Techneg Gosod Ewinedd Intramedullary Tibial

Gosodiad ewinedd intramedwlaidd yw'r driniaeth o ddewis o hyd ar gyfer toriadau coesyn tibiaidd ansefydlog a dadleoli mewn oedolion. Nod triniaeth lawfeddygol yw adfer hyd, aliniad a chylchdroi'r tibia a chyflawni iachâd torri asgwrn. Manteision hoelio intramedwlaidd yw'r trawma llawfeddygol lleiaf posibl a chadwraeth briodol o'r cyflenwad gwaed i'r toriad. Yn ogystal, mae hoelio intramedullary y tibia yn darparu sefydlogrwydd toriad biomecanyddol priodol ac yn gweithredu fel dyfais rhannu llwyth sy'n caniatáu symud yn gynnar ar ôl llawdriniaeth. Mae datblygiadau mewn dylunio ewinedd intramedwlaidd a thechnegau lleihau ewinedd wedi ehangu'r arwyddion ar gyfer gosod ewinedd intramedwlaidd i gynnwys tibia procsimol a thoriadau traean canol isaf.

Hyd heddiw, mae gostyngiad caeëdig yn gosod ewinedd mewn trawma ar gyfer toriadau tibiaidd wedi dod yn weithdrefn gyffredin ar gyfer llawfeddygon orthopedig trawma. Er gwaethaf poblogrwydd gosodiad ewinedd intramedwlaidd ar gyfer toriadau coesyn tibial sydd wedi'u dadleoli, mae'n parhau i fod yn heriol ac mae ganddo gymhlethdodau posibl lluosog. Mae technegau llawfeddygol yn parhau i ddatblygu. Pwrpas yr erthygl hon yw disgrifio cysyniadau cyfredol mewn gosodiad ewinedd mewnfeddygol o doriadau coesyn tibiaidd a chrynhoi datblygiadau diweddar yn y maes.

一. Asesu ac arolygu cychwynnol

Mewn cleifion iau, mae toriadau coesyn tibiaidd yn aml yn ganlyniad anafiadau egni uchel, a rhaid gwerthuso cleifion am drawma cysylltiedig yn unol â chanllawiau Cymorth Bywyd Trawma Uwch (ATLS). Gwerthuso anafiadau o amgylch y croen a meinwe meddal megis pothelli torri asgwrn, crafiadau croen, llosgiadau, ecchymosis, neu ddrychiadau croen; egluro a yw'r toriad yn agored, ac os felly ei drin â thetanws a gwrthfiotigau; a pherfformio archwiliad niwrofasgwlaidd trylwyr a dogfennu'r uchod. Gwerthuso achosion o syndrom adran osteofascial a chynnal cyfres o archwiliadau clinigol yn y cleifion hyn.

Mae astudiaethau diweddar wedi dangos y gallai nifer yr achosion o syndrom adran osteofascial yn dilyn toriadau twberis tibiaidd fod mor uchel ag 11.5%. Yn benodol, mae grwpiau cleifion iau yn fwy tebygol o ddatblygu syndrom adran osteoffascial. Dylai diagnosis o syndrom adran osteofascial fod yn seiliedig ar ganfyddiadau clinigol, gan gynnwys poen difrifol, newidiadau niwrofasgwlaidd, chwyddo yn y rhan myofascial, a phoen cynyddol o estyniad bysedd traed goddefol. Felly, mae syndrom adran osteofascial yn parhau i fod yn ddiagnosis clinigol ac mae dogfennu'r archwiliad clinigol yn drylwyr yn hanfodol. Gellir mesur pwysedd o fewn y compartment myofascial trwy gyfrwng nodwydd pwysau (Ffigur 1) fel dull archwilio cyflenwol i'r arholiad arbenigedd.

Ffigur 1. Mesur pwysedd yn y septwm rhynggroesol trwy ddefnyddio nodwydd gwasgedd

Er mwyn cael data dibynadwy, dylid mesur pwysau mewn-wynebol yn y pedair adran myofascial ac mewn gwahanol leoliadau o fewn pob adran myofascial. Mae astudiaethau yn y llenyddiaeth yn awgrymu bod gwahaniaeth pwysedd o lai na 30 mmHg (pwysedd diastolig llai pwysedd adran wyneb) yn dynodi syndrom adran wynebol. Mae pwysedd diastolig fel arfer yn gostwng yn ystod llawdriniaeth, a dylid ystyried pwysedd diastolig cyn llawdriniaeth wrth gyfrifo'r pwysau gwahaniaethol.

Mae astudiaethau diweddar wedi dangos bod monitro pwysau mewnfasgol yn arf defnyddiol posibl ar gyfer gwneud diagnosis o syndrom adran wyneb acíwt, gyda sensitifrwydd o 94% a phenodoldeb o 98%. Fodd bynnag, o ystyried canlyniadau dinistriol posibl y syndrom compartment, dylai diagnosis syndrom compartment fod yn seiliedig ar ganfyddiadau clinigol, a dylid defnyddio mesuriadau pwysedd adran rhyngosodol mewn amgylchiadau arbennig, megis pan fydd y claf yn cael ei anafu neu pan nad yw pwyntiau data clinigol yn glir.

Dylai gwerthusiad delweddu gynnwys orthopantomogramau safonol a golygfeydd ochrol o'r tibia a anafwyd a radiograffau'r cymalau pen-glin a ffêr cyfagos, sy'n cael eu gwerthuso ymhellach gan ddefnyddio tomograffeg gyfrifiadurol (CT). Yn yr un modd, efallai y bydd angen sgan CT o'r ffêr i ddelweddu llinellau torri asgwrn sy'n ymestyn i'r llwyfandir tibial ac anafiadau anghydweddol cysylltiedig â'r ffêr.

二. Peryglon clinigol

Mae canran uchel o doriadau traean canol isaf y tibia gyda thoriadau ffêr wedi'u hadrodd. Gan ddefnyddio sganiau CT confensiynol, roedd 43% o doriadau traean canol ac isaf y tibia yn cyd-fynd â thoriadau ffêr, ac roedd angen triniaeth lawfeddygol ar y mwyafrif ohonynt. Y math mwyaf cyffredin o doriad oedd toriad troellog o draean canol isaf y tibia distal sy'n gysylltiedig â thoriad ffêr ôl ychydig neu heb ei ddadleoli (Ffigur 2). Oherwydd y dadleoliad bach o'r toriad ffêr cysylltiedig, dim ond 45% o anafiadau y gellir eu canfod ar radiograffau ffêr plaen. Felly, dylid pwysleisio sganiau CT arferol o'r ffêr yn fawr pan fydd toriad tibia canol is yn bresennol (Ffig. 3).

Ffigur 2.AF Toriad troellog traean canol isaf y tibia dde (A, B) Mae radiograffau cyn llawdriniaeth y ffêr yn dangos normal (C). Mae fflworosgopeg braich C mewnlawdriniaethol yn dangos toriad heb ei ddadleoli yn y ffêr ôl (D) Mae radiograffau ôl-lawdriniaethol ar ôl gosodiad llawfeddygol (EF) yn dangos iachâd llyfn o doriadau tibiaidd a ffêr

Ffigur 3. AF Toriad troellog o radiograffau cyn-llawdriniaethol traean canol ac isaf y tibia chwith (AB); (CD) sganiau CT cyn llawdriniaeth yn dangos toriad malleolar ôl heb ei ddadleoli; (EF) yn dangos iachâd anwastad o'r tibia a'r toriad malleolar

三. Dulliau llawfeddygol

01. Man Mynediad Nodwyddau Tibial

Mae sefydlu pwynt mynediad cywir yn chwarae rhan hanfodol ac mae llawer o astudiaethau yn y llenyddiaeth wedi darparu gwybodaeth bwysig am leoliad anatomegol y pwynt mynediad delfrydol ar gyfer hoelio toriadau tibiaidd yn fewnfeddygol. Mae'r astudiaethau hyn wedi dangos bod y pwynt pinio delfrydol wedi'i leoli ar ymyl blaen y llwyfandir tibial a dim ond yn ganolig i'r sbardun tibiaidd ochrol. Adroddwyd hefyd am barth diogelwch gyda lled o 22.9 mm ± 8.9 mm, nad yw'n achosi difrod i strwythurau ar y cyd cyfagos. Yn draddodiadol, mae'r man cychwyn ar gyfer gosod ewinedd yn fewnfeddygol i doriadau coesyn tibiaidd wedi'i sefydlu trwy ddull is-patellar, naill ai trwy hollti'r tendon patellar (dull trawspatellar) neu drwy dynnu rhan o stop patellar tendon (dull paratendinous).

Mae hoelio intramedwlaidd lled-estyniad wedi denu cryn sylw yn y llenyddiaeth orthopedig ddiweddar, ac mae Tornetta a Collins yn awgrymu defnyddio dull parapatellar medial ar gyfer gosod yr hoelen yn fewnol yn y safle lled-estyniad er mwyn osgoi ymwthiad o frig yr ewin intramedwlaidd i mewn i'r cortecs tibiaidd blaenorol. Argymhellir sefyllfa hefyd. Argymhellir defnyddio dull suprapatellar ar gyfer hoelio intramedwlari tibial a gosod yr ewin intramedwlaidd trwy'r cymal patellofemoral yn y safle lled-estynedig.

Perfformir y driniaeth gyda'r pen-glin wedi'i blygu tua 15-20 gradd, a gwneir toriad hydredol o tua 3 centimetr tua lled bys un i ddau uwchben y patella. Mae'r tendon quadriceps wedi'i hollti'n hydredol ac mae dyraniad di-fin yn cael ei berfformio i'r cymal patellofemoral. Mae soced di-fin yn cael ei osod drwy'r cymal patellofemoral i greu pwynt mynediad ar gyffordd y cortecs tibiaidd blaen procsimol a'r arwyneb articular (Ffigur 4).

Ffigur 4. ab Ffotograffau rhynglawdriniaethol o (a) hollti'r tendon quadriceps a gosod y trocar drwy'r cymal patellofemoral i'r pwynt mynediad tibial; (b) golygfa ochrol mewnlawdriniaethol o'r pwynt mynediad

Defnyddir bit dril 3.2 mm i bennu'r man cychwyn nodwydd o dan arweiniad C-braich. Darperir soced tyllog i fireinio'r pwyntiau mynediad ac allan. Mae'r gweithdrefnau llawfeddygol sy'n weddill, gan gynnwys reaming a gosod ewinedd tibial, yn cael eu perfformio trwy'r soced.

MANTEISION POSIBL: Gall safle lled-estynedig y goes fod o gymorth i ail-leoli toriadau, yn enwedig mewn toriadau gyda thraean nodweddiadol o'r tibia ac ar ongl ymlaen. , Gall y safle lled-estynedig ddileu tensiwn ar y cyhyr quadriceps a chynorthwyo i ail-leoli toriadau. , Gall y dull suprapatellar sefyllfa lled-estynedig hefyd fod yn ddewis arall i'r dull infrapatellar traddodiadol (Ffigur 5).

Ffigur 5. Ffotograff mewnlawdriniaethol yn dangos anaf i feinwe meddal yn y rhanbarth infrapatellar fel arwydd ar gyfer dull suprapatellar mewn safle lled-estynedig.

Mae astudiaethau wedi dangos bod yr ymagwedd suprapatellar at hoelio intramedwlari tibial yn y safle lled-estynedig yn dechneg lawfeddygol ddiogel ac effeithiol. Mae angen treialon clinigol yn y dyfodol i ymchwilio ymhellach i fanteision ac anfanteision hoelio intramedwlaidd dull suprapatellar ac i werthuso'r canlyniadau hirdymor sy'n gysylltiedig â'r dechneg hon.

02. Ailosod technoleg

Nid yw gosod hoelen intramedwlaidd tibial yn unig yn arwain at leihad digonol o dorri asgwrn; rhaid parhau i leihau toriadau esgyrn yn iawn drwy gydol y broses reaming a lleoli ewinedd intramedullary. Efallai na fydd cymhwyso tyniant â llaw yn unig bob amser yn sicrhau gostyngiad anatomig yn y toriad ar ei ben ei hun. Bydd yr erthygl hon yn disgrifio amrywiaeth o symudiadau lleihau caeëdig, lleiaf ymledol ac agored.

-Ar gau awgrymiadau techneg ailosod

Gellir cyflawni symudiadau lleihau caeedig gyda theclyn lleihau fel y lleihäwr torri asgwrn-F, dyfais lleihau radiograffeg trosglwyddadwy siâp F sy'n cywiro ar gyfer onglau gwrthdroad / alldroad yn ogystal â chyfieithiad cyfryngol / ochrol (Ffig. 6).

Ffig. 6. Lleihäwr torasgwrn siâp F a ddyfynnwyd yn y llawdriniaeth

Fodd bynnag, gall y ddyfais roi straen sylweddol ar y meinweoedd meddal, a dylid osgoi defnydd hir o'r ddyfais ailosod hon. Gellir gosod gefeiliau lleihau hefyd yn drwy'r croen, fel yn achos toriadau troellog ac oblique. Gellir defnyddio'r offer hyn mewn modd sy'n gyfeillgar i feinwe feddal trwy doriadau bach (Ffigur 7).

Ffigur 7. Clampio trwy'r croen i ailosod toriad tibiaidd

Dylid dewis y math o glamp a lleoliad y toriad llawfeddygol yn seiliedig ar strategaeth i leihau niwed hirdymor i feinweoedd meddal o osod clamp (Ffigur 8).

Ffig. 8. Gefeiliau ail-leoli pigfain i ailosod toriad tibiaidd

Mae tynnu'n ôl hefyd yn un o'r offer ailosod cyffredin a ddefnyddir i adfer hyd i'r tibia. Maent fel arfer yn cael eu gosod yn medial ac i ffwrdd o'r lleoliad lle mae angen gosod yr hoelen intramedullary. Gellir gosod pinnau tyniant agos i ddynwared safle'r sgriw atal agos, sy'n caniatáu lleihau'r toriad yn haws unwaith y bydd yr hoelen intramedwlaidd i mewn.

Mewn rhai achosion, mae technegau lleihau caeedig a lleiaf ymledol yn dal yn annigonol i gael gostyngiad anatomig. Mewn achosion o'r fath, dylid ystyried technegau lleihau toriad trwy reoli'r meinweoedd meddal o'u cwmpas yn ofalus. Mae anfanteision posibl technegau lleihau agored yn cynnwys trawma llawfeddygol ychwanegol, a allai gynyddu'r risg o haint safle llawfeddygol. Yn ogystal, gallai tynnu'r cyflenwad gwaed ychwanegol i'r safle torri asgwrn gynyddu'r risg o anuniad o dorri asgwrn ar ôl llawdriniaeth.

-Sgiliau Technegol ar gyfer Torri ac Ail-leoli

Mae symudiadau lleihau trwythiad yn caniatáu nid yn unig gefeiliau lleihau llawfeddygol a osodir yn y safle cywir, ond hefyd gosod sblintiau bach neu fach ar y safle torri asgwrn i gynnal gostyngiad yn y toriad yn ystod gweithdrefnau hoelio intramedwlaidd.

Mae'r platiau'n cael eu gosod yn sownd wrth y darnau hollt ymylol a distal gan ddefnyddio sgriwiau monocortigol. Mae'r sblint yn cael ei gadw trwy gydol y broses o reaming a lleoli'r hoelen intramedwlary yn y tibia. Ar ôl gosod yr hoelen intramedullary, tynnwyd y plât neu ei adael yn ei le i wella sefydlogrwydd y strwythur sefydlog (Ffigur 9). Trwy adael y plât yn ei le, dylid cyfnewid y sgriw cortical sengl â'r sgriw cortical dwbl. Dylid ei ystyried i'w ddefnyddio mewn achosion dethol lle mae angen llawdriniaeth agored ar y coesyn tibial i sicrhau gostyngiad derbyniol o dorri asgwrn.

Ffigur 9. Toriad tibia agored gyda chyflymiad difrifol a diffyg esgyrn, gosodiad cortigol sengl gyda sblint bach ar ddiwedd y toriad ar ôl lleihau a thynnu'r sblint ar ôl gosod ewinedd intramedwlaidd

Pwrpas yr ewin blocio yw culhau'r ceudod medullary yn y rhanbarth metaffysegol. Mae ewinedd blocio yn cael eu gosod o fewn y darn articular byr ac ar ochr ceugrwm yr anffurfiad cyn gosod ewinedd intramedwlaidd. Er enghraifft, nodweddir anffurfiad nodweddiadol toriad o draean procsimol y tibia gan valgus ac ongliad blaen. Er mwyn cywiro anffurfiad y valgus, gellir gosod sgriw cloi yn rhan ochrol y darn toriad procsimol (hy, ochr ceugrwm yr anffurfiad) i gyfeiriad anteroposterior. Mae'r ewinedd intramedullary yn cael ei arwain o'r ochr medial, a thrwy hynny atal valgus. Yn yr un modd, gellir goresgyn anffurfiad angulation trwy osod sgriw cloi medial i ochrol i ran ôl y bloc procsimol (hy, ochr ceugrwm yr anffurfiad) (Ffigur 10).

Ffigur 10. ailosod toriad tibial gyda chymorth trwy osod ewinedd blocio

-Medullary ehangu

Ar ôl cwblhau'r ail-leoli torasgwrn, dewisir reaming medullary i baratoi'r asgwrn ar gyfer gosod ewinedd intramedullary. Mae'r gwifrau canllaw pen-bêl yn cael ei fewnosod i geudod y mêr tibial a thrwy'r safle torri asgwrn, ac mae'r dril reaming yn cael ei basio dros y gwifrau tywys â phêl. Cadarnhawyd bod safle'r gwifrau tywys o dan fflworosgopeg C-braich ar lefel cymal y ffêr, ac roedd y gwifrau tywys yn canolbwyntio'n dda ar olygfeydd anteroposterior ac ochrol (Ffigur 11).

Mae Ffigur 11 yn dangos lleoliad y gwifrau tywys yn y ceudod medullary ar fflworosgopeg C-braich yn y safleoedd blaen ac ochrol

Mae'r mater o medwla estynedig yn erbyn medwla heb ei ehangu wedi bod yn ddadleuol. Credwn ei bod yn well gan y rhan fwyaf o lawfeddygon yng Ngogledd America hoelio intramedwlaidd medwlaidd estynedig o'r tibia na hoelio heb ei ehangu. Fodd bynnag, gellir defnyddio hoelio intramedwlaidd estynedig a heb ei ehangu fel technegau safonol derbyniol, a gellir cael canlyniadau da gyda'r ddau ddull.

-Lleoli sgriw cloi

Bwriad y defnydd o sgriwiau cyd-gloi mewn toriadau coesyn tibial yw atal byrhau a chamgymeriad, gan ymestyn yr arwyddion ar gyfer hoelio'r tibia yn fewnfeddygol i doriadau coes tibial mwy agos a distal sy'n cynnwys y metaffiseg. Mewn toriadau yn cynnwys y rhanbarth metaffyseal, daeth sgriwiau cyd-gloi yn bwysicach wrth gynnal aliniad echelinol.

Fe wnaeth tri sgriw cyd-gloi procsimol wella sefydlogrwydd yn sylweddol, a gall sgriwiau cyd-gloi onglog ddarparu mwy o sefydlogrwydd na sgriwiau cyd-gloi confensiynol, a all ganiatáu i'r un sefydlogrwydd strwythurol gael ei sicrhau gyda nifer llai o sgriwiau cyd-gloi. Mae data clinigol ar nifer a chyfluniad y sgriwiau cyd-gloi sydd eu hangen ar gyfer gosod y tibia yn fewnol yn gyfyngedig o hyd.

Mae gosod sgriwiau cyd-gloi procsimol fel arfer yn cael ei berfformio gan ddefnyddio cwmpas sydd wedi'i gysylltu â'r pigyn ewinedd intramedwlaidd. Mae sgriwiau cyd-gloi distal yn cael eu gosod yn llawrydd o dan arweiniad fflworosgopig. Argymhellir defnyddio system ganllawiau electromagnetig â chymorth cyfrifiadur ar gyfer gosod sgriwiau cyd-gloi tibial distal (Ffigur 12). Mae'r dechneg hon yn caniatáu gosod sgriwiau cyd-gloi distal yn rhydd o ymbelydredd a dangoswyd ei bod yn ddull ymarferol a chywir.

Ffigur 12.AB Cloi sgriwiau trwy safbwynt C-braich; CD Cloi sgriwiau trwy gloi electromagnetig gyda chymorth cyfrifiadur

Mae gosod sgriwiau cyd-gloi procsimol a distal yn weithdrefn lawfeddygol ddiogel a rhaid gosod y sgriwiau cyd-gloi mewn modd manwl gywir a chyfeillgar i feinwe meddal.

Mae astudiaethau anatomig wedi dangos bod risg o barlys nerf peroneol o hyd wrth osod sgriwiau cyd-gloi oblique canolraddol i ochrol. Er mwyn lleihau'r risg hon, dylai llawfeddygon ystyried drilio ar gyfer y sgriwiau o dan arweiniad C-braich, gydag ongl fflworosgopig y fraich C yn berpendicwlar i blân y darn dril. Gall fod yn anodd canfod treiddiad y dril i gortecs y tibia distal trwy adborth cyffyrddol, a gall agosrwydd y pen ffibrog guddio'r argraff gyffyrddol a rhoi'r argraff i'r llawfeddyg fod 'yn yr asgwrn' pan mewn gwirionedd mae'r pen ffibrog wedi'i dreiddio. Dylid pennu hyd y sgriw nid yn unig gan ddril graddedig ond hefyd trwy fesuriadau dyfnder priodol. Dylai unrhyw fesuriad hyd dril neu sgriw sy'n fwy na 60 mm godi amheuaeth o allwthiad posterolateral, a allai roi'r nerf peroneol cyffredin mewn perygl o gael anaf.

Rhoddir sgriwiau cyd-gloi blaen a chefn distal gan roi sylw i amddiffyn y bwndel niwro-fasgwlaidd anterolateral, tendon anterior tibialis, a digitorum longus extensor. Er bod gosod sgriwiau trwy'r croen fel arfer yn ddiogel, mae angen i lawfeddygon fod yn ymwybodol o'r risgiau i strwythurau meinwe meddal o amgylch. Ar gyfer y rhan fwyaf o doriadau coesyn tibial, mae dwy sgriw cyd-gloi procsimol a dwy distal yn darparu sefydlogrwydd digonol. Gallai toriadau tibial agos a distal elwa o osod sgriwiau cyd-gloi ychwanegol mewn awyrennau gwahanol i gynyddu sefydlogrwydd y strwythur hwn (Ffigur 13).

Ffigur 13. Toriadau lluosog o'r tibia, wedi'u trin â hoelio intramedwlaidd gyda dau sgriw cyd-gloi distal a thri procsimol, gyda phelydr-x dilynol yn awgrymu iachâd o dorri asgwrn.

-Gsefydliad Ffibraidd

Mae dyluniadau ewinedd intramedwlaidd cyfoes gyda sgriwiau cyd-gloi distal wedi ehangu'r arwyddion ar gyfer hoelio intramedwlaidd y tibia i gynnwys toriadau procsimol a distal sy'n ymwneud â'r rhanbarth metaffysegol.

Defnyddiwyd gwahanol ffurfweddiadau sgriw cyd-gloi distal yn yr astudiaeth (2 sgriw o'r medial i'r ochrol yn erbyn 2 sgriw wedi'u gosod yn berpendicwlar i'w gilydd a chyfanswm o 3 sgriw cyd-gloi distal yn erbyn dim ond 1 sgriw cyd-gloi distal). Mewn cleifion a gafodd sefydlogiad ffibrog a gosodiad ewinedd intramedwlaidd tibiaidd, roedd cyfradd ailosodiad colledig yn sylweddol is. Dangosodd cyfanswm o 13% o gleifion â gosodiad ewinedd intramedwlaidd heb osodiad ffibrog golli ailosodiad ar ôl llawdriniaeth, o gymharu â 4% o gleifion â gosodiad ewinedd tibiaidd heb sefydlogiad ffibrog.

Mewn treial arall sy'n cymharu effeithiolrwydd gosodiad ewinedd intramedwlaidd tibiaidd yn erbyn gosodiad ffibrog a gosodiad ewinedd intramedwlaidd tibiaidd yn erbyn dim sefydlogiad ffibrog, dangosodd cleifion a gafodd driniaeth â gosodiad ffibrog ar y cyd â hoelio tibiaidd welliant mewn aliniad cylchdro a gwrthdroad / gwrthdroad.

Rydym yn dod i'r casgliad bod sefydlogiad ffibril atodol yn cyflawni ac yn cynnal gostyngiad yn y torasgwrn tibiaidd mewn un rhan o dair o doriadau tibia pell sy'n cael eu gosod yn yr ewinedd yn fewnfeddygol. Fodd bynnag, erys problem cymhlethdodau clwyfau o doriadau ychwanegol ym maes meinwe sydd wedi'i drawmateiddio. Argymhellwn felly fod yn ofalus wrth ddefnyddio sefydlogiad ffibrog â chymorth.

03. Canlyniadau

Gall gosodiad hoelio intramedwlaidd toriadau coes tibiaidd arwain at ganlyniadau da. Mae cyfraddau gwella hoelio intramedwlaidd y tibia wedi'u hadrodd mewn gwahanol astudiaethau. Gyda'r defnydd o fewnblaniadau modern a thechnegau llawfeddygol priodol, disgwylir i gyfraddau iachau fod yn fwy na 90%. Gwellwyd y gyfradd iachau o doriadau coesyn tibiaidd a fethodd â gwella ar ôl gosod ewinedd mewnfeddygol yn ddramatig ar ôl gosod mewnol gydag ail hoelen intramedwlaidd estynedig.

Dangosodd asesiad canlyniad flwyddyn ar ôl llawdriniaeth fod hyd at 44% o gleifion yn parhau i fod â chyfyngiadau gweithredol yn yr eithafion isaf a anafwyd, a bod hyd at 47% yn parhau i adrodd am anabledd cysylltiedig â gwaith flwyddyn ar ôl llawdriniaeth. Mae'r astudiaeth yn awgrymu bod cleifion sy'n cael eu trin â hoelio intramedwlaidd y tibia yn parhau i fod â chyfyngiadau swyddogaethol sylweddol yn y tymor hir. Dylai llawfeddygon fod yn ymwybodol o'r materion hyn a chynghori cleifion yn unol â hynny!

四. Cymhlethdodau ar ôl llawdriniaeth

01. Poen cyn patellar

Mae poen patellofemoral blaenorol yn gymhlethdod cyffredin ar ôl gosod ewinedd yn yr ewinedd yn fewnfeddygol i doriadau coesyn tibiaidd. Mae astudiaethau wedi dangos y gall tua 47% o gleifion ar ôl hoelio intramedwlaidd ddatblygu poen rhagpatellar, na chaiff ei etioleg ei ddeall yn llawn. Gall ffactorau dylanwadol posibl gynnwys anaf trawmatig a meddygol i adeileddau mewn-articular, anaf i gangen isgoch y nerf saffenaidd, gwendid cyhyrau'r glun yn eilradd i atal atgyrchau niwrogyhyrol sy'n gysylltiedig â phoen, ffibrosis y pad braster sy'n arwain at wrthdaro, tendonitis patellar adweithiol, plygu straen o'r hoelen fewnfeddygol dros yr ymyliad procsimaidd a rhan ymwthiol procsimol. hoelen.

Wrth astudio etioleg poen prepatellar ar ôl hoelio intramedwlaidd, cymharwyd y dull tendon trawspatellar â'r dull parapatellar. Gall y dull tendon trawspatellar fod yn gysylltiedig â mwy o achosion o boen pen-glin ar ôl llawdriniaeth. Fodd bynnag, ni ddangosodd data clinigol ar hap arfaethedig unrhyw wahaniaeth arwyddocaol rhwng y dull tendon trawspatellar a'r dull parapatellar.

Mae effeithiolrwydd tynnu gosodiad mewnol yn ddetholus i fynd i'r afael â phoen cyn-batellar ar ôl hoelio intramedwlaidd tibiaidd yn ansicr. Rydym yn argymell y dylid ystyried tynnu'r ewin tibial intramedwlari os gellir nodi etioleg fecanyddol, megis ymwthiad ewinedd neu sgriw cyd-gloi sy'n ymwthio allan. Fodd bynnag, mae manteision tynnu ewinedd intramedwlaidd tibiaidd mewn cleifion symptomatig yn parhau i fod yn amheus.

O ran poen cyn-lawdriniaethol ar ôl llawdriniaeth, ni ellid dangos achos y boen yn glir yn yr astudiaeth glinigol gychwynnol o osodiad ewinedd intramedwlaidd yr ewin tibial ar y patella yn y safle lled-estynedig. Felly, mae angen astudiaethau clinigol mawr gyda dilyniant hirdymor i gadarnhau effaith gosodiad ewinedd intramedwlaidd yn y dull suprapatellar ar boen cyn-lawdriniaethol ar ôl llawdriniaeth.

02. Aliniad gwael ar ôl y llawdriniaeth

Mae osteoarthritis ôl-drawmatig yn parhau i fod yn broblem sylweddol ar ôl trin toriadau yn y coesyn tibiaidd â hoelio intramedwlaidd. Mae astudiaethau biomecanyddol wedi dangos y gall camliniad tibiaidd arwain at newidiadau sylweddol mewn pwysau cyswllt yn y cymalau ffêr a phen-glin cyfagos.

Mae astudiaethau clinigol sy'n gwerthuso canlyniadau clinigol a delweddu hirdymor ar ôl torri asgwrn y coesyn tibiaidd wedi darparu data gwrthgyferbyniol ar ddilyniannau maliniad tibiaidd, heb unrhyw gasgliadau clir hyd yma.

Mae adroddiadau o gamlinio ar ôl llawdriniaeth ar ôl hoelio'r tibia yn fewnfeddygol yn gyfyngedig o hyd, a cheir nifer fach o achosion yn cael eu hadrodd. Mae cam-drin ar ôl llawdriniaeth yn parhau i fod yn broblem gyffredin mewn hoelio intramedwlaidd tibiaidd, ac mae asesu cylchdro tibiaidd yn ystod llawdriniaeth yn parhau i fod yn heriol. Hyd yn hyn, nid oes archwiliad clinigol na dull delweddu wedi'i sefydlu fel y safon aur ar gyfer pennu cylchdro tibiaidd yn ystod llawdriniaeth. Mae gwerthusiad archwiliad CT wedi dangos y gallai'r gyfradd cam-dro ar ôl hoelio'r tibia yn fewnfeddygol fod mor uchel â 19% i 41%. Yn benodol, mae'n ymddangos bod anffurfiadau cylchdro allanol yn fwy cyffredin nag anffurfiadau cylchdro mewnol. Adroddwyd bod archwiliad clinigol i asesu cam-drin ar ôl llawdriniaeth yn anghywir a dangosodd cydberthynas isel ag asesiad CT.

Credwn fod malaen yn parhau i fod yn broblem hirdymor mewn toriadau i'r coesyn tibiaidd sy'n cael eu trin â hoelio'r tibia yn fewnfeddygol. Er gwaethaf data gwrthgyferbyniol ynghylch y berthynas rhwng cam aliniad a chanlyniadau clinigol a delweddu, rydym yn awgrymu y dylai llawfeddygon ymdrechu i gyflawni aliniad anatomig o doresgyrn er mwyn rheoli'r newidyn hwn a chael y canlyniadau gorau posibl.

五. Casgliad

Cloi statig hoelio intramedwlary medullary estynedig yw'r driniaeth safonol o hyd ar gyfer toriadau yn y coesyn tibial sydd wedi'u dadleoli. Mae'r pwynt mynediad cywir yn parhau i fod yn rhan hanfodol o'r weithdrefn lawfeddygol. Ystyrir bod y dull suprapatellar yn y sefyllfa lled-estynedig yn weithdrefn ddiogel ac effeithiol, ac mae angen i astudiaethau yn y dyfodol werthuso risgiau a buddion y driniaeth hon ymhellach. Dylai'r llawfeddyg sy'n mynychu fod yn gyfarwydd â thechnegau ail-leoli cyfoes. Os na ellir cyflawni aliniad torasgwrn anatomig trwy ddull caeedig, dylid ystyried technegau lleihau toriad. Gellir cyflawni cyfraddau iachau da o fwy na 90 % gyda hoelio intramedwlaidd estynedig a heb ei ehangu. Er gwaethaf cyfraddau iachau da, mae gan gleifion gyfyngiadau swyddogaethol hirdymor o hyd. Yn benodol, mae poen rhagpatellar yn parhau i fod yn gŵyn gyffredin ar ôl hoelio intramedwlaidd tibiaidd. Yn ogystal, mae cam-dro ar ôl gosod tibial mewnol yn parhau i fod yn broblem gyffredin.

Cyfeiriadau

1.Astudio i Werthuso Ewinedd Intramedullary Reamed yn Ragorol mewn Cleifion ag Ymchwilwyr Toresgyrn Tibiaidd. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Treial ar hap o hoelio intramedwlaidd wedi'i reamio a heb ei rewi o doriadau siafft tibial. J Asgwrn Cyd Surg Am. 2008; 90: 2567-2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Rhagfynegwyr syndrom compartment ar ôl toriad tibiaidd. J Trawma Orthop. 2015. [Epub ymlaen llaw].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Syndrom compartment mewn toriadau tibiaidd. J Trawma Orthop. 2009; 23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Llys-Brown CM. Monitro compartment mewn toriadau tibiaidd. Y trothwy pwysau ar gyfer datgywasgiad. Llawfeddygaeth Cyd-asgwrn J (Br) 1996; 78: 99-104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Sensitifrwydd a phenodoldeb amcangyfrifedig monitro pwysau adrannol ar gyfer syndrom compartment acíwt. J Asgwrn Cyd Surg Am. 2013; 95:673-677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Mesuriadau pwysedd meinwe fel penderfynydd ar gyfer yr angen am fasciotomi. Clin Orthop. 1975; 113:43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3ydd pwysedd gwaed Diastolaidd mewn cleifion â thoriadau tibia o dan anesthesia: goblygiadau ar gyfer diagnosis syndrom compartment. J Trawma Orthop. 2007; 21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Gwydr ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Canlyniadau protocol tomograffeg gyfrifiadurol sy'n gwerthuso holl doriadau'r trydydd siafft tibial distal i asesu torasgwrn malleolar anghydgyffwrdd. J Trawma. 2011; 71: 163-168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Techneg ar gyfer hoelio intramedullary o doriadau trydydd tibia procsimol. J Trawma Orthop. 1997; 11: 218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Lleoliad porth Tibial: cydberthynas radiograffig y parth diogel anatomig. J Trawma Orthop. 20

01; 15: 207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc.....