Teknika tibiale e fiksimit të thonjve intramedullary

Fiksimi intramedullar i thonjve mbetet trajtimi i zgjedhjes për fraktura të paqëndrueshme dhe të zhvendosura të rrjedhin tibiale tek të rriturit. Qëllimi i trajtimit kirurgjikal është të rivendosni gjatësinë, shtrirjen dhe rotacionin e tibisë dhe të arrihet shërimi i frakturave. Përparësitë e gozhdimit intramedullar janë trauma minimale kirurgjikale dhe ruajtja e duhur e furnizimit me gjak në frakturë. Për më tepër, gozhdimi intramedullar i tibisë siguron stabilitetin e duhur të frakturës biomekanike dhe vepron si një pajisje për ndarjen e ngarkesës që lejon mobilizimin e hershëm pas operacionit. Përparimet në projektimin dhe teknikat e zvogëlimit të thonjve intramedullary kanë zgjeruar indikacionet për fiksimin e thonjve intramedullar për të përfshirë tibinë proksimale dhe frakturat e treta të mesme të mesme.

Edhe sot e kësaj dite, fiksimi i thonjve intramedullar i thonjve të frakturave tibiale është bërë një procedurë e zakonshme për kirurgët ortopedikë të traumës. Përkundër popullaritetit të fiksimit të thonjve intramedullar për frakturat e rrjedhës tibiale të zhvendosur, ajo mbetet sfiduese dhe ka komplikime të shumta të mundshme. Teknikat kirurgjikale vazhdojnë të evoluojnë. Qëllimi i këtij artikulli është të përshkruajë konceptet aktuale në fiksimin e thonjve intramedullar të frakturave të rrjedhin tibial dhe të përmbledhë përparimet e fundit në këtë fushë.

一. Vlerësimi dhe inspektimi fillestar

Në pacientët më të rinj, frakturat e rrjedhin tibiale shpesh janë rezultat i dëmtimeve me energji të lartë, dhe pacientët duhet të vlerësohen për traumën e shoqëruar sipas udhëzimeve të përparuara të mbështetjes për jetën e traumës (ATLS). Vlerësoni dëmtimet përreth lëkurës dhe indeve të buta si fshikëzat e frakturave, gërryerjet e lëkurës, djegiet, ekchymoza ose ngritjet e lëkurës; sqaroni nëse fraktura është e hapur, dhe nëse po trajtoni me tetanusin dhe antibiotikët; dhe kryeni një ekzaminim të plotë neurovaskular dhe dokumentoni sa më sipër. Vlerësoni shfaqjen e sindromës së ndarjes osteofasciale dhe kryeni një seri ekzaminimesh klinike në këta pacientë.

Studimet e fundit kanë treguar që incidenca e sindromës së ndarjes osteofasciale pas frakturave të tuberozitetit tibial mund të jetë deri në 11.5 %. Në veçanti, grupet e reja të pacientëve kanë më shumë të ngjarë të zhvillojnë sindromën e ndarjes osteofasciale. Diagnoza e sindromës së ndarjes osteofasciale duhet të bazohet në gjetjet klinike, duke përfshirë dhimbje të forta, ndryshime neurovaskulare, ënjtje të ndarjes miofasciale dhe rritje të dhimbjes nga shtrirja e gishtit të këmbës pasive. Prandaj, sindroma e ndarjes osteofasciale mbetet një diagnozë klinike dhe dokumentacioni i plotë i ekzaminimit klinik është thelbësor. Presioni brenda ndarjes miofasciale mund të matet me anë të një gjilpërë presioni (Figura 1) si një metodë plotësuese e ekzaminimit në provimin e specialitetit.

Figura 1. Matja e presionit në septumin interosseoz me anë të një gjilpërë presioni

Për të marrë të dhëna të besueshme, presionet intrafasciale duhet të maten në katër ndarjet miofasciale dhe në vende të ndryshme brenda secilës ndarje miofasciale. Studimet në literaturë sugjerojnë që një ndryshim i presionit më pak se 30 mmHg (presioni diastolik minus presioni i ndarjes magjepsëse) tregon një sindromë të ndarjes magjepsëse. Presioni diastolik zakonisht zvogëlohet gjatë operacionit, dhe presioni diastolik para operacionit duhet të merret parasysh kur llogaritni presionin diferencial.

Studimet e fundit kanë treguar që monitorimi i presionit intrafascial është një mjet potencialisht i dobishëm për diagnostikimin e sindromës akute të ndarjes magjepsëse, me një ndjeshmëri prej 94 % dhe një specifikim prej 98 %. Sidoqoftë, duke pasur parasysh pasojat potencialisht shkatërruese të sindromës së ndarjes, diagnoza e sindromës së ndarjes duhet të bazohet në gjetjet klinike, dhe matjet e presionit të ndarjes interosseous duhet të përdoren në rrethana të veçanta, siç është kur pacienti është dëmtuar ose kur pikat e të dhënave klinike janë të paqarta.

Vlerësimi i imazhit duhet të përfshijë ortopantomogramë standarde dhe pamje anësore të tibisë së dëmtuar dhe radiografive të nyjeve ngjitur të gjurit dhe kyçit të këmbës, të cilat vlerësohen më tej duke përdorur tomografinë e llogaritur (CT). Në mënyrë të ngjashme, një skanim CT i kyçit të këmbës mund të jetë i nevojshëm për të vizualizuar linjat e frakturave që shtrihen në pllajën tibiale dhe dëmtimet e lidhura me kyçin e këmbës

二. Kurthe klinike

Janë raportuar një përqindje e lartë e frakturave të tretë të ulët të mesëm të tibisë me fraktura të këmbës. Duke përdorur skanime konvencionale të CT, 43 % e frakturave të së tretës së mesme dhe të poshtme të tibisë u shoqëruan me fraktura të kyçit të këmbës, shumica e të cilave kërkonin trajtim kirurgjikal. Lloji më i zakonshëm i frakturës ishte një frakturë spirale e tretë të poshtme të mesme të tibisë distale të shoqëruar me një frakturë të këmbës së pasme pak ose jo të zhvendosur (Figura 2). Për shkak të zhvendosjes së vogël të frakturës së kyçit të këmbës, vetëm 45 % e dëmtimeve mund të zbulohen në radiografi të thjeshtë të këmbës. Prandaj, skanimet rutinore CT të kyçit të këmbës duhet të theksohen shumë kur një frakturë e ulët e Tibisë së Mesme është e pranishme (Fig. 3).

Figura 2.Af Fraktura spirale e tretë të mesme të poshtme të Tibisë së djathtë (A, B) Radiografitë para operacionit të këmbës tregojnë normale (C). Fluoroskopia intraoperative C-ARM tregon një frakturë të pakontrolluar të radiografive pas operacionit të këmbës (D) të pasme të këmbës (D) pas fiksimit kirurgjik (EF) tregon shërimin e qetë të frakturave tibiale dhe të kyçit të këmbës

Figura 3. Fraktura spirale e AF e tretë të mesme dhe të poshtme të radiografive para operacionit të tibisë (AB) të majtë; (CD) Skanimet e CT para operacionit që tregojnë një frakturë të pasme të pasme të pasme të pasme; (EF) duke treguar shërimin e pahijshëm të frakturës tibi dhe malleolare

三. Metodat kirurgjikale

01. Pika e hyrjes së gjilpërës tibiale

Vendosja e një pike të saktë të hyrjes luan një rol vendimtar dhe shumë studime në literaturë kanë dhënë informacione të rëndësishme për vendndodhjen anatomike të pikës ideale të hyrjes për gozhdimin intramedullar të frakturave tibiale. Këto studime kanë treguar që pika ideale e pinning është e vendosur në kufirin e përparmë të pllajëve tibiale dhe vetëm medial për nxitjen anësore tibiale. U raportua gjithashtu një zonë sigurie me gjerësi prej 22.9 mm ± 8,9 mm, e cila nuk shkakton dëme në strukturat e përbashkëta ngjitur. Tradicionalisht, pika fillestare për fiksimin e thonjve intramedullar të frakturave të rrjedhin tibiale është vendosur përmes një qasjeje infrapatelare, qoftë duke ndarë tendinin patellar (qasja transpatellare) ose duke zhveshur një pjesë të ndalimit të tendinit patellar (qasje paratendinoze).

Gozhdimi gjysëm i zgjatur i gozhdimit intramedullar ka tërhequr vëmendje të konsiderueshme në literaturën e fundit ortopedike, dhe tornetta dhe Collins sugjerojnë të përdorin një qasje mediale parapatellare për fiksimin e brendshëm të gozhdës në pozicionin gjysmë të zgjatur për të shmangur zgjatjen e apexit të thonjve të thonjve të thonjve në pjesën e përparme të thonjve të thonjve të thonjve të thonjve të thonjve të thonjve të thonjve të thonjve të thonjve të thonjve. rekomandohet gjithashtu. Rekomandohet përdorimi i një qasjeje suprapatellare për gozhdimin intramedullar dhe futjen e thonjve intramedullar përmes nyjes patellofemorale në pozicionin gjysmë të zgjatur.

Procedura kryhet me gju të përkulur në afërsisht 15-20 gradë, dhe një prerje gjatësore prej afro 3 centimetra bëhet afërsisht një deri në dy gjerësi gishti mbi patella. Tendoni i kuadratit është i ndarë në një modë gjatësore dhe diseksion i hapur është kryer në nyjen patellofemorale. Një fole e hapur futet përmes bashkimit patellofemoral për të krijuar një pikë hyrje në kryqëzimin e korteksit tibial proksimal anterior dhe sipërfaqes artikulare (Figura 4).

Figura 4. Ab fotografi intraoperative të (a) ndarjes së tendinit kuadratik dhe futjen e trokarit përmes bashkimit patellofemoral në pikën e hyrjes tibiale; (b) Pamje anësore intraoperative e pikës së hyrjes

Një copë stërvitje 3.2 mm përdoret për të përcaktuar pikën fillestare të gjilpërës nën udhëzimin e krahut C. Një fole e shpuar është dhënë për të rregulluar mirë pikat e hyrjes dhe daljes. Procedurat e mbetura kirurgjikale duke përfshirë rigjenerimin dhe futjen e thonjve tibial kryhen përmes prizës.

Përparësitë e mundshme: Pozicioni gjysëm i zgjatur i këmbës mund të ndihmojë në ripozicionimin e frakturave, veçanërisht në fraktura me një të tretën tipike proksimale të tibisë dhe të kënduar përpara. , Pozicioni gjysëm i zgjatur mund të eliminojë tensionin në muskulin katërkëndësh dhe ndihmon në ripozicionimin e frakturave. , Qasja suprapatellare e pozicionit gjysëm të shtrirë mund të jetë gjithashtu një alternative për qasjen tradicionale infrapatellare (Figura 5).

Figura 5. Fotografia intraoperative që tregon dëmtimin e indeve të buta në rajonin infrapatellar si një tregues për një qasje suprapatelare në një pozicion gjysmë të zgjatur.

Studimet kanë treguar që qasja suprapatellare ndaj gozhdimit intramedullar tibial në pozicionin gjysmë të zgjatur është një teknikë kirurgjikale e sigurt dhe efektive. Studimet e ardhshme klinike janë të nevojshme për të hetuar më tej avantazhet dhe disavantazhet e qasjes suprapatellare gozhdë intramedullare dhe për të vlerësuar rezultatet afatgjata të lidhura me këtë teknikë.

02. Teknologjia e rivendosjes

Vendosja e një gozhdë intramedullare tibiale vetëm nuk rezulton në ulje adekuate të frakturës; Ulja e duhur e frakturës duhet të mbahet gjatë gjithë procesit të rishikimit dhe vendosjen e thonjve intramedullary. Zbatimi i tërheqjes manuale vetëm nuk mund të arrijë gjithmonë uljen anatomike të frakturës në vetvete. Ky artikull do të përshkruajë një shumëllojshmëri të manovrave të mbyllura, minimale invazive dhe me ulje të hapur.

-Përputhja e teknikës së rivendosjes së këshillave

Manovrat e zvogëlimit të mbyllur mund të realizohen me një mjet zvogëlimi siç është zvogëlimi i frakturës F, një pajisje me zvogëlim radiografikisht i transmetueshëm në formë F që korrigjon për kënde përmbysëse/ekzekutimi, si dhe përkthim medial/lateral (Fig. 6).

Fig. 6. Reduktimi i frakturës në formë F të cituar në kirurgji

Sidoqoftë, pajisja mund të vendosë stres të konsiderueshëm në indet e buta, dhe përdorimi i zgjatur i kësaj pajisje rivendosjeje duhet të shmanget. Përfshirjet e zvogëlimit gjithashtu mund të vendosen perkutanisht, si në rastin e frakturave spirale dhe të zhdrejtë. Këto mjete mund të zbatohen në një mënyrë miqësore me indet e buta përmes prerjeve të vogla (Figura 7).

Figura 7. Mbërthimi perkutan për të rivendosur një frakturë tibiale

Lloji i kapëses dhe vendndodhja e prerjes kirurgjikale duhet të zgjidhet bazuar në një strategji për të minimizuar dëmtimin afatgjatë të indeve të buta nga vendosja e kapëses (Figura 8).

Fig. 8

Tërheqësit janë gjithashtu një nga mjetet e zakonshme të rivendosjes që përdoren për të rivendosur gjatësinë në tibi. Ato zakonisht vendosen në mënyrë mediale dhe larg vendndodhjes ku duhet të vendoset gozhda intramedullare. Kunjat e tërheqjes proksimale mund të vendosen për të imituar pozicionin proksimal të vidhave bllokuese, e cila lejon uljen më të lehtë të frakturës pasi të futet gozhda intramedullare.

Në disa raste, teknikat e ulura të mbyllura dhe minimale invazive janë akoma të pamjaftueshme për të marrë ulje anatomike. Në raste të tilla, teknikat e uljes së prerjes duhet të merren parasysh me një menaxhim të kujdesshëm të indeve të buta përreth. Disavantazhet e mundshme të teknikave të uljes së hapur përfshijnë trauma shtesë kirurgjikale, të cilat mund të rrisin rrezikun e infeksionit të sitit kirurgjikal. Për më tepër, zhveshja shtesë e furnizimit me gjak në vendin e frakturës mund të rrisë rrezikun e nonunionit të frakturës pas operacionit.

-Praces aftësi teknike për prerje dhe ripozicionim

Manovrat e zvogëlimit të prerjeve lejojnë jo vetëm forceps të uljes kirurgjikale të vendosura në pozicionin e duhur, por edhe aplikimin e çarçafëve të vegjël ose miniaturë në vendin e frakturës për të ruajtur uljen e frakturës gjatë procedurave të thonjve intramedullary.

Pllakat sigurohen në fragmentet e frakturës proksimale dhe distale duke përdorur vida monokortikale. Splint mbahet gjatë gjithë procesit të rimarrjes dhe vendosjes së gozhdës intramedullare në tibi. Pas vendosjes së gozhdës intramedullare, pllaka u hoq ose u la në vend për të përmirësuar qëndrueshmërinë e strukturës fikse (Figura 9). Duke e lënë pllakën në vend, vidhosja e vetme kortikale duhet të ndërrohet me vidhën e dyfishtë kortikale. Duhet të konsiderohet për përdorim në raste të zgjedhura kur rrjedhin tibial kërkon operacion të hapur për të arritur ulje të pranueshme të frakturës.

Figura 9. Fraktura e hapur e tibisë me kominsion të rëndë dhe defekt të kockave, fiksim i vetëm kortikal me një çarje të vogël në fundin e thyer të frakturës pas zvogëlimit dhe heqjes së çarjes pas fiksimit të thonjve intramedullary të thonjve

Qëllimi i thonjve bllokues është të ngushtojë zgavrën medulare në rajonin e metafizës. Bllokimi i thonjve vendoset brenda fragmentit të shkurtër artikular dhe në anën konkave të deformimit para vendosjes së thonjve intramedullary. Për shembull, deformimi tipik i një frakture të së tretës proksimale të tibisë karakterizohet nga valgus dhe angulimi përpara. Për të korrigjuar deformimin e valgusit, një vidë mbyllëse mund të vendoset në pjesën anësore të fragmentit të frakturës proksimale (d.m.th., ana konkave e deformimit) në një drejtim anteroposterior. Gozhda intramedullare udhëhiqet nga ana mediale, duke parandaluar kështu valgusin. Në mënyrë të ngjashme, deformimi i angulimit mund të tejkalohet duke vendosur një vidhos mbyllës medial në anësor në pjesën e pasme të bllokut proksimal (d.m.th., ana konkave e deformimit) (Figura 10).

Figura 10. Rivendosja e asistuar e frakturës tibiale me vendosjen e thonjve bllokues

-Zgjerimi mesatar

Pas përfundimit të ripozicionimit të frakturës, rigjenerimi medullar është zgjedhur për të përgatitur kockën për futjen e thonjve intramedullary. Udhëzimi i mbaruar me topa futet në zgavrën e palcës tibiale dhe përmes vendit të frakturës, dhe stërvitja e ripërtëritjes kalohet mbi udhëzuesin e mbaruar me top. Pozicioni i udhëzuesit të mbaruar me top u konfirmua nën fluoroskopinë e krahut C për të qenë në nivelin e nyjes së kyçit të këmbës, dhe udhëzuesi ishte i përqendruar mirë në të dyja pamjet anteroposterior dhe anësore (Figura 11).

Figura 11. Tregon pozicionin e udhëzuesit në zgavrën medullare në fluoroskopinë e krahut C në pozicionet frontale dhe anësore

Ështja e medullës së zgjeruar kundrejt jo të zgjeruar ka qenë e diskutueshme. Ne besojmë se shumica e kirurgëve në Amerikën e Veriut preferojnë gozhdimin e zgjeruar medular intramedullar të tibisë në jo-zgjeruar. Sidoqoftë, të dyja gozhdimi intramedullar i zgjeruar dhe jo i zgjeruar mund të përdoren si teknika standarde të pranueshme, dhe rezultate të mira mund të merren me të dyja metodat.

-Vendosja e vidhosjes së vidhave

Përdorimi i vidhave të ndërlidhjes në frakturat e rrjedhin tibiale ka për qëllim të parandalojë shkurtimin dhe keqtralimin, duke shtrirë indikacionet për gozhdimin intramedullar të tibisë në fraktura më proksimale dhe distale tibiale që përfshijnë metafizën. Në frakturat që përfshijnë rajonin e metafizës, vida ndërlidhëse u bë më e rëndësishme në ruajtjen e shtrirjes boshtore.

Tre vida ndërlidhëse proksimale përmirësuan ndjeshëm stabilitetin, dhe vida ndërlidhëse të stabilizuara me kënd mund të sigurojnë një stabilitet më të madh sesa vidhat konvencionale të ndërlidhjes, të cilat mund të lejojnë që të njëjtin stabilitet strukturor të merret me një numër më të vogël të vidhave ndërlidhëse. Të dhënat klinike për numrin dhe konfigurimin e vidhave të ndërlidhjes të kërkuara për fiksimin e brendshëm të tibisë mbeten të kufizuara.

Vendosja e vidhave të ndërlidhjes proksimale zakonisht kryhet duke përdorur një shtrirje të bashkangjitur në pikën e thonjve intramedullary. Vidhat e ndërlidhjes distale futen pa pagesë nën drejtimin fluoroskopik. Përdorimi i një sistemi udhëzues elektromagnetik të ndihmuar nga kompjuteri rekomandohet për futjen e vidhave ndërlidhëse tibiale distale (Figura 12). Kjo teknikë lejon futjen pa rrezatim të vidhave të ndërlidhjes distale dhe është treguar të jetë një metodë e mundshme dhe e saktë.

Figura 12.Ab vidhosjet e mbylljes përmes perspektivës së krahut C; Vida për mbylljen e CD-së përmes mbylljes së ndihmuar nga kompjuteri elektromagnetik

Vendosja e vidhave ndërlidhëse proksimale dhe distale është një procedurë e sigurt kirurgjikale dhe vida ndërlidhëse duhet të futen në një mënyrë miqësore me indet e sakta dhe të buta.

Studimet anatomike kanë treguar që ekziston ende rreziku i paralizës nervore peroneale kur vendosni vida ndërlidhëse të zhdrejtë mediale në mënyrë anësore. Për të minimizuar këtë rrezik, kirurgët duhet të marrin në konsideratë shpimin për vida nën udhëzimin e krahut C, me këndin fluoroskopik të krahut C pingul me rrafshin e bitit të stërvitjes. Depërtimi i stërvitjes në korteksin e tibisë distale mund të jetë e vështirë të perceptohet me reagime prekëse, dhe afërsia e kokës fibulare mund të errësojë përshtypjen prekëse dhe t'i japë kirurgut përshtypjen se është 'në kockë' kur në fakt koka fibulare është depërtuar. Gjatësia e vidhave duhet të përcaktohet jo vetëm nga një stërvitje e diplomuar, por edhe nga matjet e duhura të matësit të thellësisë. Anydo matje e gjatësisë së stërvitjes ose vidhos më e madhe se 60 mm duhet të ngrejë dyshimin për zgjatjen posterolaterale, të cilat mund ta vendosin nervin e zakonshëm peroneal në rrezik të dëmtimit.

Vida ndërlidhëse anësore dhe të pasme të pasme vendosen me vëmendje mbrojtjen e paketës neurovaskulare anterolaterale, tendinin anterior tibialis dhe extensor digitorum longus. Megjithëse vendosja e vidhave perkutane është zakonisht e sigurt, kirurgët duhet të jenë të vetëdijshëm për rreziqet për strukturat e indeve të buta përreth. Për shumicën e frakturave të rrjedhin tibiale, dy vida proksimale dhe dy vida ndërlidhëse distale ofrojnë një stabilitet adekuat. Frakturat tibiale proksimale dhe distale mund të përfitojnë nga vendosja e vidave shtesë të ndërlidhjes në aeroplanët e ndryshëm për të rritur qëndrueshmërinë e kësaj strukture (Figura 13).

Figura 13. Fraktura të shumta të tibisë, të trajtuara me gozhdë intramedullare me dy vida ndërlidhëse distale dhe tre proksimale, me rrezet X të mëvonshme që sugjerojnë shërimin e frakturës.

-Fiksimi fibular

Modelet bashkëkohore të thonjve intramedullarë me vida ndërlidhëse distale kanë zgjeruar indikacionet për gozhdimin intramedullar të tibisë për të përfshirë fraktura proksimale dhe distale që përfshijnë rajonin metafizor.

Konfigurime të ndryshme të vidhave të ndërlidhjes distale u përdorën në studim (2 vida nga mediale në anësore kundrejt 2 vida të vendosura pingul me njëra -tjetrën dhe një total prej 3 vidash ndërlidhëse distale kundrejt vetëm 1 vidhos ndërlidhëse distale). Në pacientët që iu nënshtruan fiksimit fibular dhe fiksimit tibial të thonjve intramedullar të thonjve, shkalla e rivendosjes së humbur ishte dukshëm më e ulët. Një total prej 13 % e pacientëve me fiksim të thonjve intramedullar pa fiksim fibular treguan humbje pas operacionit të rivendosjes, krahasuar me 4 % të pacientëve me fiksim të thonjve tibial pa fiksim fibular.

Në një provë tjetër duke krahasuar efikasitetin e fiksimit tibial të thonjve intramedullar të thonjve përkundrejt fiksimit fibular dhe fiksimit tibial të thonjve intramedullar të thonjve përkundrejt asnjë fiksimi fibular, pacientët e trajtuar me fiksim fibular në kombinim me gozhdimin tibial treguan përmirësim në rregullimin e rrotullimit dhe përmbysjes/të përhershme.

Ne konkludojmë se fiksimi fibular ndihmës arrin dhe ruan uljen e frakturës tibiale në frakturat distale të një të tretën e tibisë që i nënshtrohen fiksimit të thonjve intramedullar. Sidoqoftë, problemi i komplikimeve të plagëve nga prerjet shtesë në fushën e indeve të traumatizuara mbetet. Prandaj ne rekomandojmë kujdes në përdorimin e fiksimit fibular të asistuar.

03. Rezultatet

Fiksimi intramedullar i thonjve të frakturave të rrjedhin tibiale mund të japë rezultate të mira. Shkalla e shërimit të gozhdimit intramedullar të tibisë është raportuar në studime të ndryshme. Me përdorimin e implanteve moderne dhe teknikave të përshtatshme kirurgjikale, normat e shërimit pritet të kalojnë 90 %. Shkalla e shërimit të frakturave të rrjedhin tibiale që nuk arritën të shërohen pas fiksimit të thonjve intramedullar u përmirësua në mënyrë dramatike pas fiksimit të brendshëm me një gozhdë të dytë të zgjeruar intramedullary.

Vlerësimi i rezultatit në një vit pas operacionit tregoi se deri në 44 % të pacientëve vazhduan të kenë kufizime funksionale në ekstremitetin e ulët të dëmtuar, dhe deri në 47 % vazhduan të raportojnë aftësi të kufizuara të lidhura me punën në një vit pas operacionit. Studimi sugjeron që pacientët e trajtuar me gozhdë intramedullare të tibisë vazhdojnë të kenë kufizime të rëndësishme funksionale në planin afatgjatë. Kirurgët duhet të jenë të vetëdijshëm për këto çështje dhe të këshillojnë pacientët në përputhje me rrethanat!

四. Komplikime pas operacionit

01. Dhimbje para-patelare

Dhimbja anteriale patellofemorale është një ndërlikim i zakonshëm pas fiksimit të thonjve intramedullar të frakturave të rrjedhin tibiale. Studimet kanë treguar që afërsisht 47 % e pacientëve pas gozhdimit intramedullar mund të zhvillojnë dhimbje paraprake, etiologjia e së cilës nuk është kuptuar plotësisht. Faktorët e mundshëm ndikues mund të përfshijnë dëmtimin traumatik dhe mjekësor ndaj strukturave intra-artikulare, dëmtimin e degës infrapatelare të nervit saphenoz, dobësinë e muskujve të kofshës sekondare ndaj shtypjes së refleksit neuromuskular të lidhur zgjatja e skajit proksimal të gozhdës.

Kur studioni etiologjinë e dhimbjes paraprake pas gozhdimit intramedullar, qasja e tendinit transpatellar u krahasua me qasjen parapatelare. Qasja e tendinit transpatellar mund të shoqërohet me një incidencë më të lartë të dhimbjes pas operacionit të gjurit. Sidoqoftë, të dhënat klinike të rastësishme të rastësishme nuk treguan ndonjë ndryshim domethënës midis qasjes së tendinit transpatellar dhe qasjes parapatelare.

Efikasiteti i heqjes selektive të fiksimit të brendshëm për të adresuar dhimbjen paraprakisht pas gozhdimit intramedullar tibial është i pasigurt. Ne ju rekomandojmë që heqja e gozhdës tibiale intramedullare të konsiderohet nëse mund të identifikohet një etiologji mekanike, siç është zgjatja e thonjve ose një vidhos ndërlidhës i zgjatur. Sidoqoftë, përfitimi i heqjes së thonjve intramedullar të thonjve në pacientët simptomatikë mbetet i diskutueshëm.

Sa i përket dhimbjes paraprake pas operacionit, shkaku i dhimbjes nuk mund të demonstrohej qartë në studimin fillestar klinik të fiksimit të thonjve intramedullar të thonjve tibial në patella në pozicionin gjysmë të zgjatur. Prandaj, studimet e mëdha klinike me përcjellje afatgjatë janë të nevojshme për të konfirmuar efektin e fiksimit të thonjve intramedullar në qasjen suprapatellare në dhimbjen paraprake pas operacionit.

02. Përafrimi pas operacionit në internet

Osteoartriti post-traumatik mbetet një problem i rëndësishëm pas trajtimit të frakturave të rrjedhin tibial me gozhdimin intramedullar. Studimet biomekanike kanë treguar që keqbërja tibiale mund të rezultojë në ndryshime të rëndësishme në presionet e kontaktit në nyjet ngjitur të këmbës dhe gjurit.

Studimet klinike që vlerësojnë rezultatet afatgjata klinike dhe të imazhit pas frakturës tibiale të rrjedhin kanë siguruar të dhëna konfliktuale për vazhdimet e kequshqyerjes tibiale, pa përfundime të qarta deri më tani.

Raportet e kequshqyerjes pas operacionit pas gozhdimit intramedullar të tibisë mbeten të kufizuara, me një numër të vogël të rasteve të raportuara. Malrotimi pas operacionit mbetet një problem i zakonshëm në gozhdimin intramedullar të tibialit, dhe vlerësimi intraoperativ i rotacionit tibial mbetet sfidues. Deri më tani, asnjë metodë e ekzaminimit klinik ose imazhit nuk është vendosur si standard i artë për përcaktimin intraoperativ të rrotullimit tibial.CT Vlerësimi i ekzaminimit ka treguar se shkalla e malrotimit pas gozhdimit intramedullar të tibisë mund të jetë aq i lartë sa 19 % në 41 %. Në veçanti, deformimet e rrotullimit të jashtëm duket se janë më të zakonshme sesa deformimet e rotacionit të brendshëm. Ekzaminimi klinik për të vlerësuar malrotimin pas operacionit u raportua të ishte i pasaktë dhe tregoi lidhje të ulët me vlerësimin e CT.

Ne besojmë se kequshqyerja mbetet një problem afatgjatë në frakturat e rrjedhin tibiale të trajtuara me gozhdë intramedullare të tibisë. Megjithë të dhënat konfliktuale në lidhje me marrëdhëniet midis kequshqyerjes dhe rezultateve klinike dhe të imazhit, ne sugjerojmë që kirurgët duhet të përpiqen të arrijnë shtrirjen anatomike të frakturave në mënyrë që të kontrollojnë këtë ndryshore dhe të marrin rezultate optimale.

五. Përfundim

Bllokimi statik i gozhdimit të zgjeruar medular intramedullar mbetet trajtimi standard për frakturat e rrjedhës tibiale të zhvendosur. Pika e saktë e hyrjes mbetet një pjesë kritike e procedurës kirurgjikale. Qasja suprapatellare në pozicionin gjysmë të zgjatur konsiderohet një procedurë e sigurt dhe efektive, dhe studimet e ardhshme duhet të vlerësojnë më tej rreziqet dhe përfitimet e kësaj procedure. Kirurgu që merr pjesë duhet të jetë i njohur me teknikat bashkëkohore të ripozicionimit. Nëse shtrirja e frakturës anatomike nuk mund të arrihet përmes një qasjeje të mbyllur, duhet të merren parasysh teknikat e zvogëlimit të prerjes. Normat e mira të shërimit prej më shumë se 90 % mund të arrihen me gozhdimin intramedullar të zgjeruar dhe jo të zgjeruar. Megjithë nivelet e mira të shërimit, pacientët ende kanë kufizime funksionale afatgjata. Në veçanti, dhimbja paraprake mbetet një ankesë e zakonshme pas gozhdimit intramedullar të tibialit. Për më tepër, keqtrajtimi pas fiksimit të brendshëm tibial mbetet një problem i zakonshëm.

Referenca

1.Study për të vlerësuar me perspektivë thonjtë e reamed intramedullary në pacientët me fraktura tibiale hetuesit. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Gjyqi i rastësishëm i gozhdimit intramedullar të riameduar dhe të palidhur të frakturave të boshtit tibial. J Bone Joint Surg AM. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Parashikuesit e sindromës së ndarjes pas frakturës tibiale. J Trauma Orthop. 2015. [Epub përpara se të shtypet].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Sindromi i ndarjes në frakturat tibiale. J Trauma Orthop. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen MM, gjykatë-kafe CM. Monitorimi i ndarjes në frakturat tibiale. Pragu i presionit për dekompresion. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99-104.

5.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, gjykatë-kafe CM. Ndjeshmëria e vlerësuar dhe specifikiteti i monitorimit të presionit të ndarjes për sindromën e ndarjes akute. J Bone Joint Surg AM. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whitessides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Matjet e presionit të indeve si përcaktues për nevojën e fasciotomisë. Ortop klinik. 1975; 113: 43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., presioni i 3 -të diastolik i gjakut në pacientët me fraktura tibi nën anestezi: implikimet për diagnostikimin e sindromës së ndarjes. J Trauma Orthop. 2007; 21: 99-103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Rezultatet e një protokolli të llogaritur të tomografisë që vlerëson frakturat distale të boshtit tibial të tretë për të vlerësuar frakturat jo -kontestuese të malleolare. J Trauma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Një teknikë për gozhdimin intramedullar të frakturave proksimale të tretë tibia. J Trauma Orthop. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.mcconnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Vendosja e portalit tibial: Korrelacioni radiografik i zonës së sigurt anatomike. J Trauma Orthop. 20

01; 15: 207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......