5 principes de pose d'ongles centromédullaires et techniques chirurgicales !

Principes de base de l'enclouage centromédullaire

1. Antécédents d’enclouage centromédullaire

En 1910, les clous intramédullaires en aluminium Lilienthal étaient utilisés pour traiter les fractures de la diaphyse fémorale.

En 1913, Schone a utilisé des clous intramédullaires en argent pour traiter les fractures de l'avant-bras. 

Kuntscher (1900-1972) a apporté une grande contribution à la fixation des ongles centromédullaires. 

Les années 1960 et 1970 ont été une période de développement rapide des clous centromédullaires. 

mon pays les utilise en grande quantité depuis les années 1990.

2. Réduction ouverte et réduction fermée

1. Les fractures des membres peuvent être réduites chirurgicalement sous vision directe ou fermées sous surveillance radiologique.

2. Le temps de guérison d'une fracture par réduction ouverte est relativement long, les saignements peropératoires sont plus importants et la réduction ouverte détruit davantage l'apport sanguin à l'extrémité de la fracture.

3. Il est recommandé d'utiliser autant que possible une réduction fermée. Un réducteur de traction peut être utilisé, ou une petite incision peut être pratiquée sur le plan de fracture pour faire levier et réduire, minimisant ainsi l'interférence avec l'apport sanguin à l'extrémité de la fracture.

4. En cas d'échec d'une réduction fermée, de retournement de fragments osseux ou de perçage des tissus environnants et de grands fragments de fracture déplacés, une réduction chirurgicale ouverte peut être utilisée.

3. Mécanisme de fixation de clou centromédullaire

1. La méthode de fixation interne du clou centromédullaire est la fixation symétrique d'une attelle interne centrale.

2. La fixation de la fracture par un clou centromédullaire est une fixation qui répartit les contraintes, et non une fixation qui protège des contraintes, ce qui favorise la mise en forme des callosités.

3. La fixation centrale est théoriquement supérieure à la fixation externe corticale, qui peut réduire le bras de force, réduire l'incidence de l'angulation valgus et de l'échec de la fixation interne.

4. La fixation intramédullaire du clou constitue la base d'une réduction fermée ou d'une réduction ouverte limitée.

4.Avantages des clous intramédullaires

1. Moins de complications

2. Portée élargie des indications chirurgicales

3. Fixation ferme

4. Entraînement précoce aux fonctions articulaires

5. Mise en charge précoce

6. Peut être utilisé en combinaison avec d'autres fixations internes

Types et techniques de base

1. Clous intramédullaires verrouillables et non verrouillables

2. Clous intramédullaires à verrouillage dynamique et statique

3. Techniques d’expansion médullaire et de fixation non médullaire

4. Techniques de fixation ouvertes et fermées

Verrouillables et non verrouillables

Les clous intramédullaires ordinaires ont une mauvaise stabilité axiale et une résistance à la torsion relativement faible, mais ils ont une certaine élasticité et peuvent récupérer après déformation, provoquant seulement une petite quantité de glissement intra-osseux.

Les clous intramédullaires imbriqués ont de meilleurs effets anti-rotation et anti-compression, une bonne stabilité de fixation et sont conformes au principe de fixation biologique. Ils sont largement utilisés dans les os longs des membres. Surtout pour les fractures multisegmentaires et comminutives, ils ont une meilleure stabilité que les clous intramédullaires ordinaires.

Dynamisation de la fixation statique

Les clous centromédullaires à verrouillage statique produisent très peu de masquage de stress et sont actuellement principalement préconisés pour une action de dynamisation non routinière.

Pour les fractures qui n’ont pas guéri 6 à 8 mois après l’opération, une greffe osseuse in situ ou le remplacement de clous centromédullaires expansés par dynamisation est couramment utilisé.

La dynamisation peut être utilisée comme moyen de favoriser la guérison des fractures. Elle n’est pas recommandée en routine car elle peut entraîner un raccourcissement des membres et une déformation en rotation.

Expansion médullaire et expansion non médullaire

L'expansion médullaire peut insérer des clous centromédullaires de plus grand diamètre et d'une plus grande résistance, ce qui favorise un entraînement fonctionnel précoce et réduit le taux de cassure des ongles.

L’expansion médullaire peut produire une grande quantité de débris osseux ayant un effet ostéoinducteur, propice à la cicatrisation des fractures.

L'expansion de la moelle endommagera l'apport sanguin aux vaisseaux nutritifs et à la membrane endostéale, mais les vaisseaux sanguins peuvent se régénérer le long de la cavité des clous intramédullaires. L'expansion de la moelle peut également augmenter la circulation sanguine dans les muscles des tissus mous environnants, favorisant ainsi la guérison des fractures.

L'expansion de la moelle augmente relativement le risque d'infection et d'embolie et doit être utilisée avec prudence en cas de fractures ouvertes, de blessures multiples et de blessures complexes.

Avantages de l'expansion médullaire

① Après expansion médullaire, la zone de contact entre le clou intramédullaire et l'os augmente, ce qui améliore la stabilité de la fixation. 

② Après expansion médullaire, un clou intramédullaire de plus grand diamètre peut être utilisé, ce qui augmente la résistance du clou intramédullaire et réduit le taux de clous cassés. 

③ Les débris osseux après expansion médullaire peuvent induire une nouvelle formation osseuse, ce qui favorise la guérison des fractures.

Par rapport aux clous intramédullaires à expansion médullaire, les clous intramédullaires non expansés présentent les avantages suivants

① Temps de fonctionnement plus court et moins de saignements. 

② Moins d'interférences avec le flux sanguin endostéal en cas de lésions graves des tissus mous.

Application de clou centromédullaire

Clou centromédullaire huméral verrouillé

Indications des clous huméraux

Les indications des clous intramédullaires huméraux imbriqués dans le traitement des fractures de la diaphyse humérale sont : les fractures avec lésions vasculaires et nerveuses, les blessures multiples, les fractures instables, les fractures pathologiques et les fractures humérales proximales.

La plage pouvant être fixée va de 2 cm sous la tête humérale à 3 cm au-dessus de la fosse olécrânienne. Vous pouvez choisir de le fixer depuis l'épaule avec un clou centromédullaire antérograde ou depuis le coude avec un clou rétrograde.

Caractéristiques des clous huméraux

Les méthodes chirurgicales de fixation des fractures de la diaphyse humérale sont essentiellement la fixation par plaque et la fixation par clou centromédullaire.

La fixation par plaque possède de fortes propriétés anti-rotation et anti-flexion et est fermement fixée, mais le traumatisme chirurgical est important, la probabilité d'infection est élevée et le nerf radial est facilement endommagé.

Les clous huméraux modernes à verrouillage et autobloquants surmontent les défauts des clous intramédullaires ordinaires tels que l'instabilité axiale, un mauvais contrôle de la rotation et la nécessité d'une fixation supplémentaire, de sorte que la fracture soit fermement fixée, la perte de sang est faible, le décapage des tissus mous est moindre et l'expansion médullaire est équivalente à une transplantation osseuse locale, la charge est uniformément répartie, les callosités apparaissent tôt et l'exercice fonctionnel peut être commencé après la chirurgie.

Clou intramédullaire fémoral à verrouillage

Indications des clous fémoraux imbriqués

Tous types de fractures à 2 cm sous la vertèbre trochantérienne et à plus de 9 cm de l'articulation du genou.

Fractures anciennes de la partie médiane de la diaphyse fémorale.

Patients avec échec d’ostéosynthèse par plaque.

Caractéristiques du clou fémoral verrouillé

Avantages mécaniques

Le bras de force du clou intramédullaire fémoral à verrouillage pour la fixation des fractures est plus long que celui des plaques d'acier, et la force est uniformément répartie sur l'axe central de l'os entier, qui n'est pas facile à plier et à déformer.

Les clous de verrouillage aux deux extrémités du clou intramédullaire permettent à l'os de former un tout de haut en bas, et les clous de verrouillage à l'extrémité distale peuvent réduire le bras de torsion du clou intramédullaire dans l'os, empêcher le raccourcissement et la rotation, et obtenir une stabilité et une fermeté maximales pour la fixation de la fracture.

Clou intramédullaire à verrouillage gamma

Indications des ongles gamma

Applicable à divers types de fractures péritrochantériennes, en particulier les fractures sous-trochantériennes.

Indications du clou Gamma étendu (clou de reconstruction)

fractures sous-trochantériennes hautes, trochantériennes associées à des fractures de la diaphyse fémorale.

Avantages du clou Gamma

Développé en combinant une vis de hanche coulissante avec la technologie du clou intramédullaire, le clou principal est plus proche de l'intérieur de la cavité médullaire que la plaque de hanche dynamique, de sorte que le clou Gamma conduit le poids du patient plus près du calcar fémoral que la plaque de hanche dynamique, augmentant ainsi la résistance mécanique de l'implant. Pour les fractures sous-trochantériennes impliquant une comminution corticale médiale, le clou Gamma évite le besoin de reconstruction anatomique de la fracture, il est donc bénéfique pour les fractures intertrochantériennes ou les fractures sous-trochantériennes.

Enclouage fémoral centromédullaire rétrograde

Indications des clous fémoraux rétrogrades

Principalement utilisé pour les fractures fémorales supracondyliennes, y compris les fractures comminutives supracondyliennes et les fractures comminutives intercondyliennes « T » et « Y » impliquant la surface articulaire.

Il peut également être utilisé pour les fractures fémorales situées sous l'isthme du fémur.

Fractures de la diaphyse fémorale, fémorale supracondylienne et intercondylienne à moins de 20 cm de l'articulation du genou.

Ceux qui ont échoué à la fixation par plaque.

Caractéristiques de l’enclouage fémoral rétrograde

La fracture fémorale supracondylienne est une fracture grave avec difficulté d'une part en réduction et d'autre part en ostéosynthèse forte. Il existe une incidence élevée de complications telles que la pseudarthrose des fractures et un retard de guérison.

Le clouage centromédullaire à verrouillage rétrograde est une méthode couramment utilisée pour traiter les fractures distales du fémur ces dernières années. Elle présente une bonne stabilité mécanique, peut contrôler efficacement le déplacement postérieur et le déplacement en rotation de l'extrémité distale de la fracture et contribue au mouvement précoce de l'articulation.

La fracture supracondylienne combinée de la tige fémorale est fixée avec un clouage intramédullaire supracondylien allongé, ce qui résout le problème difficile à résoudre par un clouage intramédullaire imbriqué du fémur. L'instrument est simple à utiliser, son positionnement est précis, sa fixation est fiable et le patient peut effectuer des exercices fonctionnels précoces du genou après la chirurgie.

Clous intramédullaires tibiaux imbriqués

Indications de l'enclouage tibial

Fractures stables du tiers moyen du tibia : fractures transversales, fractures obliques courtes, pseudarthrose.

Fractures instables dans un rayon de 60 % de la longueur du tibia moyen : fractures proches de la métaphyse, fractures en spirale longue, fractures segmentaires, fractures comminutives, fractures avec défauts osseux.

Caractéristiques de l'enclouage tibial

L’enclouage centromédullaire imbriqué du tibia est principalement utilisé pour les fractures du tibia moyen.

Bien qu'il puisse également être utilisé pour les fractures proximales et distales du tibia, le taux de complications est plus élevé, les cals vicieux surviennent plus souvent, l'extrémité de la fracture présente ≧ 1 cm de mouvement dans la moitié des cas et 1/4 de la fixation échoue.

La littérature rapporte de meilleurs résultats en cas de fracture distale du tibia qu'en cas de fracture proximale du tibia après fixation systématique du péroné.

Techniques chirurgicales

Préparation préopératoire des équipements spéciaux

Lit orthopédique (lit de traction) ou lit chirurgical fluoroscopique standard ; rétracteur; intensificateur d'image.

Sélection correcte de la longueur du clou centromédullaire pour les endoprothèses préopératoires

Radiographie

mesure de la longueur du membre controlatéral

Diamètre du clou intramédullaire

largeur de l'isthme aux rayons X

Mesure de la longueur du clou intramédullaire

1. Détermination de la règle translucide sous la machine à bras en C

Les extrémités distale et proximale de l'os se trouvaient sur la ligne médiane du rayon ; la règle était parallèle à la diaphyse.

2. Mesure de la longueur selon les marquages ​​de la surface du corps

Fémur : pointe du grand trochanter → espace latéral du genou ou pôle supérieur de la rotule ; tibia : espace médio-latéral du genou → face antérieure de l'articulation de la cheville en dorsiflexion du pied.

Technique d'insertion de clou intramédullaire - Approche du point d'entrée

Axe longitudinal de la cavité médullaire en ligne droite

Pas trop près du point d'entrée

Longueur appropriée : dilaté - long ; non dilaté - court

(Confirmation indirecte du point d’entrée ; aucune dilatation pulpaire, aucune protection des tissus mous requise)

Point d’entrée du clou centromédullaire fémoral parallèle

Préparation du point d'entrée pour un clou centromédullaire fémoral parallèle

Flexion et adduction de la hanche

Incision longitudinale à proximité du grand trochanter

Pas très loin en arrière

Placement de la goupille de guidage

Mise en place du bouclier des tissus mous

Point d’entrée du clou centromédullaire fémoral rétrograde

Flexion du genou à 30°

Axe long de la broche de guidage dans la même direction que la cavité médullaire de la tige fémorale distale

Insertion de la broche de Kirschner dans le fémur distal via le ligament rotulien à travers le manchon de protection : orthogonal - milieu de la fosse intercondylienne du fémur ; latéral - ligne Blumensaat

Point de départ du PCL sans blessure

Point d’entrée parallèle du clou centromédullaire tibial

Sur la ligne médiane de la cavité médullaire

Marge antérieure du plateau tibial

Le plus haut possible sans abîmer le plateau

Flexion maximale du genou

Incision tubérosité tibiale-pôle inférieur de la rotule le long de la cavité médullaire

Ouvrir la cavité médullaire : broche de guidage à 15° par rapport au plan sagittal de l'axe longitudinal de la tige tibiale

Position de l'intensificateur d'image

Techniques de moût

Réduction électrique

fractures fraîches

Réduction manuelle

fracture ancienne avec pseudarthrose, sclérose de la cavité médullaire

Pas de garrot sous gonflage

la circulation sanguine est le meilleur liquide de refroidissement

Techniques de repositionnement

Enclouage centromédullaire fémoral parallèle

Raisons des difficultés de restauration des fractures fémorales

L'enveloppement épais des tissus mous ne permet pas un accès direct à l'os

Le point d’entrée de l’aiguille ne peut pas être visualisé directement

Adduction de l'articulation de la hanche → tension du fascia iliaque → raccourcissement de la fracture

Réduction des fractures du tibia

Manipulation

Principalement sous-cutané et facile à palper

Fracture stabilisée - fracture médiane ou distale de type A et B

Fractures obliques - exagération

Clouage intramédullaire → outils de déplacement

Mesures accessoires de réduction

Pince à réduction de points

tibia; utilisation percutanée ou sur une plaie

Grands écarteurs (appareils orthodontiques)

réduction retardée; raccourcissement des membres

Vis de Schanz provisoires

① Fémur, tibia

② Aussi près que possible de la ligne de fracture

③ Fracture proximale à usage cortical unique

④Utilisez un mandrin universel avec une poignée en T pour une manœuvre facile

Clou de sondage

①Fracture métaphysaire (correction de la ligne de force, stabilisation de la restauration, restauration de l'opération)

② fracture oblique du tibia distal ou du fémur (contrainte de cisaillement → pression)

③ Des clous intramédullaires mal positionnés pénètrent dans l'ancien canal médullaire lors d'une chirurgie secondaire

④ Mauvais point d'entrée, mauvais alignement de la fracture proximale (vis placée perpendiculairement au déplacement éventuel de l'endoplant)

Garrot extra large

① tibia

② complété par traction ou écarteur

③ Utiliser avec prudence en cas de blessures graves des tissus mous

④ Soyez bref

⑤ Interdire l'expansion médullaire à l'état gonflé

Séquence de verrouillage du clou : distal puis proximal

Avantages

facilité de recul, compression des fractures ; élimination de la séparation; opérations de réduction.

Techniques de réduction pour les chirurgies avec retard et pseudarthrose

Problèmes pouvant être rencontrés en cas de chirurgie retardée

Déformation axiale (raccourcissement, angulation et/ou déplacement)

Croissance du tissu de granulation

Croûtes osseuses précoces

Sclérose des fractures avec fermeture de la cavité médullaire

Ostéoporose

Problèmes peropératoires possibles

Déviation de l’expanseur et du clou centromédullaire → pénétration du clou centromédullaire dans la cortex

Déformation angulaire → écarteur

Luxation des extrémités sectionnées → Clou de Poller, fixation par plaque

Méthodes pour prévenir les lignes de force anormales

Proximal - point d'entrée correct

Distal - clou centromédullaire au centre de la cavité médullaire

Complications du clouage intramédullaire

★Infection

★ Dommages nerveux

★ Guérison déformée des fractures

★ Fractures médicales

Rotation externe, torsion, valgus, rotation interne, angulation

★ Douleurs articulaires adjacentes

★ Embolie graisseuse

★Ossification hétérotopique

★embolie pulmonaire

★Refracture

★Thrombose

★Raideur articulaire

★ Non-union d'une fracture, pseudarthrose osseuse

★Échec de la fixation interne

★ Raccourcissement des membres

★Autre

Complications – Infection

1.Au début, les fractures ouvertes étaient considérées comme une contre-indication à l’enclouage centromédullaire.

2. L'incidence des infections postopératoires dans les fractures ouvertes dépend de l'état de la lésion des tissus mous et de la contamination.

L'incidence de l'infection après une fracture ouverte dépend de l'état de la lésion et de la contamination des tissus mous ainsi que de la manière dont les tissus mous sont pris en charge.

3. Des ongles intramédullaires plus fins augmentent le risque d’infection ; la fixation des clous centromédullaires verrouillables non expansés est relativement mauvaise et les extrémités osseuses ont

La fixation du clou centromédullaire verrouillable non expansé est relativement mauvaise, avec un mouvement microscopique de l'extrémité cassée de l'os ainsi qu'une cavité résiduelle, ce qui facilite la croissance bactérienne.

4. L'utilisation d'une fixation médullaire élargie et limitée améliore non seulement la stabilité de la fracture, mais évite également la création d'un espace mort.

Syndrome d'embolie graisseuse

1. L'incidence de la FES des fractures des os tubulaires longs est de 0,5 % à 2 %.

2. L'expansion et la non-expansion de la moelle n'ont aucun effet significatif sur la ventilation pulmonaire.

3. Lors de l'expansion de la moelle, la technique doit être un pétrissage doux, en évitant trop de force et un fonctionnement brutal.

4. Le diagnostic actuel du SEF adopte toujours les critères proposés par Gurd en 1974, et le traitement après le diagnostic retardera le meilleur moment pour le traitement et pourrait avoir des conséquences graves.

Retard de cicatrisation des fractures et pseudarthrose osseuse

Divers facteurs affectent la cicatrisation des fractures après fixation par clou centromédullaire, et les causes peuvent être analysées comme suit.

1. tissus mous intégrés à l'extrémité de la fracture

2. Séparation des extrémités de fracture transversale

3. Âge avancé du patient

4. Fracture ouverte, lésion grave des tissus mous, hémodialyse locale grave ou infection.

5. Mauvaise fixation du clou centromédullaire

6. Diabète sucré combiné ou autres maladies consomptives.

Fractures médicales

Les fractures médicalement provoquées sont principalement des fractures secondaires causées par une mauvaise manipulation lors de la fixation intramédullaire du clou.

Une attention peropératoire doit être portée à

1. Une sélection inexacte du point d’entrée du clou peut entraîner une fracture proximale.

2. Ne poussez pas avec force dans l’expansion de la moelle.

3. L’entrée de l’expansion pulpaire doit être dans la même direction que la direction d’insertion du clou.

4. Ne forcez pas lors de l’insertion des clous intramédullaires dans l’extrémité distale.

Douleur dans les articulations voisines

1. La pose d’un clou centromédullaire implique les tissus mous et même la capsule articulaire à proximité d’au moins une articulation.

2. Le plateau tibial est relié au bord antérieur du ménisque médial par le ligament transverse du genou et forme jusqu'à ce point une zone de sécurité au-dessus de la tubérosité tibiale. Si le point d'enclouage est trop proche du sommet ou si le diamètre du clou centromédullaire est trop grand, cela peut endommager les structures intra-articulaires, entraînant des douleurs postopératoires au genou.

3. La saillie proximale du clou centromédullaire et l'ossification hétérotopique sont les principales causes de douleur à la hanche après une chirurgie du clou centromédullaire fémoral.

4. La saillie proximale des clous intramédullaires, l'irritation des ongles verrouillés proximaux et l'interférence de la coiffe des rotateurs sont les principales causes de douleur à l'épaule après un enclouage intramédullaire huméral.