髄内釘の5つの適用原理と手術手技！

髄内釘打ちの基本原理

1. 髄内釘打ちの歴史

1910 年、リリエンタールのアルミニウム髄内釘が大腿骨骨幹部骨折の治療に使用されました。

1913 年、シェーンは前腕骨折の治療に銀の髄内釘を使用しました。 

Kuntscher (1900-1972) は髄内釘の固定に多大な貢献をしました。 

1960 年代と 1970 年代は、髄内釘が急速に発展した時期でした。 

私の国では1990年代からそれらを大量に使用しています。

2. オープンリダクションとクローズドリダクション

1. 四肢の骨折は、直視下で外科的に整復することも、X 線監視下で閉鎖することもできます。

2. 観血的整復は骨折の治癒時間が比較的長く、術中の出血が多く、観血的整復は骨折端への血液供給をさらに破壊します。

3. できるだけ非観血的整復を行うことをお勧めします。牽引減速機を使用したり、骨折面に小さな切開を入れてこじ開けて整復することで、骨折端への血液供給の干渉を最小限に抑えることができます。

4. 非観血的整復の失敗、骨片の反転または周囲組織の貫通、および大きくずれた骨折片の場合は、外科的観血的整復を使用できます。

3. 固定機構 髄内釘

1. 髄内釘内固定術は対称中心内副子固定法です。

2. 髄内釘による骨折の固定は、応力を遮蔽する固定ではなく、応力を分散する固定であり、仮骨の形成に役立ちます。

3. 中心固定は理論的には皮質外固定よりも優れており、フォースアームを軽減し、外反角形成や内固定の失敗の発生率を減らすことができます。

4. 髄内釘の固定は、非観血的整復または限定的な観血的整復の基礎となります。

4.髄内釘の利点

1. 合併症が少ない

2. 手術適応範囲の拡大

3.しっかり固定

4. 早期関節機能訓練

5. 初期の体重負荷

6. 他の内固定具と併用可能

基本的な種類とテクニック

1. ロック式髄内釘と非ロック式髄内釘

2. 動的および静的ロック髄内釘

3. 髄質拡張および非髄質固定技術

4. 開放固定および閉鎖固定技術

連動型と非連動型

通常の髄内釘は、軸方向の安定性が悪く、ねじり強度も比較的低いですが、ある程度の弾性があり、変形しても回復するため、骨内の滑りは少ないです。

噛み合う髄内釘は、より優れた回転防止効果と抗圧縮効果、優れた固定安定性を備え、生物学的固定の原理に準拠しています。手足の長骨に広く使用されています。特に複数の部分に分かれた骨折や粉砕骨折に対しては、通常の髄内釘よりも安定性が優れています。

静的固定の動的化

静的ロッキング髄内釘は応力マスキングをほとんど生じず、現在主に非日常的な動的作用として推奨されています。

術後 6 ～ 8 か月経っても治癒しない骨折の場合は、その場での骨移植またはダイナマイゼーションを伴う拡張された髄内釘の交換が一般的に使用されます。

動的化は、骨折治癒を促進する手段として使用される場合があります。四肢の短縮や回旋変形を引き起こす可能性があるため、日常的に行うことはお勧めできません。

骨髄拡張と非骨髄拡張

骨髄拡張により、直径が大きく強度の高い髄内釘を挿入できるため、早期の機能訓練に役立ち、爪折れ率が減少します。

骨髄の拡張により、骨誘導効果のある大量の骨破片が生成され、骨折の治癒に役立ちます。

骨髄の拡張により、栄養血管や骨内膜への血液供給が損傷しますが、髄内釘の空洞に沿って血管が再生する可能性があります。骨髄の拡張により、周囲の軟組織筋肉の血液循環も増加し、骨折の治癒が促進されます。

骨髄拡張は感染症や塞栓症の可能性を比較的高めるため、開放骨折、多発性損傷、複雑な損傷の場合は注意して使用する必要があります。

髄質拡張の利点

① 髄内拡張後、髄内釘と骨との接触面積が増加し、固定の安定性が向上します。 

② 髄内拡張後は、より大径の髄内釘を使用できるようになり、髄内釘の強度が増し、爪折れ率が減少します。 

③ 髄質拡張後の骨片は新しい骨の形成を誘発し、骨折の治癒に役立ちます。

髄内拡張型髄内釘と比較して、非拡張型髄内釘には次のような利点があります。

①手術時間が短く、出血も少ない。 

②重度の軟部組織損傷の場合でも骨内膜血流の阻害が少ない。

の適用 髄内釘

上腕骨連動髄内釘

上腕骨釘の適応

上腕骨骨幹部骨折の治療における上腕骨連結髄内釘の適応症は、血管および神経損傷を伴う骨折、多発性損傷、不安定骨折、病的骨折、および上腕骨近位端骨折です。

固定できる範囲は上腕骨頭下2cmから肘頭窩上3cmまでです。順行性髄内釘で肩から固定するか、逆行性釘で肘から固定するかを選択できます。

上腕骨の爪の特徴

上腕骨骨幹部骨折に対する外科的固定方法はプレート固定と髄内釘固定が基本となります。

プレート固定は回転防止、曲げ防止に強く、しっかりと固定されますが、手術による外傷が大きく、感染の可能性が高く、橈骨神経が損傷されやすいです。

最新の上腕骨インターロッキングおよびセルフロッキング釘は、軸の不安定性、回転制御の不良、追加の固定の必要性などの通常の髄内釘の欠点を克服しており、骨折がしっかりと固定され、失血が少なく、軟組織の剥離が少なく、髄質の拡張は局所骨移植と同等であり、負荷は均一に分散され、仮骨の出現が早く、術後に機能運動を開始することができます。

大腿骨連動髄内釘

大腿骨連動釘の適応症

転子椎から 2cm 下、膝関節から 9cm 以上のあらゆる種類の骨折。

大腿骨骨幹の中央部分の古い骨折。

プレート内固定が失敗した患者。

大腿骨連動釘の特徴

機械的な利点

骨折を固定するための大腿骨連動髄内釘のフォースアームは鋼板よりも長く、力は骨全体の中心軸に均等に分散されるため、曲がったり変形したりしにくくなります。

髄内釘の両端のロッキングネイルは、骨を上から下まで全体として形成し、遠位端のロッキングネイルは、骨内の髄内釘のトルクアームを軽減し、短縮と回転を防止し、骨折固定のための最大の安定性と堅さを達成することができます。

ガンマ連動髄内釘

ガンマネイルの適応症

さまざまなタイプの転子周囲骨折、特に転子下骨折に適用できます。

拡張ガンマネイル（再建ネイル）の適応

高位転子下骨折、大腿骨骨幹部骨折を伴う転子部骨折。

ガンマネイルのメリット

スライディング ヒップ スクリューと髄内ネイル技術を組み合わせて開発されたもので、メイン ネイルはダイナミック ヒップ プレートよりも髄腔の内側に近いため、ガンマ ネイルは患者の体重をダイナミック ヒップ プレートよりも大腿骨石骨の近くに伝え、インプラントの機械的強度を高めます。内側皮質粉砕を伴う転子下骨折の場合、ガンマネイルは骨折の解剖学的構造の再構築の必要性を回避するため、転子間骨折または転子下骨折に有益です。

逆行性大腿骨髄内釘固定

逆行性大腿骨釘の適応

主に顆上大腿骨骨折（顆上粉砕骨折、関節面を含む顆間「T」および「Y」粉砕骨折など）に使用されます。

大腿骨峡部の下の大腿骨骨折にも使用できます。

膝関節から20CM以内の大腿骨骨幹部、大腿顆上骨折、顆間骨折。

プレート固定に失敗した方。

逆行性大腿骨釘打ちの特徴

大腿顆上骨折は、第一に整復、第二に強力な内固定が困難な重篤な骨折である。骨折の癒合不全や治癒の遅れなどの合併症の発生率が高くなります。

逆行性インターロッキング髄内釘打ちは、近年大腿骨遠位端骨折の治療に一般的に使用されている方法であり、機械的安定性が良く、骨折遠位端の後方変位と回転変位を効果的に制御でき、早期の関節運動に役立ちます。

顆上結合大腿骨幹骨折は延長された顆上髄内釘で固定され、大腿骨の連動髄内釘では解決が困難な問題が解決されます。この器具は操作が簡単で、位置決めが正確で、固定が信頼できるため、患者は術後の早期に膝の機能訓練を行うことができます。

脛骨連動髄内釘

脛骨釘打ちの適応

脛骨の中央1/3の安定骨折：横骨折、短斜骨折、仮関節。

中脛骨の長さの 60% 以内の不安定骨折: 骨幹端近くの骨折、長螺旋骨折、分節骨折、粉砕骨折、骨欠損を伴う骨折。

脛骨釘打ちの特徴

脛骨のインターロッキング髄内釘固定は、主に脛骨中央骨折に使用されます。

脛骨近位部および遠位部骨折にも使用できますが、合併症発生率がより高く、変形癒合がより頻繁に発生し、1/2 の症例で骨折端の動きが 1cm 以上あり、1/4 の固定が失敗します。

文献では、腓骨の日常的な固定後、脛骨遠位骨折の方が脛骨近位骨折よりも良好な転帰を報告しています。

手術手技

特殊な器具の術前準備

整形外科用ベッド (牽引ベッド) または標準的な透視手術用ベッド。リトラクター;イメージインテンシファイア。

術前エンドプロテーゼの髄内釘の長さの正しい選択

レントゲン写真

対側肢の長さの測定

髄内釘の直径

X線峡部の幅

髄内釘の長さの測定

1.Cアームマシン下での半透明定規の測定

骨の遠位端と近位端は光線の中心線上にありました。定規は骨幹部と平行でした。

2.体表の模様に応じた長さの測定

大腿骨：大転子の先端→膝の外側空間または膝蓋骨の上極。脛骨: 膝の内側-外側スペース → 足の背屈における足首関節の前面。

髄内釘挿入技術 - エントリーポイントアプローチ

直線上の髄腔の長手軸

エントリーポイントに近すぎない

適切な長さ: 拡張 - 長い;未拡張 - 短い

(侵入点の間接的な確認; 歯髄の拡張や軟組織の保護は必要ありません)

平行大腿骨髄内釘入口点

平行大腿骨髄内釘のエントリーポイントの準備

股関節の屈曲と内転

大転子近位の縦切開

そう遠くないところに

ガイドピンの配置

軟組織シールドの配置

逆行性大腿骨髄内釘入口点

30°の膝屈曲

ガイドピンの長軸は遠位大腿骨ステムの髄腔と同じ方向です

保護スリーブを通して膝蓋靱帯を介してキルシュナーピンを大腿骨遠位部に挿入します。直交 - 大腿骨顆間窩の中央。横方向 - ブルーメンサート線

無傷でPCLのスタート地点

平行脛骨髄内釘入口点

髄腔の中心線上

脛骨プラトーの前縁

プラトーを傷つけずにできるだけ高く

膝の最大屈曲

髄腔に沿って脛骨粗面 - 膝蓋骨下極を切開します。

髄腔を開きます: ガイド ピンを脛骨ステムの長手軸の矢状面に対して 15° にします。

イメージインテンシファイアの位置

骨抜き技術

電動減速機

新鮮な骨折

手動縮小

偽関節を伴う古い骨折、髄腔内の硬化症

インフレ下では止血帯は使用できません

血液循環は最良の冷却剤です

位置変更テクニック

平行大腿骨髄内釘打ち

大腿骨骨折の修復が難しい理由

厚い軟組織で包まれているため、骨に直接アクセスできません。

針落ち点を直接視覚化できない

股関節内転→腸骨筋膜緊張→骨折短縮

脛骨骨折の整復

操作

ほとんどが皮下にあり触診しやすい

安定化骨折 - 中間または遠位の A および B タイプ骨折

斜骨折 - やりすぎ

髄内釘打ち→置換器具

補助的な削減措置

ポイント縮小鉗子

脛骨;経皮または創傷での使用

大型レトラクター（矯正器具）

減量が遅れる。手足の短縮

仮のシャンツネジ

①大腿骨、脛骨

② できるだけ骨折線に近いところ

③近位骨折単一皮質使用

④扱いやすいT型ハンドル付ユニバーサルチャックを採用

ポーラーネイル

①骨幹端骨折（力線の修正、修復物の安定化、動作の回復）

②脛骨遠位部または大腿骨の斜骨折（せん断応力→圧迫）

③ 二次手術中に髄内釘の位置が悪く古い髄腔に入り込む

④ 入口点が不十分、近位骨折の位置合わせが不良 (ネジがエンドプラントの変位の可能性に対して垂直に配置されている)

エクストラワイド止血帯

①脛骨

② 牽引またはリトラクターによって補足される

③重度の軟部組織損傷には注意して使用してください。

④短くする

⑤ 膨張状態での髄質拡張の禁止

ネイルロックの順序: 遠位、次に近位

利点

ノックバックの容易さ、骨折部の圧縮。分離の解消。削減操作。

遅延手術および癒合不全手術のための整復技術

手術が遅れた場合に起こる可能性のある問題

軸変形（短縮、角形成、または変位）

肉芽組織の増殖

初期の骨のかさぶた

骨髄腔の閉鎖を伴う骨折の硬化

骨粗鬆症

術中問題の可能性

エキスパンダーと髄内釘の偏向 → 髄内釘の皮質貫通

角変形 → 開創器

切断端の脱臼 → ポーラーネイル、プレート固定

異常なフォースラインを防ぐ方法

近位 - 正しいエントリーポイント

遠位 - 髄腔の中心にある髄内釘

髄内釘打ちの合併症

★感染症

★神経損傷

★骨折の治癒の歪み

★医療用骨折

外旋、ねじれ、外反、内旋、角形成

★隣接関節痛

★脂肪塞栓症

★異所性骨化

★肺塞栓症

★再骨折

★血栓症

★関節の硬さ

★骨折癒合不全、骨癒合不全

★内部固定不良

★四肢短縮術

★その他

合併症 - 感染症

1.初期の頃、開放骨折は髄内釘打ちの禁忌と考えられていました。

2.開放骨折における術後感染の発生率は、軟部組織の損傷と汚染の状態に依存します。

開放骨折後の感染の発生率は、軟組織の損傷と汚染の状態、および軟組織の管理方法によって異なります。

3.髄内爪が薄いと感染の可能性が高くなります。拡張されていないロッキング髄内釘の固定は比較的不十分で、骨端は

拡張されていないロッキング髄内釘の固定は比較的不十分で、骨の折れた端部や残存空洞が顕微鏡的に移動するため、細菌が増殖しやすくなっています。

4. 拡張および制限された拡張髄質固定の使用により、骨折の安定性が向上するだけでなく、デッドスペースの生成も回避されます。

脂肪塞栓症症候群

1.長管状骨折のFESの発生率は0.5%～2%です。

2. 延髄の拡張と非拡張は肺換気量に大きな影響を与えません。

3.延髄を拡張するときは、力を入れすぎたり乱暴な操作を避け、優しく揉むようにテクニックを行う必要があります。

4.FESの現在の診断は、1974年にGurdによって提案された基準を依然として採用しており、診断後の治療は最適な治療時期を遅らせ、深刻な結果をもたらす可能性があります。

骨折治癒の遅れと骨癒合不全

髄内釘固定後の骨折治癒には様々な要因が影響しますが、その原因は次のように分析できます。

1.骨折端に埋め込まれた軟組織

2. 横方向の骨折端の分離

3. 患者の年齢が高い

4. 開放骨折、重篤な軟組織損傷、重篤な局所血液透析または感染症。

5. 髄内釘の固定が不十分

6. 糖尿病または他の消耗性疾患の合併。

医療的骨折

医学的に誘発された骨折は、主に髄内釘固定時の不適切な操作によって引き起こされる二次骨折です。

術中に注意を払う必要があるのは、

1. ネイルエントリーポイントの選択が不正確であると、近位部の骨折につながる可能性があります。

2.拡張した延髄を無理に押し込まないでください。

3. パルプエキスパンドの入り口は釘の挿入方向と同じ方向である必要があります。

4. 髄内釘を先端に挿入する際は、力を加えないでください。

隣接する関節の痛み

1. 髄内釘の設置には、少なくとも 1 つの関節付近の軟組織、さらには関節包も関係します。

2. 脛骨プラトーは、膝横靱帯によって内側半月板の前端に接続されており、この時点まで脛骨粗面の上に安全ゾーンを形成しています。釘の打点が上部に近すぎたり、髄内釘の直径が大きすぎたりすると、関節内の構造に損傷を与え、術後の膝痛を引き起こす可能性があります。

3. 大腿骨髄内釘手術後の股関節痛の主な原因は、髄内釘の近位突出と異所性骨化です。

4. 髄内釘の近位突出、近位ロッキングネイルの刺激、および腱板の干渉が、上腕骨髄内釘刺入後の肩の痛みの主な原因です。