Sääriluun intramedullaarinen kynsien kiinnitystekniikka

Intramedullaarinen kynsien kiinnitys on edelleen suosituin hoitomuoto epävakaille ja siirtymään joutuneille sääriluun varren murtumille aikuisilla. Kirurgisen hoidon tavoitteena on palauttaa sääriluun pituus, linjaus ja rotaatio sekä saada aikaan murtuman paraneminen. Intramedullaarisen naulauksen etuja ovat minimaalinen kirurginen trauma ja riittävä verenkierron säilyminen murtumaan. Lisäksi sääriluun intramedullaarinen naulaus tarjoaa sopivan biomekaanisen murtuman vakauden ja toimii kuormanjakolaitteena, joka mahdollistaa varhaisen postoperatiivisen mobilisaation. Edistykselliset intramedullaariset kynsien suunnittelu- ja pienennystekniikat ovat laajentaneet intramedullaarisen kynnen kiinnityksen indikaatioita sisältämään proksimaalisen sääriluun ja alemman keskikolmanneksen murtuman.

Tähän päivään asti sääriluun murtumien intramedullaarisesta kynsien kiinnityksestä on tullut yleinen toimenpide trauma-ortopedille. Huolimatta intramedullaarisen kynsien kiinnityksen suosiosta siirtyneiden sääriluun varren murtumien yhteydessä, se on edelleen haastavaa ja sillä on useita mahdollisia komplikaatioita. Kirurgiset tekniikat kehittyvät jatkuvasti. Tämän artikkelin tarkoituksena on kuvata nykyisiä käsitteitä sääriluun varren murtumien intramedullaarisessa kynsien kiinnittämisessä ja tehdä yhteenveto alan viimeaikaisista edistysaskeleista.

一. Alkuarviointi ja tarkastus

Nuoremmilla potilailla sääriluun varren murtumat ovat usein seurausta suuren energian aiheuttamista vammoista, ja potilaat on arvioitava niihin liittyvien traumojen varalta Advanced Trauma Life Support (ATLS) -ohjeiden mukaisesti. Arvioi ympäröivät iho- ja pehmytkudosvauriot, kuten murtumat rakkulat, ihon hankaukset, palovammat, mustelmat tai ihon kohoamat; selvittää, onko murtuma avoin, ja jos on, hoitaa tetanuksella ja antibiooteilla; ja suorita perusteellinen neurovaskulaarinen tutkimus ja dokumentoi yllä oleva. Arvioi osteofascial compartment -oireyhtymän esiintyminen ja suorita sarja kliinisiä tutkimuksia näille potilaille.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että osteofascial compartment -oireyhtymän ilmaantuvuus sääriluun tuberositeettimurtumien jälkeen voi olla jopa 11,5 %. Erityisesti nuoremmille potilasryhmille kehittyy todennäköisemmin osteofascial compartment -oireyhtymä. Osteofaskiaalisen osan oireyhtymän diagnoosin tulee perustua kliinisiin löydöksiin, mukaan lukien voimakas kipu, neurovaskulaariset muutokset, myofaskiaalisen osan turvotus ja lisääntynyt kipu passiivisen varpaan ojentumisesta. Siksi osteofascial compartment -oireyhtymä on edelleen kliininen diagnoosi, ja kliinisen tutkimuksen perusteellinen dokumentointi on välttämätöntä. Painetta myofaskialisessa osastossa voidaan mitata paineneulalla (Kuva 1) erikoistutkintoa täydentävänä tutkimusmenetelmänä.

Kuva 1. Paineen mittaus luuston väliseinämässä paineneulan avulla

Luotettavien tietojen saamiseksi intrafaskiaalinen paine tulee mitata neljässä myofaskiaalisessa osastossa ja eri kohdista kussakin myofaskiaalisessa osastossa. Kirjallisuudessa tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, että alle 30 mmHg:n paine-ero (diastolinen paine miinus fasciaaliosaston paine) viittaa faskialisten tilojen oireyhtymään. Diastolinen paine yleensä laskee leikkauksen aikana, ja ennen leikkausta diastolinen paine tulee ottaa huomioon paine-eron laskennassa.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että intrafascial paineen seuranta on potentiaalisesti hyödyllinen työkalu akuutin faskialisen osan oireyhtymän diagnosoinnissa, jonka herkkyys on 94 % ja spesifisyys 98 %. Osasto-oireyhtymän mahdollisesti tuhoisat seuraukset huomioon ottaen osasto-oireyhtymän diagnoosin tulee kuitenkin perustua kliinisiin löydöksiin, ja luuston välisen osan painemittauksia tulee käyttää erityisissä olosuhteissa, kuten potilasvammautuessa tai kun kliiniset tietopisteet ovat epäselviä.

Kuvantamisen arvioinnin tulee sisältää vakiomuotoiset ortopantomogrammit ja sivukuvat loukkaantuneesta sääriluusta sekä röntgenkuvat viereisistä polvi- ja nilkkanivelistä, joita arvioidaan edelleen tietokonetomografialla (CT). Samoin nilkan CT-skannaus voi olla tarpeen sääriluun tasangolle ulottuvien murtumalinjojen ja niihin liittyvien ei-yhtenäisten nilkan vammojen visualisoimiseksi

二. Kliiniset sudenkuopat

Suuri prosenttiosuus sääriluun alemman keskikolmanneksen murtumista ja nilkkamurtumia on raportoitu. Perinteisillä TT-skannauksilla 43 %:iin sääriluun keski- ja alakolmanneksen murtumista liittyi nilkkamurtumia, joista suurin osa vaati leikkaushoitoa. Yleisin murtumatyyppi oli distaalisen sääriluun alemman keskikolmanneksen kierteinen murtuma, joka liittyi lievästi tai siirtymättömään takanilkan murtumaan (kuva 2). Nilkkamurtuman pienen siirtymän vuoksi vain 45 % vammoista voidaan havaita nilkan röntgenkuvassa. Siksi nilkan rutiini-CT-kuvauksia tulee painottaa voimakkaasti, kun sääriluun alaosan keskimmäinen murtuma on olemassa (kuva 3).

Kuva 2.AF Oikean sääriluun alemman keskikolmanneksen spiraalimurtuma (A, B) Ennen leikkausta tehdyt nilkan röntgenkuvat osoittavat normaalia (C). Leikkauksensisäinen C-varren fluoroskopia osoittaa nilkan takanilkan ei-sijoittuneen murtuman (D) Leikkauksen jälkeiset röntgenkuvat kirurgisen kiinnityksen (EF) jälkeen osoittavat sääriluun ja nilkan murtumien sujuvan paranemisen

Kuva 3. AF:n spiraalimurtuma vasemman sääriluun (AB) keskimmäisen ja alemman kolmanneksen preoperatiivisissa röntgenkuvissa; (CD) preoperatiiviset CT-skannaukset, jotka osoittavat siirtymättömän posteriorisen malleolaarisen murtuman; (EF), joka osoittaa sääriluun ja malleolaarisen murtuman parantumisen tapaturmattomasti

三. Kirurgiset menetelmät

01. Sääriluun neulan sisääntulokohta

Tarkan sisääntulokohdan määrittäminen on ratkaisevassa roolissa, ja monet kirjallisuuden tutkimukset ovat antaneet tärkeitä tietoja ihanteellisen sisääntulokohdan anatomisesta sijainnista sääriluun murtumien intramedullaariseen naulaukseen. Nämä tutkimukset ovat osoittaneet, että ihanteellinen kiinnityskohta sijaitsee sääriluun tasangon anteriorisella marginaalilla ja juuri lateraalisen sääriluun kannusteen mediaalissa. Lisäksi ilmoitettiin 22,9 mm ± 8,9 mm leveä turvavyöhyke, joka ei vahingoita viereisiä liitosrakenteita. Perinteisesti sääriluun varren murtumien intramedullaarisen kynnen kiinnityksen aloituskohta on määritetty infrapatellaarisella lähestymistavalla, joko halkaisemalla polvilumpion jänne (transpatellaarinen lähestymistapa) tai poistamalla osa polvilumpion jänteen pysähdyksestä (rinnakkolumpion lähestymistapa).

Puolipidennys intramedullaarinen naulaus on herättänyt suurta huomiota viimeaikaisessa ortopedisessa kirjallisuudessa, ja Tornetta ja Collins ehdottavat, että kynnen sisäisessä kiinnityksessä käytetään mediaalista parapatellaarista lähestymistapaa, jotta vältetään intramedullaarisen kynnen kärjen ulkoneminen sääriluun sisäpuolisen aivokuoren etummaiseen käyttöön. puoliulotusasentoa suositellaan myös. On suositeltavaa käyttää suprapatellaarista lähestymistapaa sääriluun intramedullaariseen naulaukseen ja intramedullaarisen naulan työntämistä polvilumpion nivelen läpi puoliksi ojennetussa asennossa.

Toimenpide suoritetaan polvi koukussa noin 15-20 astetta ja pituussuuntainen noin 3 senttimetrin viilto tehdään noin yhden tai kahden sormen leveydeltä polvilumpion yläpuolelle. Nelipäisen reisilihaksen jänne halkeaa pituussuunnassa ja tylppä dissektio polvi-femoraaliseen niveleen. Patellofemoraalisen nivelen läpi työnnetään tylsä ​​kolo, joka muodostaa sisääntulokohdan proksimaalisen anteriorisen sääriluun aivokuoren ja nivelpinnan risteykseen (kuva 4).

Kuva 4. ab Intraoperatiiviset valokuvat (a) nelipäisen reisilihaksen jänteen halkaisemisesta ja troakaarin viemisestä patellofemoraalisen nivelen läpi sääriluun sisäänmenokohtaan; (b) intraoperatiivinen sivukuva sisääntulokohdasta

3,2 mm:n poranterää käytetään neulan aloituspisteen määrittämiseen C-varren ohjauksessa. Mukana on rei'itetty pistorasia sisään- ja ulostulokohtien hienosäätöä varten. Loput kirurgiset toimenpiteet, mukaan lukien kalvaaminen ja sääriluun kynnen asettaminen, suoritetaan hylsyn kautta.

MAHDOLLISET EDUT: Puolipidennetty jalan asento voi auttaa murtuman uudelleenasennoissa, erityisesti murtumissa, joissa on tyypillinen sääriluun proksimaalinen kolmannes ja kulmassa eteenpäin. , Puolipidennetty asento voi poistaa jännityksen nelipäisestä lihaksesta ja auttaa murtuman uudelleensijoittelussa. , Puolipidennetty suprapatellaarinen lähestymistapa voi myös olla vaihtoehto perinteiselle infrapatellaariselle lähestymistavalle (kuva 5).

Kuva 5. Leikkauksensisäinen valokuva, joka esittää pehmytkudosvaurion infrapatellaarisella alueella osoituksena suprapatellaarisesta lähestymisestä puoliulkeassa asennossa.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että suprapatellaarinen lähestymistapa sääriluun intramedullaariseen naulaukseen puoliulotusasennossa on turvallinen ja tehokas kirurginen tekniikka. Tulevia kliinisiä tutkimuksia tarvitaan suprapatellaarisen intramedullaarisen naulauksen etujen ja haittojen tutkimiseksi ja tähän tekniikkaan liittyvien pitkän aikavälin tulosten arvioimiseksi.

02. Nollaa tekniikka

Sääriluun intramedullaarisen kynnen asettaminen yksinään ei johda riittävään murtuman vähenemiseen; murtumien oikea väheneminen on säilytettävä koko kalvitusprosessin ja intramedullaarisen kynnen asettamisen ajan. Pelkästään manuaalisella vetovoimalla ei aina välttämättä saavuteta murtuman anatomista vähenemistä sellaisenaan. Tässä artikkelissa kuvataan erilaisia ​​suljettuja, minimaalisesti invasiivisia ja avoimia vähennystoimenpiteitä.

- Suljetun nollauksen tekniikkavinkkejä

Suljetut pienennysliikkeet voidaan suorittaa pienennystyökalulla, kuten F-murtumavähennyslaitteella, F-muotoisella radiografisesti siirrettävällä vähennyslaitteella, joka korjaa inversion/exversion kulmat sekä mediaalisen/lateraalisen translaation (kuva 6).

Kuva 6. Leikkauksessa mainittu F-muotoinen murtuman vähentäjä

Laite voi kuitenkin rasittaa merkittävästi pehmytkudoksia, ja tämän nollauslaitteen pitkäaikaista käyttöä tulee välttää. Vähennyspihdit voidaan sijoittaa myös perkutaanisesti, kuten spiraali- ja vinomurtumien tapauksessa. Näitä työkaluja voidaan levittää pehmytkudosystävällisesti pienten viiltojen kautta (kuva 7).

Kuva 7. Perkutaaninen kiinnitys sääriluun murtuman palauttamiseksi

Puristimen tyyppi ja kirurgisen viillon sijainti tulee valita sellaisen strategian perusteella, jolla minimoidaan puristimen asettamisen aiheuttamat pitkäaikaiset vauriot pehmytkudoksille (kuva 8).

Kuva 8. Terävät uudelleenasentopihdit sääriluun murtuman palauttamiseksi

Kelauslaitteet ovat myös yksi yleisimmistä nollaustyökaluista, joita käytetään sääriluun pituuden palauttamiseen. Ne asetetaan yleensä mediaalisesti ja pois paikasta, johon intramedullaarinen kynsi on asetettava. Proksimaaliset vetotapit voidaan sijoittaa jäljittelemään proksimaalista lukitusruuvin asentoa, mikä mahdollistaa murtuman helpottamisen, kun intramedullaarinen naula on paikallaan.

Joissakin tapauksissa suljetut ja minimaalisesti invasiiviset pelkistystekniikat eivät vieläkään riitä anatomisen pelkistyksen aikaansaamiseen. Tällaisissa tapauksissa tulee harkita leikkausmenetelmiä ja ympäröivien pehmytkudosten huolellista hoitoa. Avoimen pelkistystekniikan mahdollisia haittoja ovat ylimääräiset kirurgiset traumat, jotka voivat lisätä leikkauskohdan infektion riskiä. Lisäksi murtumakohdan verenkierron ylimääräinen katkaisu voi lisätä leikkauksen jälkeisen murtuman irtoamisen riskiä.

- Tekniset taidot viillosta ja uudelleenasemointia varten

Leikkausleikkausliikkeitä ei salli ainoastaan ​​kirurgiset pienennyspihdit, jotka on asetettu oikeaan asentoon, vaan myös pienten tai miniatyyri lastojen asettamisen murtumakohtaan murtuman pienenemisen ylläpitämiseksi intramedullaaristen naulaustoimenpiteiden aikana.

Levyt kiinnitetään proksimaalisiin ja distaalisiin murtumafragmentteihin monokortikaalisilla ruuveilla. Lastas pysyy koko prosessin ajan kalvinta ja intramedullaarisen kynnen sijoittamisen ajan sääriluun. Intramedullaarisen kynnen asettamisen jälkeen levy poistettiin tai jätettiin paikalleen kiinteän rakenteen stabiilisuuden parantamiseksi (kuvio 9). Jättämällä levyn paikoilleen yksi aivokuoren ruuvi tulee vaihtaa kaksoiskortikaaliseen ruuviin. Sen käyttöä tulee harkita tietyissä tapauksissa, joissa sääriluun varsi vaatii avointa leikkausta hyväksyttävän murtuman pienenemisen saavuttamiseksi.

Kuva 9. Avoin sääriluun murtuma, jossa on vakava murtuminen ja luuvaurio, yksi aivokuoren kiinnitys pienellä lastalla murtuman katkenneessa päässä pienennyksen jälkeen ja lastan poistaminen intramedullaarisen kynnen kiinnityksen jälkeen

Suojakynnen tarkoitus on kaventaa ydinonteloa metafyysialueella. Tukikynnet asetetaan lyhyen nivelfragmentin sisään ja epämuodostuman koveralle puolelle ennen intramedullaarista kynnen asettamista. Esimerkiksi sääriluun proksimaalisen kolmanneksen murtuman tyypilliselle epämuodostumalle on ominaista valgus ja eteenpäin suuntautuva kulmautuminen. Valgus-epämuodostuman korjaamiseksi lukitusruuvi voidaan asettaa proksimaalisen murtumafragmentin lateraaliseen osaan (eli epämuodostuman koveraan puolelle) anteroposteriorisessa suunnassa. Intramedullaarinen kynsi ohjataan mediaalisesta puolelta, mikä estää valgusta. Samoin kulmauksen epämuodostuma voidaan voittaa asettamalla lukitusruuvi proksimaalisen lohkon takaosan (eli epämuodostuman koveran puolen) keski- tai sivusuunnassa (kuva 10).

Kuva 10. sääriluun murtuman avustettu nollaus asettamalla estäviä kynsiä

- Medullarin laajennus

Murtuman uudelleenasentamisen jälkeen valitaan medullaarinen kalvitus luun valmistelemiseksi intramedullaarista kynnen asettelua varten. Kuulapäinen ohjauslanka työnnetään sääriluun luuytimen onteloon ja murtumakohdan läpi, ja avarruspora viedään kuulapäisen ohjauslangan yli. Pallopäisen ohjauslangan asento varmistettiin C-varren fluoroskopiassa olevan nilkkanivelen tasolla, ja ohjainlanka oli hyvin keskitetty sekä anteroposteriorista että lateraalisesta näkymästä (kuva 11).

Kuva 11. näyttää ohjauslangan sijainnin ydinontelossa C-varren fluoroskopiassa etu- ja sivuasennossa

Kysymys laajentuneesta vs. ei-laajentuneesta ydinytimestä on ollut kiistanalainen. Uskomme, että useimmat Pohjois-Amerikan kirurgit pitävät parempana sääriluun laajennettua ydinytimeen sisäistä naulausta kuin ei-laajentunutta. Kuitenkin sekä laajennettua että ei-laajentunutta intramedullaarista naulausta voidaan käyttää hyväksyttävinä standarditekniikoina, ja molemmilla menetelmillä voidaan saada hyviä tuloksia.

- Lukitusruuvin sijoitus

Lukittavien ruuvien käyttö sääriluun varren murtumissa on tarkoitettu estämään lyhenemistä ja kiertohäiriöitä, mikä laajentaa sääriluun intramedullaarisen naulauksen indikaatioita proksimaalisiin ja distaalisiin sääriluun varren murtumiin, joihin liittyy metafyysi. Metafyysialueen murtumissa lukitusruuvit tulivat tärkeämmiksi aksiaalisen kohdistuksen ylläpitämisessä.

Kolme proksimaalista lukitusruuvia paransivat merkittävästi vakautta, ja kulmastabiloidut lukitusruuvit voivat tarjota paremman vakauden kuin perinteiset lukitusruuvit, mikä voi mahdollistaa saman rakenteellisen vakauden saavuttamisen pienemmällä määrällä lukitusruuveja. Kliiniset tiedot sääriluun sisäiseen kiinnitykseen tarvittavien lukitusruuvien lukumäärästä ja konfiguraatiosta ovat edelleen rajallisia.

Proksimaaliset lukitusruuvit asetetaan yleensä käyttämällä intramedullaariseen naulapiikiin kiinnitettyä skooppia. Distaaliset lukitusruuvit asetetaan sisään vapaalla kädellä fluoroskooppisen ohjauksen alaisena. Sähkömagneettisen tietokoneavusteisen ohjausjärjestelmän käyttöä suositellaan sääriluun distaalisten lukitusruuvien asettamiseen (kuva 12). Tämä tekniikka mahdollistaa distaalisten lukitusruuvien säteilyttömän asettamisen, ja sen on osoitettu olevan käyttökelpoinen ja tarkka menetelmä.

Kuva 12.AB Lukitusruuvit C-varren perspektiivistä; CD Lukitusruuvit sähkömagneettisella tietokoneavusteisella lukituksella

Proksimaalisten ja distaalisten lukitusruuvien asettaminen on turvallinen kirurginen toimenpide, ja lukitusruuvit on asetettava tarkasti ja pehmytkudosystävällisesti.

Anatomiset tutkimukset ovat osoittaneet, että peroneaalisen hermovaurion riski on edelleen olemassa, kun asetetaan proksimaalisia mediaalisia tai lateraalisia vinoja lukitusruuveja. Tämän riskin minimoimiseksi kirurgien tulisi harkita ruuvien poraamista C-varren ohjauksella siten, että C-varren fluoroskopinen kulma on kohtisuorassa poranterän tasoon nähden. Poran tunkeutumista distaalisen sääriluun aivokuoreen voi olla vaikea havaita tuntopalautteen avulla, ja fibulaarisen pään läheisyys voi peittää tuntovaikutelman ja antaa kirurgille vaikutelman 'luussa', vaikka piikkipää onkin tunkeutunut. Ruuvin pituus tulee määrittää asteittaisen poran lisäksi myös asianmukaisilla syvyysmittauksilla. Kaikkien yli 60 mm:n poran tai ruuvin pituuden mittauksen pitäisi herättää epäilys posterolateraalisesta ulkonemasta, mikä saattaa vaarantaa yhteisen peroneaalisen hermon vammautumisvaaran.

Distaaliset etu- ja takalukitusruuvit asetetaan kiinnittäen huomiota anterolateraalisen neurovaskulaarisen nipun, tibialis anteriorisen jänteen ja digitorum longuksen ojentajakimpun suojaamiseen. Vaikka perkutaaninen ruuvin asettaminen on yleensä turvallista, kirurgien on oltava tietoisia ympäröiville pehmytkudosrakenteille aiheutuvista riskeistä. Useimmissa sääriluun varren murtumissa kaksi proksimaalista ja kaksi distaalista lukitusruuvia tarjoavat riittävän vakauden. Proksimaaliset ja distaaliset sääriluun murtumat voivat hyötyä ylimääräisten lukitusruuvien sijoittamisesta eri tasoihin tämän rakenteen vakauden lisäämiseksi (kuva 13).

Kuva 13. Useita sääriluun murtumia, jotka on käsitelty intramedullaarisella naulauksella kahdella distaalisella ja kolmella proksimaalisella lukitusruuvilla, ja myöhemmät röntgenkuvat viittaavat murtuman paranemiseen.

- Fibulaarinen kiinnitys

Nykyaikaiset intramedullaariset kynsimallit, joissa on distaaliset lukitusruuvit, ovat laajentaneet sääriluun intramedullaarisen naulauksen indikaatioita sisältämään proksimaaliset ja distaaliset murtumat, joihin liittyy metafyysialue.

Tutkimuksessa käytettiin erilaisia ​​distaalisia lukitusruuvikonfiguraatioita (2 ruuvia mediaalisesta lateraaliseen vs. 2 ruuvia, jotka on asetettu kohtisuoraan toisiinsa nähden ja yhteensä 3 distaalista lukitusruuvia vs. vain 1 distaalinen lukitusruuvi). Potilailla, joille tehtiin fibulaarinen kiinnitys ja sääriluun intramedullaarinen kynsikiinnitys, nollauksen menetys oli merkittävästi pienempi. Yhteensä 13 %:lla potilaista, joilla oli intramedullaarinen kynsikiinnitys ilman fibulaarista kiinnitystä, havaittiin leikkauksen jälkeinen palautumisen menetys, kun taas 4 %:lla potilaista, joilla oli sääriluun kynsikiinnitys ilman fibulaarista kiinnitystä.

Toisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin sääriluun intramedullaarisen kynnen kiinnityksen tehokkuutta fibulaariseen kiinnitykseen ja sääriluun intramedullaariseen kynnen kiinnitykseen verrattuna fibulaariseen kiinnitykseen, potilailla, joita hoidettiin fibulaarisella kiinnityksellä yhdessä sääriluun naulauksen kanssa, rotaatio ja inversio/käännössuuntaus paranivat.

Päättelemme, että adjuntiivisella fibulaarisella fiksaatiolla saavutetaan ja ylläpidetään sääriluun murtumien vähenemistä distaalisen kolmanneksen sääriluun murtumissa, joissa tehdään intramedullaarinen kynsikiinnitys. Kuitenkin haavakomplikaatioiden ongelma traumatisoituneen kudoksen alueen lisäviilloista on edelleen olemassa. Siksi suosittelemme varovaisuutta käytettäessä avustettua fibulaarista kiinnitystä.

03. Tulokset

Sääriluun varren murtumien intramedullaarinen naulauskiinnitys voi tuottaa hyviä tuloksia. Eri tutkimuksissa on raportoitu sääriluun intramedullaaristen naulausten paranemisnopeuksia. Nykyaikaisia ​​implantteja ja sopivia kirurgisia tekniikoita käytettäessä paranemisasteen odotetaan ylittävän 90 %. Sellaisten sääriluun varren murtumien paranemisnopeus, jotka eivät parantuneet intramedullaarisen kynnen kiinnityksen jälkeen, parani dramaattisesti sisäisen kiinnityksen jälkeen toisella laajennetulla intramedullaarisella kynnellä.

Tulosarviointi vuoden kuluttua leikkauksesta osoitti, että jopa 44 %:lla potilaista oli edelleen toimintarajoituksia loukkaantuneissa alaraajoissa, ja jopa 47 % ilmoitti edelleen työhön liittyvästä vammansa vuoden kuluttua leikkauksesta. Tutkimus viittaa siihen, että potilailla, joita hoidetaan intramedullaarisella sääriluun naulauksella, on edelleen merkittäviä toiminnallisia rajoituksia pitkällä aikavälillä. Kirurgien tulee olla tietoisia näistä ongelmista ja neuvoa potilaita niiden mukaisesti!

四. Postoperatiiviset komplikaatiot

01. Patellaa edeltävä kipu

Patellofemoraalinen kipu on yleinen komplikaatio sääriluun varren murtumien intramedullaarisen kynnen kiinnityksen jälkeen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että noin 47 %:lla potilaista intramedullaarisen naulauksen jälkeen saattaa ilmaantua prepatellaarista kipua, jonka etiologiaa ei täysin tunneta. Mahdollisia vaikuttavia tekijöitä voivat olla nivelensisäisten rakenteiden traumaattinen ja lääketieteellinen vamma, nivelhermon infrapatellaarisen haaran vaurio, reisilihasten heikkous, joka johtuu kipuun liittyvien hermo-lihasrefleksien tukahduttamisesta, rasvatyynyn fibroosi, joka johtaa törmäykseen, reaktiivinen polvilumpion jännetulehdus, kynnen sisäinen jännetulehdus, venymän sisäinen taivuttaminen. sääriluu ja kynnen proksimaalisen pään ulkonema.

Tutkittaessa intramedullaarisen naulauksen jälkeisen prepatellaarisen kivun etiologiaa verrattiin transpatellaarista jännemenetelmää parapatellaariseen lähestymistapaan. Transpatellaarinen jänne-lähestymistapa voi liittyä leikkauksen jälkeisen polvikivun lisääntyneeseen ilmaantumiseen. Prospektiiviset satunnaistetut kliiniset tiedot eivät kuitenkaan osoittaneet merkittävää eroa transpatellaarisen jänteen lähestymistavan ja parapatellaarisen lähestymistavan välillä.

Sisäisen kiinnityksen valikoivan poistamisen tehokkuus sääriluun intramedullaarisen naulauksen jälkeisen prepatellaarisen kivun hoidossa on epävarma. Suosittelemme, että intramedullaarisen sääriluun kynnen poistamista harkitaan, jos mekaaninen etiologia voidaan tunnistaa, kuten kynnen ulkonema tai ulkoneva lukitusruuvi. Sääriluun intramedullaarisen kynnen poiston hyöty oireellisilla potilailla on kuitenkin edelleen kyseenalainen.

Mitä tulee leikkauksen jälkeiseen prepatellaariseen kipuun, kivun syytä ei voitu selkeästi osoittaa alkuperäisessä kliinisessä tutkimuksessa sääriluun kynnen intramedullaarisesta naulan kiinnityksestä polvilumpion päälle puoliksi ojennetussa asennossa. Siksi suuret kliiniset tutkimukset pitkäaikaisella seurannalla ovat tarpeen, jotta voidaan vahvistaa intramedullaarisen kynnen kiinnityksen vaikutus suprapatellaarisessa lähestymistavassa postoperatiiviseen prepatellaariseen kipuun.

02. Huono postoperatiivinen kohdistus

Posttraumaattinen nivelrikko on edelleen merkittävä ongelma sääriluun varren murtumien hoidon jälkeen intramedullaarisella naulauksella. Biomekaaniset tutkimukset ovat osoittaneet, että sääriluun epätasapainoisuus voi aiheuttaa merkittäviä muutoksia kosketuspaineissa vierekkäisissä nilkka- ja polvinivelissä.

Kliiniset tutkimukset, joissa on arvioitu pitkäaikaisia ​​kliinisiä ja kuvantamistuloksia sääriluun varren murtuman jälkeen, ovat tuottaneet ristiriitaisia ​​tietoja sääriluun epätasapainoisuuden seurauksista, eikä tähän mennessä ole tehty selkeitä johtopäätöksiä.

Raportit leikkauksen jälkeisistä epätasaisuuksista sääriluun intramedullaarisen naulauksen jälkeen ovat rajallisia, ja tapauksia on raportoitu vain vähän. Leikkauksen jälkeinen malrotaatio on edelleen yleinen ongelma sääriluun intramedullaarisessa naulauksessa, ja sääriluun rotaation intraoperatiivinen arviointi on edelleen haastavaa. Toistaiseksi kliinistä tutkimusta tai kuvantamismenetelmää ei ole vahvistettu kultaiseksi standardiksi sääriluun rotaation intraoperatiivisessa määrittämisessä. TT-tutkimuksen arviointi on osoittanut, että sääriluun intramedullaarisen naulauksen jälkeen malrotaatio voi olla jopa 19–41 %. Erityisesti ulkoisen pyörimisen epämuodostumat näyttävät olevan yleisempiä kuin sisäiset pyörimismuodot. Leikkauksen jälkeisen malrotation arvioimiseksi tehdyn kliinisen tutkimuksen ilmoitettiin olevan epätarkka ja osoitti alhaista korrelaatiota CT-arvioinnin kanssa.

Uskomme, että epätasapainoisuus on pitkäaikainen ongelma sääriluun varren murtumissa, joita hoidetaan intramedullaarisella naulauksella sääriluun. Huolimatta ristiriitaisista tiedoista, jotka koskevat epäkohdan sekä kliinisten ja kuvantamistulosten välistä suhdetta, ehdotamme, että kirurgien tulisi pyrkiä saavuttamaan murtumien anatominen linjaus tämän muuttujan hallitsemiseksi ja optimaalisten tulosten saamiseksi.

五. Johtopäätös

Staattinen lukitus, laajennetun ytimen intramedullaarinen naulaus on edelleen vakiohoito sääriluun varren siirtyneiden murtumien hoidossa. Oikea sisääntulopiste on edelleen kriittinen osa kirurgista toimenpidettä. Suprapatellaarista lähestymistapaa puolipidennetyssä asennossa pidetään turvallisena ja tehokkaana toimenpiteenä, ja tulevissa tutkimuksissa on arvioitava tarkemmin tämän toimenpiteen riskejä ja hyötyjä. Hoitavan kirurgin tulee olla perehtynyt nykyaikaisiin uudelleenasemointitekniikoihin. Jos anatomisen murtuman kohdistusta ei voida saavuttaa suljetulla lähestymistavalla, on harkittava viiltojen pienennystekniikoita. Hyvä, yli 90 %:n paranemisnopeus voidaan saavuttaa sekä laajennetulla että laajentamattomalla intramedullaarisella naulauksella. Hyvistä paranemisasteista huolimatta potilailla on edelleen pitkäaikaisia ​​toiminnallisia rajoituksia. Erityisesti prepatellaarinen kipu on edelleen yleinen vaiva sääriluun intramedullaarisen naulauksen jälkeen. Lisäksi sääriluun sisäisen kiinnityksen jälkeinen kiertohäiriö on edelleen yleinen ongelma.

Viitteet

1. Tutkimus sääriluun murtumia sairastavien potilaiden reamed intramedullaaristen kynsien arvioimiseksi. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et ai. Satunnaistettu tutkimus sääriluun akselin murtumien kalvotusta ja kalvitsemattomasta intramedullaarisesta naulauksesta. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Osasto-oireyhtymän ennustajat sääriluun murtuman jälkeen. J Orthop Trauma. 2015. [Epub ennen tulosta].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Osasto-oireyhtymä sääriluun murtumissa. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4. McQueen MM, Court-Brown CM. Osaston seuranta sääriluun murtumissa. Dekompression painekynnys. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Osaston paineen seurannan arvioitu herkkyys ja spesifisyys akuutin osasto-oireyhtymän varalta. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Kudospainemittaukset faskiotomiatarpeen määräävänä tekijänä. Clin Orthop. 1975; 113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. Diastolinen verenpaine potilailla, joilla on sääriluun murtumia anestesiassa: vaikutukset osaston oireyhtymän diagnosointiin. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8. Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Tulokset tietokonetomografiaprotokollasta, jossa arvioidaan distaalisen kolmannen sääriluun murtumia ei-yhtenäisten malleolaaristen murtumien arvioimiseksi. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Tekniikka proksimaalisen kolmannen sääriluun murtumien intramedullaariseen naulaukseen. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial portal placement: the radiographic correlate of the anatomic safe zone. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......