5 principii di applicazione di unghie intramedullari e tecniche chirurgiche!

Principi basi di l'inchiodatura intramedulare

1. Storia di nailing intramedulari

In u 1910, i chiodi intramedulari d'aluminiu Lilienthal sò stati usati per trattà e fratture di l'arbulu femorale.

In u 1913, Schone hà utilizatu unghie intramedullari d'argentu per trattà e fratture di l'avambracci. 

Kuntscher (1900-1972) hà fattu grandi cuntributi à a fissazione di unghji intramedulari. 

L'anni 1960 è 1970 eranu un periodu di sviluppu rapidu di unghie intramedullari. 

u mo paese li usa in grande quantità da l'anni 1990.

2. Reduzzione aperta è riduzzione chjusa

1. Fratture di i membri pò esse ridutta chirurgicamente sottu a visione diretta o chjusu sottu u monitoraghju di raghji X.

2. U tempu di guariscenza di a frattura di riduzzione aperta hè relativamente longu, u sanguinamentu intraoperatoriu hè più, è a riduzzione aperta distrughje ancu u fornimentu di sangue à a fine di a frattura.

3. Hè cunsigliatu à aduprà riduzzione chjusu quantu pussibule. Un riduttore di trazione pò esse usatu, o una piccula incisione pò esse fatta nantu à u pianu di a frattura per pricà è riduce, minimizendu cusì l'interferenza cù u supply di sangue à a fine di a frattura.

4. Per fallimentu di riduzzione chjusu, frammentu di l'ossu flipping o piercing tissuti circundante, è frammenti di frattura grossi spostati, a riduzzione aperta chirurgica pò esse usata.

3. Fixation miccanisimu di unghie intramedulare

1. U metudu di a fissazione interna di u chiovu intramedulare hè a fissazione simmetrica centrale di a splint interna.

2. A fissazione di a frattura per un chiovu intramedulare hè una fissazione di distribuzione di stress, micca una fissazione di u stress-shielding, chì conduce à a furmazione di callu.

3. A fixazione cintrali hè teoricamente superiore à a fissazione corticale esterna, chì pò riduce u bracciu di forza, riduce l'incidenza di angulation valgus è fallimentu di fissazione interna.

4. A fissazione di unghie intramedulare furnisce a basa per a riduzzione chjusa o riduzzione aperta limitata.

4.Advantages di unghji intramedulari

1. Meno cumplicazioni

2. Scopu allargatu di l'indicazione chirurgica

3. Fixazione ferma

4. Prima furmazione di funzione cumuni

5. Pisanti di primura

6. Pò esse usatu in cumminazione cù altre fissazione interna

Tipi basi è tecniche

1. Chiodi intramedulari di serratura è senza serratura

2. Chiodi intramedulari chjusi dinamichi è statichi

3. Espansioni medulare è tecniche di fissazione non medulare

4. Tecniche di fissazione aperta è chjusa

Interlocking è senza interlocking

I unghie intramedulari ordinarie anu una stabilità assiale pobra è una forza torsionale relativamente bassa, ma anu una certa elasticità è ponu ricuperà dopu à a deformazione, causendu solu una piccula quantità di sliding intrabone.

I unghie intramedulare interlocking anu megliu effetti anti-rotazione è anti-compressione, una bona stabilità di fissazione, è cunforme à u principiu di fissazione biologica. Sò largamente usati in l'osse longu di i membri. In particulare per i fratture multi-segmenti è comminuted, anu una stabilità megliu cà i unghie intramedulari ordinali.

Dinamizazione di a fissazione statica

L'unghie intramedullari di bloccaggio statico producenu assai pocu mascheramentu di stress è sò attualmente favuriti per l'azzione non-rutina di dinamizazione.

Per i fratture chì ùn anu micca guaritu da 6 à 8 mesi postoperatori, l'injertu d'osse in situ o a sustituzione di unghie intramedullari dilatate cù dinamizazione hè comunmente utilizata.

A dinamizazione pò esse usata cum'è un mezzu per prumove a curazione di frattura. Ùn hè cunsigliatu di rutina perchè pò purtà à l'accortamentu di i membri è a deformità rotazionale.

Espansione di medula è espansione non-marrow

L'espansione di a medula pò inserisce unghie intramedulare cù un diametru più grande è una forza più grande, chì hè favurevule à a furmazione funziunale iniziale è reduce a tarifa di unghie rotte.

L'espansione di a medula pò pruduce una grande quantità di debris d'osse cù effettu osteoinductive, chì conduce à a curazione di frattura.

L'espansione di a medula dannu u fornimentu di sangue di i navi nutrienti è a membrana endosteale, ma i vini sanguini ponu rigenerate longu a cavità di unghji intramedulari. L'espansione di a medula pò ancu aumentà a circulazione di sangue in i musculi di i tessuti molli circundanti, favurendu cusì a guariscenza di fratture.

L'espansione di a medula aumenta relativamente a probabilità di infezzione è embolismu, è deve esse usata cun prudenza per fratture aperte, ferite multiple è ferite cumplessi.

Vantaghji di l'espansione medulare

① Dopu l'espansione medulare, l'area di cuntattu trà u chiovu intramedulare è l'ossu aumenta, chì migliurà a stabilità di a fissazione. 

② Dopu l'espansione medulare, pò esse aduprata un chiovu intramedulare di diametru più grande, chì aumenta a forza di l'unghia intramedulare è riduce a freccia di unghie rotte. 

③ I detriti di l'osse dopu l'espansione medulare pò induce a nova furmazione di l'osse, chì hè favurevule à a guariscenza di frattura.

Comparatu cù unghie intramedullari di espansione medulare, unghie intramedullari non dilatate anu i seguenti vantaghji

① Tempu di operazione più breve è menu sanguinamentu. 

② Meno interferenza cù u flussu di sangue endosteali in casi cù ferite severi di i tessuti molli.

Applicazione di unghie intramedulare

Chiodo intramidollare interlocking omerale

Indicazioni per unghie humerali

L'indicazioni per unghji intramedulari interlocking humerali in u trattamentu di e fratture di l'umerali sò: fratture cù danni vascular è nervi, ferite multiple, fratture inestabile, fratture patologiche è fratture humeral proximali.

A gamma chì pò esse fissata hè da 2 cm sottu à a testa humeral à 3 cm sopra a fossa olecranon. Pudete sceglie di riparà da a spalla cù un unghje intramedulari antegradu o da u coddu cù un unghje retrogradu.

Caratteristiche di unghie humeral

I metudi di fissazione chirurgica per e fratture di l'umeral shaft sò basicamente a fissazione di a placca è a fissazione di unghji intramedullari.

A fissazione di a piastra hà una forte proprietà anti-rotazione è anti-bending è hè fermamente fissata, ma u traumu chirurgicu hè grande, a probabilità di infezzione hè alta, è u nervu radiale hè facilmente dannatu.

I moderni unghie umerali interlocking è autobloccanti superanu i difetti di i unghie intramedullari ordinarie, cum'è l'instabilità assiale, un poviru cuntrollu di rotazione, è a necessità di una fissazione supplementaria, cusì chì a frattura hè fermamente fissata, a perdita di sangue hè chjuca, a striscia di tessuti molli hè menu, è l'espansione medulare hè equivalente à l'eserciziu di a carica è u trasplante di l'osse lucale hè ancu distribuitu prima di l'eserciziu. pò esse principiatu dopu a cirurgia.

Chiodo intramedulare femorale interlocking

Indicazioni per unghie intrecciate femorali

Tutti i tipi di fratture 2 cm sottu à a vertebra trocanterica è più di 9 cm da l'articulazione di u ghjinochju.

Vechji fratture di a parti media di u fustu femorale.

Pacienti cù a fissazione interna di a placa falluta.

Caratteristiche di l'unghia intrecciata femorale

Vantaghji meccanichi

U bracciu di forza di u chiovu intramedulare interlocking femorale per a fissazione di fratture hè più longu di quellu di i platti d'acciaio, è a forza hè distribuita uniformemente nantu à l'assi cintrali di l'ossu sanu, chì ùn hè micca faciule di curvarle è deformà.

I unghie di serratura à e duie estremità di l'unghia intramedulare facenu chì l'ossu formanu un sanu da cima à fondu, è i unghie di serratura à l'estremità distale ponu riduce u bracciu di torque di l'unghia intramedulare in l'ossu, impediscenu l'accortamentu è a rotazione, è ottene a massima stabilità è fermezza per a fissazione di frattura.

Chiodo intramedulare Gamma Interlocking

Indicazioni di unghie gamma

Applicabile à vari tipi di fratture peritrocanteriche, in particulare fratture subtrocanteriche.

Extended Gamma nail (chiovu di ricustruzione) indicazione

fratture subtrocanteriche alte, trocanteri cumminati cù fratture di l'arbulu femorale.

Vantaghji di Gamma nail

Sviluppatu cumminendu a vite di l'anca sliding cù a tecnulugia di unghie intramedulare, l'unghia principale hè più vicinu à l'internu di a cavità medulare chè a piastra dinamica di l'anca, cusì u chiodu Gamma conduce u pesu di u paziente più vicinu à u calcaru femorale cà a piastra dinamica di l'anca, aumentendu a forza meccanica di l'implant. Per e fratture subtrocanteriche chì implicanu a comminuzione corticale mediale, u chiovu Gamma evita a necessità di ricustruzzione di l'anatomia di frattura, per quessa hè benefica per fratture intertrocanteriche o fratture subtrocanteriche.

Chiodatura femorale intramedullare retrograda

Indicazioni di unghie femorali retrograde

Adupratu principalmente per fratture supracondylar femorali, cumprese fratture comminuted supracondylar è fratture comminuted intercondylar 'T' è 'Y' chì implicanu a superficia articular.

Pò esse ancu usatu per fratture femorali sottu à l'istmu di u femur.

Fratture femorali, supracondylar femorali è intercondylar in 20CM da l'articulazione di u ghjinochju.

Quelli chì anu fallutu a fissazione di u platu.

Caratteristiche di l'inchiodatura femoral retrograda

A frattura supracondylar femorale hè una frattura seria cù difficultà in prima, riduzzione è in segundu, forte fissazione interna. Ci hè una alta incidenza di cumplicazioni cum'è a frattura non unioni è a guariscenza ritardata.

L'inchiodatura intramedulare retrograda interlocking hè un metudu cumunimenti utilizatu per trattà a frattura di u femur distale in l'ultimi anni, chì hà una bona stabilità meccanica, pò cuntrullà in modu efficace u spustamentu posteriore è u spustamentu rotazionale di l'estremità distale di a frattura, è aiuta in u muvimentu iniziale di l'articulazione.

A frattura di u troncu femorale cumminata supracondylar hè fissatu cù un nailing intramedulare supracondylar allungatu, chì risolve u prublema chì hè difficiuli di esse risoltu da l'interlocking intramedulare nailing di u femur. L'instrumentu hè simplice per uperà, precisu in u pusizziunamentu, affidabile in a fissazione, è u paci pò fà esercizii funziunali di ghjinochju precoci dopu a cirurgia.

Unghie intramedullari tibiali intrecciate

Indicazioni per l'inchiodatura tibial

Fratture stabile in a mità di 1/3 di a tibia: fratture trasversali, fratture oblique curtite, pseudoartrosi.

Fratture instabili in u 60% di a durata di a tibia media: fratture vicinu à a metafisi, fratture spirali longu, fratture segmentali, fratture comminuted, fratture cù difetti di l'osse.

Caratteristiche di l'inchiodatura tibial

L'inchiodatura intramedulare interlocking di a tibia hè soprattuttu utilizata per e fratture di tibia media.

Ancu s'ellu pò ancu esse usatu per fratture di tibia proximali è distali, u ritmu di cumplicazione hè più altu, a malunion hè più spessu, a fine di a frattura hà ≧ 1 cm di muvimentu in 1/2 di i casi, è 1/4 di a fissazione falla.

A literatura hà riportatu un megliu risultatu di a frattura di tibia distale chì a frattura di tibia prossimale dopu a fissazione di rutina di fibula.

Tecniche chirurgiche

Preparazione preoperatoria di l'equipaggiu speciale

Lettu ortopedicu (lettu di trazione) o lettu chirurgicu fluoroscopicu standard; ritrattore; intensificatore di imagine.

Scelta curretta di a lunghezza di l'unghia intramedulare per l'endoprotesi preoperatorie

Radiografia

misurazione di a lunghezza di u membru contralaterale

Diamitru intramedulare di u chiovu

larghezza di l'istmu di raghji x

Misura di a lunghezza di l'unghia intramedulare

1.Translucent rigula determinazione sottu C-arm machine

L'estremità distali è proximali di l'ossu eranu nantu à a linea centrale di u ragiu; u regnu era parallelu à a diafisi.

2.Misurazione di a lunghezza secondu a marcatura di a superficia di u corpu

Femur : punta di u trochanter maiò → spaziu laterale di u ghjinochju o polu superiore di a rotula ; tibia: spaziu mediale-laterale di u ghjinochju → aspettu anteriore di l'articulazione di l'ankle in dorsiflexione di u pede.

Tecnica di Inserzione Intramedulare Nail - Approach Point Entry

L'assi longitudinale di a cavità medulare in una linea recta

Ùn troppu vicinu à u puntu di entrata

Lunghezza adattata: dilatata - longa; undilated - cortu

(Conferma indiretta di u puntu di entrata; senza dilatazione di a polpa, senza prutezzione di i tessuti molli necessarii)

Puntu d'entrata di u chiovu intramedulare femorale parallelu

Preparazione di u puntu d'entrata per un chiovu intramedulare femorale parallelu

Flessione e adduzione di l'anca

Incisione longitudinale prossimale à u trochanter maiò

Micca troppu luntanu

Posizionamentu di u pin di guida

Posizionamentu di u scudo di tissutu molle

Puntu d'entrata di un chiovu intramedulare femoral retrogradu

Flessione di ghjinochju à 30 °

L'assi longu di u pin di guida in a listessa direzzione di a cavità medulare di u troncu femorale distale

Inserzione di u pin di Kirschner in u femur distal via u ligamentu rotulariu attraversu a manica protettiva: ortogonale - mezu di a fossa intercondylar di u femur; laterale - a linea di Blumensaat

Puntu di partenza di PCL senza ferita

Puntu d'entrata di u chiovu intramedullari tibial parallelu

Nantu à u centru di a cavità medulare

Margine anteriore di u plateau tibial

U più altu pussibule senza dannà u plateau

Massima flexione di u ghjinochju

Incisione tuberosità tibial-polu inferiore di patella longu a cavità medulare

Ouvrir la cavité médullaire : guide de la broche à 15° par rapport au plan sagittal de l'axe longitudinal de la tige tibiale

A pusizione di l'intensificatore di l'imaghjini

Tecniche di marrowing

Riduzzione elettricamente alimentata

fratture fresche

Riduzzione manuale

antica frattura cù pseudoarthrosis, sclerosi in a cavità medulare

Nisun tourniquet sottu inflazione

a circulazione di sangue hè u megliu refrigerante

Tecniche di repositioning

Chiodatura intramedulare femorale parallela

Motivi di difficultà in a restaurazione di fratture femorali

L'imballaggio di tissutu grossu ùn permette micca accessu direttu à l'ossu

U puntu di entrata di l'agulla ùn pò micca esse visualizatu direttamente

Adduction di l'articulazione di l'anca → tensione di fascia iliaca → accorciamentu di frattura

Riduzzione di frattura tibiale

Manipulazione

A maiò parte sottucutanea è faciule da palpate

Frattura stabilizzata - frattura di tippu A è B media o distale

Fratture oblique - overkill

Chiodatura intramedulare → strumenti di spostamento

Misure di riduzzione accessori

Pinza di riduzzione di punti

tibia; usu percutanea o ferita

Grandi retractors (bretture)

riduzzione ritardata; accorciamentu di i membri

Viti di Schanz pruvisoriu

① Fémur, tibia

② U più vicinu à a linea di frattura pussibule

③ Frattura prossimale usu corticale unica

④Utilizà un mandrinu universale cù un manicu in T per una manuvra faciule

Chiodu di poller

①Frattura metafisaria (correggendu a linea di forza, stabilizzà a risturazione, ristabilisce l'operazione)

② frattura obliqua di tibia distale o femur (shear stress → pressure)

③ Chiodi intramedullari mal posizionati entranu in u vechju canali medulari durante a chirurgia secundaria

④ Poveru puntu di entrata, poviru allinamentu di a frattura proximale (viti piazzatu perpendiculare à u pussibule spustamentu di l'endoplanta)

Tourniquet extra large

① tibia

② supplementatu da trazione o retractor

③ Aduprate cun prudenza in ferite severi di i tessuti molli

④ Mantene corta

⑤ Proibite l'espansione medulare in u statu inflatu

Sequenza di serratura di l'unghie: distale poi prossimale

Vantaghji

facilità di colpu, cumpressione di rotture di frattura; eliminazione di a separazione; operazioni di riduzzione.

Tecniche di riduzzione per a chirurgia ritardata è senza unioni

I prublemi chì ponu esse scontru cù a cirurgia ritardata

Deformità assiale (acortamenti, angulazioni è o spostamenti)

A crescita di u tissutu di granulazione

Croste ossee precoci

A sclerosi di frattura si rompe cù a chjusa di a cavità medulare

Osteoporosi

Possibili prublemi intraoperatori

Déviation de l'expanseur et de l'ongle intramédullaire → pénétration de l'ongle intramédullaire du cortex

Deformità angulare → retrattore

Dislocazione di estremità tagliate → Chioda di Poller, fissazione di piastra

Metudu per prevene linee di forza anormali

Proximale - puntu d'entrata currettu

Distal - unghje intramedulari in u centru di a cavità medulare

Cumplicazioni di l'inchiodatura intramedulare

★Infezzione

★ Dannu à i nervi

★Guarigione distorta di e fratture

★ Fratture Mediche

Rotazione esterna, torsione, valgus, rotazione interna, angulation

★ Dolore articular adiacente

★Embolismu grassu

★ Ossificazione eterotopica

★embolie pulmonaire

★Re-frattura

★ Trombosi

★Rigidità di l'articulazione

★Non-unione di frattura, non-unione di l'ossu

★ fallimentu di fissazione interna

★Accurtamentu di i membri

★Altru

Cumplicità - Infezzione

1.Early, i fratture aperte sò cunsiderate una contraindicazione à u nailing intramedulare.

2.L'incidenza di l'infezzione postoperatoria in fratture aperte dipende da u statutu di a ferita di tissutu molle è a contaminazione.

L'incidenza di l'infezzione dopu a frattura aperta dipende da u statu di a ferita è a contaminazione di i tessuti molli, è ancu da a manera in quale u tissutu molle hè amministratu.

3.Thinner unghji intramedulari aumentanu a probabilità di infezzione; a fissazione di unghie intramedullari di serratura non espansa hè relativamente povera, è l'estremità di l'osse sò

A fissazione di unghie intramedulare di serratura non espansa hè relativamente povera, cù u muvimentu microscòpicu di l'estremità rottu di l'ossu è a cavità residuale, chì hè faciule per a crescita bacteriana.

4. L'usu di a fixazione medulare dilata è limitata ùn solu migliurà a stabilità di a frattura, ma ancu evita a creazione di un spaziu mortu.

Sindrome di embolismu grassu

1.L'incidenza di FES di fratture d'osse tubulari longu hè 0,5% à 2%.

2. L'espansione di a medula è a non-espansione di a medula ùn hà micca un effettu significativu in a ventilazione pulmonaria.

3.When allargamentu di a medulla, a tecnica deve esse impastu dolcemente, evitendu troppu forza è operazione rough.

4.u diagnosticu attuale di FES adopta sempre i criteri pruposti da Gurd in u 1974, è u trattamentu dopu u diagnosticu ritardarà u megliu tempu per u trattamentu è pò avè cunsiquenzi serii.

Cicatrisazione di frattura ritardata è non-union ossea

Diversi fattori affettanu a guariscenza di frattura dopu a fissazione di unghji intramedulari, è e cause ponu esse analizate cum'è seguita.

tissutu 1.soft incrustati in a fine frattura

2. Separazione di l'estremità di frattura trasversali

3. Età maiò di u paci

4. Frattura aperta, ferita seriu di i tessuti molli, hemodialysis o infezzione lucale seriu.

5. Poveru fissazione di unghji intramedulari

6. Diabetes mellitus cumminatu o altre malatie di cunsumu.

Fratture Mediche

E fratture indotte da a medicina sò principarmenti fratture secondarie causate da una manipulazione impropria durante a fissazione di unghie intramedulare.

L'attenzione intraoperatoria deve esse pagata

1. Selezzione imprecisa di u puntu di entrata chiovu pò purtà à frattura proximal.

2. Ùn fate micca forza in l'espansione di a medula.

3. L'entrata di l'espansione di a polpa deve esse in a listessa direzzione cum'è a direzzione di l'inserzione di unghie.

4. Ùn aduprate micca a forza quandu inserite unghji intramedulari in l'estremità distale.

Dolore in l'articuli vicini

1. A piazzamentu di un unghje intramedulari implica u tissutu molle è ancu a capsula articulare in a vicinanza di almenu 1 joint.

2. U platu tibial hè cunnessu à a riva anteriore di u meniscu mediale da u ligamentu trasversale di u ghjinochju è forma una zona sicura sopra a tuberosità tibial finu à questu puntu. Se u puntu di nailing hè troppu vicinu à a cima o u diametru di u chiovu intramedulare hè troppu grande, pò causà danni à e strutture intra-articular, risultatu in u dulore di ghjinochju postoperatoriu.

3. A protrusione proximale di u chiovu intramedulare è l'ossificazione heterotopica sò i principali causi di u dolore di l'anca dopu a cirugia intramedulare femoral.

4. A protrusione prossimale di unghie intramedullari, irritazione di unghie di serratura prossimale è interferenza di rotatori cuff sò i causi principali di u dulore di spalla dopu à u nailing intramedulare humeral.