Femoral Intramedular Nailing - Nola txertatzeko punturik onena aukeratu?

Sarrera

Femoral hausturaren tratamenduaren garapena 1940ko hamarkadan kokatu daiteke Kuntscher-ek medular barneko iltze-teknika itxia sartu zuenean. Femoral hausturetan medular barneko iltzeak (IMN) erabiltzea arreta estandarra bihurtu da azken hamarkadetan, eta gaur egungo hobekuntzak. medular barneko iltzeak eta teknika kirurgikoen aurrerapenek femurraren barneko iltzeen erabilera nabarmen handitzea ahalbidetu dute.

Femoral-zurtoinaren hausturaren tratamendu kontserbadorea anestesia eta kirurgiarako kontraindikazio handiak dituzten paziente kopuru oso txikian bakarrik erabiltzen da, eta tratamenduaren oinarria finkapen kirurgikoa izaten jarraitzen du. Haustura hauen tratamendu kirurgikoari dagokionez, hainbat aukera daude eskuragarri, besteak beste, medular barruko iltze, plaka torlojuaren finkapena eta kanpoko finkapena. Beste kirurgia-aukerekin alderatuta, medular-barneko iltzeak konplikazio-tasa baxuena eta haustura-sendatze-tasa handiena dituen modalitatea da, eta praktika klinikoan gero eta gehiago erabiltzen ari da.

Femurraren proximalaren anatomia, buru femoralaren odol-hornidura eta aldakako muskuluen anatomia ondo ulertzeak femoral hausturak medular barneko iltzeen arrakasta-tasa asko handitu dezake. Aitzitik, sarrera-puntua aukeratzea faktore askoren araberakoa da, besteak beste, medularen barneko iltzeen diseinua, haustura-gunea, hausturaren txikizioa eta pazientearen faktoreak (adibidez, politraumatismoa, haurdunaldia eta obesitatea). Aukeratutako sarrera-gunea edozein dela ere, sarrera-puntu zuzena lortzea ezinbestekoa da medularen barneko iltzeak sartzean murrizketa egokia mantentzeko, konplikazioak izateko arriskua murrizten duen bitartean.

Femoral Anatomia

1.Buru femoralaren odol-hornidura

Buru femoralak 3 arteria nagusietatik hornidura baskularra jasotzen du. Arteria femoral alboko errotatzailea (3-4 adarrekin), arteria obturatzailea, lotailu biribila hornitzen duena, eta arteria femoral errotatzaile erdikoa (1. irudia), zeinak ere goranzko goranzko ontzi bat ematen du, alboko arteria femoral errotatzailearekin anastomosatzen duena eta eskualde trokanterikoa handiagoa hornitzen duena.

2.Aldakaren Muskuluen Anatomia

Femurra medular barneko iltze egitean, ezinbestekoa da errotorearen inguruko giharrak ondo ulertzea alferrikako lesiorik ez izateko. Gluteus medius muskulua ilionetik sortzen da eta trokanter handiaren alboko alderdian amaitzen da, eta gluteus minimus muskulua ilionetik ere sortzen da eta aldaka-giltzaduraren atzealdetik igarotzen da trokanter handiagoaren atzeko alderdian amaitzeko (2 eta 3. irudiak). Bi muskulu hauek izterraren eta aldakako barne errotatzaileen aduktore gisa funtzionatzen dute. Hori dela eta, muskulu hauei kalteak femoral barneko iltze parazentriko bat sartzean aduktoreen ahultasuna eta Trendelenburg ibilaldia eragingo du, eta horrek eragin negatiboa du pazientearen berreskurapenean eta emaitzan.

2. irudia. Aldakaren giltzaduraren inguruko muskuluen anatomia

3. irudia. proximal femoral muskulu eranskin gunea

Femoral Intramedular Iltze Paraleloa

Azken hainbat ikerketek iltze femoral parakrinoaren sarrera-puntu optimoa aztertu dute. Iltzeen sarrerako aukeren artean trokanter handiagoa eta fosa piriformea ​​daude, bakoitza bere zantzuekin eta lotutako konplikazioekin (1. taula).

1. Taula. Femoral iltze parakrino eta atzerakoiaren abiapuntuak eta arrisku potentzialak
aldaera	medular barneko iltze paraleloa		iltze medular atzerakoia
	errotorea	fosa piriformea ​​(anatomia)
koroa-hegazkina	Trokanter handiaren erpina eta erdialdetik barrunbe medularrari begira	trokanter handiagoaren eta lepo femoralaren elkargunea	Kondilo arteko hobiaren mediana (anatomia)
plano sagitala (matematika)	Trokanter handiaren erdigunearen eta femur-muin-barrunbearen erdigunearen arteko lerroa	fosa piriformea ​​(anatomia)	PCL 1,2 cm abiapuntu femoralaren aurretik, barrunbe medularra seinalatuz.
esposizioak	Aldaka-abductor taldearen geldiune-puntuaren lesioa	odol-horniduraren narriadura Buru femoralaren eta aldakako kanpoko muskulu errotatzailearen	Manipulazio desegokiak PCL eragin dezake
PCL: atzeko lotailu gurutzatua

1.Errotorearen orratzaren sarrera-puntu handia

Trokanter handiagoa lepo femoralaren alboko alderdian kokatutako hezur-protuberanzia trapezoidal kanpokoena dela deskribatu da, zeinaren gainazalak alboko gluteus medius eta aurreko gluteus minimus muskuluetara atxikitzen du (2 eta 3. irudiak). Hau hezur-mugarri txikia den arren, IMN femorala egitean abiapuntu zuzena kokatzea izan daiteke emaitza onak edo txarrak lortzeko aldea izan daiteke zurtoinaren haustura baten aurrean.

Femoralaren sarrera-puntuaren deskribapenetarako egungo literatura berrikusita, argi deskribatutako mugarri anatomiko baten falta aurkitu dugu errotore femoralaren IMN sarrera-punturako.Bharti et al. Trokanter handiaren apikalaren erpinetik sarrera-puntua posizio ortostatikoan medular-barrunberantz mediala dela deskribatu zuen, eta trokanter handiaren erdigunea alboko posizioan dagoen femoral-barrunbearen erdigunearekin bat datorrena (4. irud.), eta trokanter handiagoaren sarrera-puntuaren deskribapen alternatibo bat aldaka-ikuspegian alboko bi-hehinen arteko alboko bi herenaren eta alboko aurreko herenaren arteko errotorean dago. errotorea.Georgiadis et al. orratzaren sarrera-puntua errotorearen goiko ertz apikalaren alderik atzekoena dela deskribatu zuen.

4. IRUDIA. Aldakaren ebakuntza barruko ortostatiko eta alboko bistak trokanter handiagoaren femoral paramedian medular-barneko iltzerako sarrera-puntu aproposa erakusten dute. '*'-k iltze barneko sarrera-puntua adierazten du.

Literaturako azken ikerketek frogatu dute trokanter handiaren erpina indar-lerro optimoa lortzeko abiapuntu aproposa dela, eta alderantzizko deformazioaren ondoriozko lerrokadura txarra gertatzen dela sarritan, sarrera-puntua trokanter handiagoaren alde 2 mm baino gehiago desplazatzen denean. Azterketa honek, gainera, atzealdeko sarrera-puntu batek aurrerako desplazamendu distala dakarrela azpimarratu du, tarteko sarrera-puntu batek, berriz, haustura-bloke urruna atzealdetik desplazatzea eragin dezakeela. Aitzitik, beste ikerketa batek erakutsi zuen femur intertrokanterikoen haustuetan, medular barneko iltze-hausturaren intzidentzia nabarmen handiagoa zela aurreko aldean alboan zegoen pinning-puntu batekin, erdialdetik eta atzetik hurbilago zegoen pinning-puntu batekin baino.

Gaixo lodietan erabiltzen da gailur trokanterikoaren puntu handiagoa, eta prozedura hau teknikoki ez da hain zorrotza, ebakuntza-denbora txikiagoa eta konplikazio-arrisku txikiagoa eskaintzen du hobi piriformeak baino.

KONPLIKAZIOAK: ebakuntza barruko eta ebakuntza osteko konplikazioak hurbilketa-puntu trokanteriko handiagoko femoralaren barneko iltzeak eztabaidatu dira hainbat argitalpenetan. Horietako bat, normalean iltze-teknikarekin lotuta, medikuntzak eragindako hausturak dira. Femoral haustura intertrokanterikoetan, trokanter handiagoaren alboan eta aurrealdean kokatutako sarrera-puntuak erdiko haustura eragin dezake erdialdetik hurbilago dagoen puntu batek baino.

Beste konplikazio garrantzitsu bat ehun bigunetako lesioei dagokie, batez ere arteria femoral errotatzaile medialaren adarretan eta muskulu aduktoreetan, baina lesio hauek ez dira hain ohikoak fosa piriformearen sarrera-iltzearekin alderatuta. Horrez gain, trokanter handiaren erpina duen femoral-buruaren nekrosi iskemikoaren intzidentzia sarrera-puntu gisa nabarmen txikiagoa dela uste da, ikerketek % 0,3koa baino txikiagoa dela adierazi baitute.

Ebakuntza barruko denbora eta esposizio fluoroskopikoa kontuan hartuta, batez besteko ebakuntza-denbora 90,7 minutukoa izan zen trokanteriko sarrera-puntu handiagoarentzat, udare-formako hobiaren sarrera-puntuaren taldearentzat 112,7 minuturekin alderatuta, eta fluoroskopio-denbora 5,88 segundokoa izan zen sarrera-puntu trokanterikoaren talde handienean eta 10,08 segundokoa, fossa-puntu-taldearekin alderatuta. madari itxurako hobiaren sarrera-puntua.

Pazientearen pronostikoa ere faktore garrantzitsua izan zen medular barruko iltze-puntua erabakitzerakoan, errekuperazio funtzional goiztiarra (aulki-eserlekuaren probak eta kronometratutako altxatze-probak ebaluatu bezala) ebakuntza osteko 6 hilabeteko pazienteetan nabarmen hobea izan baitzen trokanteriko sarrera-puntu handiagorako, fosa piriformeko sarrera-puntu iltzearekin alderatuta, baina 12 hilabeteko aldea ez zen esanguratsua izan ebakuntza osteko. Sarbide trokanteriko handiagoa bere kokapena dela-eta ehun bigunen kenketa gutxiagorekin lotu ohi den arren, abductor muskulu-taldearen lesioak eragin ditzake, Ergiş et al-ek frogatu dutenez. Oreka dinamikoa eta aldaka-abduktorearen indarra gutxitu zirela aurkitu zuten sarrera trokanteriko handiagoa zuten pazienteetan kontrol osasuntsuekin alderatuta. Horrez gain, beren ikerketak aldakako abduktoreen, flexoreen eta barne/kanpoko errotatzaileen indarraren murrizketa nabarmena izan du operatu gabeko aldearekin alderatuta.

2. Perla-hobiaren sarrera-puntua

Muskulu piriformisaren fosa mugarri anatomiko garrantzitsu bat da parazentesi femoralaren iltze barneko medular baten sarrera-puntu gisa identifikatutako mugarri anatomiko garrantzitsu bat. Lakhwani et al. adierazi zuen pyriformis muskuluaren hobia ez zela 'madarea' formakoa ezta pyriformis muskuluaren eranskina ere. Muskulua trokanter handiaren puntan dagoen eremu txiki batera lotzen da, hobi piriformea ​​trokanter handiaren erdialdeko depresioa da eta carpi radialis brevis muskulu extensoraren atxikimendua da. Egileek ondorioztatu zuten muskulu piriformea ​​eta fosa piriformea ​​bi entitate desberdin direla eta fosa piriformea ​​deritzonari 'errotorea' edo 'oklusala' fosa gisa aipatu behar dela argitasun eta zuzentasun anatomikorako. Cis-femorala aztertu ondoren, 'errotor hobia' jatorrizko terminoa literaturan berriz sartzea proposatu zuten 'hobia piriformea'ren ordez, parafemoralaren sarrera puntuaren terminologia aztertu ondoren. Bi ikerketa hauen puntuak oso aintzat hartzen badira ere, deskribatzeko erraztasunerako eta sarrera-puntu trokanteriko handiagoarekin nahasketa saihesteko, oraindik ere hobia piriformearen sarrera-puntutzat hartuko dugu sarrera-puntu hau.

Egungo literaturako hainbat ikerketek zehaztasunez deskribatzen dute perla-hobiaren sarrera-puntu zehatza medular barneko femoral iltzeetarako.Georgiadis et al. deskribatu hobi perlatuaren sarrera puntua lepo femoralaren oinarrian dagoen depresioan carpi radialis brevis muskulu extensoraren atxikimendu-eremu gisa (5. irudia). Egileek azpimarratu dute, halaber, aurreraegi edo barrurantzegi dagoen sarrera puntu batek lepo femoralaren hausturaren arriskua areagotu dezakeela, eta sarrera puntua atzeraegi dagoenean nekrosi iskemikoa izateko arrisku handia egon daitekeela, paziente nerabeengan handiagoa dena.

5. Irudia. Aldakaren ebakuntza barruko frontolateralaren ikuspegia, hobi piriforme atzerakoi femoral medular barneko iltze femoralaren sarrera-puntu aproposa erakusten duena. '*'-ek medularen barneko iltze abiapuntua adierazten du.

Harper et al. 1987an giza hilotz femurren 14 talderen ikerketa bat argitaratu zuen, non medular barneko gida-pinaren kokapena eta medular barruko iltzearen irteera-puntua ebaluatu zituzten, distalki eta proximalki, femur-interkondilo-koskatik atzerakoi moduan sartutakoa. Ondorioztatu zuten pyriformis paramedian barneko iltzearen sarrera-puntua trokanter handiagoaren lepo femoralaren elkargunean kokatzen zela, pyriformis occulta baino apur bat aurretik. Sartzeko gunea berriro baieztatu zuten Gausepohl et al-ek. Beste ikerketa kadaberiko batean, sarrera-puntu aproposa kokatu zuten femoral barneko iltze sistema pyriformis tendoiaren gainean dagoen trokanter handiagoaren erdiko ertzean zehar. Gainera, Labronici et al. pyriformis muskuluaren hobia udare-formako luminal-eskualde gisa deskribatu zen, plano koroaleko femoral barneko barrunbearen erdiko ardatzarekin bat egiten zuena.

Fosa piriformearen sarbide-puntuak desabantaila zehatz batzuk ditu, teknikoki zailagoa delako trokanter sarbide handiagoarekin alderatuta, batez ere gaixo obesoetan. Horrez gain, udare-formako orratz-orratzaren sarrera-gune egokiena eremu estua da, eta zailagoa da lokalizazioa. Esate baterako, femoral lepoan abiapuntu baino lehenagotik gehiegizko tentsio zirkunferentziala eragingo du eta aurreko leherketa kortikala izateko arriskua areagotu egingo da, batez ere abiapuntua fosa baino 6 mm baino lehenagokoa bada. Horrez gain, kontraste morfologikoak sarrera-gune zuzena oztopatu dezake, batez ere kanpoko errotatzaile laburra handia bada edo errotorea irteten bada, sarrera-gune bat medialeegia den eta femoral lepoa hausteko arriskua ekar dezake.

KONPLIKAZIOAK: 38 trokanteriko sarrera gune handiagoak femoral barneko iltzerako hobi perladun 53 sarrera guneekin alderatuz, Ricci et al-ek aurkitu zuten hobi perladun taldeak ebakuntza-denbora %30 luzeagoa zuela eta fluoroskopia-denbora %73 luzeagoa zuela. Aurkikuntza hauek Bhatti et al-ek baieztatu zituzten. 2 orratz sarrera puntuak alderatzean.

Ehun bigunetako lesioari dagokionez, pyriformis sarreran ehun bigunetako lesioak izateko arrisku handiagoa zegoen orratz trokanterikoaren sarrera-puntu handiagoko neuromuskularrarekin alderatuta. Dora et al. 16 helduen hildako femur ebaluatu ditu pyriformis muskuluaren eta errotorearen sarrerako pinaren ehun bigunetako lesioetarako. Piriformis fossa geometrikoki optimoa bazen ere, buru femoralean eta inguruko muskulu eta tendoietan hornidura baskularrari kalte nabarmenagoak eragiten zizkiola aurkitu zuten. Aurkikuntza hauek Ansari Moin et al-ek egindako kadabroen ikerketak berretsi zituzten. OMEk ere bi sarrera puntu alderatu zituen. Piriformis muskuluan hasten den iltzearen barne finkatzeak aldaka-abduktoreak eta kanpoko errotatzaileak kaltetu ditzakeela adierazi zuten. Gainera, arteria femoral errotatzaile medialean kalteak aurkitu ziren kasu guztietan (2. taula).

2. Taula. Ehun bigunen lesioen laburpena orratzaren sarrera puntu ezberdinetan
aldaera	Hobi piriformeen sarrera-puntua (n=5)	Errotorearen elikadura-puntu handia (n=5)
ehun biguna
gluteus medias muskulua (anatomia)	5	1
gluteus medias tendoia	0	4
tendoiaren lesioa
gluteus minimus (anatomia)	3	0
muskulu piriformea ​​(bizkarrezurreko goiko aldean)	3	3
barruko obturatzailea (anatomia)	1	0
latissimus dorsi muskulua (anatomia)	3	0
Odol-hodiak eta artikulazio-kapsulak
MFCA adar sakonak	4	0
MFCA Azaleko Adarra	4	0
kapsula artikulatua (adibidez, belauna anatomian artikulazioa)	1	0
MFCA: arteria femoral zirkunflexu mediala.

Duela gutxi, Bharti et al. femoral barneko iltzatzearen konplikazio-arriskua aztertu zuen trokanteriko sarrera-puntu handian eta hobi perladunaren sarrera-puntuan eta hausturaren sendatze-tasa bezalako konplikazio-arriskuak aurkitu zituen eta honela laburbildu zituen (3. taula).

3. taula. Hobi piriformearen sarrera-puntua eta trokanter handiagoaren sarrera-puntu femoralaren hezur-muina
konplikazioa	Piriformis sinus orratz puntua	Trokanterra sartzeko puntu handiagoa
Infektatu	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Sendatzeko atzeratua	20	13.3
Aldakaren mugimendu mugatua	20	33.3
Belaunen mugimendu mugatua	6.7	6.7
Gorputz-adarraren luzera desadostasuna	13.3	20
Isats-txapela hezur-kortexaren gainetik ateratzen da	13.3	20
Ebakuntza barruko femoral lepoko haustura	10	0
Trokanter haustura handiagoa	0	3.4
Femoral-buruko nekrosia	6.7	0

Femoralaren barneko iltze atzerakoia

Femoral barneko iltze atzerakoirako sarrera-puntu egokia zehazteak hausturaren lerrokadura, luzera eta errotazio optimoa berreskuratzen lagunduko du, kartilago artikularraren kalteak, aurreko lotailu gurutzatua (ACL), atzeko lotailu gurutzatua (ACL) eta ehun bigunen lesioa (1. taula) gutxituz. Berriki, gero eta interes handiagoa izan da femoral barneko iltze atzerakoiaren iltze parakromialarekin lotutako konplikazioak murrizteko helburuarekin, besteak beste, aldakako mina, osifikazio heterotopikoa, aduktoreen ahultasuna eta nerbio pudendalaren paralisia. zurtoina. Horrez gain, azken frogak iradokitzen dute medular barneko iltze atzerakoi hauek tamaina egokia dutenean, baliteke proximal blokeoa behar ez izatea. Ez zegoen desberdintasunik sendatze tasetan, sendatzeko denboran edo pazienteek jakinarazitako emaitzetan Meccariello et al-en artean. eta Bisaccia et al. femoral zurtoinaren heren urruneko hausturaren tratamenduan, blokeo eta blokeo gabeko iltze atzerakoi medularrak erabiliz. Horrela, femoral iltze atzerakoia erabiltzea ezaguna eta oso onartua bihurtu da.

Femoral barneko iltze atzerakoiaren sarrera-puntu optimoaren deskribapen asko literaturan aurki daitezke. Azterketa gehienek atzealdeko lotailu gurutzatuaren jatorri femoralaren aurreko 1,2 iltze femoralaren sarrera-puntu ideala identifikatzen dute.

cm (medulu-barrunbearen ildotik) eta kondilo arteko hobiaren erdigunea (6. irudia).

6. IRUDIA. Belaunaren ebakuntza barruko ortostatiko eta alboko ikuspegiak, femoral barneko iltze atzerakoi baten sarrera-puntu aproposa erakusten dutenak. '*'-ek iltze barneko abiapuntua adierazten du.

Femoral barneko iltze atzerakoirako zantzu absoluturik ez dagoen arren, zantzu erlatibo anitz deskribatu dira. Horien artean daude politraumatismoko pazienteak, obesitate morboko gaixoak, haurdun dauden pazienteak, aldebiko femoral-zurtoin hausturak, femoral-zurtoin aldebiko eta azetabular/pelbiseko hausturak edo femoral lepoko hausturak eta femoral-zurtoin eta tibial-hausturak. Adierazpen horietako gehienak pazienteak kokatzeko erraztasunarekin eta zauri kirurgiko anitzen prebentzioarekin lotuta daude.

Bestalde, femoral barneko iltze atzerakoiaren kontraindikazio absolutuak barneko kanal atzerakoiaren oztopoa barne hartzen ditu atxikitako inplanteak eta femur distaleko haustura irekiak. Kontraindikazio erlatiboak trokanter txikiaren 5 cm-ra kokatutako hausturak, sarrera-puntu optimoan sartzeko zailtasuna dira 45 gradu baino gutxiagoko belauneko flexioaren ondorioz, aurreko belauneko infekzioa, zurtoin femoralera hedatzeko arriskua ekar dezakeena, belauneko ehun bigunetako lesio larriak eta patela beheko poloaren artikulazio barruko haustura eta muturreko urruneko haustura.

Konplikazioak: Femoral iltze atzerakoiaren konplikazio gehienak manipulazio desegokiarekin lotuta daude, batez ere sarrera-puntuaren kokapen okerra. Plano sagitalean, aurreko sarrera-puntu batek atzeko hausturaren translazioa, giltzaduraren gainazaleko kaltea eta, agian, iltzeak patellan kolpatzea eragingo du belauna flexionatzen denean. Bestalde, sarrera-puntua atzeko noranzkoan gaizki kokatuta badago, horrek atzeko lotailu gurutzatuaren jatorrian lesio-arrisku handiagoa eta haustura-gunearen aurreko lekualdatzea eragin dezake.

Hutchinson et al. plano koroalaren sarrera-puntu desegokiekin lotutako konplikazioak deskribatu zituen. Sarrera-puntu erdialdeegi batek deformazio posterolaterala eragiten zuela aurkitu zuten, haustura posterolateralaren translazioarekin, eta alboegiak deformazio mediala eta translazio mediala eragiten zuen bitartean.Sanders et al. jakinarazi zuen erdiko ardatzetik 2 cm-ra edo gehiago zegoen erdiko abiapuntua hautatzeak haustura kortikala mediala gaizki elkartuta zegoen hausturaren atzealdeko makurtze-momentu istmiko baten ondorioz, murrizketa posterolateral eskasa eragin zuela.

Femoralaren jarraitzaile atzerakoiaren iltzearekin lotutako beste konplikazio batzuk belauneko mina, zurruntasuna, belauneko osifikazio heterotopikoa eta artikulazio barruko belauneko gorputz askearen eraketa dira.

Bukatu

Medulare barneko iltze-teknika bakoitzak dagokion zantzu bat badu ere, femoral-zurtoinaren hausturak tratatzeko medular-barneko iltze-teknika erabili behar den aukeraketa zirujauaren hobespenaren araberakoa izan ohi da. Femurraren barneko iltzaketa egitean, finkatzeko erabiltzen den iltze motarako sarrera-puntu zuzena lortzea beharrezkoa da emaitza arrakastatsua lortzeko. Tokiko anatomia eta irudien errendimendua ezagutzeak zirujauari prozedura teknikoki egokia egiten lagunduko dio, eta horrekin lotutako konplikazioak izateko arriskua murrizten du. Gainera, medular-barneko iltze-prozeduretan, murrizketa mantentzea osagai kritikoa da hausturak saihesteko eta sindikal okerra edo ez-untzea prebenitzeko.