5 Principes de demande d'ongles intramédullaires et techniques chirurgicales!

Principes de base du clouage intramédullaire

1. Histoire du clouage intramédullaire

En 1910, des clous intramédullaires en aluminium lilienthal ont été utilisés pour traiter les fractures de la tige fémorale.

En 1913, Schone a utilisé des ongles intramédullaires en argent pour traiter les fractures de l'avant-bras. 

Kuntscher (1900-1972) a apporté de grandes contributions à la fixation intramédullaire des ongles. 

Les années 1960 et 1970 ont été une période de développement rapide des ongles intramédullaires. 

Mon pays les utilise en grande quantité depuis les années 1990.

2. Réduction ouverte et réduction fermée

1. Les fractures des membres peuvent être réduites chirurgicalement sous vision directe ou fermées sous surveillance des rayons X.

2.

3. Il est recommandé d'utiliser la réduction fermée autant que possible. Un réducteur de traction peut être utilisé, ou une petite incision peut être pratiquée sur le plan de fracture pour faire des travaux et réduire, minimisant ainsi l'interférence avec l'apport sanguin à l'extrémité de fracture.

4. Pour une défaillance de réduction fermée, le fragment osseux retourne ou le perçage des tissus environnants et les gros fragments de fracture déplacés, une réduction ouverte chirurgicale peut être utilisée.

3. Mécanisme de fixation de l'ongle intramédullaire

1. La méthode de fixation interne intramédullaire des ongles est une fixation d'attelle interne centrale symétrique.

2. La fixation de la fracture par l'ongle intramédullaire est la fixation de distribution des contraintes, et non la fixation de la protection des contraintes, qui est propice à la mise en forme des cals.

3. La fixation centrale est théoriquement supérieure à la fixation externe corticale, qui peut réduire le bras de force, réduire l'incidence de l'angulation de la valgus et de la défaillance de la fixation interne.

4. La fixation intramédullaire des ongles fournit la base d'une réduction fermée ou d'une réduction ouverte limitée.

4.Avocation des ongles intramédullaires

1. Moins de complications

2. Portée élargie des indications chirurgicales

3. Fixation ferme

4. Formation des fonctions conjointes précoces

5. Portage précoce

6. Peut être utilisé en combinaison avec une autre fixation interne

Types et techniques de base

1. Verrouillage et ongles intramédullaires non verrouillés

2. Nails intramédullaires dynamiques et statiques

3. Expansion médullaire et techniques de fixation non médullaire

4. Techniques de fixation ouvertes et fermées

Imbriquant et non interlastique

Les ongles intramédulaires ordinaires ont une mauvaise stabilité axiale et une résistance à la torsion relativement faible, mais ils ont une certaine élasticité et peuvent récupérer après déformation, provoquant seulement une petite quantité de glissement intrabone.

Les ongles intramédullaires entrelacés ont de meilleurs effets anti-rotation et anti-compression, une bonne stabilité de fixation et se conforment au principe de la fixation biologique. Ils sont largement utilisés dans les os longs des membres. Surtout pour les fractures multi-segments et comminuées, ils ont une meilleure stabilité que les ongles intramédullaires ordinaires.

Dynamisation de la fixation statique

Les clous intramédullaires de verrouillage statique produisent très peu de masquage de stress et sont actuellement principalement préconisés pour l'action de la dynamisation non routine.

Pour les fractures qui n'ont pas guéri à 6 à 8 mois postopératoire, la greffe osseuse in situ ou le remplacement des clous intramédulaires élargis avec dynamisation est couramment utilisé.

La dynamisation peut être utilisée comme moyen de favoriser la guérison des fractures. Il n'est pas recommandé régulièrement car il peut entraîner un raccourcissement des membres et une déformation rotationnelle.

Expansion de la moelle et expansion non-moelle

L'expansion de la moelle peut insérer des clous intramédullaires de plus grand diamètre et une plus grande résistance, ce qui est propice à une formation fonctionnelle précoce et réduit le taux de clous cassés.

L'expansion de la moelle peut produire une grande quantité de débris osseux avec un effet ostéoinductif, ce qui est propice à la fracture de la guérison.

L'expansion de la moelle endommagera l'approvisionnement en sang des vaisseaux nutritifs et de la membrane endostéale, mais les vaisseaux sanguins peuvent se régénérer le long de la cavité des ongles intramédullaires. L'expansion de la moelle peut également augmenter la circulation sanguine dans les muscles des tissus mous environnants, favorisant ainsi la guérison des fractures.

L'expansion de la moelle augmente relativement les risques d'infection et d'embolie, et doit être utilisé avec prudence pour les fractures ouvertes, les blessures multiples et les blessures complexes.

Avantages de l'expansion médullaire

① Après l'expansion médullaire, la zone de contact entre l'ongle intramédullaire et l'os augmente, ce qui améliore la stabilité de la fixation. 

② Après l'expansion médullaire, un ongle intramédullaire de plus grand diamètre peut être utilisé, ce qui augmente la résistance de l'ongle intramédullaire et réduit le taux de clous cassés. 

③ Les débris osseux après l'expansion médullaire peuvent induire une nouvelle formation osseuse, ce qui est propice à la fracture de la guérison.

Par rapport aux ongles intramédullaires de l'expansion médullaire, les ongles intramédullaires non expansés ont les avantages suivants

① Temps de fonctionnement plus court et moins de saignement. 

② Moins d'interférence avec le flux sanguin endostéal dans les cas de lésions graves des tissus mous.

Application de l'ongle intramédullaire

Ongle intramédullaire huméral

Indications pour les ongles huméraux

Les indications des ongles intramédullaires huméraux dans le traitement des fractures de la tige humérale sont: les fractures avec des lésions vasculaires et nerveuses, les blessures multiples, les fractures instables, les fractures pathologiques et les fractures humérales proximales.

La plage qui peut être fixée est de 2 cm sous la tête humérale à 3 cm au-dessus de la fosse Olecranon. Vous pouvez choisir de le réparer depuis l'épaule avec un clou intramédullaire antérograde ou du coude avec un clou rétrograde.

Caractéristiques des ongles huméraux

Les méthodes de fixation chirurgicale pour les fractures de l'arbre huméral sont essentiellement la fixation des plaques et la fixation intramédullaire des ongles.

La fixation des plaques a de fortes propriétés anti-rotation et anti-flexion et est fermement fixe, mais le traumatisme chirurgical est important, la probabilité d'infection est élevée et le nerf radial est facilement endommagé.

Les ongles huméraux modernes et les ongles auto-verrouillables surmontent les lacunes des ongles intramédulaires ordinaires tels que l'instabilité axiale, le mauvais contrôle de la rotation et la nécessité d'une fixation supplémentaire, de sorte que la fracture est fermement fixe, la perte de sang est faible, le décapage des tissus mous est inférieur, et que l'expansion médullaire est équivalente à la transplantation osseuse locale, la charge est même projetée.

Ongle intramédullaire fémoral

Indications pour les ongles de verrouillage fémoral

Tous les types de fractures 2 cm en dessous de la vertèbre trochantérique et à plus de 9 cm de l'articulation du genou.

Vieilles fractures de la partie médiane de la tige fémorale.

Patients avec une fixation interne de plaque défaillante.

Caractéristiques de l'ongle de verrouillage fémoral

Avantages mécaniques

Le bras de force de l'ongle intramédullaire fémoral pour fixer les fractures est plus long que celui des plaques d'acier, et la force est uniformément répartie sur l'axe central de l'os entier, qui n'est pas facile à plier et à déformer.

Les clous de verrouillage aux deux extrémités de l'ongle intramédullaire font que l'os se forme de haut en bas, et les ongles de verrouillage à l'extrémité distale peuvent réduire le bras de couple de l'ongle intramédullaire dans l'os, éviter le raccourcissement et la rotation, et atteindre une stabilité et une fermeté maximales pour la fixation des fractures.

Ongle intramédullaire gamma entrelacer

Indications de ongles gamma

Applicable à divers types de fractures péritrochantériques, en particulier les fractures subtrochantériennes.

Indications étendues de l'ongle gamma (ongle de reconstruction)

Fractures subtrochantériennes élevées, trochantériens combinés avec des fractures de la tige fémorale.

Avantages de l'ongle gamma

Développé en combinant la vis coulissante de la hanche avec la technologie des ongles intramédullaire, l'ongle principal est plus proche de l'intérieur de la cavité médullaire que la plaque de hanche dynamique, de sorte que l'ongle gamma conduit le poids du patient plus proche du calcar fémoral que la plaque de hanche dynamique, augmentant la force mécanique de l'implant. Pour les fractures subtrochantériennes impliquant la commune corticale médiale, l'ongle gamma évite la nécessité d'une reconstruction de l'anatomie de fracture, il est donc bénéfique pour les fractures intertrochantériennes ou les fractures subtrochantériennes.

Clouage fémoral intramédullaire rétrograde

Indications des ongles fémoraux rétrogrades

Principalement utilisé pour les fractures fémorales supracondyliennes, y compris les fractures supracondyliennes comminites et les fractures intercondyliennes 't ' et 'y ' impliquant la surface articulaire.

Il peut également être utilisé pour les fractures fémorales sous l'isthme du fémur.

Arbre fémoral, fractures fémorales supracondylaires et intercondylies à moins de 20 cm de l'articulation du genou.

Ceux qui ont échoué la fixation des plaques.

Caractéristiques du clouage fémoral rétrograde

La fracture fémorale supracondylaire est une grave fracture avec des difficultés dans la réduction et, deuxièmement, forte fixation interne. Il y a une incidence élevée de complications telles que la fracture non syndiquée et la guérison retardée.

Le clouage intramédullaire rétrograde est une méthode couramment utilisée pour traiter la fracture distale du fémur ces dernières années, qui a une bonne stabilité mécanique, peut contrôler efficacement le déplacement postérieur et le déplacement de rotation de l'extrémité distale de la fracture et contribuer au mouvement articulaire précoce.

La fracture de la tige fémorale combinée supracondylaire est fixée avec un clouage intramédullaire supracondylaire allongé, qui résout le problème difficile à résoudre par le clouage intramédullaire du fémur. L'instrument est simple à utiliser, précis dans le positionnement, fiable dans la fixation, et le patient peut effectuer des exercices de genou fonctionnels précoces après la chirurgie.

Ongles intramédullaires interloronés tibiaux

Indications pour le clouage tibial

Fractures stables au milieu du 1/3 du tibia: fractures transversales, fractures obliques courtes, pseudarthrose.

Fractures instables à moins de 60% de la longueur du tibia moyen: fractures près de la métaphyse, fractures en spirale longue, fractures segmentaires, fractures comminutées, fractures avec défauts osseux.

Caractéristiques du clouage tibial

Le clouage intramédullaire entrelacé du tibia est principalement utilisé pour les fractures du tibia moyen.

Bien qu'il puisse également être utilisé pour les fractures proximales et distales du tibia, le taux de complications est plus élevé, le malunion se produit plus souvent, l'extrémité de fracture a ≧ 1 cm de mouvement dans la moitié des cas et 1/4 de la fixation échoue.

La littérature a signalé un meilleur résultat de la fracture distale du tibia que la fracture proximale du tibia après fixation routine du péroné.

Techniques chirurgicales

Préparation préopératoire de l'équipement spécial

Lit orthopédique (lit de traction) ou lit chirurgical fluoroscopique standard; rétracteur; Intensificateur d'image.

Sélection correcte de la longueur intramédullaire des ongles pour les endoprotheses préopératoires

Radiographie

Mesure de la longueur des membres controlatéraux

Diamètre intramédullaire des ongles

Largeur de l'isthme à rayons X

Mesure intramédullaire de la longueur des ongles

1. Détermination des règles translucentes sous la machine à bras C

Les extrémités distales et proximales de l'os étaient sur la ligne médiane du rayon; Le souverain était parallèle à la diaphyse.

2. Mesure de longueur en fonction des marques de surface du corps

Fémur: pointe du grand trochanter → espace du genou latéral ou pôle supérieur de rotule; Tibia: Espace du genou latéral médial → Aspect antérieur de l'articulation de la cheville dans la dorsiflexion du pied.

Technique intramédullaire d'insertion des ongles - approche du point d'entrée

Axe longitudinal de la cavité médullaire en ligne droite

Pas trop près du point d'entrée

Longueur appropriée: dilaté - Long; non-ultime - court

(Confirmation indirecte du point d'entrée; pas de dilatation de la pulpe, aucune protection des tissus mous requise)

Point d'entrée parallèle parallèle intramédullaire fémoral

Préparation du point d'entrée pour un clou intramédullaire fémoral parallèle

Flexion et adduction de la hanche

Incision longitudinale à proximité du plus grand trochanter

Pas trop loin en arrière

Placement de la broche de guidage

Placement du bouclier des tissus mous

Point d'entrée de l'ongle intramédullaire fémoral rétrograde

Flexion du genou à 30 °

Axe long de la broche guide dans le même sens que la cavité médullaire de la tige fémorale distale

Insertion de la broche Kirschner dans le fémur distal via le ligament rotulien à travers le manchon protecteur: orthogonal - au milieu de la fosse intercondylienne du fémur; latérale - la ligne de Blumensaat

Point de départ du PCL sans blessure

Point d'entrée parallèle parallèle intramédullaire à l'ongle

Sur la ligne centrale de la cavité médullaire

Marge antérieure du plateau tibial

Aussi haut que possible sans endommager le plateau

Flexion maximale du genou

Incision Pole de tubérosité tibiale de rotule le long de la cavité médullaire

Ouvrez la cavité médullaire: broche guide à 15 ° au plan sagittal de l'axe longitudinal de la tige tibiale

Position de l'intensificateur d'image

Techniques de morsure

Réduction électrique

fractures fraîches

Réduction manuelle

vieille fracture avec pseudoarthrose, sclérose dans la cavité médullaire

Pas de garrot sous l'inflation

La circulation sanguine est le meilleur liquide de refroidissement

Techniques de repositionnement

Clouage intramédullaire fémoral parallèle

Raisons de difficulté à restaurer les fractures fémorales

L'enveloppe épais des tissus mous ne permet pas l'accès direct à l'os

Le point d'entrée de l'aiguille ne peut pas être visualisé directement

Adduction articulaire de la hanche → Fascia iliaque Tension → Fracture Shortening

Réduction de la fracture tibiale

Manipulation

Principalement sous-cutané et facile à palper

Fracture stabilisée - fracture de type A et B à milieu ou distal

Fractures obliques - Overkill

Clouage intramédullaire → outils de déplacement

Mesures de réduction auxiliaires

Porce de réduction des points

tibia; Utilisation percutanée ou des plaies

Grands rétracteurs (accolades)

réduction retardée; Shortening des membres

Vis de schanz temporaires

① fémur, tibia

② aussi près de la ligne de fracture que possible

③ Fracture proximale Utilisation corticale unique

Utilisez un mandrin universel avec une poignée en T pour des manœuvres faciles

Ongle

Fracture métaphysaire (corriger la ligne de force, stabiliser la restauration, restaurer l'opération)

② Fracture oblique du tibia distal ou du fémur (contrainte de cisaillement → pression)

③ Les clous intramédullaires mal positionnés entrent dans l'ancien canal médullaire pendant la chirurgie secondaire

④ Mauvais point d'entrée, mauvais alignement de fracture proximale (vis placée perpendiculaire au déplacement possible de l'endoplant)

Garniture extra large

① Tibia

② complété par traction ou rétracteur

③ Utilisation avec prudence dans les lésions graves des tissus mous

④ Gardez-le court

⑤ interdire l'expansion médullaire à l'état gonflé

Séquence de verrouillage des ongles: distal alors proximal

Avantages

facilité de renversement, compression des ruptures de fracture; Élimination de la séparation; opérations de réduction.

Techniques de réduction pour une chirurgie retardée et non syndiquée

Problèmes qui peuvent être rencontrés avec une chirurgie retardée

Déformation axiale (raccourcissement, angulation et ou déplacement)

Croissance du tissu de granulation

Scabs osseux précoces

Sclérose des ruptures de fracture avec fermeture de la cavité médullaire

Ostéoporose

Problèmes peropératoires possibles

Déflexion de l'expanseur et de l'ongle intramédullaire → Pénétration intramédullaire des ongles du cortex

Déformation angulaire → Rétracteur

Lislocation des extrémités coupées → Nail du poller, fixation de la plaque

Méthodes pour prévenir les lignes de force anormales

Proximal - point d'entrée correct

Nail distal - intramédullaire au centre de la cavité médullaire

Complications du clouage intramédullaire

★ Infection

★ Dommages aux nerfs

★ Guérison déformée des fractures

★ Fractures médicales

Rotation externe, torsion, valgus, rotation interne, angulation

★ Douleurs articulaires adjacentes

★ Embolie graisseuse

★ Ossification hétérotopique

★ Embolie pulmonaire

★ Re-Fracture

★ Thrombose

★ Raideur des articulations

★ NON UNION DE FRACTURE, NON UNION OS

★ PUISSANCE DE FIXATION INTERNE

★ Shortening des membres

★ Autre

Complications - infection

1. En attendant, les fractures ouvertes étaient considérées comme une contre-indication au clouage intramédullaire.

2. L'incidence de l'infection postopératoire dans les fractures ouvertes dépend de l'état des lésions et de la contamination des tissus mous

L'incidence de l'infection après une fracture ouverte dépend de l'état des lésions et de la contamination des tissus mous ainsi que de la manière dont les tissus mous sont gérés.

3. Les ongles intramédullaires à l'idée augmentent les risques d'infection; La fixation des ongles intramédullaires de verrouillage non expansée est relativement médiocre, et les extrémités osseuses ont

La fixation des ongles intramédullaire non expansée est relativement médiocre, avec un mouvement microscopique de l'extrémité brisée de l'os ainsi que de la cavité résiduelle, ce qui est facile pour la croissance bactérienne.

4. L'utilisation d'une fixation médullaire élargie élargie et limitée améliore non seulement la stabilité de la fracture, mais évite également la création d'un espace mort.

Syndrome de l'embolie des graisses

1. L'incidence des FE des longues fractures osseuses tubulaires est de 0,5% à 2%.

2. L'expansion de la moelle et la non-expansion de la moelle n'ont aucun effet significatif sur la ventilation pulmonaire.

3. Lors de l'élargissement de la médullaire, la technique doit être pétrissée doucement, évitant trop de force et un fonctionnement approximatif.

4.Le diagnostic actuel de FES adopte toujours les critères proposés par le GURD en 1974, et le traitement après diagnostic retardera le meilleur temps pour le traitement et peut avoir de graves conséquences.

Buérison des fractures retardées et non-syndicale

Divers facteurs affectent la guérison des fractures après la fixation intramédullaire des ongles, et les causes peuvent être analysées comme suit.

1. TISSU SOFF

2. La séparation des extrémités de la fracture transversale

3. Âge plus âgé du patient

4. Fracture ouverte, lésions graves des tissus mous, hémodialyse locale grave ou infection.

5. Mauvaise fixation intramédullaire des ongles

6. Diabète sucré combiné ou autres maladies consommatrices.

Fractures médicales

Les fractures médicalement induites sont principalement des fractures secondaires causées par une mauvaise manipulation lors de la fixation intramédullaire des ongles.

Une attention peropératoire doit être accordée à

1. La sélection inexacte du point d'entrée des ongles peut entraîner une fracture proximale.

2. Ne poussez pas de force dans l'expansion de la médullaire.

3. L'entrée de l'expansion de la pulpe doit être dans le même sens que la direction de l'insertion des ongles.

4. N'utilisez pas la force lorsque vous insérez des clous intramédullaires dans l'extrémité distale.

Douleur dans les articulations voisines

1. Le placement d'un clou intramédullaire implique les tissus mous et même la capsule articulaire à proximité d'au moins 1 articulation.

2. Le plateau tibial est lié au bord antérieur du ménisque médial par le ligament transversal du genou et forme une zone sûre au-dessus de la tubérosité tibiale jusqu'à ce point. Si le point de clouage est trop proche du haut ou du diamètre de l'ongle intramédullaire est trop grand, il peut endommager les structures intra-articulaires, entraînant une douleur postopératoire au genou.

3. La saillie proximale des ongles intramédullaires et l'ossification hétérotopique sont les principales causes de douleur à la hanche après une chirurgie intramédullaire fémorale.

4. Proximale de saillie des ongles intramédullaires, l'irritation proximale des ongles et les interférences de la coiffe des rotateurs sont les principales causes de douleur à l'épaule après un clouage intramédullaire huméral.