5 intramedullaarista kynsien levitysperiaatetta ja kirurgista tekniikkaa!

Intramedullaarisen naulauksen perusperiaatteet

1. Aiemmat intramedullaariset naulat

Vuonna 1910 Lilienthal-alumiinisia intramedullaarisia nauloja käytettiin reisiluun varren murtumien hoitoon.

Vuonna 1913 Schone käytti hopeisia intramedullaarisia kynsiä kyynärvarren murtumien hoitoon. 

Kuntscher (1900-1972) antoi suuren panoksen intramedullaariseen kynsien kiinnitykseen. 

1960- ja 1970-luvut olivat intramedullaaristen kynsien nopean kehityksen aikaa. 

kotimaani on käyttänyt niitä suuria määriä 1990-luvulta lähtien.

2. Avoin pienennys ja suljettu pienennys

1. Raajan murtumia voidaan pienentää kirurgisesti suorassa näkemisessä tai sulkea röntgenvalvonnassa.

2. Avoin pelkistysmurtuman paranemisaika on suhteellisen pitkä, intraoperatiivista verenvuotoa on enemmän ja avoin pelkistys tuhoaa edelleen murtuman pään verenkiertoa.

3. On suositeltavaa käyttää suljettua pelkistystä niin paljon kuin mahdollista. Voidaan käyttää vetovoiman vaimenninta tai murtutasoon voidaan tehdä pieni viilto uurrettavaksi ja vähentämiseksi, mikä minimoi häiriöt murtumapään verenkierrossa.

4. Suljetun reduktsioonihäiriön, luunfragmenttien kääntymisen tai ympäröivien kudosten lävistyksen ja suurien siirtyneiden murtumafragmenttien hoidossa voidaan käyttää kirurgista avointa pelkistystä.

3. Kiinnitysmekanismi intramedullaarinen kynsi

1. Intramedullaarisen kynnen sisäisen kiinnityksen menetelmä on symmetrinen keskussisäinen lastan kiinnitys.

2. Murtuman kiinnitys intramedullaarisella kynsillä on jännitystä jakavaa fiksaatiota, ei jännitystä suojaavaa kiinnitystä, joka edistää kallusin muodostumista.

3. Keskuskiinnitys on teoriassa parempi kuin aivokuoren ulkoinen kiinnitys, mikä voi vähentää voimavartta, vähentää valguskulmauksen ja sisäisen kiinnityksen epäonnistumisen esiintyvyyttä.

4. Intramedullaarinen kynnen kiinnitys tarjoaa perustan suljetulle tai rajoitetulle avoimelle kavennukselle.

4. Intramedullaaristen kynsien edut

1. Vähemmän komplikaatioita

2. Laajennettu kirurgisten indikaatioiden valikoima

3. Kiinnitys

4. Varhainen niveltoiminnan harjoittelu

5. Varhainen painonkanto

6. Voidaan käyttää yhdessä muiden sisäisten kiinnitysten kanssa

Perustyypit ja -tekniikat

1. Lukittavat ja lukkiutumattomat intramedullaariset kynnet

2. Dynaaminen ja staattinen lukitus intramedullaariset kynnet

3. Ytimen laajennus ja ei-ytimen kiinnitystekniikat

4. Avoimet ja suljetut kiinnitystekniikat

Lukittava ja ei-lukittuva

Tavallisilla intramedullaarisilla nauloilla on huono aksiaalinen vakaus ja suhteellisen alhainen vääntölujuus, mutta niillä on tietty elastisuus ja ne voivat palautua muodonmuutoksen jälkeen aiheuttaen vain pienen määrän luun sisäistä liukumista.

Lukittuvilla intramedullaarisilla kynsillä on paremmat kiertoa ja puristumista estävät vaikutukset, hyvä kiinnityskestävyys ja ne ovat biologisen kiinnityksen periaatteen mukaisia. Niitä käytetään laajalti raajojen pitkissä luissa. Erityisesti monisegmenttisten ja hienonnettujen murtumien tapauksessa niillä on parempi stabiilisuus kuin tavalliset intramedullaariset kynnet.

Staattisen kiinnityksen dynaaminen

Staattisesti lukittuvat intramedullaariset kynnet tuottavat hyvin vähän stressin peittämistä, ja niitä suositellaan tällä hetkellä enimmäkseen ei-rutiininomaiseen dynamisointiin.

Murtumissa, jotka eivät ole parantuneet 6-8 kuukauden kuluttua leikkauksesta, käytetään yleisesti in situ -luunsiirtoa tai laajentuneiden intramedullaaristen kynsien korvaamista dynamisaatiolla.

Dynamointia voidaan käyttää keinona edistää murtumien paranemista. Sitä ei suositella rutiininomaisesti, koska se voi johtaa raajan lyhentymiseen ja kiertohäiriöihin.

Ytimen laajeneminen ja ei-ytimen laajeneminen

Ydinlaajennuksella voidaan lisätä intramedullaarisia kynnet, joiden halkaisija on suurempi ja vahvempi, mikä edistää varhaista toiminnallista harjoittelua ja vähentää kynsien katkeamista.

Ytimen laajeneminen voi tuottaa suuren määrän luujätteitä, joilla on osteoinduktiivinen vaikutus, mikä edistää murtumien paranemista.

Ytimen laajeneminen vahingoittaa ravinteiden verisuonten ja endosteaalisen kalvon verenkiertoa, mutta verisuonet voivat uusiutua intramedullaaristen kynsien ontelossa. Ytimen laajeneminen voi myös lisätä verenkiertoa ympäröivissä pehmytkudoslihaksissa, mikä edistää murtumien paranemista.

Ytimen laajeneminen lisää suhteellisesti infektion ja embolian mahdollisuutta, ja sitä tulee käyttää varoen avomurtumien, useiden vammojen ja monimutkaisten vammojen yhteydessä.

Medullaarin laajenemisen edut

① Ydinlaajentumisen jälkeen intramedullaarisen kynnen ja luun välinen kosketuspinta kasvaa, mikä parantaa kiinnityksen vakautta. 

② Ytimen laajennuksen jälkeen voidaan käyttää halkaisijaltaan suurempia intramedullaarista naulaa, mikä lisää intramedullaarisen kynnen lujuutta ja vähentää kynsien katkeamista. 

③ Luujätteet ydinosan laajentumisen jälkeen voivat aiheuttaa uuden luun muodostumista, mikä edistää murtumien paranemista.

Verrattuna ytimen laajeneviin intramedullaarisiin kynsiin, laajentamattomilla intramedullaarisilla kynsillä on seuraavat edut

① Lyhyempi käyttöaika ja vähemmän verenvuotoa. 

② Vähemmän häiriöitä endosteaaliseen verenkiertoon vaikeiden pehmytkudosvaurioiden yhteydessä.

Sovellus intramedullaarinen kynsi

Olkaluun lukittuva intramedullaarinen kynsi

Käyttöaiheet olkaluun kynsille

Olkaluun kiinnittyvien intramedullaaristen kynsien käyttöaiheet olkaluun varren murtumien hoidossa ovat: murtumat, joissa on verisuoni- ja hermovaurioita, useat vammat, epästabiilit murtumat, patologiset murtumat ja proksimaaliset olkaluun murtumat.

Kiinnitettävä alue on 2 cm olkaluun pään alapuolelta 3 cm olecranon fossan yläpuolelle. Voit kiinnittää sen olkapäästä antegradisella intramedullaarisella naulalla tai kyynärpäästä retrogradisella kynsillä.

Olkaluun kynsien ominaisuudet

Olkaluun murtumien kirurgiset kiinnitysmenetelmät ovat pohjimmiltaan levykiinnitys ja intramedullaarinen kynnen kiinnitys.

Levykiinnityksellä on vahvat pyörimistä ja taipumista estävät ominaisuudet ja se on kiinteästi kiinnitetty, mutta kirurginen trauma on suuri, infektion todennäköisyys on korkea ja säteittäinen hermo vaurioituu helposti.

Nykyaikaiset olkaluun lukittuvat ja itselukkiutuvat kynnet korjaavat tavallisten intramedullaaristen kynsien puutteet, kuten aksiaalisen epävakauden, huonon pyörimisen hallinnan ja lisäkiinnityksen tarpeen siten, että murtuma on lujasti kiinnitetty, verenhukka on pieni, pehmytkudosten kuoriutuminen on vähäistä ja ydinlaajentuminen näyttää vastaavalta paikalliselta luunsiirtoa, kuormitus on samanlainen kuin paikallinen luusiirrännäinen, kuormitus voi jakautua tasaisesti. alkoi leikkauksen jälkeen.

Reisiluun lukittuva intramedullaarinen kynsi

Käyttöaiheet reisiluun lukittuville kynsille

Kaiken tyyppiset murtumat 2 cm trochanterisen nikaman alapuolella ja yli 9 cm polvinivelestä.

Reisivarren keskiosan vanhat murtumat.

Potilaat, joilla levyn sisäinen kiinnitys epäonnistui.

Femoraalisen lukitusnaulan ominaisuudet

Mekaaniset edut

Murtumien kiinnittämiseen tarkoitetun reisiluun lukittuvan intramedullaarisen naulan voimavarsi on teräslevyjä pidempi, ja voima jakautuu tasaisesti koko luun keskiakselille, jota ei ole helppo taivuttaa ja muotoilla.

Lukitusnaulat intramedullaarisen kynnen molemmissa päissä muodostavat luun kokonaisuuden ylhäältä alas, ja distaalipään lukitusnaulat voivat vähentää luussa olevan intramedullaarisen naulan vääntövartta, estää lyhenemisen ja pyörimisen sekä saavuttaa maksimaalisen vakauden ja lujuuden murtuman kiinnitykseen.

Gamma-lukittuva intramedullaarinen kynsi

Gamma kynsien merkit

Soveltuu erilaisiin peritrokanteerisiin murtumiin, erityisesti subtrokanteerisiin murtumiin.

Pidennetty Gamma kynsi (rekonstruktio kynsi) indikaatiot

korkeat subtrokanteeriset murtumat, trokanteeriset murtumat yhdistettynä reisiluun varren murtumiin.

Gamma-kynsien edut

Kehitetty yhdistämällä liukuva lonkkaruuvi intramedullaariseen kynsiteknologiaan, päänaula on lähempänä ydinontelon sisäpuolta kuin dynaaminen lonkkalevy, joten Gamma-naula johtaa potilaan painoa lähemmäksi reisiluun calcaria kuin dynaaminen lonkkalevy, mikä lisää implantin mekaanista lujuutta. Subtrokanteerisissa murtumissa, joihin liittyy mediaalista aivokuoren hienonemista, Gamma-kynsi välttää murtuman anatomian rekonstruoinnin tarpeen, joten se on hyödyllinen intertrokanteerisissa murtumissa tai subtrokanteerisissa murtumissa.

Retrogradinen intramedullaarinen reisiluun naulaus

Merkkejä retrogradisista reisiluun kynsistä

Käytetään pääasiassa suprakondylaarisiin reisiluun murtumiin, mukaan lukien suprakondylaariset murtumat ja nivelpinnan 'T' ja 'Y' murtumat.

Sitä voidaan käyttää myös reisiluun kannaksen alapuolella oleviin reisiluun murtumiin.

Reisiluun varsi, supracondylar reisiluun ja condylar murtumat 20 cm päässä polvinivelestä.

Ne, joilla on epäonnistunut levyn kiinnitys.

Reisiluun retrogradisen naulauksen ominaisuudet

Suprakondylaarinen reisiluun murtuma on vakava murtuma, jossa on vaikeuksia ensinnäkin pienentää ja toiseksi vahvaa sisäistä kiinnitystä. Komplikaatioita, kuten murtumien epäyhtenäisyyttä ja viivästynyttä paranemista, on suuri ilmaantuvuus.

Retrogradinen interlocking intramedullaarinen naulaus on viime vuosina yleisesti käytetty menetelmä distaalisen reisiluun murtuman hoidossa, jolla on hyvä mekaaninen stabiilisuus, sillä voidaan tehokkaasti hallita murtuman distaalisen pään posteriorista siirtymää ja rotaatiosiirtymää sekä auttaa nivelen varhaisessa liikkeessä.

Suprakondylaarinen yhdistetty reisiluun varren murtuma korjataan pidennetyllä suprakondylaarisella intramedullaarisella naulauksella, mikä ratkaisee ongelman, joka on vaikea ratkaista reisiluun sisäpuolisella naulauksella. Instrumentti on helppokäyttöinen, tarkka paikannus, luotettava kiinnitys ja potilas voi tehdä varhaisia ​​toiminnallisia polviharjoituksia leikkauksen jälkeen.

Sääriluun lukittuvat intramedullaariset kynnet

Indikaatioita sääriluun naulaukseen

Vakaat murtumat 1/3 sääriluun keskiosassa: poikittaiset murtumat, lyhyet vinot murtumat, pseudartroosi.

Epästabiilit murtumat 60 %:n sisällä keskisääriluun pituudesta: murtumat metafyysin lähellä, pitkät kierremurtumat, segmenttimurtumat, murtumat, murtumat, joissa on luuvaurioita.

Sääriluun naulauksen ominaisuudet

Sääriluun lukitsevaa intramedullaarista naulausta käytetään enimmäkseen keskisääriluun murtumiin.

Vaikka sitä voidaan käyttää myös proksimaalisiin ja distaalisiin sääriluun murtumiin, komplikaatioiden määrä on korkeampi, malunion esiintyy useammin, murtuman päässä on ≧1 cm liikettä 1/2:ssa tapauksista ja 1/4 kiinnityksestä epäonnistuu.

Kirjallisuudessa on raportoitu paremman tuloksen distaalisesta sääriluun murtumasta kuin proksimaalisesta sääriluun murtumasta pohjeluun rutiininomaisen fiksaation jälkeen.

Kirurgiset tekniikat

Erikoislaitteiden valmistelu ennen leikkausta

Ortopedinen sänky (vetosänky) tai tavallinen fluoroskopinen kirurginen sänky; kelauslaite; kuvanvahvistin.

Oikea intramedullaarisen kynnen pituuden valinta preoperatiivisia endoproteesia varten

Röntgenkuva

vastapuolen raajan pituuden mittaus

Intramedullaarinen kynnen halkaisija

röntgen kannaksen leveys

Intramedullaarinen kynnen pituuden mittaus

1. Läpinäkyvän viivaimen määritys C-varsikoneen alla

Luun distaalinen ja proksimaalinen pää olivat säteen keskiviivalla; viivain oli yhdensuuntainen diafyysin kanssa.

2. Pituusmitta kehon pintamerkintöjen mukaan

Reisi: suuren trokanterin kärki → lateraalinen polviväli tai polvilumpion ylänapa; sääriluu: mediaal-lateral polviväli → nilkkanivelen etuosa jalan dorsifleksiossa.

Intramedullaarinen kynsien kiinnitystekniikka - sisääntulopisteen lähestymistapa

Ydinontelon pituusakseli suorassa linjassa

Ei liian lähellä sisääntulopistettä

Sopiva pituus: laajentunut - pitkä; laajentumaton - lyhyt

(Epäsuora sisääntulokohdan vahvistus; ei pulpan laajentumista, ei vaadi pehmytkudossuojausta)

Rinnakkainen reisiluun intramedullaarinen kynnen sisääntulokohta

Aloituskohdan valmistelu rinnakkaiselle reisiluun intramedullaariselle kynnelle

Lonkan koukistus ja adduktio

Pitkittäinen viilto proksimaalisesti suurempaan trochanteriin

Ei liian kaukana taaksepäin

Ohjaustapin sijoitus

Pehmytkudossuojan sijoittaminen

Retrogradinen reisiluun intramedullaarinen kynnen sisääntulokohta

30° polven koukistus

Ohjaustapin pitkä akseli samaan suuntaan kuin distaalisen reisiluun varren ydinontelo

Kirschner-tapin asettaminen distaaliseen reisiluun polvilumpion nivelsiteen kautta suojaholkin kautta: ortogonaalinen - reisiluun kondylaarisen kuopan keskikohta; lateraalinen - Blumensaatin linja

PCL:n alkupiste ilman vammoja

Rinnakkainen sääriluun intramedullaarinen kynnen sisääntulokohta

Ydinontelon keskilinjalla

Sääriluun tasangon etureuna

Mahdollisimman korkealle tasankoa vahingoittamatta

Suurin polven koukistus

Viilto sääriluun tuberosity - polvilumpion alempi napa pitkin ydinonteloa

Avaa ydinontelo: ohjaustappi 15° kulmassa sääriluun varren pituusakselin sagitaalitasoon nähden

Kuvanvahvistimen sijainti

Tumppaustekniikat

Sähkökäyttöinen alennus

tuoreita murtumia

Manuaalinen vähennys

vanha murtuma, johon liittyy pseudoartroos, skleroosi ydinontelossa

Ei kiristyssidettä inflaation alla

verenkierto on paras jäähdytysneste

Uudelleensijoitustekniikat

Rinnakkainen reisiluun intramedullaarinen naulaus

Syitä vaikeuksiin palauttaa reisiluun murtumia

Paksu pehmytkudoskääre ei salli suoraa pääsyä luuhun

Neulan sisääntulokohtaa ei voida visualisoida suoraan

Lonkkanivelen adduktio → suoliluun faskian jännitys → murtuman lyheneminen

Sääriluun murtuman vähentäminen

Manipulointi

Enimmäkseen ihon alle ja helposti tunnustettavissa

Stabiloitu murtuma - keski- tai distaalinen A- ja B-tyypin murtuma

Vinot murtumat - ylimitoitus

Intramedullaarinen naulaus→siirtotyökalut

Täydentävät vähennystoimenpiteet

Pistevähennyspihdit

sääriluu; ihon kautta tai haavan käyttöön

Suuret kelauslaitteet (housunkannattimet)

viivästynyt vähentäminen; raajan lyhentäminen

Väliaikaiset Schanz-ruuvit

① Reisi, sääriluu

② Mahdollisimman lähellä murtumaviivaa

③ Proksimaalinen murtuma kertakäyttöinen aivokuoren käyttö

④ Käytä T-kahvalla varustettua yleisistukkaa helpottaaksesi ohjaamista

Poller-naula

①Metafyysimurtuma (voimalinjan korjaaminen, restauraation stabilointi, toiminnan palauttaminen)

② distaalisen sääriluun tai reisiluun vino murtuma (leikkausjännitys → paine)

③ Huonosti asetetut intramedullaariset kynnet menevät vanhaan ydinkanavaan toissijaisen leikkauksen aikana

④ Huono sisääntulokohta, huono proksimaalisen murtuman kohdistus (ruuvi asetettu kohtisuoraan endoplantin mahdolliseen siirtymiseen nähden)

Erittäin leveä kiristysside

① sääriluu

② täydennetty vetovoimalla tai kelauslaitteella

③ Käytä varoen vaikeiden pehmytkudosvaurioiden yhteydessä

④ Pidä se lyhyt

⑤ Estä ydinosan laajeneminen täytetyssä tilassa

Kynsien lukitusjärjestys: distaalinen ja sitten proksimaalinen

Edut

takaiskun helppous, murtumien puristus; erottelun poistaminen; vähennysoperaatiot.

Lyhennystekniikat viivästyneessä ja irtoamattomassa leikkauksessa

Ongelmia, joita voi kohdata viivästyneessä leikkauksessa

Aksiaalinen epämuodostuma (lyheneminen, kulmautuminen ja/tai siirtymä)

Rakeistuskudoksen kasvu

Varhaiset luun ruvet

Murtuman skleroosi katkeaa ydinontelon sulkeutuessa

Osteoporoosi

Mahdollisia intraoperatiivisia ongelmia

Expanderin ja intramedullaarisen kynnen taipuminen → intramedullaarinen kynnen tunkeutuminen aivokuoreen

Kulmamuutos → kelauslaite

Katkaistujen päiden siirtyminen → Pollerin kynsi, levykiinnitys

Menetelmät epänormaalien voimalinjojen estämiseksi

Proksimaalinen - oikea sisääntulopiste

Distaalinen - intramedullaarinen kynsi ydinontelon keskellä

Intramedullaarisen naulauksen komplikaatiot

★ Infektio

★ Hermovaurio

★ Murtumien vääristynyt paraneminen

★ Lääketieteelliset murtumat

Ulkoinen kierto, vääntö, valgus, sisäkierto, kulmaukset

★ Viereinen nivelkipu

★ Rasvaembolia

★Heterotooppinen luutuminen

★Keuhkoembolia

★ Uudelleenmurtuma

★ Tromboosi

★ Nivelten jäykkyys

★ Murtuman liittämättömyys, luun liittämättömyys

★Sisäinen kiinnitysvirhe

★Raajojen lyhennys

★ Muu

Komplikaatiot - Infektio

1. Varhain avoimia murtumia pidettiin vasta-aiheena intramedullaariselle naulaukselle.

2. Leikkauksen jälkeisen infektion ilmaantuvuus avomurtumissa riippuu pehmytkudosvaurion ja kontaminaation tilasta

Infektion ilmaantuvuus avoimen murtuman jälkeen riippuu pehmytkudosvaurion tilasta ja kontaminaatiosta sekä tavasta, jolla pehmytkudosta hoidetaan.

3. Ohuemmat intramedullaariset kynnet lisäävät infektion mahdollisuutta; ei-laajentumaton lukittuva intramedullaaristen kynsien kiinnitys on suhteellisen huono, ja luun päissä on

Laajentumaton lukittuva intramedullaarinen kynnen kiinnitys on suhteellisen huono, ja luun murtuneen pään mikroskooppinen liike sekä jäännösontelo on helppo bakteerien kasvulle.

4. Laajennetun ja rajoitetun laajennetun medullaarisen fiksaation käyttö ei ainoastaan ​​paranna murtuman vakautta, vaan myös välttää kuolleen tilan muodostumista.

Rasvaembolia-oireyhtymä

1. Pitkien putkiluun murtumien FES-insidenssi on 0,5–2 %.

2. Ytimen laajenemisella ja ytimen laajenematta jättämisellä ei ole merkittävää vaikutusta keuhkojen ventilaatioon.

3. Ydinydintä laajennettaessa tulee käyttää varovasti vaivaamista, jotta vältetään liiallista voimaa ja karkeaa käyttöä.

4. nykyinen FES-diagnoosi noudattaa edelleen Gurdin vuonna 1974 ehdottamia kriteerejä, ja diagnoosin jälkeinen hoito viivästyttää parasta hoitoajankohtaa ja sillä voi olla vakavia seurauksia.

Viivästynyt murtumien paraneminen ja luun katkeaminen

Useat tekijät vaikuttavat murtumien paranemiseen intramedullaarisen kynnen kiinnityksen jälkeen, ja syitä voidaan analysoida seuraavasti.

1. murtuman päähän upotettu pehmytkudos

2. Poikittaismurtumapäiden erottaminen

3. Potilaan vanhempi ikä

4. Avomurtuma, vakava pehmytkudosvaurio, vakava paikallinen hemodialyysi tai infektio.

5. Huono intramedullaarinen kynnen kiinnitys

6. Yhdistetty diabetes mellitus tai muut kulutukseen liittyvät sairaudet.

Lääketieteelliset murtumat

Lääketieteellisesti aiheutetut murtumat ovat pääasiassa toissijaisia ​​murtumia, jotka aiheutuvat väärästä käsittelystä intramedullaarisen kynnen kiinnityksen aikana.

Leikkaukseen tulee kiinnittää huomiota

1. Kynnen sisääntulokohdan epätarkka valinta voi johtaa proksimaaliseen murtumaan.

2. Älä työnnä ydinosan laajenemista väkisin sisään.

3. Massan laajenemissuunnan tulee olla samassa suunnassa kuin naulan sisäänviennin suunta.

4. Älä käytä voimaa, kun työnnät intramedullaarisia nauloja distaaliseen päähän.

Kipu viereisissä nivelissä

1. Intramedullaarisen kynnen asettaminen käsittää pehmytkudoksen ja jopa nivelkapselin vähintään yhden nivelen läheisyydessä.

2. Sääriluun tasanne on yhdistetty mediaalisen meniskin etureunaan poikittaispolven nivelsiteellä ja muodostaa turvallisen vyöhykkeen sääriluun tuberositeetin yläpuolelle tähän pisteeseen asti. Jos naulauskohta on liian lähellä kärkeä tai intramedullaarisen kynnen halkaisija on liian suuri, se voi vahingoittaa nivelensisäisiä rakenteita ja aiheuttaa postoperatiivisia polvikipuja.

3. Intramedullaarisen kynnen proksimaalinen ulkonema ja heterotooppinen luutuminen ovat pääasialliset syyt lonkkakipuun reisiluun intramedullaarisen kynnen leikkauksen jälkeen.

4. Ydinsisäisten kynsien proksimaalinen ulkonema, proksimaalinen lukittuva kynnen ärsytys ja rotaattorimansetin häiriöt ovat pääasiallisia syitä olkapääkivulle olkaluun intramedullaarisen naulauksen jälkeen.