Tibial intramedullær neglefikseringsteknikk

Intramedullær neglefiksering er fortsatt den foretrukne behandlingen for ustabile og forskjøvede tibiale stammefrakturer hos voksne. Målet med kirurgisk behandling er å gjenopprette lengde, justering og rotasjon av tibia og å oppnå bruddtilheling. Fordelene med intramedullær spikring er minimalt med kirurgisk traume og passende bevaring av blodtilførselen til bruddet. I tillegg gir intramedullær spikring av tibia passende biomekanisk frakturstabilitet og fungerer som en lastdelingsanordning som muliggjør tidlig postoperativ mobilisering. Fremskritt innen intramedullær negledesign og reduksjonsteknikker har utvidet indikasjonene for intramedullær neglefiksering til å inkludere proksimale tibia og nedre midtre tredje frakturer.

Til i dag har lukket reduksjon intramedullær neglefiksering av tibiale frakturer blitt en vanlig prosedyre for traumeortopediske kirurger. Til tross for populariteten til intramedullær neglefiksering for forskjøvede tibiale stammefrakturer, er det fortsatt utfordrende og har flere potensielle komplikasjoner. Kirurgiske teknikker fortsetter å utvikle seg. Hensikten med denne artikkelen er å beskrive aktuelle konsepter innen intramedullær neglefiksering av tibiale stammefrakturer og å oppsummere nyere fremskritt på feltet.

一. Innledende vurdering og befaring

Hos yngre pasienter er tibiale stammefrakturer ofte et resultat av høyenergiskader, og pasienter må vurderes for assosierte traumer i henhold til retningslinjene for Advanced Trauma Life Support (ATLS). Vurder omkringliggende hud- og bløtvevsskader som bruddblemmer, hudsår, brannskader, ekkymose eller hudforhøyelser; avklare om bruddet er åpent, og i så fall behandle med stivkrampe og antibiotika; og utføre en grundig nevrovaskulær undersøkelse og dokumentere ovenstående. Evaluer forekomsten av osteofascialt kompartmentsyndrom og utfør en rekke kliniske undersøkelser hos disse pasientene.

Nyere studier har vist at forekomsten av osteofascialt kompartmentsyndrom etter tibial tuberositetsfrakturer kan være så høy som 11,5 %. Spesielt er det mer sannsynlig at yngre pasientgrupper utvikler osteofascialt kompartmentsyndrom. Diagnosen osteofascialt kompartmentsyndrom bør baseres på kliniske funn, inkludert sterke smerter, nevrovaskulære forandringer, hevelse i det myofasciale kompartmentet og økt smerte fra passiv tåforlengelse. Derfor forblir osteofascialt kompartmentsyndrom en klinisk diagnose og grundig dokumentasjon av den kliniske undersøkelsen er avgjørende. Trykk inne i det myofasciale rommet kan måles ved hjelp av en trykknål (Figur 1) som en komplementær undersøkelsesmetode til spesialitetseksamen.

Figur 1. Måling av trykk i interosseous septum ved hjelp av en trykknål

For å få pålitelige data bør intrafascialtrykk måles i de fire myofasciale avdelingene og på forskjellige steder i hvert myofascialt rom. Studier i litteraturen tyder på at en trykkforskjell på mindre enn 30 mmHg (diastolisk trykk minus fascial kompartment trykk) indikerer et fascial compartment syndrom. Diastolisk trykk synker vanligvis under operasjonen, og preoperativt diastolisk trykk bør tas i betraktning ved beregning av differansetrykket.

Nyere studier har vist at intrafascial trykkovervåking er et potensielt nyttig verktøy for diagnostisering av akutt fascial kompartmentsyndrom, med en sensitivitet på 94 % og en spesifisitet på 98 %. Men gitt de potensielt ødeleggende konsekvensene av kompartmentsyndromet, bør diagnosen kompartmentsyndrom baseres på kliniske funn, og interrossøse romtrykkmålinger bør brukes under spesielle omstendigheter, for eksempel når pasienten er skadet eller når kliniske datapunkter er uklare.

Bildevurdering bør inkludere standard ortopantomografier og sidevisninger av den skadde tibia og røntgenbilder av tilstøtende kne- og ankelledd, som evalueres videre ved hjelp av datatomografi (CT). På samme måte kan en CT-skanning av ankelen være nødvendig for å visualisere bruddlinjer som strekker seg til tibialplatået og tilhørende ikke-sammenhengende ankelskader

二. Kliniske fallgruver

En høy prosentandel av brudd i nedre midtre tredjedel av tibia med ankelbrudd er rapportert. Ved bruk av konvensjonelle CT-skanninger ble 43 % av bruddene i midtre og nedre tredjedel av tibia ledsaget av ankelbrudd, hvorav de fleste krevde kirurgisk behandling. Den vanligste typen brudd var spiralbrudd i nedre midtre tredjedel av den distale tibia assosiert med et lett eller ikke-forskjøvet bakre ankelbrudd (Figur 2). På grunn av den lille forskyvningen av det tilhørende ankelbruddet, kan bare 45 % av skadene påvises på vanlig røntgen av ankelen. Rutinemessige CT-skanninger av ankelen bør derfor vektlegges høyt når det foreligger et nedre midtre tibiabrudd (fig. 3).

Figur 2.AF Spiralfraktur av nedre midtre tredjedel av høyre tibia (A, B) Preoperative røntgenbilder av ankelen viser normal (C). Intraoperativ C-arm fluoroskopi viser en ikke-forskjøvet fraktur av bakre ankel (D) Postoperative røntgenbilder etter kirurgisk fiksering (EF) viser jevn tilheling av tibial- og ankelfrakturer

Figur 3. AF Spiralfraktur av midtre og nedre tredjedel av venstre tibia (AB) preoperative røntgenbilder; (CD) preoperative CT-skanninger som viser en ikke-forskjøvet bakre malleolær fraktur; (EF) viser begivenhetsløs tilheling av tibia og malleolar fraktur

三. Kirurgiske metoder

01. Inngangspunkt for tibial nål

Å etablere et nøyaktig inngangspunkt spiller en avgjørende rolle, og mange studier i litteraturen har gitt viktig informasjon om den anatomiske plasseringen av det ideelle inngangspunktet for intramedullær spikring av tibiale frakturer. Disse studiene har vist at det ideelle festepunktet er lokalisert i fremre margin av tibialplatået og like medialt for den laterale tibialsporen. Det ble også rapportert om en sikkerhetssone med bredde 22,9 mm ± 8,9 mm, som ikke forårsaker skade på tilstøtende fugekonstruksjoner. Tradisjonelt er utgangspunktet for intramedullær neglefiksering av tibiale stammefrakturer etablert gjennom en infrapatellar tilnærming, enten ved å splitte patellarsenen (transpatellar tilnærming) eller ved å strippe en del av patellarsenestoppet (paratendinøs tilnærming).

Semi-ekstensjon intramedullær spikring har tiltrukket seg betydelig oppmerksomhet i den nyere ortopedisk litteratur, og Tornetta og Collins foreslår å bruke en medial parapatellar tilnærming for intern fiksering av neglen i semi-ekstensjonsposisjon for å unngå protrusion av spissen av den intramedullære neglen inn i anterior tibial cortex. semi-ekstensjonsposisjon anbefales også. Det anbefales å bruke en suprapatellær tilnærming for tibial intramedullær spiker og innføring av intramedullær negl gjennom patellofemoralleddet i semi-utstrakt stilling.

Prosedyren utføres med kneet bøyd i ca. 15-20 grader, og et langsgående snitt på ca. 3 centimeter gjøres ca. en til to fingerbredder over patella. Quadriceps-senen deles i en langsgående måte og stump disseksjon utføres inn i patellofemoralleddet. En stump sokkel settes inn gjennom patellofemoralleddet for å skape et inngangspunkt ved krysset mellom den proksimale fremre tibiale cortex og den artikulære overflaten (Figur 4).

Figur 4. ab Intraoperative fotografier av (a) splitting av quadriceps-senen og innføring av trokar gjennom patellofemoralleddet til tibial inngangspunkt; (b) intraoperativ sidevisning av inngangspunktet

En 3,2 mm borkrone brukes til å bestemme startnålepunktet under C-armsveiledning. En perforert stikkontakt er gitt for å finjustere inngangs- og utgangspunktene. De gjenværende kirurgiske prosedyrene, inkludert rømme og innsetting av tibial spiker, utføres gjennom sokkelen.

POTENSIELLE FORDELER: Den semi-forlengede benstillingen kan hjelpe til med frakturreposisjonering, spesielt ved frakturer med en typisk proksimal tredjedel av tibia og vinklet fremover. , Den semi-utstrakte posisjonen kan eliminere spenninger på quadriceps-muskelen og hjelpe til med frakturreposisjonering. , Den semi-utvidede posisjon suprapatellar tilnærmingen kan også være et alternativ til den tradisjonelle infrapatellar tilnærmingen (Figur 5).

Figur 5. Intraoperativt fotografi som viser bløtvevsskade i den infrapatellære regionen som en indikasjon for en suprapatellær tilnærming i en semi-utstrakt stilling.

Studier har vist at suprapatellær tilnærming til tibial intramedullær spikring i semi-utstrakt stilling er en sikker og effektiv kirurgisk teknikk. Fremtidige kliniske studier er nødvendig for å undersøke fordelene og ulempene ved intramedullær spikring med suprapatellær tilnærming og for å evaluere de langsiktige resultatene forbundet med denne teknikken.

02. Tilbakestill teknologi

Plassering av en tibial intramedullær spiker alene resulterer ikke i tilstrekkelig frakturreduksjon; Riktig bruddreduksjon må opprettholdes gjennom hele opprømmeprosessen og intramedullær negleplassering. Påføring av manuell trekkraft alene kan ikke alltid oppnå anatomisk reduksjon av bruddet i seg selv. Denne artikkelen vil beskrive en rekke lukkede, minimalt invasive og åpne reduksjonsmanøvrer.

-Lukket tilbakestillingsteknikktips

Lukkede reduksjonsmanøvrer kan oppnås med et reduksjonsverktøy som F-frakturredusering, en F-formet radiografisk overførbar reduksjonsanordning som korrigerer for inversjons-/eksversjonsvinkler samt medial/lateral translasjon (fig. 6).

Fig. 6. F-formet bruddreduserende middel sitert i kirurgi

Imidlertid kan enheten legge betydelig belastning på bløtvevet, og langvarig bruk av denne tilbakestillingsenheten bør unngås. Reduksjonstang kan også plasseres perkutant, som ved spiral- og skråbrudd. Disse verktøyene kan påføres på en mykvevsvennlig måte gjennom små snitt (Figur 7).

Figur 7. Perkutan fastklemming for å tilbakestille et tibialbrudd

Type klemme og plasseringen av det kirurgiske snittet bør velges basert på en strategi for å minimere langvarig skade på bløtvev fra klemmeplassering (Figur 8).

Fig. 8. Spiss reposisjoneringstang for å tilbakestille tibialbrudd

Retraktorer er også et av de vanlige tilbakestillingsverktøyene som brukes for å gjenopprette lengden til tibia. De er vanligvis plassert medialt og vekk fra stedet der den intramedullære neglen må plasseres. Proksimale trekkstifter kan plasseres for å etterligne den proksimale blokkeringsskrueposisjonen, noe som muliggjør lettere reduksjon av bruddet når den intramedullære spikeren er i.

I noen tilfeller er lukkede og minimalt invasive reduksjonsteknikker fortsatt utilstrekkelige for å oppnå anatomisk reduksjon. I slike tilfeller bør snittreduksjonsteknikker vurderes med nøye håndtering av det omkringliggende bløtvevet. Potensielle ulemper med åpne reduksjonsteknikker inkluderer ytterligere kirurgisk traume, som kan øke risikoen for infeksjon på operasjonsstedet. I tillegg kan ytterligere stripping av blodtilførselen til bruddstedet øke risikoen for postoperativ bruddbrudd.

-Tekniske ferdigheter for snitt og reposisjonering

Insisjonsreduksjonsmanøvrer tillater ikke bare kirurgiske reduksjonstang plassert i riktig posisjon, men også påføring av små eller miniatyrskinner på bruddstedet for å opprettholde bruddreduksjon under intramedullære spikerprosedyrer.

Platene festes til de proksimale og distale frakturfragmentene ved hjelp av monokortikale skruer. Skinnen holdes tilbake under hele prosessen med å rømme og plassere den intramedullære neglen i tibia. Etter plassering av den intramedullære neglen ble platen fjernet eller etterlatt på plass for å forbedre stabiliteten til den faste strukturen (Figur 9). Ved å la platen være på plass, bør den enkle kortikale skruen byttes ut med den doble kortikale skruen. Det bør vurderes for bruk i utvalgte tilfeller der tibialstammen krever åpen kirurgi for å oppnå akseptabel frakturreduksjon.

Figur 9. Åpen tibiafraktur med alvorlig sønderdeling og beindefekt, enkel kortikal fiksering med liten skinne i den ødelagte enden av frakturen etter reduksjon og fjerning av skinne etter intramedullær neglefiksering

Hensikten med den blokkerende neglen er å innsnevre medullærhulen i metafyseregionen. Blokkerende negler plasseres innenfor det korte artikulære fragmentet og på den konkave siden av deformiteten før intramedullær negleplassering. For eksempel er den typiske deformiteten av et brudd i den proksimale tredjedelen av tibia preget av valgus og vinkling fremover. For å korrigere valgusdeformiteten kan en låseskrue plasseres inn i den laterale delen av det proksimale frakturfragmentet (dvs. den konkave siden av deformiteten) i en anteroposterior retning. Den intramedullære neglen styres fra den mediale siden, og forhindrer derved valgus. På samme måte kan vinkledeformitet overvinnes ved å plassere en låseskrue medial til lateralt til den bakre delen av den proksimale blokken (dvs. den konkave siden av deformiteten) (Figur 10).

Figur 10. assistert tilbakestilling av tibialbrudd ved plassering av blokkerende spiker

-Medullær ekspansjon

Etter fullført frakturreposisjonering, velges medullær rømming for å forberede beinet for intramedullær negleinnsetting. Den kuleende ledetråden settes inn i tibialmarghulen og gjennom bruddstedet, og rømmeboret føres over den kuleende ledetråden. Posisjonen til den kuleende ledetråden ble bekreftet under C-arm-fluoroskopi å være på nivå med ankelleddet, og ledetråden var godt sentrert både anteroposterior og lateral (Figur 11).

Figur 11. viser posisjonen til guidewiren i medullærhulen ved C-arm fluoroskopi i frontale og laterale posisjoner

Spørsmålet om utvidet versus ikke-ekspandert medulla har vært kontroversielt. Vi tror at de fleste kirurger i Nord-Amerika foretrekker utvidet medullær intramedullær spikring av tibia fremfor ikke-ekspandert. Imidlertid kan både utvidet og ikke-ekspandert intramedullær spikring brukes som akseptable standardteknikker, og gode resultater kan oppnås med begge metodene.

-Låseskrueplassering

Bruken av låseskruer i tibialstammefrakturer er ment å forhindre forkorting og malrotasjon, og utvide indikasjonene for intramedullær spikring av tibia til mer proksimale og distale tibialstammefrakturer som involverer metafysen. I brudd som involverer metafyseregionen, ble sammenlåsende skruer viktigere for å opprettholde aksial innretting.

Tre proksimale forriglingsskruer forbedret stabiliteten betydelig, og vinkelstabiliserte forriglingsskruer kan gi større stabilitet enn konvensjonelle forriglingsskruer, noe som kan tillate at den samme strukturelle stabiliteten oppnås med et mindre antall forriglingsskruer. Kliniske data om antall og konfigurasjon av låseskruer som kreves for intern fiksering av tibia er fortsatt begrenset.

Plassering av proksimale låseskruer utføres vanligvis ved å bruke et skop festet til den intramedullære spikerspissen. Distale låseskruer settes inn på frihånd under fluoroskopisk veiledning. Bruk av et elektromagnetisk datamaskinassistert veiledningssystem anbefales for innsetting av distale tibiale låseskruer (Figur 12). Denne teknikken tillater strålingsfri innsetting av distale sammenlåsende skruer og har vist seg å være en gjennomførbar og nøyaktig metode.

Figur 12.AB Låseskruer via C-arm perspektiv; CD Låseskruer via elektromagnetisk datamaskinassistert låsing

Plassering av proksimale og distale låseskruer er en sikker kirurgisk prosedyre og låseskruene må settes inn på en presis og mykvevsvennlig måte.

Anatomiske studier har vist at det fortsatt er risiko for peroneal nerveparese ved plassering av proksimale mediale til laterale skrå forriglingsskruer. For å minimere denne risikoen bør kirurger vurdere å bore etter skruene under C-armsveiledning, med den fluoroskopiske vinkelen til C-armen vinkelrett på borkronens plan. Bor penetrasjon inn i cortex av den distale tibia kan være vanskelig å oppfatte ved taktil tilbakemelding, og nærhet til fibularhodet kan skjule det taktile inntrykket og gi kirurgen inntrykk av å være 'i beinet' når fibularhodet faktisk er penetrert. Skrulengden bør bestemmes ikke bare av en gradert drill, men også av passende dybdemåler. Ethvert bore- eller skruelengdemål større enn 60 mm bør gi mistanke om posterolateralt fremspring, noe som kan sette den felles peronealnerven i fare for skade.

Distale fremre og bakre låseskruer plasseres med oppmerksomhet til beskyttelse av den anterolaterale nevrovaskulære bunten, tibialis anterior sene og extensor digitorum longus. Selv om plassering av perkutan skrue vanligvis er trygt, må kirurger være klar over risikoen for omkringliggende bløtvevsstrukturer. For de fleste tibiale stammebrudd gir to proksimale og to distale sammenlåsende skruer tilstrekkelig stabilitet. Proksimale og distale tibiale frakturer kan ha nytte av plassering av ekstra sammenlåsende skruer i forskjellige plan for å øke stabiliteten til denne strukturen (Figur 13).

Figur 13. Flere brudd i tibia, behandlet med intramedullær spikring med to distale og tre proksimale sammenlåsende skruer, med påfølgende røntgenbilder som tyder på bruddtilheling.

- Fibular fiksering

Moderne intramedullær spikerdesign med distale sammenlåsende skruer har utvidet indikasjonene for intramedullær spikring av tibia til å inkludere proksimale og distale frakturer som involverer metafyseregionen.

Ulike distale låseskruekonfigurasjoner ble brukt i studien (2 skruer fra medial til lateral versus 2 skruer plassert vinkelrett på hverandre og totalt 3 distale låseskruer mot kun 1 distal låseskrue). Hos pasienter som gjennomgikk fibulær fiksering og tibial intramedullær neglefiksering, var frekvensen av tapt tilbakestilling signifikant lavere. Totalt 13 % av pasientene med intramedullær neglefiksering uten fibulær fiksering viste postoperativt tap av tilbakestilling, sammenlignet med 4 % av pasientene med tibial neglefiksering uten fibulær fiksering.

I en annen studie som sammenlignet effekten av tibial intramedullær neglefiksering versus fibulær fiksering og tibial intramedullær neglefiksering versus ingen fibulær fiksering, viste pasienter behandlet med fibular fiksering i kombinasjon med tibial spikring forbedring i rotasjons- og inversjon/eversjonsjustering.

Vi konkluderer med at adjunktiv fibular fiksering oppnår og opprettholder tibiafrakturreduksjon i distale en tredjedel tibiafrakturer som gjennomgår intramedullær neglefiksering. Imidlertid gjenstår problemet med sårkomplikasjoner fra ytterligere snitt i området med traumatisert vev. Vi anbefaler derfor forsiktighet ved bruk av assistert fibular fiksering.

03. Resultater

Intramedullær spikerfiksering av tibiale stammefrakturer kan gi gode resultater. Helingshastigheter av intramedullær spikring av tibia er rapportert i forskjellige studier. Med bruk av moderne implantater og passende kirurgiske teknikker forventes tilhelingshastigheten å overstige 90 %. Helingshastigheten for tibiale stammefrakturer som ikke klarte å gro etter intramedullær neglefiksering ble dramatisk forbedret etter intern fiksering med en andre utvidet intramedullær negl.

Utfallsvurdering ett år etter operasjonen viste at opptil 44 % av pasientene fortsatte å ha funksjonsbegrensninger i den skadde underekstremiteten, og opptil 47 % fortsatte å rapportere arbeidsrelatert funksjonshemming ett år etter operasjonen. Studien tyder på at pasienter behandlet med intramedullær spikring av tibia fortsetter å ha betydelige funksjonelle begrensninger på lang sikt. Kirurger bør være klar over disse problemene og gi pasienter råd om dette!

四. Postoperative komplikasjoner

01. Pre-patellar smerte

Anterior patellofemoral smerte er en vanlig komplikasjon etter intramedullær neglefiksering av tibiale stammefrakturer. Studier har vist at ca. 47 % av pasientene etter intramedullær spikring kan utvikle prepatellære smerter, hvis etiologi ikke er fullt ut forstått. Potensielle påvirkningsfaktorer kan omfatte traumatiske og medisinske skader på intraartikulære strukturer, skade på den infrapatellære grenen av saphenusnerven, svakhet i lårmusklene sekundært til undertrykkelse av smerterelaterte nevromuskulære reflekser, fibrose i fettputen som fører til impingement, reaktiv patellar senebetennelse over bendingende senebetennelse i promedisen, tibia, og fremspring av den proksimale enden av neglen.

Når man studerer etiologien til prepatellær smerte etter intramedullær spikring, ble den transpatellære senetilnærmingen sammenlignet med den parapatellære tilnærmingen. Den transpatellære senetilnærmingen kan være assosiert med høyere forekomst av postoperative knesmerter. Imidlertid viste ikke prospektive randomiserte kliniske data noen signifikant forskjell mellom den transpatellære senetilnærmingen og den parapatellære tilnærmingen.

Effekten av selektiv fjerning av intern fiksering for å behandle prepatellar smerte etter tibial intramedullær spikring er usikker. Vi anbefaler at fjerning av den intramedullære tibiaspikeren vurderes dersom en mekanisk etiologi kan identifiseres, slik som spikerfremspring eller en utstikkende låseskrue. Imidlertid er fordelen med tibial intramedullær spikerfjerning hos symptomatiske pasienter fortsatt tvilsom.

Når det gjelder postoperative prepatellære smerter, kunne ikke årsaken til smerten påvises tydelig i den innledende kliniske studien av intramedullær neglefiksering av tibial neglen på patella i semi-utstrakt stilling. Derfor er store kliniske studier med langtidsoppfølging nødvendig for å bekrefte effekten av intramedullær neglefiksering i suprapatellær tilnærming på postoperative prepatellære smerter.

02.Dårlig postoperativ justering

Posttraumatisk slitasjegikt er fortsatt et betydelig problem etter behandling av tibiale stammefrakturer med intramedullær spikring. Biomekaniske studier har vist at skjeveinnstilling kan resultere i betydelige endringer i kontakttrykk ved tilstøtende ankel- og kneledd.

Kliniske studier som evaluerer langsiktige kliniske og bildediagnostiske utfall etter tibial stammefraktur har gitt motstridende data om følgene av tibial malaligning, uten noen klare konklusjoner til dags dato.

Rapporter om postoperativ feilstilling etter intramedullær spikring av tibia er fortsatt begrenset, med et lite antall tilfeller rapportert. Postoperativ malrotasjon er fortsatt et vanlig problem ved tibial intramedullær spikring, og intraoperativ vurdering av tibial rotasjon er fortsatt utfordrende. Til dags dato har ingen klinisk undersøkelse eller avbildningsmetode blitt etablert som gullstandarden for intraoperativ bestemmelse av tibial rotasjon. CT-undersøkelsesevaluering har vist at frekvensen av malrotasjon etter intramedullær spikring av tibia kan være så høy som 19 % til 41 %. Spesielt ser det ut til at eksterne rotasjonsdeformiteter er mer vanlig enn interne rotasjonsdeformasjoner. Klinisk undersøkelse for å vurdere postoperativ malrotasjon ble rapportert å være unøyaktig og viste lav korrelasjon med CT-vurdering.

Vi tror at feilstilling fortsatt er et langsiktig problem ved tibiale stammefrakturer behandlet med intramedullær spikring av tibia. Til tross for motstridende data angående forholdet mellom feilstilling og kliniske og bildediagnostiske utfall, foreslår vi at kirurger bør strebe etter å oppnå anatomisk justering av frakturer for å kontrollere denne variabelen og oppnå optimale resultater.

五. Konklusjon

Statisk låsing av utvidet medullær intramedullær spikring forblir standardbehandlingen for forskjøvede tibiale stammefrakturer. Riktig inngangspunkt er fortsatt en kritisk del av den kirurgiske prosedyren. Den suprapatellære tilnærmingen i semi-utvidet stilling anses som en trygg og effektiv prosedyre, og fremtidige studier må vurdere risikoen og fordelene ved denne prosedyren ytterligere. Den behandlende kirurgen bør være kjent med moderne reposisjoneringsteknikker. Hvis anatomisk frakturjustering ikke kan oppnås gjennom en lukket tilnærming, bør snittreduksjonsteknikker vurderes. Gode ​​tilhelingshastigheter på mer enn 90 % kan oppnås med både utvidet og ikke-ekspandert intramedullær spikring. Til tross for gode tilhelingshastigheter har pasientene fortsatt langsiktige funksjonsbegrensninger. Spesielt er prepatellær smerte fortsatt en vanlig klage etter tibial intramedullær spikring. I tillegg forblir malrotasjon etter intern tibial fiksering et vanlig problem.

Referanser

1.Studie for prospektivt å evaluere revede intramedullære negler hos pasienter med tibialfrakturer. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Randomisert utprøving av rømmet og uremmet intramedullær spikring av tibialskaftfrakturer. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prediktorer for kompartmentsyndrom etter tibialbrudd. J Orthop Trauma. 2015. [Epub foran trykk].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Kompartmentsyndrom ved tibiale frakturer. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Kompartmentovervåking ved tibiale brudd. Trykkterskelen for dekompresjon. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Den estimerte sensitiviteten og spesifisiteten til kompartmenttrykkovervåking for akutt kompartmentsyndrom. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Vevstrykkmålinger som en determinant for behovet for fasciotomi. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. diastolisk blodtrykk hos pasienter med tibiafrakturer under anestesi: implikasjoner for diagnostisering av kompartmentsyndrom. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Resultater av en datatomografiprotokoll som evaluerer frakturer på distale tredje tibialskaft for å vurdere ikke-sammenhengende malleolære frakturer. J Traume. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. En teknikk for intramedullær spikring av proksimale tredje tibiafrakturer. J Orthop Trauma. 1997;11:218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Plassering av tibial portal: den radiografiske korrelasjonen til den anatomiske trygge sonen. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .osv......