció de fractura tibial

Manipulació

Majoritàriament subcutani i fàcil de palpar

Fractura estabilitzada: fractura mitjana o distal tipus A i B

Fractures obliqües - excés

Clavat intramedul·lar→eines de desplaçament

Mesures complementàries de reducció

Pinces de reducció de punts

tíbia; ús percutani o ferida

Retractors grans (aixetes)

reducció retardada; escurçament de les extremitats

Cargols de Schanz temporals

① Fèmur, tíbia

② El més a prop possible de la línia de fractura

③ Fractura proximal d'ús cortical únic

④Utilitzeu un mandril universal amb mànec en T per facilitar les maniobres

Clau de poller

①Fractura metafisària (corregir la línia de força, estabilitzar la restauració, restaurar l'operació)

② fractura obliqua de tíbia o fèmur distal (esforç de cisalla → pressió)

③ Les ungles intramedul·lars mal posicionades entren al canal medul·lar antic durant la cirurgia secundària

④ Pobre punt d'entrada, mala alineació de fractura proximal (cargol col·locat perpendicularment al possible desplaçament de l'endoplant)

Torniquet extra ample

① tíbia

② complementat amb tracció o retractor

③ Feu servir amb precaució en lesions greus dels teixits tous

④ Feu-ho curt

⑤ Prohibir l'expansió medul·lar en estat inflat

Seqüència de bloqueig de les ungles: distal i després proximal

Avantatges

facilitat de retrocés, compressió de trencaments de fractura; eliminació de la separació; operacions de reducció.

Tècniques de reducció per a cirurgia retardada i no consolidada

Problemes que es poden trobar amb una cirurgia retardada

Deformitat axial (escurçament, angulació i/o desplaçament)

Creixement del teixit de granulació

Crostes òssies primerenques

L'esclerosi de fractura es trenca amb el tancament de la cavitat medul·lar

Osteoporosi

Possibles problemes intraoperatoris

Desviació de l'expansor i de la ungla intramedul·lar → penetració de l'ungla intramedul·lar de l'escorça

Deformitat angular → retractor

Luxació dels extrems tallats → Ungla de Poller, fixació de placa

Mètodes per prevenir línies de força anormals

Proximal: punt d'entrada correcte

Distal - clau intramedul·lar al centre de la cavitat medul·lar

Complicacions de l'enclavament intramedul·lar

★ Infecció

★ Danys als nervis

★ Cicatrització distorsionada de fractures

★Fractures mèdiques

Rotació externa, torsió, valg, rotació interna, angulació

★ Dolor articular adjacent

★Embolisme gras

★ Ossificació heterotòpica

★Embolisme pulmonar

★ Refractura

★ Trombosi

★ Rigidesa articular

★No unió de fractura, no unió òssia

★ Falla de fixació interna

★ Escurçament de les extremitats

★ Altres

Complicacions--Infecció

1. Al principi, les fractures obertes es van considerar una contraindicació per a l'enclavament intramedul·lar.

2. La incidència de la infecció postoperatòria en fractures obertes depèn de l'estat de lesió i contaminació dels teixits tous

La incidència de la infecció després d'una fractura oberta depèn de l'estat de lesió i contaminació dels teixits tous, així com de la manera com es gestiona el teixit tou.

3.Les ungles intramedul·lars més primes augmenten la possibilitat d'infecció; La fixació de les ungles intramedulars de bloqueig no expandides és relativament deficient i els extrems dels ossos tenen

La fixació de les ungles intramedul·lars de bloqueig no expandida és relativament deficient, amb moviment microscòpic de l'extrem trencat de l'os, així com la cavitat residual, que és fàcil per al creixement bacterià.

4. L'ús de la fixació medul·lar expandida expandida i limitada no només millora l'estabilitat de la fractura, sinó que també evita la creació d'un espai mort.

Síndrome d'embòlia grassa

1.La incidència de FES de fractures d'os tubular llarg és del 0,5% al ​​2%.

2. L'expansió de la medul·la i la no expansió de la medul·la no té cap efecte significatiu en la ventilació pulmonar.

3.En expandir la medul·la, la tècnica s'ha de pastar suaument, evitant massa força i operació brusca.

4.El diagnòstic actual de FES encara adopta els criteris proposats per Gurd l'any 1974, i el tractament després del diagnòstic retardarà el millor moment per al tractament i pot tenir conseqüències greus.

Cicatrització retardada de fractures i no unió òssia

Diversos factors afecten la cicatrització de la fractura després de la fixació de les ungles intramedul·lars, i les causes es poden analitzar de la següent manera.

1. teixit tou incrustat a l'extrem de la fractura

2. Separació dels extrems de fractura transversal

3. Major edat del pacient

4. Fractura oberta, lesió greu dels teixits tous, hemodiàlisi o infecció local greu.

5. Mala fixació de l'ungla intramedular

6. Diabetis mellitus combinada o altres malalties de consum.

Fractures Mèdiques

Les fractures induïdes mèdicament són principalment fractures secundàries causades per una manipulació inadequada durant la fixació intramedular de les ungles.

S'ha de prestar atenció intraoperatòria

1. La selecció incorrecta del punt d'entrada de l'ungla pot provocar una fractura proximal.

2. No empènyer amb força l'expansió de la medul·la.

3. L'entrada de l'expansió de la polpa ha d'estar en la mateixa direcció que la direcció d'inserció de les ungles.

4. No feu servir la força quan introduïu claus intramedulars a l'extrem distal.

Dolor a les articulacions veïnes

1. La col·locació d'un clau intramedul·lar implica els teixits tous i fins i tot la càpsula articular al voltant d'almenys 1 articulació.

2. L'altiplà tibial està connectat amb la vora anterior del menisc medial pel lligament transversal del genoll i forma una zona segura per sobre de la tuberositat tibial fins a aquest punt. Si el punt de clavament està massa a prop de la part superior o el diàmetre de l'ungla intramedul·lar és massa gran, pot causar danys a les estructures intraarticulars, donant lloc a dolor de genoll postoperatori.

3. La protrusió proximal de l'ungla intramedul·lar i l'ossificació heterotòpica són les principals causes de dolor de maluc després de la cirurgia d'ungla intramedul·lar femoral.

4. La protrusió proximal de les ungles intramedul·lars, la irritació de les ungles de bloqueig proximal i la interferència del maneguet dels rotadors són les principals causes de dolor d'espatlla després de l'enclavament intramedul·lar humeral.