Sääriluun intramedullaarinen kynsien kiinnitystekniikka

Intramedullaarinen kynsien kiinnitys on edelleen valinnan käsittely epävakaiden ja siirtymään joutuneiden sääriluun varren murtumien suhteen aikuisilla. Kirurgisen hoidon tavoitteena on palauttaa sääriluun pituus, kohdistus ja kierto ja saavuttaa murtumien paraneminen. Intramedullaarisen naulauksen edut ovat minimaaliset kirurgiset traumat ja murtuman verenkierron asianmukainen säilyttäminen. Lisäksi sääriluun intramedullaarinen naulaaminen tarjoaa asianmukaisen biomekaanisen murtuman stabiilisuuden ja toimii kuormanjakolaitteena, joka mahdollistaa varhaisen postoperatiivisen mobilisaation. Intramedullaarisen kynsien suunnittelu- ja pelkistystekniikoiden edistysaskeleet ovat laajentaneet indikaatioita intramedullaariseen kynsien kiinnittämiseen proksimaalisen sääriluun ja alempien kolmannen murtumien sisältämiseksi.

Tähän päivään mennessä sääriluun murtumien suljettujen pelkistysten intramedullaarisesta kynsien kiinnittämisestä on tullut yleinen toimenpide trauma ortopedisille kirurgeille. Huolimatta intramedullaarisen kynsien kiinnittämisen suosiosta siirtymään joutuneisiin sääriluun murtumiin, se on edelleen haastava ja sillä on useita potentiaalisia komplikaatioita. Kirurgiset tekniikat kehittyvät edelleen. Tämän artikkelin tarkoituksena on kuvata nykyisiä käsitteitä sääriluun varren murtumien intramedullaarisessa kynsien kiinnittämisessä ja tiivistämään alan viimeaikaiset edistykset.

一. Alkuperäinen arviointi ja tarkastus

Nuoremmilla potilailla sääriluun varren murtumat ovat usein seurausta korkean energian vammoista, ja potilaita on arvioitava siihen liittyvien traumien suhteen edistyneiden trauma-elämäntuen (ATLS) ohjeiden mukaisesti. Arvioi ympäröivät iho- ja pehmytkudoksen vammat, kuten murtumien rakkulat, ihon hankaukset, palovammat, ekkymoosi tai ihonkorotukset; Selvitä, onko murtuma avoinna, ja jos niin, kohdellaan tetanuksella ja antibiooteilla; ja suorita perusteellinen neurovaskulaarinen tutkimus ja dokumentoi yllä. Arvioi osteofascial -osaston oireyhtymän esiintyminen ja suorita sarja kliinisiä tutkimuksia näillä potilailla.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että osteofascial -osaston oireyhtymän esiintyvyys sääriluun tuberositeetin murtumien jälkeen voi olla jopa 11,5 %. Erityisesti nuoremmilla potilasryhmillä kehittyy todennäköisemmin osteofascial lokero -oireyhtymä. Osteofastiaalisen osaston oireyhtymän diagnoosin tulisi perustua kliinisiin havaintoihin, mukaan lukien vaikea kipu, neurovaskulaariset muutokset, myofascial -osaston turvotus ja lisääntynyt kipu passiivisesta varpaiden laajennuksesta. Siksi osteofasciaalinen osaston oireyhtymä on edelleen kliininen diagnoosi, ja kliinisen tutkimuksen perusteellinen dokumentointi on välttämätöntä. Myofascial -osaston paine voidaan mitata paine -neulan avulla (kuva 1) täydentävänä tutkimusmenetelmänä erikoiskokeeseen.

Kuva 1. Paineen mittaus interosseous -väliseinässä paine -neulan avulla

Luotettavien tietojen saamiseksi intracascial -paineet olisi mitattava neljässä myofascial -osastossa ja eri paikoissa jokaisessa myofascial -osastossa. Kirjallisuuden tutkimukset viittaavat siihen, että alle 30 mmHg: n (diastolinen paine miinus fascial lokeron paine) paineero osoittaa fascial -osasto -oireyhtymän. Diastolinen paine laskee yleensä leikkauksen aikana, ja preoperatiivinen diastolinen paine olisi otettava huomioon laskettaessa painetta.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että intrafasciaalinen paineen seuranta on potentiaalisesti hyödyllinen työkalu akuutin fascial -osaston oireyhtymän diagnoosiin, jonka herkkyys on 94 % ja spesifisyys 98 %. Ottaen osasto -oireyhtymän mahdollisesti tuhoisat seuraukset, osasto -oireyhtymän diagnoosin tulisi kuitenkin perustua kliinisiin havaintoihin, ja interosseous -osaston paineen mittauksia tulisi käyttää erityisissä olosuhteissa, kuten silloin, kun potilas loukkaantuu tai kun kliiniset tietopisteet ovat epäselviä.

Kuvantamisen arvioinnin tulisi sisältää tavanomaiset ortopantomogrammit ja viereisen polven ja nilkkaliitoksen loukkaantuneen sääriluun sivuttaiset näkymät, joita arvioidaan edelleen tietokonetomografialla (CT). Samoin nilkan CT -skannaus voi olla tarpeen sääriluun tasangon ja niihin liittyvien nilkkavammojen ulottuvien murtumislinjojen visualisoimiseksi

二. Kliiniset sudenkuopat

Sääriluun alemman keskikolmannen murtumien suurta prosenttiosuus nilkan murtumien kanssa on ilmoitettu. Käyttämällä tavanomaista CT -skannauksia, 43 %: iin sääriluun keskikohdan ja alemman kolmanneksen murtumia seurasi nilkan murtumat, joista suurin osa vaati kirurgista hoitoa. Yleisin murtumatyyppi oli distaalisen sääriluun alemman keskikolmannen kierremurtuma, joka liittyi hiukan tai siirtämättömään takaosan nilkan murtumaan (kuva 2). Liittyvän nilkan murtuman pienen siirtymisen vuoksi vain 45 % vammoista voidaan havaita tavallisissa nilkan röntgenkuvissa. Siksi nilkan rutiininomaista CT -skannauksia tulisi korostaa voimakkaasti, kun alempi keskipiillyn murtuma on läsnä (kuva 3).

Kuva 2. Oikean sääriluun (A, B) alemman keskiosan kolmanneksen spiraalimurtuma nilkan preoperatiiviset röntgenkuvat osoittavat normaalia (c). Intraoperatiivinen C-Arm-fluoroskopia osoittaa takaosan nilkan (D) leikkauksen jälkeisen röntgenkuvan purkamisen kirurgisen kiinnittimen jälkeen (EF) osoittavat sääriluun ja nilkan murtumien sujuvan paranemisen

Kuvio 3. Vasemman tibian (AB) preoperatiivisten röntgenkuvien keskiasteen ja alempi kolmasosa; (CD) preoperatiiviset CT -skannaukset, jotka osoittavat lakkauttamattoman malleolaarisen murtuman; (Ef) sääriluun ja malleolaarisen murtuman epätapahtumattoman paranemisen

三. Kirurgiset menetelmät

01. Sääriluun neulan pääsypiste

Tarkan lähtöpisteen perustamisella on ratkaiseva rooli, ja monet kirjallisuuden tutkimukset ovat tarjonneet tärkeätä tietoa sääriluun murtumien ihanteellisen pääsypisteen anatomisesta sijainnista. Nämä tutkimukset ovat osoittaneet, että ihanteellinen kiinnityspiste sijaitsee sääriluun tasangon etumarginaalissa ja vain mediaalisesti sivuttaiseen sääriluun kannustimeen. Raportoitiin myös turvavyöhyke, jonka leveys oli 22,9 mm ± 8,9 mm, joka ei aiheuta vaurioita vierekkäisille nivelrakenteille. Perinteisesti sääriluun varren murtumien intramedullaarisen kynsien kiinnittämisen lähtökohta on osoitettu infrapatellar -lähestymistavan avulla joko jakamalla patellar -jänteen (transpatellaarinen lähestymistapa) tai poistamalla osa Patellar -jänteen pysähdyksestä (paratendikas lähestymistapa).

Puolipinnoituksen intramedullaarinen naulaaminen on herättänyt huomattavaa huomiota viimeaikaisessa ortopedisessa kirjallisuudessa, ja Tornetta ja Collins viittaavat mediaalisen parapatellaarin lähestymistavan käyttämiseen puolisoidon asennon sisäiseen kiinnittämiseen sisäisen naulan kynnin huollon välttääkseen. suositus. Suprapatellarin lähestymistavan käyttöä sääriluun intramedullaariseen naulaamiseen ja intramedullaarisen kynnen asettamiseen puoliksi laajennetussa asennossa on patellofemoraalisen nivelen läpi.

Menettely suoritetaan polven ollessa taipuneessa noin 15-20 asteessa, ja noin 3 senttimetrin pitkittäisviillolla tehdään noin yhdestä kahteen sormenleveyteen patella-alueen yläpuolella. Neljänneksen jänne jaetaan pitkittäismuodolla ja tylppä leikkaus suoritetaan patellofemoraaliseen niveliin. Tylsä pistorasia asetetaan patellofemoraalisen nivelen läpi, jotta saadaan pääsypisteen proksimaalisen sääriluun aivokuoren ja nivelpinnan risteyksessä (kuva 4).

Kuvio 4. AB intraoperatiiviset valokuvat (a) Quadricaps -jänteen jakaminen ja trocarin asettaminen patellofemoraalisen nivelen läpi sääriluun pääsypisteeseen; (b) Intraoperatiivinen sivusuuntainen näkymä lähtökohdasta

3,2 mm: n porausbittia käytetään aloitusneulapisteen määrittämiseen C-Arm-ohjauksessa. Rei'itetty pistorasia on annettu pääsy- ja poistumispisteiden hienosäätöön. Jäljellä olevat kirurgiset toimenpiteet, mukaan lukien reunus ja sääriluun kynsien asettaminen, suoritetaan pistorasian kautta.

Mahdolliset edut: Puoli-pidennetty jalka-asema voi auttaa murtumien uudelleen sijoittamisessa, etenkin murtumissa, joilla on tyypillinen sääriluun proksimaalinen kolmasosa ja kulma eteenpäin. , Puolipiste voi poistaa jännitteen nelikorujen lihaksesta ja auttaa murtuman uudelleen sijoittamisessa. , Puolipinta-aseman suprapatellaarinen lähestymistapa voi olla myös vaihtoehto perinteiselle infrapatellar-lähestymistapalle (kuva 5).

Kuvio 5. Intraoperatiivinen valokuva, joka näyttää pehmytkudoksen vaurion infrapatellar-alueella, osoituksena suprapatellar-lähestymistavalle puoliksi pidennettyyn asentoon.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että suprapatellar-lähestymistapa sääriluun intramedullaariseen naulaukseen puoliksi laajennetussa asennossa on turvallinen ja tehokas kirurginen tekniikka. Tulevia kliinisiä tutkimuksia tarvitaan entisestään suprapatellar-lähestymistavan etujen ja haittojen tutkimiseksi intramedullaarisen naulauksen ja arvioimaan tähän tekniikkaan liittyviä pitkäaikaisia ​​tuloksia.

02. Palauta tekniikka

Pelkästään sääriluun intramedullaarisen kynnen sijoittaminen ei johda riittävään murtuman vähentämiseen; Oikea murtuman vähentäminen on ylläpidettävä koko reunusprosessin ja intramedullaarisen kynsien sijoittamisen ajan. Pelkästään manuaalisen vetovoiman soveltaminen ei välttämättä aina saavuta murtuman anatomista vähentämistä itsessään. Tässä artikkelissa kuvataan erilaisia ​​suljettuja, minimaalisesti invasiivisia ja avoimia pelkistystoimenpiteitä.

-Suljetut nollaustekniikan vinkit

Suljetut pelkistystoimet voidaan suorittaa pelkistystyökalulla, kuten F-fraktuurin pelkistimellä, F-muotoisella radiografisesti siirrettävällä pelkistyslaitteella, joka korjaa inversion/eksversion kulmat sekä mediaaliset/lateraaliset translaatiot (kuva 6).

Kuva 6. F-muotoinen murtuman pelkistin

Laite voi kuitenkin aiheuttaa merkittävää stressiä pehmytkudoksiin, ja tämän nollauslaitteen pitkittyä käyttöä tulisi välttää. Pelkistyspihdit voidaan myös asettaa perkutaanisesti, kuten spiraalin ja vinojen murtumien tapauksessa. Näitä työkaluja voidaan soveltaa pehmytkudoksen ystävällisellä tavalla pienten viiltojen avulla (kuva 7).

Kuva 7. Perkutaaninen kiinnitys sääriluun murtuman nollaamiseksi

Kiinnitystyyppi ja kirurgisen viillon sijainti olisi valittava strategian perusteella, jotta minimoidaan pehmytkudoksille kiinnittimen asettamisen pitkäaikaiset vauriot (kuva 8).

Kuva 8. Osoitettujen pihdien osoittaminen sääriluun murtuman nollaamiseksi

Syyttäjät ovat myös yksi yleisimmistä nollaustyökaluista, joita käytetään sääriluun pituuden palauttamiseen. Ne sijoitetaan yleensä mediaalisesti ja pois paikasta, johon intramedullaarinen kynsi on sijoitettava. Proksimaalinen vetotapit voidaan asettaa jäljittelemään proksimaalista estoruuvin asennon, mikä mahdollistaa murtuman helpomman vähentämisen, kun intramedullaarinen kynsi on sisään.

Joissakin tapauksissa suljetut ja minimaalisesti invasiiviset pelkistystekniikat eivät ole edelleen riittäviä anatomisen vähentämisen saamiseksi. Tällaisissa tapauksissa on otettava huomioon aloitusvähennystekniikat ympäröivien pehmytkudosten huolellisella hallinnassa. Avoimen pelkistystekniikan mahdollisia haittoja ovat ylimääräinen kirurginen trauma, mikä voi lisätä kirurgisen kohdan tartunnan riskiä. Lisäksi murtumiskohdan verenkierto voi lisätä leikkauksen jälkeisen murtuman yhdistymisen riskiä.

-Tekniset taidot viilto- ja uudelleensijoittamiseen

Sulkusvähennysten liikkeet sallivat paitsi oikeaan asentoon asetettujen kirurgisten pelkistyspihdien lisäksi myös pienten tai pienikokoisten sirujen levittämisen murtumispaikkaan murtuman vähentämisen ylläpitämiseksi intramedullaaristen naulatusmenettelyjen aikana.

Levyt kiinnitetään proksimaalisiin ja distaalisiin murtumafragmentteihin monokortikaalisilla ruuveilla. Lasku säilyy koko sääriluun intramedullaarisen kynnen reunustamisprosessin ajan. Intramedullaarisen kynnen sijoittamisen jälkeen levy poistettiin tai jätettiin paikoilleen kiinteän rakenteen stabiilisuuden parantamiseksi (kuva 9). Jättämällä levy paikoilleen yhden aivokuoren ruuvin tulee vaihdeta kaksoiskuoren ruuvin kanssa. Sitä tulisi harkita käytettäväksi tietyissä tapauksissa, joissa sääriluun varsi vaatii avointa leikkausta hyväksyttävien murtumien vähentämisen saavuttamiseksi.

Kuvio 9. Avoin sääriluun murtuma, jolla on vakava yhdistelmä ja luuvika, yksittäinen aivokuoren kiinnitys pienellä sirulla murtuman murtuman rikkoutumispäässä sen jälkeen

Estävän kynnen tarkoituksena on kaventaa metafysiaalisen alueen medullaarista onteloa. Estokynnet sijoitetaan lyhyen nivelfragmentin ja muodonmuutoksen kovera puolelle ennen intramedullaarista kynsien sijoittamista. Esimerkiksi sääriluun proksimaalisen kolmannen kolmannen kolmannen murtuman tyypilliselle muodonmuutokselle on ominaista Valgus ja eteenpäin kulma. Valgus -muodonmuutoksen korjaamiseksi lukitusruuvi voidaan laittaa proksimaalisen murtumafragmentin sivuttaiseen osaan (ts. Muodollisuuden kovera puoleen) anteroposteriorisuunnassa. Intramedullaarinen kynsi ohjataan mediaalisesta puolelta, estäen siten Valgus. Samoin kulman muodonmuutos voidaan voittaa asettamalla lukitusruuvi mediaalinen sivuttaisproksimaalisen lohkon takaosaan (ts. Muodonnan kovera puoli) (kuva 10).

Kuva 10. Tilianmurtuman avustettu nollaus sijoittamalla estävät kynsit

-Mäkeinen laajennus

Murtuman uudelleen sijoittamisen jälkeen valittiin medullaarinen reunus luun valmistamiseksi intramedullaarisen kynsien asettamiseksi. Pallopäinen opasjohto asetetaan tibial-luuytimen onteloon ja murtumapaikan läpi, ja reunuspora kulkee pallo-päätetyn opasjohdon yli. Pallo-päätetyn opasjohdon sijainti vahvistettiin C-Arm-fluoroskopialla olevan nilkan nivelen tasolla, ja opaswire oli hyvin keskuksinen sekä anteroposteriorissa että sivuttaisnäkymissä (kuva 11).

Kuvio 11. Näyttää opasjohdon sijainnin medullaarisessa ontelossa C-Arm-fluoroskopiassa etu- ja sivusennoissa

Laajennetun verrattuna ei-laajennettu Medulla on ollut kiistanalainen. Uskomme, että useimmat Pohjois-Amerikan kirurgit mieluummin lennettiin sääriluun intramedullaarinen naulaaminen laajentamattomaksi. Sekä laajennettuja että laajentamattomia intramedullaarisia naulauksia voidaan kuitenkin käyttää hyväksyttävänä standarditekniikana, ja molemmilla menetelmillä voidaan saada hyviä tuloksia.

-Ruuvin sijoitus

Lukitusruuvien käytön sääriluun varren murtumissa on tarkoitettu estämään lyhentäminen ja malrotatio, laajentamalla sääriluun intramedullaarista naulaamista proksimaalisemmille ja distaalisille sääriluun varren murtumille, jotka liittyvät metafyysiin. Metafyseaalista aluetta koskevissa murtumissa lukitusruuvit tulivat tärkeämmäksi aksiaalisen kohdistuksen ylläpitämisessä.

Kolme proksimaalista lukitusruuvia paransi merkittävästi stabiilisuutta, ja kulmamerkkien stabiloidut lukitusruuvit voivat tarjota suuremman stabiilisuuden kuin tavanomaiset lukitusruuvit, mikä voi sallia saman rakenteellisen stabiilisuuden saadaan pienemmällä määrällä lukitusruuveja. Sääriluun sisäiseen kiinnittymiseen tarvittavien lukitusruuvien lukumäärästä ja kokoonpanosta ja kokoonpanosta ovat edelleen rajoitetusti.

Proksimaalisten lukitusruuvien sijoittaminen suoritetaan yleensä käyttämällä laajuutta, joka on kiinnitetty intramedullaariseen kynsien piikkiin. Distaaliset lukitusruuvit asetetaan vapaa käteen fluoroskooppisessa ohjauksessa. Sähkömagneettisen tietokoneavusteisen ohjausjärjestelmän käyttöä suositellaan distaalisten sääriluun lukitusruuvien asettamiseen (kuva 12). Tämä tekniikka mahdollistaa distaalisten lukitusruuvien säteilyvapauden asettamisen, ja sen on osoitettu olevan toteutettavissa ja tarkka menetelmä.

Kuva 12. AB-lukitusruuvit C-Arm-perspektiivin kautta; CD-lukitusruuvit sähkömagneettisen tietokoneavusteisen lukituksen kautta

Proksimaalisten ja distaalisten lukitusruuvien sijoittaminen on turvallinen kirurginen toimenpide ja lukitusruuvit on asetettava tarkkaan ja pehmytkudoksen ystävälliseen tavalla.

Anatomiset tutkimukset ovat osoittaneet, että peroneaalisen hermon halvauksen riski on edelleen asettamalla proksimaaliset mediaaliset sivuttaiset vinot lukitusruuvit. Tämän riskin minimoimiseksi kirurgien tulee harkita C-Arm-ohjauksen ruuvien poraamista, kun C-Arm-fluoroskooppinen kulma on kohtisuorassa porausbitin tasoon nähden. Poran tunkeutumista distaalisen sääriluun aivokuoreen voi olla vaikea havaita kosketuspalautteen avulla, ja fibulaarisen pään läheisyys voi hämärtää tuntuvan vaikutelman ja antaa kirurgille vaikutelman olemisesta 'luussa ', kun tosiasiassa fibulaarinen pää on tunkeutunut. Ruuvin pituus on määritettävä paitsi asteittaisella poralla, myös asianmukaisilla syvyysmittarilla. Minkä tahansa poran tai ruuvin pituuden mittauksen, joka on yli 60 mm

Distaaliset etu- ja takaosan lukitusruuvit kiinnitetään huomiota anterolateraalisen neurovaskulaarisen nipun, tibialis etujänteen ja extensor digitorum longus suojaan. Vaikka perkutaaninen ruuvien sijoittaminen on yleensä turvallista, kirurgien on oltava tietoisia ympäröivien pehmytkudoksen rakenteiden riskeistä. Useimmissa sääriluun varren murtumissa kaksi proksimaalista ja kaksi distaalista lukitusruuvia tarjoavat riittävän vakauden. Proksimaaliset ja distaaliset sääriluun murtumat voivat hyötyä ylimääräisten lukitusruuvien sijoittamisesta eri tasoihin tämän rakenteen stabiilisuuden lisäämiseksi (kuva 13).

Kuvio 13. Sääriluun useita murtumia, käsitelty intramedullaarisella naulaamalla kahdella distaalisella ja kolmella proksimaalisella lukitusruuvilla, seuraavilla röntgensäteillä, jotka viittaavat murtuman paranemiseen.

-Fibulaarinen kiinnitys

Nykyaikaiset intramedullaariset kynsimallit distaalisilla lukitusruuveilla ovat laajentaneet indikaatioita sääriluun intramedullaariseen naulaamiseen sisältämään proksimaaliset ja distaaliset murtumat, joihin liittyy metafysiaalista aluetta.

Tutkimuksessa käytettiin erilaisia ​​distaalisia lukitusruuvikonfiguraatioita (2 ruuvia mediaalista sivuttaiseen verrattuna 2 ruuvia, jotka on sijoitettu kohtisuoraan toisiinsa nähden ja yhteensä 3 distaalista lukitusruuvia verrattuna vain 1 distaaliseen lukitusruuviin). Potilailla, joille tehtiin fibulaarinen kiinnitys ja sääriluun intramedullaarinen kynsien kiinnitys, menetetty nollausnopeus oli huomattavasti alhaisempi. Yhteensä 13 % potilaista, joilla oli intramedullaarinen kynsien kiinnitys ilman fibulaarista kiinnitystä, osoitti postoperatiivisen nollauksen menetyksen verrattuna 4 %: iin sääriluun kynsien kiinnityspotilaista ilman fibulaarista kiinnitystä.

Toisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin sääriluun intramedullaarisen kynsien kiinnittämistä verrattuna fibulaariseen kiinnittymiseen ja sääriluun intramedullaariseen kynsien kiinnittämiseen verrattuna fibulaariseen kiinnittymiseen, potilaat, joita käsiteltiin fibulaarisella kiinnittymisellä yhdistelmänä tibiaalisen naulauksen kanssa, osoittivat parannusta kierto- ja käänteessä/eversion kohdistamisessa.

Johtopäätöksenä on, että lisäfibulaarinen kiinnitys saavuttaa ja ylläpitää sääriluun murtumien vähentämistä distaalisessa kolmannessa sääriluun murtumissa, jotka ovat intramedullaarisen kynsien kiinnittämisen jälkeen. Haavakomplikaatioiden ongelma lisäviilutuksista traumaattisen kudoksen alueella on kuitenkin edelleen. Siksi suosittelemme varovaisuutta avustetun fibulaarisen kiinnityksen käytöstä.

03. Tulokset

Sääriluun varren murtumien intramedullaarinen naulaaminen voi tuottaa hyviä tuloksia. Sääriluun intramedullaarisen naulauksen paranemisnopeudet on raportoitu eri tutkimuksissa. Nykyaikaisten implanttien ja sopivien kirurgisten tekniikoiden avulla paranemisnopeuden odotetaan ylittävän 90 %. Sääriluun varren murtumien paranemisnopeus, jotka eivät parantuneet sen jälkeen, kun intramedullaarinen kynsien kiinnitys parani dramaattisesti sisäisen kiinnittymisen jälkeen toisella laajennetulla intramedullaarisella kynsillä.

Tuloksen arviointi vuoden kuluttua leikkauksesta osoitti, että jopa 44 prosentilla potilaista oli edelleen funktionaalisia rajoituksia loukkaantuneessa alaraajoissa ja jopa 47 % jatkoi työhön liittyvän vammaisuuden ilmoittamista vuoden kuluttua leikkauksesta. Tutkimus viittaa siihen, että potilailla, jotka on hoidettu sääriluun intramedullaarisella naulauksella, on edelleen merkittäviä funktionaalisia rajoituksia pitkällä aikavälillä. Kirurgien tulisi olla tietoisia näistä aiheista ja neuvoa potilaita vastaavasti!

四. Postoperatiiviset komplikaatiot

01.

Etukallofemoraalinen kipu on yleinen komplikaatio sääriluun varren murtumien intramedullaarisen kynsien kiinnittämisen jälkeen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että noin 47 %: lla potilaista intramedullaarisen naulauksen jälkeen voi kehittyä ennakolta -kipua, jonka etiologia ei ole täysin ymmärretty. Mahdollisiin vaikuttaviin tekijöihin voi kuulua nivelten sisäisten rakenteiden traumaattisia ja lääketieteellisiä vaurioita, saphenous-hermon infrapatelli-haaran vaurioita, reisien lihaksen heikkoutta, joka on sekundaarinen kipuihin liittyvän neuromuskulaaristen refleksien tukahduttamiseksi, rasvan tyynyn fibroosin fibroosin, joka johtaa iskuun, reaktiivisen patlar-jännetulehduksen ja protruusion ja proximaalipisteen ja proximaalis-patrunaation. kynnen proksimaalinen pää.

Kun tutkittiin ennakolta kivun etiologiaa intramedullaarisen naulaamisen jälkeen, transpatellaarista jänteen lähestymistapaa verrattiin Parapatellar -lähestymistapaan. TransPatellar -jänteen lähestymistapaan voi liittyä postoperatiivisen polvikivun suurempi esiintyvyys. Prospektiiviset satunnaistetut kliiniset tiedot eivät kuitenkaan osoittaneet merkittävää eroa transpatellaarisen jänteenlähestymistavan ja Parapatellar -lähestymistavan välillä.

Sisäisen kiinnittymisen selektiivisen poistamisen tehokkuus kipujen torjumiseksi sääriluun intramedullaarisen naulan jälkeen on epävarma. Suosittelemme, että intramedullaarisen sääriluun kynsien poistaminen otetaan huomioon, jos voidaan tunnistaa mekaaninen etiologia, kuten kynsien ulkonema tai ulkoneva lukitusruuvi. Sääriluun intramedullaarisen kynsien poistamisen hyöty oireellisilla potilailla on kuitenkin kyseenalainen.

Leikkauksen jälkeisen ennakolta kivun suhteen kivun syytä ei voitu osoittaa selvästi alkuperäisessä kliinisessä tutkimuksessa sääriluun kynsien intramedullaarisesta kynsien kiinnittämisestä patellaan puoliksi laajennetussa asennossa. Siksi suuret kliiniset tutkimukset, joissa on pitkäaikainen seuranta, ovat välttämättömiä intramedullaarisen kynsien kiinnittymisen vaikutuksen varmistamiseksi suprapatellaarisessa lähestymistavassa postoperatiivisessa ennakkokipuissa.

02.POOR -leikkauksen jälkeinen kohdistus

Posttraumaattinen nivelrikko on edelleen merkittävä ongelma sääriluun varren murtumien hoidon jälkeen intramedullaarisella naulauksella. Biomekaaniset tutkimukset ovat osoittaneet, että sääriluun väärinkäyttäminen voi johtaa merkittäviin muutoksiin kosketuspaineissa viereisissä nilkka- ja polvivelissä.

Kliiniset tutkimukset, joissa arvioidaan pitkäaikaisia ​​kliinisiä ja kuvantamistuloksia sääriluun varren murtuman jälkeen, ovat antaneet ristiriitaisia ​​tietoja sääriluun malalignmentin jälkitauteista ilman selkeitä johtopäätöksiä tähän mennessä.

Raportit postoperatiivisesta väärinkäytöstä sääriluun intramedullaarisen naulaamisen jälkeen ovat edelleen rajoitetusti, pienen määrän tapauksia ilmoitetaan. Leikkauksen jälkeinen malrotatio on edelleen yleinen ongelma sääriluun intramedullaarisessa naulauksessa, ja sääriluun kierto -operatiivinen arviointi on edelleen haastava. Tähän päivään mennessä ei ole määritetty kliinistä tutkimusta tai kuvantamismenetelmää, joka on kullan standardi sääriluun kierto -alueen intraoperatiiviselle määrittämiselle.CT -tutkimuksen arviointi on osoittanut, että malrotaation määrä sääriluun intramedullaarisen naulauksen jälkeen voi olla yhtä korkea kuin 19 % - 41 %. Erityisesti ulkoisten kierto -muodonmuutokset näyttävät olevan yleisempiä kuin sisäisen kierto -muodonmuutokset. Kliinisen tutkimuksen leikkauksen jälkeisen malrotaation arvioimiseksi ilmoitettiin olevan epätarkkoja ja osoittivat alhaisen korrelaation CT -arvioinnin kanssa.

Uskomme, että väärinkäyttäminen on edelleen pitkän aikavälin ongelma sääriluun sääriluun intramedullaarisella naulaamalla. Huolimatta ristiriitaisista tiedoista malalignmentin ja kliinisten ja kuvantamistulosten välisestä suhteesta, ehdotamme, että kirurgien tulisi pyrkiä saavuttamaan murtumien anatomisen kohdistamisen tämän muuttujan hallitsemiseksi ja optimaalisten tulosten saamiseksi.

五. Johtopäätös

Staattinen lukitus laajennettu medullaarinen intramedullaarinen naulaus pysyy vakiokäsittelyssä siirrettyjen sääriluun varren murtumien suhteen. Oikea lähtökohta on edelleen kriittinen osa kirurgista toimenpidettä. Puolipiste-asennossa olevaa suprapatellar-lähestymistapaa pidetään turvallisena ja tehokkaana menettelynä, ja tulevien tutkimusten on arvioitava edelleen tämän menettelyn riskejä ja hyötyjä. Osallistuvan kirurgin tulisi olla perehtynyt nykyajan uudelleen sijoittamistekniikoihin. Jos anatomisia murtumien kohdistusta ei voida saavuttaa suljetulla lähestymistavalla, on otettava huomioon aloitusvähennystekniikat. Yli 90 %: n hyvä paranemisnopeus voidaan saavuttaa sekä laajennetulla että laajentuneella intramedullaarisella naulauksella. Hyvistä paranemisasteista huolimatta potilailla on edelleen pitkäaikaisia ​​funktionaalisia rajoituksia. Erityisesti ennakkokaller -kipu on edelleen yleinen valitus sääriluun intramedullaarisen naulauksen jälkeen. Lisäksi malrotatio sisäisen sääriluun kiinnittymisen jälkeen on edelleen yleinen ongelma.

Viitteet

1.tutkimus arvioida tulevaisuudennäkymää intramedullaarisia kynsiä potilailla, joilla on sääriluun murtumien tutkijoita. Bhandari M, Guyatt G, Toretta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et ai. Satunnaistettu koe sääriluun akselin murtumien levittämättömien ja leviämättömien intramedullaaristen naulaamisten koe. J BOUNIN JOKKUUS SURG AM. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, tuomioistuinruskea CM. Osasto -oireyhtymän ennustajat sääriluun murtuman jälkeen. J ortopit trauma. 2015. [Epub ennen tulostusta].

3.park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Osasto -oireyhtymä sääriluun murtumissa. J ortopit trauma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen MM, tuomioistuimen ruskea CM. Osaston seuranta sääriluun murtumissa. Painekynnys dekompression suhteen. J Bone Dikel Surg (BR) 1996; 78: 99–104.

5.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, tuomioistuinruskea CM. Akuutin osaston oireyhtymän arvioitu herkkyys ja spesifisyys osastopaineen seurannassa. J BOUNIN JOKKUUS SURG AM. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Kudospaineen mittaukset fasciotomian tarpeen määrittäjänä. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Torketta P., 3. diastolinen verenpaine potilailla, joilla on sääriluun murtumia anestesialla: vaikutukset osasto -oireyhtymän diagnoosiin. J ortopit trauma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman Gt. Tietokonetomografiaprotokollan tulokset, jotka arvioivat distaalisia kolmannen säären akselin murtumia ei -vieraattomien malleolaaristen murtumien arvioimiseksi. J Trauma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Tekniikka proksimaalisten kolmannen sääriluun murtumien intramedullaariseen naulaamiseen. J ortopit trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.MCCONNELL T, TORNetta P, III, Tilzey J, Casey D. Sääriluun portaalin sijoittaminen: anatomisen turvavyöhykkeen radiografinen korrelaatti. J ortopit trauma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......