تەکنیکى جێگیرکردنى نینۆکى ناو مێشک

جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشک هێشتا چارەسەری هەڵبژاردە بۆ شکانی بنەچەی شانەیی ناجێگیر و ئاوارەبوو لە گەورەکاندا دەمێنێتەوە. ئامانجی چارەسەری نەشتەرگەری گەڕاندنەوەی درێژیی و ڕێکخستن و خولانەوەی شانە و بەدەستهێنانی چاکبوونەوەی شکانە. سوودەکانی بزمارکردنی ناو مێشک کەمترین زەبر و زەنگی نەشتەرگەرییە و پاراستنی گونجاوی خوێن بۆ شکاوییەکە. سەرەڕای ئەوە، بزمارکردنی ناو مێشک لە شانەییدا سەقامگیری شکانی بایۆمیکانیکی گونجاو دابین دەکات و وەک ئامێرێکی هاوبەشکردنی بار کاردەکات کە ڕێگە بە جووڵاندنی زوو دوای نەشتەرگەری دەدات. پێشکەوتنەکان لە تەکنیکەکانی دیزاین و کەمکردنەوەی نینۆکی ناو مێشکدا ئاماژەکانی جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشکیان فراوانتر کردووە بۆ ئەوەی شانە نزیکەکان و شکانی سێیەمی ناوەڕاستی خوارەوە لەخۆبگرێت.

تا ئەمڕۆش، کەمکردنەوەی داخستنی نینۆکی ناو مێشک لە شکانی شانەیی بووەتە ڕێکارێکی باو بۆ پزیشکانی نەشتەرگەری ئێسک و پروسکی زەبر. سەرەڕای جەماوەریی جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشک بۆ شکانی بنەچەی شانەیی ئاوارەبوو، بەڵام تا ئێستاش جێگەی تەحەدایە و چەندین ئاڵۆزیی ئەگەری هەیە. تەکنیکەکانی نەشتەرگەری بەردەوامن لە پەرەسەندن. ئامانجی ئەم بابەتە باسکردنی چەمکەکانی ئێستایە لە جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشک لە شکانی بنەڕەتی شانە و کورتکردنەوەی پێشکەوتنەکانی ئەم دواییەی مەیدانەکە.

一. هەڵسەنگاندن و پشکنینی سەرەتایی

لە نەخۆشە گەنجەکاندا، شکانی بنەڕەتی شانە زۆرجار لە ئەنجامی برینداربوونی وزە بەرزەکانەوەیە، و نەخۆشەکان دەبێت هەڵسەنگاندنیان بۆ بکرێت بۆ زەبر و زەنگی پەیوەندیدار بەپێی ڕێنماییە پێشکەوتووەکانی پشتگیری ژیانی زەبر (ATLS). هەڵسەنگاندنی برینەکانی پێست و شانە نەرمەکانی دەوروبەری وەک تاڵە مووەکانی شکاوی، بڕینی پێست، سووتان، ئیکیمۆزی، یان بەرزبوونەوەی پێست؛ ڕوونی بکەرەوە کە ئایا شکاوییەکە کراوەیە یان نا، و ئەگەر وابێت لەگەڵ کزۆڵە و دژە زیندەییەکان چارەسەر دەبن؛ و پشکنینی وردی دەمارە خوێنبەرەکان ئەنجام بدەن و ئەوانەی سەرەوە بەڵگە بکەن. هەڵسەنگاندنی ڕوودانی نەخۆشی کۆمپارتەکانی ئێسک و ئێسک و ئەنجامدانی زنجیرەیەک پشکنینی کلینیکی لەم نەخۆشانەدا.

توێژینەوەکانی ئەم دواییە دەریانخستووە کە ڕوودانی نەخۆشی کۆمپارتەکانی ئێسک و پروسکی دوای شکانی ڕیشاڵی شانە ڕەنگە بگاتە 11.5 %. بە تایبەتی، گروپە نەخۆشە گەنجەکان زیاتر ئەگەری تووشبوونیان بە نەخۆشی کۆمپارتەکانی ئێسک و پروسکی هەیە. دەستنیشانکردنی نەخۆشی کۆمپارتەکانی ئێسکە ئێسکەکان دەبێت لەسەر بنەمای دۆزینەوە کلینیکیەکان بێت، لەوانە ئازاری توند، گۆڕانکارییەکانی دەمارە خوێنبەرەکان، ئاوسانی بەشی ماسولکەیی، و زیادبوونی ئازار لە درێژبوونەوەی پاسیڤ پێیەوە. بۆیە، نەخۆشی کۆمپارتمەنتی ئێسک و پروسکی وەک دەستنیشانکردنی کلینیکی دەمێنێتەوە و بەڵگەنامەکردنی وردی پشکنینی کلینیکی زۆر گرنگە. دەتوانرێت فشار لە ناو بەشە ماسولکەییەکان بە یارمەتی دەرەیەکی فشار (شێوەی 1) وەک شێوازێکی تاقیکردنەوەی تەواوکەر بۆ تاقیکردنەوەی پسپۆڕی بپێورێت.

وێنە 1. پێوانەکردنی فشار لە پەرداخی نێوان ئێسکەکاندا بە یارمەتی دەرییەکی پەستان

بۆ بەدەستهێنانی زانیاری جێی متمانە، پێویستە فشارەکانی ناو فاشیال لە چوار بەشی ماسولکەیی و لە شوێنی جیاواز لە ناو هەر کۆمەڵەیەکی ماسولکەییدا بپێورێت. توێژینەوەکان لە وتارەکاندا پێشنیاری ئەوە دەکەن کە جیاوازی پەستانی کەمتر لە 30 ملم زئۆس (پەستانی دیاستۆلیک کەمکردنەوەی فشاری فاسیال کۆمپارتمەنت) ئاماژەیە بۆ نیشانەکانی بەشی فاسیال. بەزۆری پەستانی دیاستۆلیک لە کاتی نەشتەرگەریدا کەم دەبێتەوە، و پێویستە پەستانی دایستۆلیکی پێش نەشتەرگەری لەبەرچاو بگیرێت لە کاتی حیسابکردنی پەستانی جیاوازدا.

توێژینەوەکانی ئەم دواییە دەریانخستووە کە چاودێریکردنی فشاری ناو فازیال ئامرازێکی بەسوودە بۆ دەستنیشانکردنی نەخۆشی توندی بەشی فاسیال، لەگەڵ هەستیاری 94 % و تایبەتمەندی 98%. بەڵام، بە سەرنجدان بە دەرئەنجامە وێرانکەرەکانی نەخۆشی کۆمپارتمەنت، دەستنیشانکردنی نەخۆشی کۆمپارتمەنت دەبێت لەسەر بنەمای دۆزینەوە کلینیکیەکان بێت، و پێوانەکانی پەستانی کۆمپارتەکانی نێوان ئێسکەکان دەبێ لە هەلومەرجێکی تایبەتدا بەکاربهێنرێت، وەک کاتێک نەخۆشەکە بریندار دەبێت یان کاتێک خاڵەکانی داتا کلینیکیەکان ڕوون نین.

هەڵسەنگاندنی وێنەگرتن دەبێت بریتی بێت لە ئۆرتۆپانتۆمۆگرامی ستاندارد و دیمەنی لایەنی شانە بریندارەکان و وێنە تیشکییەکانی جومگەکانی ئەژنۆ و پاژنەی پێی تەنیشت، کە بە بەکارهێنانی تۆمۆگرافی کۆمپیوتەری (CT) زیاتر هەڵدەسەنگێندرێن. بە هەمان شێوە، ڕەنگە سی تی سکانی پاژنەی پێ پێویست بێت بۆ بینینی هێڵەکانی شکاوی کە درێژدەبێتەوە بۆ فەلاتی شانە و برینەکانی پاژنەی پێی نابەردەوامی پەیوەندیدار

二. تەڵە کلینیکیەکان

ڕێژەیەکی بەرزی شکانی سێیەمی ناوەڕاستی خوارەوەی شانە لەگەڵ شکانی پاژنەی پێ ڕاپۆرت کراوە. بە بەکارهێنانی سی تی سکانی ئاسایی، 43 %ی شکانی ناوەڕاست و سێیەمی خوارەوەی شانە لەگەڵ شکانی پاژنەی پێدا بوو، کە زۆربەیان پێویستیان بە چارەسەری نەشتەرگەری هەبوو. باوترین جۆری شکاوی شکاویی چەرخاوی سێیەمی ناوەڕاستی خوارەوەی شانەی دووری پەیوەست بە شکانی پاژنەی پێی کەمێک یان ئاوارە نەبوو (شێوەی ٢) بوو. بەهۆی بچووکی جێگۆڕکێی شکانی پاژنەی پێی پەیوەندیدار، تەنها 45%ی برینەکان دەتوانرێت لە وێنە تیشکییەکانی پاژنەی پێی سادەدا دەستنیشان بکرێت. بۆیە، پێویستە سی تی سکانی ڕۆتینی پاژنەی پێ زۆر جەختی لەسەر بکرێتەوە کاتێک شکاوی خوارەوەی شانەی ناوەڕاست ئامادەیە (شێوەی ٣).

وێنەی 2. AF شکاوی چەرخاوی سێیەمی ناوەڕاستی خوارەوەی شانەی ڕاست (A, B) وێنەی تیشکی پێش نەشتەرگەری پاژنەی پێ ئاسایی (C) نیشان دەدات. فلۆرۆسکۆپی C-arm لە کاتی نەشتەرگەریدا شکاوی نەگۆڕی پاژنەی پێی پشتەوە (D) وێنەی تیشکی دوای نەشتەرگەری نیشان دەدات دوای جێگیرکردنی نەشتەرگەری (EF) چاکبوونەوەی نەرمی شکانی شانە و پاژنەی پێ نیشان دەدات

وێنەی 3. AF شکاوی بڕبڕەی پشت و سێیەمی خوارەوەی تیبیا چەپ (AB) وێنەی تیشکی پێش نەشتەرگەری؛ (CD) سی تی سکانەکانی پێش نەشتەرگەری کە شکاویی پشتەوەی مەلۆلی لە پشتەوەی نەماوە نیشان دەدات؛ (EF) نیشاندانی چاکبوونەوەی بێ ڕووداوی شانە و شکانی مالێۆلاری

三. شێوازەکانی نەشتەرگەری

01. خاڵی چوونە ژوورەوەی دەرزی شانە

دامەزراندنی خاڵی چوونە ژوورەوەی ورد ڕۆڵێکی گرنگ دەگێڕێت و زۆرێک لە لێکۆڵینەوەکان لە ئەدەبیاتدا زانیاری گرنگیان لەسەر شوێنی ئەناتۆمی خاڵی چوونە ژوورەوەی ئایدیاڵ بۆ بزمارکردنی ناو مێشک لە شکانی شانەیی پێشکەش کردووە. ئەم توێژینەوەیانە دەریانخستووە کە خاڵی پێنکردنی ئایدیاڵ لە پەراوێزی پێشەوەی فەلاتی شانەدایە و تەنها لە ناوەڕاستەوەیە بۆ لایەنی شانەیی لایەنی. هەروەها ناوچەیەکی سەلامەتی بە پانایی 22.9 ملم ± 8.9 ملم، کە نابێتە هۆی تێکچوونی پێکهاتەکانی جومگەی تەنیشت، هەروەها ڕاپۆرت کرا. بە شێوەیەكی نەریتی، خاڵی دەستپێك بۆ جێگیركردنی نینۆکی ناو مێشک لە شكانی بنەچەی شانەیی لە ڕێگەی رێگەی ژێرەوەییەوە دامەزراوە، یان بە دابەشكردنی ڕیشاڵی پەنجەیی (ڕێبازی ترانسپاتلار) یان بە شكاندنی بەشێك لە وەستانی ڕیشاڵی پەنجە (ڕێبازی پاراتێندین).

نیمچە درێژکردنەوە بزمارکردن لە ناو مێشکدا سەرنجێکی بەرچاوی لە ئەدەبیاتەکانی ئەم دواییەی ئێسک و پروسکیدا ڕاکێشاوە، و تۆرنێتا و کۆلینز پێشنیاری بەکارهێنانی رێگەیەکی پاراپاتێلاری ناوەندی دەکەن بۆ جێگیرکردنی ناوەوەی نینۆک لە دۆخی نیمچە درێژبوونەوەدا بۆ دوورکەوتنەوە لە دەرکەوتنی نینۆکی ناو مێشک لە نزیکبوونەوەی وەرچەرخانی پێشەوەی شانە. هەروەها شوێنی نیمچە درێژکردنەوە پێشنیار دەکرێت. بەکارهێنانی رێگەی سەرەوەی شانە بۆ بزمارکردنی ناو مێشک و دانانی بزماری ناو مێشک لە رێگەی جومگەی پاتولۆفیمۆراڵ لە شوێنی نیمچە درێژکراوەدا پێشنیار دەکرێت.

ڕێکارەکە بە نزیکەی 15-20 پلە ئەنجام دەدرێت، و بڕینی درێژخایەنی نزیکەی 3 سانتیمەتر نزیکەی یەک بۆ دوو پانایی پەنجە لە سەرووی پەنجەی پەنجە دروست دەکرێت. ڕیشاڵی چوارگۆشەیی بە شێوەیەکی درێژخایەن دابەش دەکرێت و پارچەکردنی بێدەنگ ئەنجام دەدرێت بۆ ناو جومگەی پەنجەیی. سوکێتی بێدەنگ لە ڕێگەی جومگەی پەنجەیی دەخرێتە ناوەوە بۆ دروستکردنی خاڵی چوونە ژوورەوە لە شوێنی یەکگرتنی قۆڵۆنی پێشەوەی شانە پێشەوە و ڕووی جومگەکان (شێوەی 4).

وێنەی 4. وێنەی AB لە کاتی نەشتەرگەریدا (ئە) دابەشکردنی ڕیشاڵی چوارگۆشەیی و دانانی تروکار لە ڕێگەی جومگەی پەنجەیی بۆ خاڵی چوونە ژوورەوەی شانە؛ (ب) دیمەنی لایەنی لە کاتی نەشتەرگەریدا بۆ خاڵی چوونە ژوورەوە

3.2 ملم دریل بیت بەکاردێت بۆ دیاریکردنی خاڵی دەرزی سەرەتایی لە ژێر ڕێنمایی C-Arm. سوکێتی کونکراو دابین دەکرێت بۆ وردکردنی خاڵەکانی چوونە ژوورەوە و دەرچوون. ڕێکارەکانی نەشتەرگەری کە ماونەتەوە لەوانەش ڕیمکردن و دانانی نینۆکی شانە لە ڕێگەی سوکێتەکەوە ئەنجام دەدرێت.

سوودە ئەگەرییەکان: شوێنی قاچی نیمچە درێژکراوە ڕەنگە یارمەتیدەر بێت لە دووبارە دانانی شکاوی، بە تایبەت لە شکانەکاندا کە سێیەمی نزیکیی ئاسایی لە شانە و گۆشەیی پێشەوەیە. ، پێگەی نیمچە درێژکراوە لەوانەیە گرژی لەسەر ماسولکەی چوار سەری نەهێڵێت و یارمەتیدەر بێت لە گۆڕینی شوێنی شکان. ، رێبازی نیمچە درێژکراوەی سەرەوە رەنگە ببێتە بەدیلێک بۆ رێبازی ژێرپەنجەیی تەقلیدی (شێوەی 5).

وێنەی 5. وێنەی ناو نەشتەرگەری کە برینداربوونی شانە نەرمەکان لە ناوچەی ژێرپاتێلاردا نیشان دەدات وەک ئاماژەیەک بۆ نزیکبوونەوەی سەرەوەی سەرەوە لە شوێنێکی نیمچە درێژکراوەدا.

توێژینەوەکان دەریانخستووە کە رێبازی سەرەوەی شانە بۆ بزمارکردنی ناو مێشک لە دۆخی نیمچە درێژکراوەدا تەکنیکێکی نەشتەرگەری سەلامەت و کاریگەرە. تاقیکردنەوە کلینیکیەکانی داهاتوو پێویستن بۆ لێکۆڵینەوەی زیاتر لە سوود و زیانەکانی نزیکبوونەوەی سەرووپاڵەکان بزمارکردن لە ناو مێشک و هەڵسەنگاندنی دەرەنجامە درێژخایەنەکانی پەیوەست بەم تەکنیکە.

02. تەکنەلۆژیای ڕێستکردنەوە

دانانی بزماری ناو مێشک بە تەنیا لە ئەنجامدا شکانی گونجاو نییە؛ کەمکردنەوەی شکانی دروست دەبێت بە درێژایی پرۆسەی ڕیمینگ و دانانی نینۆکی ناو مێشک بپارێزرێت. بەکارهێنانی ڕاکێشانی دەستی بە تەنیا ڕەنگە هەمیشە بە خۆی کەمکردنەوەی ئەناتۆمی شکاوییەکە بەدەست نەهێنێت. ئەم بابەتە باس لە جۆرەها مانۆڕی داخراو و کەمترین داگیرکاری و کەمکردنەوەی کراوە دەکات.

-ئامۆژگاری تەکنیکەکانی ڕێست کراو

دەتوانرێت مانۆڕەکانی کەمکردنەوەی داخراو بە ئامرازێکی کەمکردنەوە وەک کەمکەرەوەی F-شکان، ئامێرێکی کەمکردنەوەی گواستراو بە شێوەی F بە ئەنجام بگەیەنرێت کە بۆ گۆشەکانی پێچەوانەکردنەوە/دەرچوون و هەروەها وەرگێڕانی ناوەندی/لایەنی ڕاست دەکاتەوە (شێوەی 6).

وێنە 6. کەمکەرەوەی شکاوی شێوەی F کە لە نەشتەرگەریدا ئاماژەی پێکراوە

بەڵام ئامێرەکە دەتوانێت فشارێکی بەرچاو بخاتە سەر شانە نەرمەکان، و پێویستە لە بەکارهێنانی درێژخایەنی ئەم ئامێرەی ڕێستکردنەوە دوور بکەویتەوە. هەروەها دەتوانرێت چەقۆی کەمکردنەوە لە ڕێگەی پێستەوە دابنرێت، وەک لە حاڵەتی شکانی خولگەیی و مەیلدا. ئەم ئامرازانە دەتوانرێت بە شێوەیەکی دۆستانەی شانە نەرمەکان لە ڕێگەی بڕینی بچووکەوە بەکاربهێنرێت (شێوەی ٧).

وێنەی 7. گرتنی لە ڕێگەی پێستەوە بۆ ڕێست کردنی شکانی شانە

جۆری گیرە و شوێنی بڕینی نەشتەرگەری دەبێت هەڵبژێردرێت لەسەر بنەمای ستراتیژیەتێک بۆ کەمکردنەوەی زیانەکانی درێژخایەن بۆ شانە نەرمەکان لە دانانی گیرە (شێوەی ٨).

وێنە 8. چەقۆی نووکدار بۆ ڕێست کردنی شکانی شانە

هەروەها ڕیکتۆرەکان یەکێکە لەو ئامرازە باوانەی کە بۆ گەڕاندنەوەی درێژی بۆ شانە بەکاردەهێنرێن. بەزۆری بە شێوەی ناوەڕاست و دوور لەو شوێنە دادەنرێت کە پێویستی بە دانانی نینۆکی ناو مێشک هەیە. دەتوانرێت پێنەکانی ڕاکێشانی نزیک دابنرێت بۆ تقلیدکردنی شوێنی پیچی بلۆککردنی نزیک، کە ڕێگە بە کەمکردنەوەی ئاسانتر دەدات لە شکان کاتێک بزماری ناو مێشک لەناودا بێت.

لە هەندێک حاڵەتدا، تەکنیکەکانی کەمکردنەوەی داخراو و کەمترین هێرش هێشتا بەس نین بۆ بەدەستهێنانی کەمکردنەوەی ئەناتۆمی. لەم جۆرە حاڵەتانەدا، تەکنیکەکانی کەمکردنەوەی بڕین پێویستە بە بەڕێوەبردنی وردی شانە نەرمەکانی دەوروبەری لەبەرچاو بگیرێن. زیانەکانی ئەگەری تەکنیکەکانی کەمکردنەوەی کراوە بریتین لە زەبر و زەنگی نەشتەرگەری زیادە، کە لەوانەیە مەترسی تووشبوون بە شوێنی نەشتەرگەری زیاد بکات. سەرەڕای ئەوە، ڕوتکردنەوەی زیادەی دابینکردنی خوێن بۆ شوێنی شکاوی ڕەنگە مەترسی شکاندنی شکانی دوای نەشتەرگەری زیاد بکات.

-شارەزایی تەکنیکی بۆ بڕین و دووبارە جێگیرکردنەوە

مانۆڕەکانی کەمکردنەوەی بڕین ڕێگە بە چەقۆی کەمکردنەوەی نەشتەرگەری نادات کە لە شوێنی گونجاودا دانراوە، بەڵکو بەکارهێنانی سپلینتی بچووک یان بچووک لە شوێنی شکاندنەکە بۆ پاراستنی کەمکردنەوەی شکاوی لە کاتی ڕێکارەکانی بزمارکردنی ناو مێشکدا.

پلێتەکان بە بەکارهێنانی پیچەکانی تاک قژ بە پارچە شکانی نزیک و دوور دەبەسترێنەوە. سپلینتەکە بە درێژایی پرۆسەی ڕیمینگ و دانانی بزماری ناو مێشک لە شانەدا دەهێڵرێتەوە. دوای دانانی بزماری ناو مێشک، پلێتەکە لابرا یان لە شوێنی خۆیدا بەجێهێشت بۆ بەرزکردنەوەی سەقامگیری پێکهاتەی جێگیر (شێوەی ٩). بە جێهێشتنی پلێتەکە لە شوێنی خۆیدا، پێویستە تاکە پیچی قژ لەگەڵ پیچی قژە دوو قاتەکەدا بگۆڕدرێت. پێویستە لەبەرچاو بگیرێت بۆ بەکارهێنان لە حاڵەتە هەڵبژێردراوەکاندا کە لقە شانەییەکە پێویستی بە نەشتەرگەری کراوە هەیە بۆ بەدەستهێنانی کەمکردنەوەی شکاوی قبوڵکراو.

وێنە 9. شکانی بڕبڕەی پشتی کراوە بە کۆمیندەیشنی توند و کەموکوڕی ئێسک، جێگیرکردنی تاکە قژ بە سپلینتێکی بچووک لە کۆتایی شکاوی شکاوی دوای کەمکردنەوە و لابردنی سپلینتەکە دوای جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشک

مەبەست لە نینۆکی بلۆککردن تەسککردنەوەی بۆشایی مێدولەرییە لە ناوچەی میتافیز. نینۆکی بلۆککردن لەناو پارچەی کورتی جومگە و لە لای قووڵی شێواوییەکە پێش دانانی نینۆکی ناو مێشک دادەنرێت. بۆ نموونە، شێواوی تایبەتی شکاوی سێیەمی نزیکیی شانە بە گۆشەی ڤاڵگو و پێشەوە تایبەتمەندە. بۆ ڕاستکردنەوەی شێواوی ڤاڵگۆس، دەتوانرێت پیچێکی قفڵکردن بخرێتە ناو بەشی لایەنی پارچەی شکاوی نزیک (واتە، لایەنی قووڵی شێواوییەکە) بە ئاراستەی پێشەوە و دواوە. نینۆکی ناو مێشک لە لایەنی ناوەندییەوە ڕێنمایی دەکرێت، بەمەش ڕێگری لە ڤاڵگوس دەکات. بە هەمان شێوە، دەتوانرێت شێواوی گۆشەیی بە دانانی پیچێکی قفڵکردن لە ناوەڕاستدا بۆ لایەنی بەشی دواوەی بلۆکی نزیک (واتە، لایەنی قووڵی شێواوییەکە) زاڵ بێت (شێوەی 10).

وێنەی 10. ڕێستکردنی یارمەتیدەری شکانی شانە بە دانانی نینۆکی بلۆککردن

-گەشەکردنی مێدۆلاری

دوای تەواوکردنی شوێنی شکاوی، ڕیمینگی مێدولەری هەڵدەبژێردرێت بۆ ئامادەکردنی ئێسک بۆ دانانی نینۆکی ناو مێشک. وایەری ڕێبەری کۆتایی تۆپ دەخرێتە ناو بۆشایی مۆخی شانە و لە ڕێگەی شوێنی شکاوییەکەوە، و مەشقی ڕیمینگ بەسەر وایەری ڕێبەری تۆپ-کۆتاییدا تێدەپەڕێت. شوێنی وایەری ڕێنمایی کۆتایی تۆپ لە ژێر فلۆرۆسکۆپی C-Arm پشتڕاستکرایەوە بۆ ئەوەی لە ئاستی جومگەی پاژنەی پێ بێت، و وایەری ڕێنمایی لەسەر هەردوو دیمەنی پێشەوە و لایەنی باش سەنتەری بوو (شێوەی 11).

وێنەی 11. شوێنی وایەری ڕێنمایی لە بۆشایی مێدولاردا لەسەر فلۆرۆسکۆپی قۆڵی C لە شوێنی پێشەوە و لایەنیدا نیشان دەدات

پرسی فراوانکراو لە بەرامبەر مێدولا فراوان نەکراوە جێی مشتومڕ بووە. ئێمە پێمان وایە کە زۆربەی پزیشکانی نەشتەرگەری لە ئەمریکای باکوور پێیان باشە بزماردانی فراوانکراوی مێدولەری ئینترامیدری لە شانە تابڵاو نەبڵاوەکان. بەڵام دەتوانرێت هەردوو بزمارکردنی فراوانکراو و فراواننەکراوی ناو مێشک وەک تەکنیکە ستانداردە قبوڵکراوەکان بەکاربهێنرێت، و دەتوانرێت ئەنجامێکی باش بە هەردوو شێوازەکە بەدەستبهێنرێت.

-قفڵکردنی پیچ

بەکارهێنانی پیچەکانی پەیوەستبوون لە شکانی لقەکانی شانەدا بۆ ڕێگریکردنە لە کورتبوونەوە و خراپبوون، درێژکردنەوەی ئاماژەکان بۆ بزمارکردنی ناو مێشکی شانە بۆ شکانی لقە نزیک و دوورەکانی شانە کە پەیوەندی بە میتافیزەوە هەیە. لە شکانەکاندا کە ناوچەی میتافیزیای تێدابوو، پیچەکانی یەکتر لە یەکتر گرنگتر بوون لە پاراستنی ڕێکخستنی ئەکسیال.

سێ پیچی نزیکبوونەوەی نزیک سەقامگیرییان بە شێوەیەکی بەرچاو باشتر کرد، و پیچەکانی یەکتربڕینی گۆشە جێگیرکراو ڕەنگە سەقامگیری زیاتر لە چاو پیچەکانی یەکتربڕینی ئاسایی دابین بکەن، کە ڕەنگە ڕێگە بدات هەمان سەقامگیری پێکهاتەیی بەدەست بهێنرێت بە ژمارەیەکی کەمتر لە پیچەکانی پەیوەستبوون. زانیارییە کلینیکیەکان لەسەر ژمارە و پێکهاتەی پیچەکانی پەیوەستبوون کە پێویستن بۆ جێگیرکردنی ناوەوەی شانە، سنووردار دەمێننەوە.

دانانی پیچەکانی نزیکبوونەوە لە نزیکەوە بەزۆری بە بەکارهێنانی مەودایەک کە بە بڕبڕەی نینۆکی ناو مێشکەوە بەستراوەتەوە ئەنجام دەدرێت. پیچەکانی پەیوەست بە یەکتر لە دوورەوە بە دەستی ئازاد لە ژێر ڕێنمایی فلۆرۆسکۆپیدا دەخرێنە ناوەوە. بەکارهێنانی سیستەمێکی ڕێنمایی بە یارمەتی کۆمپیوتەر بە یارمەتی کۆمپیوتەر پێشنیار دەکرێت بۆ دانانی پیچەکانی یەکتر لە نێوان قفڵەکانی شانە (شێوەی 12). ئەم تەکنیکە ڕێگە بە دانانی پیچەکانی پەیوەست بە یەکگرتنی دوور دەدات و دەرکەوتووە کە شێوازێکی جێبەجێکراو و وردە.

وێنەی 12. AB پیچەکانی قفڵکردن لە ڕێگەی ڕوانگەی C-Arm؛ پیچەکانی قفڵکردنی سی دی لە ڕێگەی قفڵکردنی بە یارمەتی کۆمپیوتەر موگناتیسی

دانانی پیچەکانی نزیک و دوور لە یەکتر، ڕێکارێکی نەشتەرگەری سەلامەتە و دەبێت پیچەکانی پەیوەست بە یەکتر بە شێوەیەکی ورد و نەرم دۆستانە دابنرێن.

توێژینەوەکانی ئەناتۆمی دەریانخستووە کە هێشتا مەترسی ئیفلیجی دەماری پەرۆنیال هەیە لە کاتی دانانی پیچەکانی یەکتر لە نێوان قفڵکردنی مەیلەی نزیک بۆ لایەنی. بۆ کەمکردنەوەی ئەم مەترسییە، پزیشکانی نەشتەرگەری پێویستە بیر لە کونکردن بکەنەوە بۆ پیچەکان لە ژێر ڕێنمایی قۆڵی C، لەگەڵ گۆشەی فلۆرۆسکۆپی قۆڵی C کە ڕاستڕەوە بە تەختەی دریلەکە. ڕەنگە دزەکردنی کون بۆ ناو قۆڵۆنی شانە دوورەکان بە فیدباکێکی هەستکردن قورس بێت، و نزیکیی نزیک لە سەری ڕیشاڵی ڕەنگە کاریگەری تاتتیلەکە تەمومژاوی بکات و ئەو بڕوایە بە پزیشکی نەشتەرگەری بدات کە 'لە ئێسکدا' لە کاتێکدا لە ڕاستیدا سەری ڕیشاڵی هاتووەتە ناو ئێسکەوە. درێژی پیچەکان دەبێ نەک تەنها بە دریلێکی پلەبەندی بەڵکو بە پێوانەکردنی قووڵی پێوەرەکە دیاری بکرێت. هەر پێوانەیەکی دریل یان درێژی پیچ کە زیاتر لە 60 ملم بێت، پێویستە گومانی دەرکەوتنی پشتەوەی لایەنی بەرز بکاتەوە، کە لەوانەیە دەماری باوی پەرۆنیال بخاتە مەترسی برینداربوونەوە.

پیچەکانی نزیک و دواوەی دوور لە یەکتر بە گرنگیدان بە پاراستنی کۆتەڵە دەمارە خوێنبەرەکانی پێشەوە، ڕیشاڵی پێشەوەی تیبیالی و درێژکەرەوەی درێژکەرەوە دادەنرێت. هەرچەندە بەزۆری دانانی پیچ لە ڕێگەی پێستەوە سەلامەتە، بەڵام پێویستە پزیشکانی نەشتەرگەری ئاگاداری مەترسییەکانی سەر پێکهاتەکانی شانە نەرمەکانی دەوروبەری بن. بۆ زۆربەی شکانی لقەکانی شانە، دوو پیچی نزیک و دوو پیچی پەیوەست بە یەکتر سەقامگیرییەکی گونجاو دەبەخشن. شکانی نزیک و دووری شانە ڕەنگە سوودمەند بێت لە دانانی پیچەکانی یەکتربڕینی زیادە لە تەختە جیاوازەکاندا بۆ زیادکردنی سەقامگیری ئەم پێکهاتەیە (شێوەی 13).

وێنە 13. چەندین شکاوی شانە، کە بە بزمارکردنی ناو مێشک بە دوو پیچی دووری دوور و سێ پیچی نزیک لە یەکتر چارەسەر دەکرێن، لەگەڵ تیشکی ئێکس دواتر کە پێشنیاری چاکبوونەوەی شکاوی دەکات.

-جێگیرکردنی فیبولار

دیزاینی نینۆکی ناو مێشکی هاوچەرخ کە پیچەکانی یەکتریان لە یەکتر گرێداوە، ئاماژەکانی بۆ بزماردانی ناو مێشکی شانە فراوان کردووە بۆ ئەوەی شکانی نزیک و دوور لەخۆبگرێت کە ناوچەی میتافیزی تێدایە.

پێکهاتەی جیاوازی پیچەکانی پەیوەستکردنی دوور لە توێژینەوەکەدا بەکارهێنران (2 پیچ لە ناوەڕاستەوە بۆ لایەنی بەرامبەر 2 پیچ کە بە شێوەیەکی ڕاست بە یەکتر دانراون و سەرجەم 3 پیچی یەکتربڕینی دوور لە بەرامبەر تەنها 1 پیچی یەکتربڕینی دوور). لەو نەخۆشانەی کە جێگیرکردنی ڕیشاڵی و جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشکیان بۆ ئەنجامدرا، ڕێژەی ڕێستکردنی لەدەستچوو بە شێوەیەکی بەرچاو کەمتر بوو. سەرجەم 13%ی ئەو نەخۆشانەی کە جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشکیان هەیە بەبێ جێگیرکردنی ڕیشاڵی، لەدەستدانی ڕێستکردنی دوای نەشتەرگەرییان نیشان دا، بە بەراورد لەگەڵ 4 %ی نەخۆشانی جێگیرکردنی نینۆکی شانە بەبێ جێگیرکردنی ڕیشاڵی.

لە تاقیکردنەوەیەکی تردا کە کاریگەری جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشک لە بەرامبەر جێگیرکردنی ڕیشاڵی و جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشک لە بەرامبەر جێگیرکردنی ڕیشاڵیدا بەراورد دەکات، ئەو نەخۆشانەی کە بە جێگیرکردنی ڕیشاڵی چارەسەر کراون بە تێکەڵکردن لەگەڵ بزمارکردنی شانە باشتربوونیان لە ڕێکخستنی خولانەوەی و پێچەوانەکردنەوە/هەمیشەدا نیشانداوە.

ئێمە دەگەینە ئەو ئەنجامەی کە جێگیرکردنی فیبۆلاری یارمەتیدەر کەمبوونەوەی شکانی شانە لە شکانی یەک لەسەر سێی دووری شانە بەدەست دەهێنێت و دەیپارێزێت کە جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشکیان بۆ دەکرێت. بەڵام، کێشەی ئاڵۆزییەکانی برین لە بڕینی زیادە لە ناوچەی شانە زەبراوییەکاندا. بۆیە ئێمە پێشنیار دەکەین وریایی لە بەکارهێنانی جێگیرکردنی فیبۆلی یارمەتیدەر.

03. ئەنجامەکان

جێگیرکردنی بزمارکردنی ناو مێشک لە شکانی لقەکانی شانە دەتوانێت ئەنجامێکی باش بەدەست بهێنێت. ڕێژەی چاکبوونەوەی بزماردانی ناو مێشک لە شانە لە توێژینەوە جیاوازەکاندا ڕاپۆرت کراوە. بە بەکارهێنانی چاندنی مۆدێرن و تەکنیکەکانی نەشتەرگەری گونجاو، پێشبینی دەکرێت ڕێژەی چاکبوونەوە لە 90 % زیاتر بێت. ڕێژەی چاکبوونەوەی شکانی لقەکانی شانە کە نەیانتوانی چاک ببنەوە دوای جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشک بە شێوەیەکی سەرنجڕاکێش باشتر کرا دوای جێگیرکردنی ناوەوە بە بزماری دووەمی فراوانکراوی ناو مێشک.

هەڵسەنگاندنی دەرئەنجامەکان لە ساڵێکدا دوای نەشتەرگەری دەریخست کە تا 44 % نەخۆشەکان بەردەوام بوون لە سنوورداربوونی کارایی لە کۆتایی خوارەوەی برینداردا، و تا 47 % بەردەوام بوو لە ڕاپۆرتکردنی کەمئەندامی پەیوەست بە کار لە ساڵێک دوای نەشتەرگەری. توێژینەوەکە پێشنیاری ئەوە دەکات کە ئەو نەخۆشانەی کە بە بزماردانی ناو مێشکی شانە چارەسەر کراون، لە درێژخایەندا بەردەوامن لە سنوورداربوونی کارایی بەرچاو. پزیشکانی نەشتەرگەری پێویستە ئاگاداری ئەم پرسانە بن و بەپێی ئەو پرسانە ئامۆژگاری نەخۆشەکان بکەن!

四. ئاڵۆزییەکانی دوای نەشتەرگەری

01. ئازاری پێش پاتێلار

ئازاری پێشەوەی پەنجەی پەنجە ئاڵۆزیەکی باو دوای جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشک لە شکانی لقەکانی شانە. توێژینەوەکان دەریانخستووە کە نزیکەی 47%ی نەخۆشەکان دوای بزمارکردنی ناو مێشک لەوانەیە تووشی ئازاری پێشپایی ببن، کە هۆکارەکەی بە تەواوی تێنەگەیشتوون. هۆکارە کاریگەرە ئەگەرییەکان لەوانەیە بریتی بن لە برینداربوونی زەبراوی و پزیشکی بۆ پێکهاتەکانی ناو جومگە، برینداربوونی لقی ژێرەوەی دەماری سافینۆس، لاوازی ماسولکەکانی رانی دووەم لە سەرکوتکردنی ڕەفتارەکانی دەمارە ماسولکەییەکانی پەیوەست بە ئازار، ڕیشاڵی پادەکانی چەوری کە دەبێتە هۆی دروستبوونیان دەبێتە هۆی دروستبوونی پەستانی پەنجە، وەشاندنەوەی پەستانی خوێن لە ڕێگەی پەیوەندییەکەیەوە، پەستانی پەیوەندییەکەی لە ڕێگەی پەیوەندییەکەیەوە، لە ڕووی پەیوەندییەوە لە ڕێگەی پەیوەندییەکەیەوە، لە ڕێگەی پەیوەندییەکەوە، لە ڕێگەی پەیوەندییەکەوە، لە ڕێگەی پەیوەندییەکەوە، لە ڕێگەی پەیوەندییەکەوە، لە ڕێگەی پەیوەندییەکەوە، لە ڕێگەی پەیوەندییەکەوە، لە کۆتایی نزیک لە نینۆک.

لە کاتی لێکۆڵینەوە لە هۆکاری ئازاری پێشپاگەل دوای بزمارکردنی ناو مێشک، ڕێگەی ڕیشاڵی ترانسپاتێلار بەراورد کرا لەگەڵ ڕێگەی پاراپاتێلار. ڕەنگە ڕێگەی ڕیشاڵی ترانسپاتێلار پەیوەندی بە ڕوودانی زیاتری ئازاری ئەژنۆی دوای نەشتەرگەری هەبێت. بەڵام، زانیارییە کلینیکییە هەڕەمەکییە پێشبینیکراوەکان هیچ جیاوازییەکی بەرچاویان لە نێوان رێبازی ڕیشاڵی ترانسپاتێلار و رێبازی پاراپاتێلار نیشان نەدا.

کاریگەری لابردنی هەڵبژێردراوی جێگیرکردنی ناوەوە بۆ چارەسەرکردنی ئازاری پێشپایەکە دوای بزمارکردنی ناو مێشکی شانە نادیارە. ئێمە پێشنیار دەکەین کە لابردنی نینۆکی شانەیی ناو مێشک لەبەرچاو بگیرێت ئەگەر بتوانرێت هۆکارێکی میکانیکی دەستنیشان بکرێت، وەک دەرکەوتنی نینۆک یان پیچێکی یەکتربڕاو کە دەرکەوتووە. بەڵام، سوودی لابردنی نینۆکی ناو مێشکی شانە لە نەخۆشانی نیشانەدا هێشتا جێگەی پرسیارە.

سەبارەت بە ئازاری پێش پاتێلەکانی دوای نەشتەرگەری، هۆکاری ئازارەکە نەتوانرا بە ڕوونی لە لێکۆڵینەوەی کلینیکی سەرەتایی جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشک لە نینۆکی شانە لەسەر پەنجەی پەنجە لە دۆخی نیمچە درێژکراوەدا نیشان بدرێت. بۆیە، توێژینەوە کلینیکییە گەورەکان لەگەڵ بەدواداچوونی درێژخایەن پێویستن بۆ پشتڕاستکردنەوەی کاریگەری جێگیرکردنی نینۆکی ناو مێشک لە نزیکبوونەوەی سەرووپاڵەکان لەسەر ئازاری پێش پاتێلەکانی دوای نەشتەرگەری.

02.ڕێکخستنی هەژاری دوای نەشتەرگەری

هەوکردنی ئێسک و جومگەی دوای کارەسات وەک کێشەیەکی بەرچاو دەمێنێتەوە دوای چارەسەرکردنی شکانی لقەکانی شانە بە بزمارکردنی ناو مێشک. توێژینەوەکانی بایۆمیکانیکی دەریانخستووە کە خراپبوونی شانەیی لەوانەیە ببێتە هۆی گۆڕانکاری بەرچاو لە فشارەکانی بەرکەوتن لە جومگەکانی پاژنەی پێی و ئەژنۆی تەنیشتەوە.

توێژینەوە کلینیکیەکان کە هەڵسەنگاندن بۆ دەرەنجامە کلینیکی و وێنەگرتنە درێژخایەنەکان دەکەن دوای شکانی بنەڕەتی شانە، زانیاری ناکۆکیان لەسەر ئاکامەکانی خراپبوونی شانە دابین کردووە، بەبێ هیچ دەرەنجامێکی ڕوون تا ئێستا.

ڕاپۆرتەکانی خراپبوونی دوای نەشتەرگەری دوای بزماردانی ناو مێشک لە شانەی شانە سنووردار دەمێننەوە، لەگەڵ ژمارەیەکی کەم لە حاڵەتەکان کە ڕاپۆرت کراون. خراپبوونی دوای نەشتەرگەری هێشتا کێشەیەکی باو لە بزمارکردنی ناو مێشکی شانەییدا دەمێنێتەوە، و هەڵسەنگاندنی سوڕانەوەی شانە لە کاتی نەشتەرگەریدا هێشتا جێگەی تەحەدایە. تا ئێستا، هیچ پشکنینێکی کلینیکی یان شێوازی وێنەگرتن وەک ستانداردی زێڕین بۆ دیاریکردنی سوڕانەوەی شانە لە کاتی نەشتەرگەریدا دامەزراوە. بە تایبەتی، پێدەچێت شێواوییەکانی خولانەوەی دەرەکی زیاتر باو بن لە شێواوییەکانی خولانەوەی ناوەوە. پشکنینی کلینیکی بۆ هەڵسەنگاندنی خراپبوونی دوای نەشتەرگەری ڕاپۆرت کرا کە نادروستە و پەیوەندییەکی کەمی لەگەڵ هەڵسەنگاندنی CT نیشان دا.

ئێمە پێمان وایە کە خراپبوون وەک کێشەیەکی درێژخایەن دەمێنێتەوە لە شکانی لقەکانی شانە کە بە بزماردانی ناو مێشکی شانە چارەسەر کراوە. سەرەڕای زانیارییە ناکۆکەکان سەبارەت بە پەیوەندی نێوان خراپیی و دەرەنجامە کلینیکی و وێنەگرتنەکان، ئێمە پێشنیار دەکەین کە پزیشکانی نەشتەرگەری دەبێ هەوڵبدەن بۆ بەدەستهێنانی ڕێکخستنی ئەناتۆمی شکانەکان بە مەبەستی کۆنترۆڵکردنی ئەم گۆڕاوە و بەدەستهێنانی ئەنجامێکی گونجاو.

五. ئەنجام

قفڵکردنی ئیستاتیک بزمارکردنی مێدولەری فراوانکراوی مێدولەری وەک چارەسەری ستاندارد بۆ شکانی بنەچەی شانەیی ئاوارەبوو دەمێنێتەوە. خاڵی چوونە ژوورەوەی دروست وەک بەشێکی گرینگی ڕێکاری نەشتەرگەری دەمێنێتەوە. رێبازی سەرەوە لە پۆستی نیمچە درێژکراوەدا بە رێکارێکی سەلامەت و کاریگەر دادەنرێت، و توێژینەوەکانی داهاتوو پێویستیان بە هەڵسەنگاندنی زیاترە بۆ مەترسی و سوودەکانی ئەم رێکارە. پزیشکی نەشتەرگەری ئامادەبوو دەبێت ئاشنا بێت بە تەکنیکەکانی دووبارە جێگیرکردنەوەی هاوچەرخ. ئەگەر ڕێکخستنی شکانی ئەناتۆمی لە ڕێگەی ڕێگەیەکی داخراوەوە بەدەست نەهێنرێت، پێویستە تەکنیکەکانی کەمکردنەوەی بڕین لەبەرچاو بگیرێن. ڕێژەی چاکبوونەوەی باش کە زیاتر لە 90 % بێت دەتوانرێت بەدەست بهێنرێت بە هەردوو بزمارکردنی فراوانکراو و فراواننەکراوی ناو مێشک. سەرەڕای ڕێژەی چاکبوونەوەی باش، نەخۆشەکان هێشتا سنوورداربوونی کارایی درێژخایەنیان هەیە. بە تایبەتی، ئازاری پێشپاگەل وەک سکاڵایەکی باو دوای بزمارکردنی ناو مێشکی شانەیی دەمێنێتەوە. جگە لەوەش، خراپبوون دوای جێگیرکردنی ناوەوەی شانە وەک کێشەیەکی باو دەمێنێتەوە.

سەرچاوەکان

1. لێکۆڵینەوە بۆ هەڵسەنگاندنی پێشبینیکراو نینۆکی ناو مێشک لە نەخۆشانی تووشبوو بە لێکۆڵەرانی شکانی شانە. بەنداری م، گویات گ، تۆرنێتا پی، III، شێمیتش ئی ئێچ، سویۆنتکۆڤسکی م، و هاوکارانی. تاقیکردنەوەیەکی هەڕەمەکی لە بزماردانی ناو مێشک لە شکانی شەفتی شانەیی لەناو مێشکدا. J Bone Joint Surg am. 2008؛ 90:2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.ماکوین ئێم ئێم، داکوۆرس ئەی دی، ئایتکن ئێس ئەی، شارما ئاڕ، کۆرت-براون سی ئێم. پێشبینیکەرانی نەخۆشی کۆمپارتەکان دوای شکانی شانە. J orthop trauma. 2015. [Epub پێش چاپ].

3.پارک س، ئاهن ج، گی ئەی ئۆ، کونتز ئەی ئێف، ئێسترهای ج.ل. نەخۆشی کۆمپارتمەنت لە شکانی شانە. J orthop trauma. 2009؛ 23:514–518. doi: 10.1097/بۆت.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen MM، دادگا-قاوەیی CM. چاودێریکردنی کۆمپارتەکان لە شکانی شانە. ئاستی فشار بۆ دابەزاندنی پەستان. J Bone Joint Surg (BR) 1996؛ 78:99–104.

5.Mcqueen MM، Duckworth Ad، Aitken SA، Court-Brown CM. هەستیاری و تایبەتمەندی خەمڵێنراوی چاودێریکردنی فشاری کۆمپارتمەنت بۆ نەخۆشی توندی کۆمپارتمەنت. J Bone Joint Surg am. 2013؛ 95:673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6.Whitesides TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. پێوانەکانی پەستانی شانە وەک دیاریکەرێک بۆ پێویستی فاشیۆتۆمی. کلین ئۆرتۆپ. 1975؛ 113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., سێیەمی پەستانی خوێنی دایستۆلیک لە نەخۆشانی تووشبوو بە شانە لە ژێر بێهۆشکردندا: کاریگەرییەکان بۆ دەستنیشانکردنی نەخۆشی کۆمپارتمەنت. J orthop trauma. 2007؛ 21:99–103. doi: 10.1097/بۆت.0b013e318032c4f4.

8.پورنێل جی جەی، گلاس ئیر، ئاڵتمان دی تی، سیوللی ئاڕ ئێڵ، مۆفلی ئێم تی، ئاڵتمان جی تی. ئەنجامەکانی پرۆتۆکۆڵی تۆمۆگرافی حیسابکراو کە هەڵسەنگاندن بۆ شکانی شەفتی سێیەمی دووری دەکات بۆ هەڵسەنگاندنی شکانی نابەردەوامی مالیۆلاری. J Trauma. 2011؛ ​​71:163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.بویلەر کەی سی، گرین ج، وۆڵ تی ئێس، دوڤێلیۆس پی جەی. تەکنیکێک بۆ بزمارکردنی ناو مێشک لە شکانی نزیکیی شانەی سێیەم. J orthop trauma. 1997؛ 11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. جێگیرکردنی دەروازەی شانە: پەیوەندی تیشکی ناوچەی سەلامەتی ئەناتۆمی. J orthop trauma. 20

01؛ 15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .هتد......