Teknika e fiksimit intramedular të thonjve tibial

Fiksimi intramedular i thonjve mbetet trajtimi i zgjedhur për frakturat e paqëndrueshme dhe të zhvendosura të kërcellit tibial tek të rriturit. Qëllimi i trajtimit kirurgjik është të rivendosë gjatësinë, shtrirjen dhe rrotullimin e tibisë dhe të arrijë shërimin e frakturave. Përparësitë e gozhdimit intramedular janë trauma minimale kirurgjikale dhe ruajtja e duhur e furnizimit me gjak të frakturës. Përveç kësaj, gozhdimi intramedular i tibisë siguron stabilitet të përshtatshëm biomekanik të frakturës dhe vepron si një pajisje për ndarjen e ngarkesës duke lejuar mobilizimin e hershëm pas operacionit. Përparimet në teknikat e projektimit dhe reduktimit të thonjve intramedular kanë zgjeruar indikacionet për fiksimin intramedular të thonjve duke përfshirë tibinë proksimale dhe frakturat e poshtme të mesit të tretë.

Deri më sot, fiksimi intramedular i thonjve me reduktim të mbyllur të frakturave të tibisë është bërë një procedurë e zakonshme për kirurgët ortopedë të traumës. Pavarësisht popullaritetit të fiksimit intramedular të thonjve për frakturat e zhvendosura të kërcellit tibial, ai mbetet sfidues dhe ka komplikime të shumta të mundshme. Teknikat kirurgjikale vazhdojnë të zhvillohen. Qëllimi i këtij artikulli është të përshkruajë konceptet aktuale në fiksimin intramedular të thonjve të frakturave të kërcellit tibial dhe të përmbledhë përparimet e fundit në këtë fushë.

一. Vlerësimi dhe inspektimi fillestar

Në pacientët më të rinj, frakturat e kërcellit të tibisë janë shpesh rezultat i lëndimeve me energji të lartë dhe pacientët duhet të vlerësohen për traumat e shoqëruara sipas udhëzimeve të Advanced Trauma Life Support (ATLS). Vlerësoni lëndimet e lëkurës përreth dhe të indeve të buta si flluskat e thyerjes, gërvishtjet e lëkurës, djegiet, ekimozat ose ngritjet e lëkurës; sqaroni nëse fraktura është e hapur dhe nëse po trajtojeni me tetanoz dhe antibiotikë; dhe kryeni një ekzaminim të plotë neurovaskular dhe dokumentoni sa më sipër. Vlerësoni shfaqjen e sindromës së ndarjes osteofasciale dhe kryeni një sërë ekzaminimesh klinike në këta pacientë.

Studimet e fundit kanë treguar se incidenca e sindromës së ndarjes osteofasciale pas frakturave të tuberozitetit tibial mund të jetë deri në 11.5%. Në veçanti, grupet më të reja të pacientëve kanë më shumë gjasa të zhvillojnë sindromën e ndarjes osteofasciale. Diagnoza e sindromës së ndarjes osteofasciale duhet të bazohet në gjetjet klinike, duke përfshirë dhimbje të forta, ndryshime neurovaskulare, ënjtje të ndarjes miofasciale dhe rritje të dhimbjes nga shtrirja pasive e gishtit. Prandaj, sindroma e ndarjes osteofasciale mbetet një diagnozë klinike dhe dokumentimi i plotë i ekzaminimit klinik është thelbësor. Presioni brenda ndarjes miofasciale mund të matet me anë të një gjilpëre presioni (Figura 1) si një metodë ekzaminimi plotësuese ndaj provimit të specialitetit.

Figura 1. Matja e presionit në septumin ndërkockor me anë të një gjilpëre presioni

Për të marrë të dhëna të besueshme, presionet intrafasciale duhet të maten në katër ndarjet miofasciale dhe në vende të ndryshme brenda çdo ndarje miofasciale. Studimet në literaturë sugjerojnë se një ndryshim presioni prej më pak se 30 mmHg (presioni diastolik minus presioni i ndarjes fasciale) tregon një sindromë të ndarjes fasciale. Presioni diastolik zakonisht zvogëlohet gjatë operacionit dhe presioni diastolik para operacionit duhet të merret parasysh kur llogaritet presioni diferencial.

Studimet e fundit kanë treguar se monitorimi i presionit intrafascial është një mjet potencialisht i dobishëm për diagnostikimin e sindromës akute të ndarjes fasciale, me një ndjeshmëri prej 94% dhe një specifikë prej 98%. Megjithatë, duke pasur parasysh pasojat potencialisht shkatërruese të sindromës së kompartamentit, diagnoza e sindromës së kompartamentit duhet të bazohet në gjetjet klinike dhe matjet e presionit të ndarjes ndërkockore duhet të përdoren në rrethana të veçanta, të tilla si kur pacienti është i lënduar ose kur pikat e të dhënave klinike janë të paqarta.

Vlerësimi imazherik duhet të përfshijë ortopantomograme standarde dhe pamje anësore të tibisë së dëmtuar dhe radiografi të nyjeve ngjitur të gjurit dhe kyçit të këmbës, të cilat vlerësohen më tej duke përdorur tomografinë e kompjuterizuar (CT). Në mënyrë të ngjashme, një skanim CT i kyçit të këmbës mund të jetë i nevojshëm për të vizualizuar linjat e thyerjes që shtrihen në pllajën tibiale dhe dëmtimet e lidhura jo të lidhura me kyçin e këmbës

二. Grackat klinike

Është raportuar një përqindje e lartë e frakturave të të tretës së mesme të poshtme të tibisë me fraktura të kyçit të këmbës. Duke përdorur skanime konvencionale CT, 43% e frakturave të të tretës së mesme dhe të poshtme të tibisë u shoqëruan me fraktura të kyçit të këmbës, shumica e të cilave kërkonin trajtim kirurgjik. Lloji më i zakonshëm i frakturës ishte një frakturë spirale e të tretës së mesme të poshtme të tibisë distale e shoqëruar me një frakturë të pasme të kyçit të këmbës pak ose jo të zhvendosur (Figura 2). Për shkak të zhvendosjes së vogël të frakturës së kyçit të këmbës, vetëm 45% e lëndimeve mund të zbulohen në radiografi të thjeshtë të kyçit të këmbës. Prandaj, skanimet rutinë të CT të kyçit të këmbës duhet të theksohen shumë kur është prezente një frakturë e poshtme e mesit të tibisë (Fig. 3).

Figura 2.AF Frakturë spirale e të tretës së mesme të poshtme të tibisë së djathtë (A, B) Radiografitë para operacionit të kyçit të këmbës tregojnë normale (C). Fluoroskopia intraoperative e krahut C tregon një frakturë të pazhvendosur të kyçit të pasmë (D) Radiografitë postoperative pas fiksimit kirurgjik (EF) tregojnë shërim të qetë të frakturave të tibisë dhe të kyçit të këmbës

Figura 3. AF Frakturë spirale e të tretës së mesme dhe të poshtme të radiografisë preoperative të tibisë së majtë (AB); (CD) skanimet CT para operacionit që tregojnë një frakturë malleolare të pasme të pa zhvendosur; (EF) që tregon shërimin e pandërprerë të tibisë dhe frakturës malleolare

三. Metodat kirurgjikale

01. Pika e hyrjes së gjilpërës tibiale

Vendosja e një pike hyrëse të saktë luan një rol vendimtar dhe shumë studime në literaturë kanë dhënë informacion të rëndësishëm mbi vendndodhjen anatomike të pikës ideale të hyrjes për gozhdimin intramedular të frakturave të tibisë. Këto studime kanë treguar se pika ideale e fiksimit është e vendosur në skajin e përparmë të pllajës tibiale dhe vetëm në mes të shtyllës anësore tibiale. U raportua gjithashtu një zonë sigurie me gjerësi 22.9 mm ± 8.9 mm, e cila nuk shkakton dëmtime në strukturat e bashkimit ngjitur. Tradicionalisht, pika fillestare për fiksimin intramedular të thonjve të frakturave të kërcellit tibial është vendosur përmes një qasjeje infrapatellare, ose duke ndarë tendinin patellar (qasja transpatelare) ose duke hequr një pjesë të ndalesës së tendinit patellar (qasja paratendinoze).

Gozhdimi intramedular gjysmë zgjatues ka tërhequr vëmendje të konsiderueshme në literaturën ortopedike të kohëve të fundit dhe Tornetta dhe Collins sugjerojnë përdorimin e një qasjeje parapatellare mediale për fiksimin e brendshëm të thoit në pozicionin gjysmë zgjatues për të shmangur zgjatjen e majës së thoit intramedullar në përdorimin e anterior të korteksit tibial të pjesës së përparme tibiale. rekomandohet gjithashtu gozhdimi në pozicionin gjysmë zgjatues. Rekomandohet përdorimi i një qasjeje suprapatellare për gozhdimin intramedular tibial dhe futja e thoit intramedular përmes nyjës patellofemorale në pozicionin gjysmë të zgjatur.

Procedura kryhet me gjurin të përkulur përafërsisht 15-20 gradë dhe bëhet një prerje gjatësore prej afërsisht 3 centimetra në gjerësi afërsisht një deri në dy gisht mbi patellën. Tetiva kuadricepsi çahet në mënyrë gjatësore dhe diseksioni i hapur kryhet në nyjen patellofemorale. Një fole e hapur futet përmes artikulacionit patellofemoral për të krijuar një pikë hyrjeje në kryqëzimin e korteksit tibial anterior proksimal dhe sipërfaqes artikulare (Figura 4).

Figura 4. ab Fotografitë intraoperative të (a) ndarjes së tendinit kuadriceps dhe futjes së trokarit përmes artikulacionit patellofemoral në pikën hyrëse tibiale; (b) pamje anësore intraoperative e pikës hyrëse

Një shpuese 3,2 mm përdoret për të përcaktuar pikën e fillimit të gjilpërës nën drejtimin e krahut C. Sigurohet një prizë me vrima për të rregulluar mirë pikat e hyrjes dhe daljes. Procedurat e mbetura kirurgjikale, duke përfshirë reaming dhe futjen e thonjve tibial, kryhen përmes folesë.

PËRPARËSITË POTENCIALE: Pozicioni gjysmë i zgjatur i këmbës mund të ndihmojë në rivendosjen e frakturave, veçanërisht në frakturat me një të tretën tipike proksimale të tibisë dhe me kënd përpara. , Pozicioni gjysmë i zgjatur mund të eliminojë tensionin në muskulin kuadriceps dhe të ndihmojë në rivendosjen e frakturës. , Qasja suprapatellare e pozicionit gjysmë të zgjatur mund të jetë gjithashtu një alternativë ndaj qasjes tradicionale infrapatellare (Figura 5).

Figura 5. Fotografi intraoperative që tregon dëmtimin e indeve të buta në rajonin infrapatellar si një tregues për një qasje suprapatellare në një pozicion gjysmë të zgjatur.

Studimet kanë treguar se qasja suprapatellare e gozhdimit intramedular tibial në pozicionin gjysmë të zgjatur është një teknikë e sigurt dhe efektive kirurgjikale. Provat klinike të ardhshme janë të nevojshme për të hetuar më tej avantazhet dhe disavantazhet e gozhdimit intramedular me qasje suprapatellare dhe për të vlerësuar rezultatet afatgjata të lidhura me këtë teknikë.

02. Rivendosja e teknologjisë

Vetë vendosja e një gozhde intramedulare tibiale nuk rezulton në reduktimin adekuat të frakturës; Reduktimi i duhur i frakturës duhet të mbahet gjatë gjithë procesit të rimëkëmbjes dhe vendosjes intramedulare të thoit. Zbatimi i vetëm i tërheqjes manuale nuk mund të arrijë gjithmonë reduktimin anatomik të frakturës në vetvete. Ky artikull do të përshkruajë një sërë manovrash reduktimi të mbyllura, minimalisht invazive dhe të hapura.

-Këshillat e teknikës së rivendosjes së mbyllur

Manovrat e mbyllura të reduktimit mund të kryhen me një mjet reduktues si reduktuesi i frakturës F, një pajisje reduktimi radiografikisht e transmetueshme në formë F që korrigjon këndet e përmbysjes/eksversionit si dhe përkthimin medial/lateral (Fig. 6).

Fig. 6. Reduktuesi i frakturës në formë F i cituar në kirurgji

Megjithatë, pajisja mund të shkaktojë stres të konsiderueshëm në indet e buta dhe përdorimi i zgjatur i kësaj pajisjeje rivendosëse duhet të shmanget. Pinca reduktuese mund të vendosen edhe në mënyrë perkutane, si në rastin e frakturave spirale dhe të pjerrëta. Këto mjete mund të aplikohen në një mënyrë miqësore me indet e buta përmes prerjeve të vogla (Figura 7).

Figura 7. Mbërthimi perkutan për të rivendosur një frakturë tibiale

Lloji i kapëses dhe vendndodhja e prerjes kirurgjikale duhet të zgjidhen bazuar në një strategji për të minimizuar dëmtimin afatgjatë të indeve të buta nga vendosja e kapëses (Figura 8).

Fig. 8. Pincë ripozicionuese me majë për të rivendosur frakturën tibiale

Tërheqësit janë gjithashtu një nga mjetet e zakonshme të rivendosjes që përdoren për të rivendosur gjatësinë në tibia. Zakonisht vendosen në mënyrë mediale dhe larg vendit ku duhet të vendoset gozhda intramedulare. Kunjat tërheqëse proksimale mund të vendosen për të imituar pozicionin e vidhos bllokuese proksimale, e cila lejon reduktimin më të lehtë të frakturës pasi të jetë futur gozhda intramedulare.

Në disa raste, teknikat e reduktimit të mbyllura dhe minimalisht invazive janë ende të pamjaftueshme për të marrë reduktimin anatomik. Në raste të tilla, teknikat e reduktimit të incizionit duhet të merren parasysh me menaxhim të kujdesshëm të indeve të buta përreth. Disavantazhet e mundshme të teknikave të reduktimit të hapur përfshijnë trauma shtesë kirurgjikale, e cila mund të rrisë rrezikun e infeksionit të vendit kirurgjik. Përveç kësaj, heqja shtesë e furnizimit me gjak në vendin e frakturës mund të rrisë rrezikun e mosbashkimit të frakturës pas operacionit.

-Aftësi teknike për prerje dhe ripozicionim

Manovrat e reduktimit me prerje lejojnë jo vetëm pincën e reduktimit kirurgjik të vendosur në pozicionin e duhur, por edhe aplikimin e splintave të vegjël ose miniaturë në vendin e thyerjes për të ruajtur reduktimin e frakturës gjatë procedurave të gozhdimit intramedular.

Pllakat janë të siguruara në fragmentet e thyerjes proksimale dhe distale duke përdorur vida monokortikale. Slinti mbahet gjatë gjithë procesit të rimëkëmbjes dhe vendosjes së thoit intramedular në tibi. Pas vendosjes së gozhdës intramedulare, pllaka u hoq ose u la në vend për të rritur qëndrueshmërinë e strukturës fikse (Figura 9). Duke e lënë pllakën në vend, vidhosja e vetme kortikale duhet të ndërrohet me vidën e dyfishtë kortikale. Duhet të merret në konsideratë për përdorim në raste të caktuara kur kërcelli tibial kërkon një operacion të hapur për të arritur reduktimin e pranueshëm të frakturës.

Figura 9. Frakturë e hapur e tibisë me prerje të rëndë dhe defekt kockor, fiksim i vetëm kortikal me një splint të vogël në fundin e thyer të frakturës pas reduktimit dhe heqjes së splinit pas fiksimit intramedular të thoit

Qëllimi i gozhdës bllokuese është ngushtimi i zgavrës medulare në rajonin metafizeal. Thonjtë bllokues vendosen brenda fragmentit të shkurtër artikular dhe në anën konkave të deformimit përpara vendosjes intramedulare të thoit. Për shembull, deformimi tipik i një frakture të të tretës proksimale të tibisë karakterizohet nga valgus dhe këndimi përpara. Për të korrigjuar deformimin valgus, një vidë mbyllëse mund të vendoset në pjesën anësore të fragmentit proksimal të frakturës (dmth., në anën konkave të deformimit) në një drejtim anteroposterior. Gozhda intramedulare drejtohet nga ana mediale, duke parandaluar kështu valgusin. Në mënyrë të ngjashme, deformimi i këndimit mund të kapërcehet duke vendosur një vidhos mbyllëse në mes të anës së pjesës së pasme të bllokut proksimal (dmth. ana konkave e deformimit) (Figura 10).

Figura 10. rivendosja e asistuar e frakturës tibiale me vendosjen e thonjve bllokues

-Zgjerimi medular

Pas përfundimit të ripozicionimit të frakturës, zgjidhet reaming medular për të përgatitur kockën për futjen intramedulare të thoit. Teli udhëzues me fund të topit futet në zgavrën e palcës tibiale dhe përmes vendit të thyerjes, dhe stërvitja e rimëkëmbjes kalohet mbi telin udhëzues me fund me top. Pozicioni i telit udhëzues me fund të topit u konfirmua nën fluoroskopinë e krahut C të jetë në nivelin e kyçit të kyçit të këmbës dhe teli udhëzues ishte i përqendruar mirë në pamjen anteroposteriore dhe anësore (Figura 11).

Figura 11. tregon pozicionin e telit udhëzues në zgavrën medulare në fluoroskopinë e krahut C në pozicionet ballore dhe anësore

Çështja e medullës së zgjeruar kundrejt asaj jo të zgjeruar ka qenë e diskutueshme. Ne besojmë se shumica e kirurgëve në Amerikën e Veriut preferojnë gozhdimin intramedular të zgjeruar medular të tibisë në vend të jozgjerimit. Megjithatë, si gozhdimi intramedular i zgjeruar dhe jo i zgjeruar mund të përdoren si teknika standarde të pranueshme dhe mund të arrihen rezultate të mira me të dyja metodat.

-Vendosja e vidhave mbyllëse

Përdorimi i vidave të ndërlidhura në frakturat e kërcellit tibial synon të parandalojë shkurtimin dhe keqrotacionin, duke zgjeruar indikacionet për gozhdimin intramedular të tibisë në fraktura më proksimale dhe distale të kërcellit tibial që përfshijnë metafizën. Në frakturat që përfshijnë rajonin metafizeal, vidhat e ndërthurura u bënë më të rëndësishme në ruajtjen e shtrirjes aksiale.

Tre vida ngjitëse proksimale përmirësuan ndjeshëm stabilitetin dhe vidhat e ndërthurura të stabilizuara me kënd mund të ofrojnë stabilitet më të madh se vidhat e ndërthurura konvencionale, të cilat mund të lejojnë të arrihet i njëjti stabilitet strukturor me një numër më të vogël vidhash ndërthurëse. Të dhënat klinike mbi numrin dhe konfigurimin e vidave të ndërthurura të nevojshme për fiksimin e brendshëm të tibisë mbeten të kufizuara.

Vendosja e vidhave të ndërthurura proksimale zakonisht kryhet duke përdorur një skop të ngjitur në majën intramedulare të thoit. Vidhat e ndërthurura distale futen me dorë të lirë nën drejtimin fluoroskopik. Përdorimi i një sistemi udhëzues elektromagnetik të asistuar nga kompjuteri rekomandohet për futjen e vidave të ndërthurjes distale tibiale (Figura 12). Kjo teknikë lejon futjen pa rrezatim të vidave të ndërthurura distale dhe është treguar të jetë një metodë e realizueshme dhe e saktë.

Figura 12. AB Vida mbyllëse nëpërmjet perspektivës së krahut C; CD Vida mbyllëse nëpërmjet kyçjes elektromagnetike me ndihmën e kompjuterit

Vendosja e vidave të ndërlidhura proksimale dhe distale është një procedurë e sigurt kirurgjikale dhe vidhat e ndërthurjes duhet të futen në një mënyrë të saktë dhe miqësore me indet e buta.

Studimet anatomike kanë treguar se ekziston ende një rrezik i paralizës së nervit peroneal kur vendosen vida interlockuese të pjerrëta proksimale në lateral. Për të minimizuar këtë rrezik, kirurgët duhet të konsiderojnë shpimin e vidave nën drejtimin e krahut C, me këndin fluoroskopik të krahut C pingul me rrafshin e shpimit. Penetrimi i shpimit në korteksin e tibisë distale mund të jetë i vështirë për t'u perceptuar nga reagimet prekëse dhe afërsia e kokës fibulare mund të errësojë përshtypjen prekëse dhe t'i japë kirurgut përshtypjen se është 'në kockë' kur në fakt koka fibulare është depërtuar. Gjatësia e vidës duhet të përcaktohet jo vetëm nga një stërvitje e shkallëzuar, por edhe nga matjet e duhura të matësit të thellësisë. Çdo matje e gjatësisë së stërvitjes ose vidës më e madhe se 60 mm duhet të ngrejë dyshimin për zgjatje posterolaterale, e cila mund të vendosë nervin e përbashkët peroneal në rrezik dëmtimi.

Vidhat e ndërlidhura distale të përparme dhe të pasme vendosen me vëmendje ndaj mbrojtjes së tufës neurovaskulare anterolaterale, tendinit anterior tibialis dhe zgjatues të gishtit të dorës. Megjithëse vendosja e vidhave perkutane është zakonisht e sigurt, kirurgët duhet të jenë të vetëdijshëm për rreziqet ndaj strukturave të indeve të buta përreth. Për shumicën e frakturave të kërcellit tibial, dy vida proksimale dhe dy distale të ndërthurura ofrojnë stabilitet të mjaftueshëm. Frakturat e tibisë proksimale dhe distale mund të përfitojnë nga vendosja e vidhave shtesë të ndërlidhura në plane të ndryshme për të rritur qëndrueshmërinë e kësaj strukture (Figura 13).

Figura 13. Frakturat e shumëfishta të tibisë, të trajtuara me gozhdim intramedular me dy vida të ndërlidhura distale dhe tre proksimale, me rreze x pasuese që sugjerojnë shërimin e frakturës.

-Fiksim fibular

Modelet bashkëkohore të thonjve intramedularë me vida distale të ndërlidhura kanë zgjeruar indikacionet për gozhdimin intramedular të tibisë për të përfshirë frakturat proksimale dhe distale që përfshijnë rajonin metafizeal.

Në studim u përdorën konfigurime të ndryshme të vidhave të ndërlidhura distale (2 vida nga medial në lateral kundrejt 2 vidhave të vendosura pingul me njëra-tjetrën dhe gjithsej 3 vida distale të ndërlidhura kundrejt vetëm 1 vidë distale ndërthurëse). Në pacientët që iu nënshtruan fiksimit fibular dhe fiksimit intramedular të thonjve tibial, shkalla e rivendosjes së humbur ishte dukshëm më e ulët. Një total prej 13% e pacientëve me fiksim intramedular të thonjve pa fiksim fibular treguan humbje postoperative të rivendosjes, krahasuar me 4% të pacientëve me fiksim të thonjve tibial pa fiksim fibular.

Në një provë tjetër që krahason efikasitetin e fiksimit intramedular të thonjve tibial kundrejt fiksimit fibular dhe fiksimit intramedular të thonjve tibial kundrejt mungesës së fiksimit fibular, pacientët e trajtuar me fiksim fibular në kombinim me gozhdimin tibial treguan përmirësim në shtrirjen rrotulluese dhe inversion/eversion.

Ne konkludojmë se fiksimi fibular ndihmës arrin dhe ruan reduktimin e frakturës tibiale në frakturat distale të tibisë një të tretën që i nënshtrohen fiksimit intramedular të thonjve. Megjithatë, problemi i komplikimeve të plagës nga prerjet shtesë në zonën e indit të traumatizuar mbetet. Prandaj rekomandojmë kujdes në përdorimin e fiksimit fibular të asistuar.

03. Rezultatet

Fiksimi intramedular me gozhdim i frakturave të kërcellit tibial mund të japë rezultate të mira. Shkalla e shërimit të gozhdimit intramedular të tibisë është raportuar në studime të ndryshme. Me përdorimin e implanteve moderne dhe teknikave të përshtatshme kirurgjikale, shkalla e shërimit pritet të kalojë 90%. Shkalla e shërimit të frakturave të kërcellit tibial që nuk u shëruan pas fiksimit intramedular të thoit u përmirësua në mënyrë dramatike pas fiksimit të brendshëm me një gozhdë të dytë të zgjeruar intramedular.

Vlerësimi i rezultatit një vit pas operacionit tregoi se deri në 44% e pacientëve vazhduan të kishin kufizime funksionale në ekstremitetin e poshtëm të dëmtuar dhe deri në 47% vazhduan të raportonin paaftësi të lidhur me punën një vit pas operacionit. Studimi sugjeron që pacientët e trajtuar me gozhdim intramedular të tibisë vazhdojnë të kenë kufizime të rëndësishme funksionale në afat të gjatë. Kirurgët duhet të jenë të vetëdijshëm për këto çështje dhe të këshillojnë pacientët në përputhje me rrethanat!

四. Komplikimet postoperative

01. Dhimbje para patelare

Dhimbja e përparme patellofemorale është një ndërlikim i zakonshëm pas fiksimit intramedular të thonjve të frakturave të kërcellit tibial. Studimet kanë treguar se afërsisht 47% e pacientëve pas gozhdimit intramedular mund të zhvillojnë dhimbje parapatellare, etiologjia e së cilës nuk është kuptuar plotësisht. Faktorët e mundshëm ndikues mund të përfshijnë dëmtimin traumatik dhe mjekësor të strukturave intra-artikulare, dëmtimin e degës infrapatellare të nervit saphenous, dobësinë e muskujve të kofshës dytësore për shtypjen e reflekseve neuromuskulare të lidhura me dhimbjen, fibrozën e jastëkut të dhjamit që çon në goditje, dhimbja reaktive nga tendosja e patellarit. pjesa proksimale e tibisë dhe zgjatja e skajit proksimal të thoit.

Gjatë studimit të etiologjisë së dhimbjes parapatellare pas gozhdimit intramedular, qasja e tendinit transpatelar u krahasua me qasjen parapatellare. Qasja e tendinit transpatellar mund të shoqërohet me një incidencë më të lartë të dhimbjes postoperative të gjurit. Megjithatë, të dhënat klinike të rastësishme të ardhshme nuk treguan ndonjë ndryshim domethënës midis qasjes së tendinit transpatellar dhe qasjes parapatellare.

Efikasiteti i heqjes selektive të fiksimit të brendshëm për të trajtuar dhimbjen parapatellare pas gozhdimit intramedular tibial është i pasigurt. Ne rekomandojmë që të merret parasysh heqja e gozhdës tibiale intramedulare nëse mund të identifikohet një etiologji mekanike, si p.sh. zgjatja e thoit ose një vidë e ndërthurur e dalë. Megjithatë, përfitimi i heqjes intramedulare të thonjve tibial në pacientët simptomatikë mbetet i diskutueshëm.

Përsa i përket dhimbjes prepatellare pas operacionit, shkaku i dhimbjes nuk mund të demonstrohej qartë në studimin fillestar klinik të fiksimit intramedular të thoit të thoit tibial në patellën në pozicionin gjysmë të zgjatur. Prandaj, studime të mëdha klinike me ndjekje afatgjatë janë të nevojshme për të konfirmuar efektin e fiksimit intramedular të thonjve në qasjen suprapatellare në dhimbjen parapatellare postoperative.

02.Rreshtimi i dobet postoperator

Osteoartriti post-traumatik mbetet një problem i rëndësishëm pas trajtimit të frakturave të trungut tibial me gozhdim intramedular. Studimet biomekanike kanë treguar se keqpërputhja e tibisë mund të rezultojë në ndryshime të rëndësishme në presionet e kontaktit në nyjet e kyçit të këmbës dhe gjurit ngjitur.

Studimet klinike që vlerësojnë rezultatet afatgjata klinike dhe imazherike pas frakturës së kërcellit të tibisë, kanë ofruar të dhëna kontradiktore mbi pasojat e keqdrejtimit të tibisë, pa përfundime të qarta deri më sot.

Raportet për keqpërputhje postoperative pas gozhdimit intramedular të tibisë mbeten të kufizuara, me një numër të vogël rastesh të raportuara. Malrotacioni postoperativ mbetet një problem i zakonshëm në gozhdimin intramedular tibial dhe vlerësimi intraoperativ i rrotullimit tibial mbetet sfidues. Deri më sot, asnjë ekzaminim klinik ose metodë imazherike nuk është vendosur si standardi i artë për përcaktimin intraoperativ të rrotullimit të tibisë. Vlerësimi i ekzaminimit CT ka treguar se shkalla e malrotacionit pas gozhdimit intramedular të tibisë mund të jetë deri në 19% deri në 41%. Në veçanti, deformimet e rrotullimit të jashtëm duket se janë më të zakonshme se deformimet e rrotullimit të brendshëm. Ekzaminimi klinik për të vlerësuar malrotacionin postoperativ u raportua të ishte i pasaktë dhe tregoi korrelacion të ulët me vlerësimin e CT.

Ne besojmë se mallinja mbetet një problem afatgjatë në frakturat e kërcellit tibial të trajtuara me gozhdim intramedular të tibisë. Pavarësisht të dhënave kontradiktore në lidhje me marrëdhënien midis keqpërputhjes dhe rezultateve klinike dhe imazherike, ne sugjerojmë që kirurgët duhet të përpiqen të arrijnë shtrirjen anatomike të frakturave në mënyrë që të kontrollojnë këtë variabël dhe të marrin rezultate optimale.

五. konkluzioni

Gozhdimi intramedular i zgjeruar medular me mbyllje statike mbetet trajtimi standard për frakturat e zhvendosura të kërcellit tibial. Pika e saktë e hyrjes mbetet një pjesë kritike e procedurës kirurgjikale. Qasja suprapatellare në pozicionin gjysmë të zgjatur konsiderohet një procedurë e sigurt dhe efektive dhe studimet e ardhshme duhet të vlerësojnë më tej rreziqet dhe përfitimet e kësaj procedure. Kirurgu që merr pjesë duhet të jetë i njohur me teknikat bashkëkohore të ripozicionimit. Nëse shtrirja e frakturave anatomike nuk mund të arrihet përmes një qasjeje të mbyllur, duhet të merren parasysh teknikat e reduktimit të prerjes. Shkalla të mira të shërimit prej më shumë se 90% mund të arrihen me gozhdim intramedular të zgjeruar dhe jo të zgjeruar. Pavarësisht nga ritmet e mira të shërimit, pacientët ende kanë kufizime funksionale afatgjata. Në veçanti, dhimbja prepatellare mbetet një ankesë e zakonshme pas gozhdimit intramedular tibial. Përveç kësaj, malrotacioni pas fiksimit të brendshëm të tibisë mbetet një problem i zakonshëm.

Referencat

1.Studim për të vlerësuar në mënyrë prospektive thonjtë intramedularë të korrur në pacientët me hetues të frakturave tibiale. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Prova e rastësishme e gozhdimit intramedular të reamuar dhe të pareamuar të frakturave të boshtit tibial. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2567-2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Parashikuesit e sindromës së ndarjes pas frakturës së tibisë. J Trauma Orthop. 2015. [Epub përpara shtypjes].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Sindroma e ndarjes në frakturat e tibisë. J Trauma Orthop. 2009; 23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Monitorimi i ndarjes në frakturat e tibisë. Pragu i presionit për dekompresim. J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78: 99-104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Ndjeshmëria dhe specifika e vlerësuar e monitorimit të presionit të ndarjes për sindromën akute të ndarjes. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 673-677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Matjet e presionit të indeve si një përcaktues për nevojën e fasciotomisë. Clin Orthop. 1975; 113:43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., Presioni i 3-të Diastolik i gjakut në pacientët me fraktura të tibisë nën anestezi: implikime për diagnozën e sindromës së kompartmentit. J Trauma Orthop. 2007; 21:99-103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Rezultatet e një protokolli të tomografisë së kompjuterizuar që vlerëson frakturat distale të boshtit të tretë tibial për të vlerësuar frakturat malleolare jo të afërta. J Trauma. 2011; 71: 163-168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Një teknikë për gozhdimin intramedular të frakturave proksimale të tibisë së tretë. J Trauma Orthop. 1997; 11:218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Vendosja e portalit tibial: korrelacioni radiografik i zonës së sigurt anatomike. J Trauma Orthop. 20

01; 15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etj......