टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशन तंत्र

प्रौढांमधील अस्थिर आणि विस्थापित टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरसाठी इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशन हा निवडीचा उपचार आहे. टिबियाची लांबी, संरेखन आणि रोटेशन पुनर्संचयित करणे आणि फ्रॅक्चर बरे करणे हे सर्जिकल उपचारांचे लक्ष्य आहे. इंट्रामेड्युलरी नेलिंगचे फायदे म्हणजे कमीत कमी सर्जिकल आघात आणि फ्रॅक्चरला रक्तपुरवठा योग्य राखणे. याव्यतिरिक्त, टिबियाचे इंट्रामेड्युलरी नेलिंग योग्य बायोमेकॅनिकल फ्रॅक्चर स्थिरता प्रदान करते आणि लोड-शेअरिंग डिव्हाइस म्हणून कार्य करते ज्यामुळे लवकर पोस्टऑपरेटिव्ह मोबिलायझेशन होते. इंट्रामेड्युलरी नेल डिझाइन आणि रिडक्शन तंत्रातील प्रगतीमुळे प्रॉक्सिमल टिबिया आणि लोअर मिडल थर्ड फ्रॅक्चर समाविष्ट करण्यासाठी इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशनच्या संकेतांचा विस्तार झाला आहे.

आजपर्यंत, ट्रॉमा ऑर्थोपेडिक सर्जनसाठी टिबिअल फ्रॅक्चरचे बंद कपात इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशन ही एक सामान्य प्रक्रिया बनली आहे. विस्थापित टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरसाठी इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशनची लोकप्रियता असूनही, हे आव्हानात्मक आहे आणि त्यात अनेक संभाव्य गुंतागुंत आहेत. सर्जिकल तंत्र विकसित होत आहेत. या लेखाचा उद्देश टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरच्या इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशनमधील वर्तमान संकल्पनांचे वर्णन करणे आणि क्षेत्रातील अलीकडील प्रगती सारांशित करणे हा आहे.

一प्रारंभिक मूल्यांकन आणि तपासणी

तरुण रूग्णांमध्ये, टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चर बहुतेकदा उच्च-ऊर्जेच्या दुखापतींचे परिणाम असतात आणि प्रगत ट्रॉमा लाइफ सपोर्ट (एटीएलएस) मार्गदर्शक तत्त्वांनुसार संबंधित आघातांसाठी रूग्णांचे मूल्यांकन करणे आवश्यक आहे. आजूबाजूच्या त्वचेच्या आणि मऊ ऊतकांच्या जखमांचे मूल्यांकन करा जसे की फ्रॅक्चर फोड, त्वचेचे ओरखडे, बर्न्स, एकायमोसिस किंवा त्वचेची उंची; फ्रॅक्चर उघडे आहे की नाही हे स्पष्ट करा आणि तसे असल्यास टिटॅनस आणि प्रतिजैविकांनी उपचार करा; आणि संपूर्ण न्यूरोव्हस्कुलर तपासणी करा आणि वरील दस्तऐवजीकरण करा. osteofascial कंपार्टमेंट सिंड्रोमच्या घटनेचे मूल्यांकन करा आणि या रुग्णांमध्ये नैदानिक ​​तपासणींची मालिका करा.

अलीकडील अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की टिबिअल ट्यूबरोसिटी फ्रॅक्चरनंतर ऑस्टिओफॅशियल कंपार्टमेंट सिंड्रोमची घटना 11.5% इतकी जास्त असू शकते. विशेषतः, तरुण रुग्ण गटांमध्ये ऑस्टिओफॅशियल कंपार्टमेंट सिंड्रोम विकसित होण्याची अधिक शक्यता असते. ऑस्टिओफॅशियल कंपार्टमेंट सिंड्रोमचे निदान क्लिनिकल निष्कर्षांवर आधारित असले पाहिजे, ज्यामध्ये तीव्र वेदना, न्यूरोव्हस्कुलर बदल, मायोफेसियल कंपार्टमेंटची सूज आणि निष्क्रिय पायाच्या विस्तारामुळे वाढलेली वेदना यांचा समावेश आहे. म्हणून, ऑस्टिओफॅशियल कंपार्टमेंट सिंड्रोम हे क्लिनिकल निदान आहे आणि क्लिनिकल तपासणीचे संपूर्ण दस्तऐवजीकरण आवश्यक आहे. मायोफॅशियल कंपार्टमेंटमधील दाब स्पेशॅलिटी परीक्षेसाठी पूरक परीक्षा पद्धती म्हणून दाब सुई (आकृती 1) द्वारे मोजला जाऊ शकतो.

आकृती 1. प्रेशर सुईद्वारे इंटरोसियस सेप्टममधील दाब मोजणे

विश्वासार्ह डेटा प्राप्त करण्यासाठी, इंट्राफॅशियल दाब चार मायोफॅशियल कंपार्टमेंटमध्ये आणि प्रत्येक मायोफेसियल कंपार्टमेंटमधील वेगवेगळ्या ठिकाणी मोजले पाहिजेत. साहित्यातील अभ्यास असे सूचित करतात की 30 mmHg पेक्षा कमी दाबाचा फरक (डायस्टोलिक दाब वजा फॅसिअल कंपार्टमेंट प्रेशर) फॅसिअल कंपार्टमेंट सिंड्रोम दर्शवते. डायस्टोलिक प्रेशर सामान्यतः शस्त्रक्रियेदरम्यान कमी होतो आणि डिफरेंशियल प्रेशरची गणना करताना ऑपरेशनपूर्व डायस्टोलिक प्रेशर लक्षात घेतले पाहिजे.

अलीकडील अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की इंट्राफॅशियल प्रेशर मॉनिटरिंग हे 94% च्या संवेदनशीलतेसह आणि 98% च्या विशिष्टतेसह, तीव्र फॅशियल कंपार्टमेंट सिंड्रोमच्या निदानासाठी एक संभाव्य उपयुक्त साधन आहे. तथापि, कंपार्टमेंट सिंड्रोमचे संभाव्य विनाशकारी परिणाम लक्षात घेता, कंपार्टमेंट सिंड्रोमचे निदान क्लिनिकल निष्कर्षांवर आधारित असले पाहिजे आणि इंटरोसियस कंपार्टमेंट प्रेशर मोजमाप विशेष परिस्थितींमध्ये वापरले जावे, जसे की जेव्हा रुग्ण जखमी होतो किंवा जेव्हा क्लिनिकल डेटा पॉइंट्स अस्पष्ट असतात.

इमेजिंग मूल्यांकनामध्ये मानक ऑर्थोपॅन्टोमोग्राम आणि जखमी टिबियाचे पार्श्व दृश्य आणि समीप गुडघा आणि घोट्याच्या सांध्याचे रेडियोग्राफ समाविष्ट केले पाहिजे, ज्याचे पुढील मूल्यमापन गणना टोमोग्राफी (CT) वापरून केले जाते. त्याचप्रमाणे, टिबिअल पठारापर्यंत पसरलेल्या फ्रॅक्चर रेषा आणि संबंधित नसलेल्या घोट्याच्या जखमांची कल्पना करण्यासाठी घोट्याचे सीटी स्कॅन आवश्यक असू शकते.

二. क्लिनिकल तोटे

घोट्याच्या फ्रॅक्चरसह टिबियाच्या खालच्या मध्य तृतीयांश फ्रॅक्चरची उच्च टक्केवारी नोंदवली गेली आहे. पारंपारिक सीटी स्कॅनचा वापर करून, टिबियाच्या मधल्या आणि खालच्या तिसऱ्या भागाच्या 43% फ्रॅक्चरमध्ये घोट्याच्या फ्रॅक्चरसह होते, ज्यापैकी बहुतेकांना शस्त्रक्रिया उपचार आवश्यक होते. फ्रॅक्चरचा सर्वात सामान्य प्रकार म्हणजे डिस्टल टिबियाच्या खालच्या मधल्या तिसर्या भागाचा सर्पिल फ्रॅक्चर होता जो किंचित किंवा विस्थापित नसलेल्या पोस्टरियर घोट्याच्या फ्रॅक्चरशी संबंधित होता (आकृती 2). संबंधित घोट्याच्या फ्रॅक्चरच्या लहान विस्थापनामुळे, साध्या घोट्याच्या रेडिओग्राफवर फक्त 45% जखम शोधल्या जाऊ शकतात. म्हणून, जेव्हा खालच्या मध्यम टिबियाचे फ्रॅक्चर असते तेव्हा घोट्याच्या नियमित सीटी स्कॅनवर जास्त जोर दिला पाहिजे (चित्र 3).

आकृती 2.एएफ उजव्या टिबियाच्या खालच्या मध्य तिसर्या भागाचे सर्पिल फ्रॅक्चर (ए, बी) घोट्याचे प्रीऑपरेटिव्ह रेडिओग्राफ सामान्य (सी) दर्शवतात. इंट्राऑपरेटिव्ह सी-आर्म फ्लूरोस्कोपी पोस्टरीअर घोट्याचे न विस्थापित फ्रॅक्चर दाखवते (डी) शस्त्रक्रियेनंतरचे रेडियोग्राफ (ईएफ) टिबिअल आणि घोट्याच्या फ्रॅक्चरचे सुरळीत उपचार दर्शविते

आकृती 3. डाव्या टिबिया (एबी) प्रीऑपरेटिव्ह रेडियोग्राफच्या मध्य आणि खालच्या तिसऱ्या भागाचे एएफ सर्पिल फ्रॅक्चर; (CD) प्रीऑपरेटिव्ह सीटी स्कॅन नॉन-डिस्प्लेस्ड पोस्टरियर मॅलेओलर फ्रॅक्चर दर्शविते; (EF) टिबिया आणि मॅलेओलर फ्रॅक्चरचे असह्य उपचार दर्शविते

三सर्जिकल पद्धती

01. टिबिअल निडल एंट्री पॉइंट

अचूक एंट्री पॉइंट स्थापित करणे महत्त्वपूर्ण भूमिका बजावते आणि साहित्यातील अनेक अभ्यासांनी टिबिअल फ्रॅक्चरच्या इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसाठी आदर्श प्रवेश बिंदूच्या शारीरिक स्थानावर महत्त्वपूर्ण माहिती प्रदान केली आहे. या अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की आदर्श पिनिंग पॉइंट टिबिअल पठाराच्या आधीच्या मार्जिनवर स्थित आहे आणि पार्श्व टिबिअल स्परच्या मध्यभागी आहे. 22.9 mm ± 8.9 mm रुंदी असलेला एक सुरक्षा क्षेत्र, जो लगतच्या संयुक्त संरचनांना नुकसान पोहोचवत नाही, देखील नोंदवला गेला. पारंपारिकपणे, टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरच्या इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशनचा प्रारंभ बिंदू इन्फ्रापॅटेलर दृष्टिकोनाद्वारे स्थापित केला जातो, एकतर पॅटेलर टेंडन (ट्रान्सपटेलर दृष्टीकोन) विभाजित करून किंवा पॅटेलर टेंडन स्टॉपचा काही भाग काढून टाकून (पॅराटेन्डिनस दृष्टीकोन).

अर्ध-विस्तार इंट्रामेड्युलरी नेलिंगने अलीकडील ऑर्थोपेडिक साहित्यात लक्षणीय लक्ष वेधले आहे, आणि टॉर्नेटा आणि कॉलिन्स अर्ध-विस्तार स्थितीत नखेच्या अंतर्गत स्थिरीकरणासाठी मध्यवर्ती पॅरापॅटेलर दृष्टीकोन वापरण्याचा सल्ला देतात जेणेकरुन इंट्रामेड्युलरी नेलच्या शीर्षस्थानी बाहेर पडू नये म्हणून पॅरापॅटल कॉर्टेला ऍ3 मध्ये अँटीरियर टिबिअल कॉर्टेला ऍप्रोच वापरतात. अर्ध-विस्तार स्थितीत खिळे ठोकण्याची देखील शिफारस केली जाते. टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलिंग आणि अर्ध-विस्तारित स्थितीत पॅटेलोफेमोरल जॉइंटद्वारे इंट्रामेड्युलरी नेल घालण्यासाठी सुप्रापेटेलर दृष्टिकोन वापरण्याची शिफारस केली जाते.

प्रक्रिया गुडघ्याला अंदाजे 15-20 अंशांवर वाकवून केली जाते आणि पॅटेलाच्या वर अंदाजे एक ते दोन बोटांच्या रुंदीवर अंदाजे 3 सेंटीमीटरचा रेखांशाचा चीरा बनविला जातो. क्वाड्रिसेप्स टेंडन रेखांशाच्या पद्धतीने विभाजित केले जाते आणि पॅटेलोफेमोरल संयुक्त मध्ये ब्लंट विच्छेदन केले जाते. प्रॉक्सिमल अँटीरियर टिबिअल कॉर्टेक्स आणि आर्टिक्युलर पृष्ठभाग (आकृती 4) च्या जंक्शनवर एक प्रवेश बिंदू तयार करण्यासाठी पॅटेलोफेमोरल जॉइंटद्वारे एक बोथट सॉकेट घातला जातो.

आकृती 4. ab इंट्राऑपरेटिव्ह छायाचित्रे (a) क्वाड्रिसेप्स टेंडन विभाजित करणे आणि ट्रोकार पॅटेलोफेमोरल जॉइंटद्वारे टिबिअल एंट्री पॉईंटमध्ये घालणे; (b) एंट्री पॉइंटचे इंट्राऑपरेटिव्ह पार्श्व दृश्य

सी-आर्म मार्गदर्शनाखाली सुरुवातीची सुई बिंदू निश्चित करण्यासाठी 3.2 मिमी ड्रिल बिट वापरला जातो. प्रवेश आणि निर्गमन बिंदू व्यवस्थित करण्यासाठी छिद्रित सॉकेट प्रदान केले आहे. रीमिंग आणि टिबिअल नेल घालणे यासह उर्वरित शस्त्रक्रिया प्रक्रिया सॉकेटद्वारे केल्या जातात.

संभाव्य फायदे: अर्ध-विस्तारित लेग पोझिशन फ्रॅक्चर पुनर्स्थित करण्यात मदत करू शकते, विशेषत: टिबियाच्या ठराविक समीपस्थ तृतीय आणि कोन पुढे असलेल्या फ्रॅक्चरमध्ये. , अर्ध-विस्तारित स्थिती क्वाड्रिसेप्स स्नायूवरील ताण दूर करू शकते आणि फ्रॅक्चर पुनर्स्थित करण्यात मदत करू शकते. , अर्ध-विस्तारित स्थिती suprapatellar दृष्टीकोन देखील पारंपारिक इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोन (आकृती 5) एक पर्याय असू शकते.

आकृती 5. अर्ध-विस्तारित स्थितीत सुप्रापेटेलर दृष्टीकोनासाठी संकेत म्हणून इंफ्रापेटेलर प्रदेशात मऊ ऊतींचे दुखापत दर्शवणारे इंट्राऑपरेटिव्ह छायाचित्र.

अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की अर्ध-विस्तारित स्थितीत टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसाठी सुप्रापेटेलर दृष्टीकोन एक सुरक्षित आणि प्रभावी शस्त्रक्रिया तंत्र आहे. सुप्रापेटेलर दृष्टिकोन इंट्रामेड्युलरी नेलिंगचे फायदे आणि तोटे तपासण्यासाठी आणि या तंत्राशी संबंधित दीर्घकालीन परिणामांचे मूल्यांकन करण्यासाठी भविष्यातील क्लिनिकल चाचण्या आवश्यक आहेत.

02. तंत्रज्ञान रीसेट करा

एकट्या टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलच्या प्लेसमेंटमुळे पुरेसा फ्रॅक्चर कमी होत नाही; योग्य फ्रॅक्चर कमी करणे संपूर्ण रीमिंग प्रक्रियेदरम्यान आणि इंट्रामेड्युलरी नेल प्लेसमेंटमध्ये राखले जाणे आवश्यक आहे. केवळ मॅन्युअल ट्रॅक्शनचा वापर केल्याने फ्रॅक्चरची शारीरिक घट नेहमीच स्वतःहून साध्य होऊ शकत नाही. हा लेख विविध प्रकारच्या बंद, कमीत कमी आक्रमक आणि खुल्या कपात युक्तींचे वर्णन करेल.

-बंद रीसेट तंत्र टिपा

क्लोज्ड रिडक्शन मॅन्युव्हर्स रिडक्शन टूल जसे की एफ-फ्रॅक्चर रेड्यूसर, एफ-आकाराचे रेडिओग्राफिकली ट्रान्समिसिबल रिडक्शन डिव्हाईस जे उलथापालथ/एक्सव्हर्शन कोन तसेच मध्यवर्ती/लॅटरल भाषांतर (चित्र 6) साठी दुरुस्त करतात अशा साधनांसह पूर्ण केले जाऊ शकतात.

अंजीर. 6. शस्त्रक्रियेत उद्धृत F-आकाराचे फ्रॅक्चर रेड्यूसर

तथापि, डिव्हाइस मऊ ऊतकांवर लक्षणीय ताण देऊ शकते आणि या रीसेटिंग डिव्हाइसचा दीर्घकाळ वापर टाळला पाहिजे. सर्पिल आणि तिरकस फ्रॅक्चरच्या बाबतीत, रिडक्शन फोर्सेप्स देखील पर्क्यूटेनिअस ठेवता येतात. ही साधने लहान चीरांद्वारे (आकृती 7) सॉफ्ट टिश्यू अनुकूल पद्धतीने लागू केली जाऊ शकतात.

आकृती 7. टिबिअल फ्रॅक्चर रीसेट करण्यासाठी पर्क्यूटेनियस क्लॅम्पिंग

क्लॅम्पचा प्रकार आणि सर्जिकल चीरेचे स्थान क्लॅम्प प्लेसमेंट (आकृती 8) पासून मऊ उतींचे दीर्घकालीन नुकसान कमी करण्याच्या धोरणावर आधारित निवडले पाहिजे.

अंजीर. 8. टिबिअल फ्रॅक्चर रीसेट करण्यासाठी पॉइंटेड रिपोझिशनिंग फोर्सेप्स

रिट्रॅक्टर्स देखील टिबियाची लांबी पुनर्संचयित करण्यासाठी वापरल्या जाणाऱ्या सामान्य रीसेटिंग साधनांपैकी एक आहेत. ते सहसा मध्यभागी ठेवलेले असतात आणि ज्या ठिकाणी इंट्रामेड्युलरी नेल ठेवण्याची आवश्यकता असते त्या स्थानापासून दूर असते. प्रॉक्सिमल ब्लॉकिंग स्क्रू पोझिशनची नक्कल करण्यासाठी प्रॉक्सिमल ट्रॅक्शन पिन ठेवल्या जाऊ शकतात, जे एकदा इंट्रामेड्युलरी नेल आत आल्यावर फ्रॅक्चर कमी करण्यास अनुमती देते.

काही प्रकरणांमध्ये, शारीरिक कपात मिळविण्यासाठी बंद आणि कमीतकमी आक्रमक कपात तंत्रे अद्याप अपुरी आहेत. अशा परिस्थितीत, आसपासच्या मऊ उतींचे काळजीपूर्वक व्यवस्थापन करून चीरा कमी करण्याच्या तंत्रांचा विचार केला पाहिजे. ओपन रिडक्शन तंत्राच्या संभाव्य तोट्यांमध्ये अतिरिक्त सर्जिकल आघात समाविष्ट आहेत, ज्यामुळे सर्जिकल साइटच्या संसर्गाचा धोका वाढू शकतो. याव्यतिरिक्त, फ्रॅक्चर साइटला रक्तपुरवठा अतिरिक्त काढून टाकल्याने पोस्टऑपरेटिव्ह फ्रॅक्चर नॉनयुनियनचा धोका वाढू शकतो.

- चीरा आणि पुनर्स्थित करण्यासाठी तांत्रिक कौशल्ये

छेदन कमी करण्याच्या युक्त्या केवळ शस्त्रक्रिया कमी करण्याच्या संदंशांना योग्य स्थितीत ठेवण्याची परवानगी देत ​​नाही, तर इंट्रामेड्युलरी नेलिंग प्रक्रियेदरम्यान फ्रॅक्चर कमी राखण्यासाठी फ्रॅक्चर साइटवर लहान किंवा सूक्ष्म स्प्लिंट्स वापरण्यास देखील परवानगी देतात.

मोनोकॉर्टिकल स्क्रू वापरून प्रॉक्सिमल आणि डिस्टल फ्रॅक्चरच्या तुकड्यांना प्लेट्स सुरक्षित केले जातात. टिबियामध्ये इंट्रामेड्युलरी नेल पुन्हा तयार करण्याच्या आणि ठेवण्याच्या प्रक्रियेदरम्यान स्प्लिंट राखून ठेवला जातो. इंट्रामेड्युलरी नेलच्या प्लेसमेंटनंतर, स्थिर संरचनेची स्थिरता (आकृती 9) वाढविण्यासाठी प्लेट काढून टाकण्यात आली किंवा त्या जागी सोडली गेली. प्लेट जागेवर सोडून, ​​सिंगल कॉर्टिकल स्क्रू दुहेरी कॉर्टिकल स्क्रूसह बदलले पाहिजे. स्वीकार्य फ्रॅक्चर कमी करण्यासाठी टिबिअल स्टेमला खुल्या शस्त्रक्रियेची आवश्यकता असलेल्या निवडक प्रकरणांमध्ये ते वापरण्यासाठी विचारात घेतले पाहिजे.

आकृती 9. ओपन टिबिया फ्रॅक्चर गंभीर कम्युन्युशन आणि हाडांच्या दोषांसह, इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशन नंतर स्प्लिंट कमी आणि काढून टाकल्यानंतर फ्रॅक्चरच्या तुटलेल्या टोकाला लहान स्प्लिंटसह सिंगल कॉर्टिकल फिक्सेशन

ब्लॉकिंग नेलचा उद्देश मेटाफिसील प्रदेशातील मेड्युलरी पोकळी अरुंद करणे आहे. ब्लॉकिंग नखे इंट्रामेड्युलरी नेल प्लेसमेंटच्या आधी शॉर्ट आर्टिक्युलर फ्रॅगमेंटमध्ये आणि विकृतीच्या अवतल बाजूला ठेवल्या जातात. उदाहरणार्थ, टिबियाच्या प्रॉक्सिमल थर्डच्या फ्रॅक्चरची विशिष्ट विकृती व्हॅल्गस आणि फॉरवर्ड एंग्युलेशनद्वारे दर्शविली जाते. व्हॅल्गस विकृती दुरुस्त करण्यासाठी, प्रॉक्सिमल फ्रॅक्चर फ्रॅगमेंटच्या पार्श्व भागामध्ये (म्हणजे, विकृतीची अवतल बाजू) पूर्वाश्रमीच्या दिशेने लॉकिंग स्क्रू ठेवला जाऊ शकतो. इंट्रामेड्युलरी नेल मध्यवर्ती बाजूने मार्गदर्शन केले जाते, ज्यामुळे वाल्गस प्रतिबंधित होते. त्याचप्रमाणे, प्रॉक्सिमल ब्लॉकच्या (म्हणजेच, विकृतीची अवतल बाजू) (आकृती 10) च्या पार्श्वभागाला लॅटरल ते लॉकिंग स्क्रू मध्यभागी ठेवून अँगुलेशन विकृतीवर मात करता येते.

आकृती 10. ब्लॉकिंग नेल बसवून टिबिअल फ्रॅक्चरचे सहाय्यक रीसेट

- मेड्युलरी विस्तार

फ्रॅक्चर रिपोझिशनिंग पूर्ण केल्यानंतर, इंट्रामेड्युलरी नेल घालण्यासाठी हाड तयार करण्यासाठी मेड्युलरी रीमिंग निवडले जाते. बॉल-एंडेड गाइडवायर टिबिअल मॅरो कॅव्हिटीमध्ये आणि फ्रॅक्चर साइटद्वारे घातली जाते आणि बॉल-एंडेड गाइडवायरवर रीमिंग ड्रिल पास केली जाते. बॉल-एंडेड गाइडवायरची स्थिती सी-आर्म फ्लूरोस्कोपी अंतर्गत घोट्याच्या सांध्याच्या स्तरावर असल्याचे पुष्टी करण्यात आली आणि मार्गदर्शक वायर एंटेरोपोस्टेरियर आणि पार्श्व दृश्ये (आकृती 11) दोन्हीवर चांगले केंद्रित होते.

आकृती 11. सी-आर्म फ्लूरोस्कोपीवर मेड्युलरी पोकळीतील मार्गदर्शक वायरची स्थिती समोरच्या आणि बाजूच्या स्थितीत दर्शवते

विस्तारित विरुद्ध नॉन-विस्तारित मेडुला हा मुद्दा वादग्रस्त राहिला आहे. आमचा असा विश्वास आहे की उत्तर अमेरिकेतील बहुतेक शल्यचिकित्सक टिबियाच्या विस्तारित मेड्युलरी इंट्रामेड्युलरी नेलिंगला न-विस्तारित करण्यास प्राधान्य देतात. तथापि, विस्तारित आणि नॉन-विस्तारित इंट्रामेड्युलरी नेलिंग दोन्ही स्वीकार्य मानक तंत्र म्हणून वापरले जाऊ शकतात आणि दोन्ही पद्धतींनी चांगले परिणाम मिळू शकतात.

-लॉकिंग स्क्रू प्लेसमेंट

टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरमध्ये इंटरलॉकिंग स्क्रूचा वापर शॉर्टनिंग आणि मॅरोटेशन टाळण्यासाठी आहे, टिबिअच्या इंट्रामेड्युलरी नेलिंगचे संकेत अधिक प्रॉक्सिमल आणि डिस्टल टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरपर्यंत वाढवणे ज्यामध्ये मेटाफिसिसचा समावेश आहे. मेटाफिसील क्षेत्राचा समावेश असलेल्या फ्रॅक्चरमध्ये, अक्षीय संरेखन राखण्यासाठी इंटरलॉकिंग स्क्रू अधिक महत्त्वाचे बनले.

तीन प्रॉक्सिमल इंटरलॉकिंग स्क्रूने स्थिरता लक्षणीयरीत्या सुधारली आहे, आणि अँगल-स्टेबिलाइज्ड इंटरलॉकिंग स्क्रू पारंपारिक इंटरलॉकिंग स्क्रूपेक्षा जास्त स्थिरता प्रदान करू शकतात, ज्यामुळे कमी संख्येने इंटरलॉकिंग स्क्रूसह समान संरचनात्मक स्थिरता मिळू शकते. टिबियाच्या अंतर्गत फिक्सेशनसाठी आवश्यक इंटरलॉकिंग स्क्रूची संख्या आणि कॉन्फिगरेशनवरील क्लिनिकल डेटा मर्यादित राहतो.

प्रॉक्सिमल इंटरलॉकिंग स्क्रूचे प्लेसमेंट सहसा इंट्रामेड्युलरी नेल स्पाइकशी संलग्न स्कोप वापरून केले जाते. डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शनाखाली फ्रीहँड घातल्या जातात. डिस्टल टिबिअल इंटरलॉकिंग स्क्रू (आकृती 12) घालण्यासाठी इलेक्ट्रोमॅग्नेटिक संगणक-सहाय्य मार्गदर्शन प्रणाली वापरण्याची शिफारस केली जाते. हे तंत्र डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रूच्या रेडिएशन-मुक्त प्रवेशास परवानगी देते आणि एक व्यवहार्य आणि अचूक पद्धत असल्याचे दर्शविले गेले आहे.

आकृती 12. एबी लॉकिंग स्क्रू सी-आर्म दृष्टीकोनातून; इलेक्ट्रोमॅग्नेटिक संगणक-सहाय्य लॉकिंगद्वारे सीडी लॉकिंग स्क्रू

प्रॉक्सिमल आणि डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू ठेवणे ही एक सुरक्षित शस्त्रक्रिया आहे आणि इंटरलॉकिंग स्क्रू अचूक आणि सॉफ्ट टिश्यू फ्रेंडली पद्धतीने घालणे आवश्यक आहे.

शरीरशास्त्रीय अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की प्रॉक्सिमल मेडियल ते पार्श्व तिरकस इंटरलॉकिंग स्क्रू ठेवताना पेरोनियल नर्व्ह पाल्सी होण्याचा धोका असतो. हा धोका कमी करण्यासाठी, शल्यचिकित्सकांनी सी-आर्मच्या मार्गदर्शनाखाली स्क्रूसाठी ड्रिल करण्याचा विचार केला पाहिजे, सी-आर्मचा फ्लूरोस्कोपिक कोन ड्रिल बिटच्या समतलाला लंब आहे. डिस्टल टिबियाच्या कॉर्टेक्समध्ये ड्रिल प्रवेश स्पर्शिक अभिप्रायाद्वारे समजणे कठीण असू शकते आणि फायब्युलर डोके जवळ असल्यामुळे स्पर्शाची छाप अस्पष्ट होऊ शकते आणि सर्जनला 'हाडात' असल्याची छाप पडू शकते जेव्हा खरं तर फायब्युलर डोके घुसले होते. स्क्रूची लांबी केवळ ग्रॅज्युएटेड ड्रिलद्वारेच नव्हे तर योग्य खोली मोजमापाद्वारे देखील निर्धारित केली जावी. 60 मिमी पेक्षा जास्त असलेल्या कोणत्याही ड्रिल किंवा स्क्रूच्या लांबीच्या मापनाने पोस्टरोलॅटरल प्रोट्र्यूजनचा संशय निर्माण केला पाहिजे, ज्यामुळे सामान्य पेरोनियल मज्जातंतूला दुखापत होण्याचा धोका असू शकतो.

डिस्टल अँटीरियर आणि पोस्टरियर इंटरलॉकिंग स्क्रू अँट्रोलॅटरल न्यूरोव्हस्कुलर बंडल, टिबिअलिस अँटीरियर टेंडन आणि एक्सटेन्सर डिजिटोरम लाँगसच्या संरक्षणाकडे लक्ष देऊन ठेवतात. जरी पर्क्यूटेनियस स्क्रू प्लेसमेंट सहसा सुरक्षित असते, तरीही सर्जनना आसपासच्या मऊ ऊतकांच्या संरचनेच्या जोखमींबद्दल जागरूक असणे आवश्यक आहे. बहुतेक टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरसाठी, दोन प्रॉक्सिमल आणि दोन डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू पुरेशी स्थिरता प्रदान करतात. प्रॉक्सिमल आणि डिस्टल टिबिअल फ्रॅक्चर या संरचनेची स्थिरता वाढवण्यासाठी वेगवेगळ्या प्लेनमध्ये अतिरिक्त इंटरलॉकिंग स्क्रू ठेवल्याने फायदा होऊ शकतो (आकृती 13).

आकृती 13. टिबियाचे अनेक फ्रॅक्चर, दोन डिस्टल आणि तीन प्रॉक्सिमल इंटरलॉकिंग स्क्रूसह इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसह उपचार केले जातात, त्यानंतरच्या क्ष-किरणांद्वारे फ्रॅक्चर बरे करण्याचे सूचित होते.

- फायब्युलर फिक्सेशन

डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रूसह समकालीन इंट्रामेड्युलरी नेल डिझाईन्सने टिबियाच्या इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसाठी संकेतांचा विस्तार केला आहे ज्यामध्ये मेटाफिसील क्षेत्राचा समावेश असलेल्या प्रॉक्सिमल आणि डिस्टल फ्रॅक्चर समाविष्ट आहेत.

अभ्यासामध्ये वेगवेगळ्या डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू कॉन्फिगरेशनचा वापर करण्यात आला (2 स्क्रू मेडियल ते लॅटरल विरुद्ध 2 स्क्रू एकमेकांना लंबवत ठेवलेले आणि एकूण 3 डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू विरुद्ध फक्त 1 डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू). ज्या रूग्णांमध्ये फायब्युलर फिक्सेशन आणि टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशन झाले आहे, त्यांच्यामध्ये गमावलेला रीसेट दर लक्षणीयरीत्या कमी होता. फायब्युलर फिक्सेशनशिवाय इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशन असलेल्या एकूण 13% रूग्णांमध्ये फायब्युलर फिक्सेशनशिवाय टिबिअल नेल फिक्सेशन असलेल्या 4% रूग्णांच्या तुलनेत, रिसेटचे पोस्टऑपरेटिव्ह नुकसान दिसून आले.

टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशन विरुद्ध फायब्युलर फिक्सेशन आणि टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशन विरुद्ध फायब्युलर फिक्सेशन विरुद्ध फायब्युलर फिक्सेशनच्या परिणामकारकतेची तुलना करणाऱ्या दुसऱ्या चाचणीमध्ये, टिबिअल नेलिंगच्या संयोजनात फायब्युलर फिक्सेशनसह उपचार केलेल्या रूग्णांनी रोटेशनल/इनव्हर्सन आणि इनव्हर्सनमध्ये सुधारणा दर्शविली.

आम्ही असा निष्कर्ष काढतो की ॲडजंक्टिव्ह फायब्युलर फिक्सेशन इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशनमधून जात असलेल्या डिस्टल एक-तृतीयांश टिबिया फ्रॅक्चरमध्ये टिबिअल फ्रॅक्चर कमी करते आणि राखते. तथापि, आघात झालेल्या ऊतकांच्या क्षेत्रामध्ये अतिरिक्त चीरांमुळे जखमेच्या गुंतागुंतीची समस्या कायम आहे. म्हणून आम्ही सहाय्यक फायब्युलर फिक्सेशन वापरताना सावधगिरी बाळगण्याची शिफारस करतो.

03. परिणाम

टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरचे इंट्रामेड्युलरी नेलिंग फिक्सेशन चांगले परिणाम देऊ शकते. टिबियाच्या इंट्रामेड्युलरी नेलिंगचे बरे होण्याचे दर वेगवेगळ्या अभ्यासांमध्ये नोंदवले गेले आहेत. आधुनिक प्रत्यारोपण आणि योग्य शस्त्रक्रिया तंत्रांचा वापर करून, उपचार दर 90% पेक्षा जास्त होण्याची अपेक्षा आहे. इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशन नंतर बरे होण्यात अयशस्वी झालेल्या टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरच्या बरे होण्याचा दर दुसऱ्या विस्तारित इंट्रामेड्युलरी नेलसह अंतर्गत फिक्सेशन नंतर नाटकीयरित्या सुधारला गेला.

शस्त्रक्रियेनंतर एका वर्षाच्या निकालाच्या मूल्यांकनात असे दिसून आले की 44% पर्यंत रुग्णांना जखमी खालच्या टोकामध्ये कार्यात्मक मर्यादा आहेत आणि 47% पर्यंत शस्त्रक्रियेनंतर एका वर्षात काम-संबंधित अपंगत्वाची तक्रार करणे सुरू आहे. अभ्यासात असे दिसून आले आहे की टिबियाच्या इंट्रामेड्युलरी नेलिंगने उपचार घेतलेल्या रूग्णांना दीर्घकाळात लक्षणीय कार्यात्मक मर्यादा असतात. शल्यचिकित्सकांनी या समस्यांबद्दल जागरूक असले पाहिजे आणि त्यानुसार रुग्णांना सल्ला द्या!

四पोस्टऑपरेटिव्ह गुंतागुंत

01. प्री-पटेलर वेदना

टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरच्या इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशन नंतर अँटीरियर पॅटेलोफेमोरल वेदना ही एक सामान्य गुंतागुंत आहे. अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की इंट्रामेड्युलरी नेलिंगनंतर अंदाजे 47% रुग्णांमध्ये प्रीपेटेलर वेदना होऊ शकते, ज्याचे एटिओलॉजी पूर्णपणे समजलेले नाही. संभाव्य परिणामकारक घटकांमध्ये इंट्रा-आर्टिक्युलर स्ट्रक्चर्सला आघातजन्य आणि वैद्यकीय इजा, सॅफेनस मज्जातंतूच्या इन्फ्रापॅटेलर शाखेला दुखापत, वेदना-संबंधित न्यूरोमस्क्युलर रिफ्लेक्सेसच्या दडपशाहीसाठी दुय्यम मांडीचे स्नायू कमकुवत होणे, फॅट पॅडचे फायब्रोसिस ज्यामुळे इम्पिंगमेंट होऊ शकते, टेन्युलॅस्ट्रॉइड रीलेस्ट्रॉइड्स, रीलिझम स्ट्रक्चर्स. टिबियाच्या प्रॉक्सिमल भागावर खिळे ठोकणे आणि नखेच्या प्रॉक्सिमल टोकाला बाहेर काढणे.

इंट्रामेड्युलरी नेलिंग नंतर प्रीपेटेलर वेदनांच्या एटिओलॉजीचा अभ्यास करताना, ट्रान्सपेटेलर टेंडन दृष्टीकोन पॅरापेटेलर दृष्टिकोनाशी तुलना केली गेली. ट्रान्सपॅटेलर टेंडन दृष्टीकोन पोस्टऑपरेटिव्ह गुडघेदुखीच्या उच्च घटनांशी संबंधित असू शकतो. तथापि, संभाव्य यादृच्छिक क्लिनिकल डेटाने ट्रान्सपॅटेलर टेंडन दृष्टीकोन आणि पॅरापॅटेलर दृष्टीकोन यांच्यात कोणताही महत्त्वपूर्ण फरक दर्शविला नाही.

टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलिंग नंतर प्रीपेटेलर वेदना दूर करण्यासाठी अंतर्गत फिक्सेशन निवडक काढून टाकण्याची प्रभावीता अनिश्चित आहे. आम्ही शिफारस करतो की जर नेल प्रोट्रुजन किंवा प्रोट्रूडिंग इंटरलॉकिंग स्क्रू यांसारखे यांत्रिक एटिओलॉजी ओळखता येत असेल तर इंट्रामेड्युलरी टिबिअल नेल काढून टाकण्याचा विचार केला पाहिजे. तथापि, लक्षणे असलेल्या रूग्णांमध्ये टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेल काढण्याचा फायदा संशयास्पद आहे.

पोस्टऑपरेटिव्ह प्रीपेटेलर वेदनांबद्दल, अर्ध-विस्तारित स्थितीत पॅटेलावरील टिबिअल नेलच्या इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशनच्या प्रारंभिक क्लिनिकल अभ्यासात वेदनांचे कारण स्पष्टपणे प्रदर्शित केले जाऊ शकत नाही. म्हणून, पोस्टऑपरेटिव्ह प्रीपेटेलर वेदनांवर सुप्रापेटेलर दृष्टिकोनामध्ये इंट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेशनच्या प्रभावाची पुष्टी करण्यासाठी दीर्घकालीन फॉलो-अपसह मोठे क्लिनिकल अभ्यास आवश्यक आहेत.

02. खराब पोस्टऑपरेटिव्ह संरेखन

इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसह टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरच्या उपचारानंतर पोस्ट-ट्रॉमॅटिक ऑस्टियोआर्थराइटिस ही एक महत्त्वपूर्ण समस्या आहे. बायोमेकॅनिकल अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की टिबिअल मॅललाइनमेंटमुळे समीप घोट्याच्या आणि गुडघ्याच्या सांध्यावरील संपर्क दाबांमध्ये लक्षणीय बदल होऊ शकतात.

टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चर नंतर दीर्घकालीन क्लिनिकल आणि इमेजिंग परिणामांचे मूल्यमापन करणाऱ्या क्लिनिकल अभ्यासांनी टिबिअल मॅललाइनमेंटच्या सिक्वेलावर विरोधाभासी डेटा प्रदान केला आहे, आजपर्यंत कोणतेही स्पष्ट निष्कर्ष नाहीत.

टिबियाच्या इंट्रामेड्युलरी नेलिंगनंतर पोस्टऑपरेटिव्ह विकृतीचे अहवाल मर्यादित राहतात, थोड्या संख्येने प्रकरणे नोंदवली जातात. टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलिंगमध्ये पोस्टऑपरेटिव्ह मॅरोटेशन ही एक सामान्य समस्या आहे आणि टिबिअल रोटेशनचे इंट्राऑपरेटिव्ह मूल्यांकन आव्हानात्मक आहे. आजपर्यंत, टिबिअल रोटेशनच्या इंट्राऑपरेटिव्ह निर्धारासाठी सुवर्ण मानक म्हणून कोणतीही क्लिनिकल तपासणी किंवा इमेजिंग पद्धत स्थापित केलेली नाही. सीटी परीक्षेच्या मूल्यांकनात असे दिसून आले आहे की टिबिअच्या इंट्रामेड्युलरी नेलिंगनंतर मॅरोटेशनचा दर 19% ते 41% इतका जास्त असू शकतो. विशेषतः, बाह्य रोटेशन विकृती अंतर्गत रोटेशन विकृतींपेक्षा अधिक सामान्य असल्याचे दिसून येते. पोस्टऑपरेटिव्ह मॅरोटेशनचे मूल्यांकन करण्यासाठी क्लिनिकल तपासणी चुकीची असल्याचे नोंदवले गेले आणि सीटी मूल्यांकनाशी कमी संबंध दर्शविला गेला.

आमचा असा विश्वास आहे की टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरमध्ये टिबिअच्या इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसह उपचार केले जाणारे विकृती ही दीर्घकालीन समस्या आहे. विकृती आणि क्लिनिकल आणि इमेजिंग परिणाम यांच्यातील संबंधासंबंधी परस्परविरोधी डेटा असूनही, आम्ही सुचवितो की सर्जनांनी हा व्हेरिएबल नियंत्रित करण्यासाठी आणि इष्टतम परिणाम मिळविण्यासाठी फ्रॅक्चरचे शारीरिक संरेखन साध्य करण्यासाठी प्रयत्न केले पाहिजेत.

五. निष्कर्ष

विस्थापित टिबिअल स्टेम फ्रॅक्चरसाठी स्टॅटिक लॉकिंग विस्तारित मेड्युलरी इंट्रामेड्युलरी नेलिंग हे मानक उपचार आहे. योग्य प्रवेश बिंदू शस्त्रक्रिया प्रक्रियेचा एक महत्त्वाचा भाग आहे. अर्ध-विस्तारित स्थितीत सुप्रापटेलर दृष्टीकोन सुरक्षित आणि प्रभावी प्रक्रिया मानली जाते आणि भविष्यातील अभ्यासांना या प्रक्रियेच्या जोखीम आणि फायद्यांचे अधिक मूल्यांकन करणे आवश्यक आहे. उपस्थित शल्यचिकित्सक समकालीन पुनर्स्थित करण्याच्या तंत्रांशी परिचित असावे. जर शरीरशास्त्रीय फ्रॅक्चर संरेखन बंद दृष्टीकोनातून साध्य करता येत नसेल तर, चीर कमी करण्याच्या तंत्रांचा विचार केला पाहिजे. 90% पेक्षा जास्त चांगले उपचार दर विस्तारित आणि नॉन-विस्तारित इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसह प्राप्त केले जाऊ शकतात. चांगले उपचार दर असूनही, रूग्णांना अद्याप दीर्घकालीन कार्यात्मक मर्यादा आहेत. विशेषतः, टिबिअल इंट्रामेड्युलरी नेलिंग नंतर प्रीपेटेलर वेदना ही एक सामान्य तक्रार राहते. याव्यतिरिक्त, अंतर्गत टिबिअल फिक्सेशन नंतर मलरोटेशन ही एक सामान्य समस्या आहे.

संदर्भ

1.टिबिअल फ्रॅक्चर इन्व्हेस्टिगेटर असलेल्या रुग्णांमध्ये रीमेड इंट्रामेड्युलरी नखांचे संभाव्य मूल्यांकन करण्यासाठी अभ्यास. भंडारी एम, ग्युएट जी, टोर्नेटा पी, III, स्केमिस्च ईएच, स्वियंटकोव्स्की एम, एट अल. टिबिअल शाफ्ट फ्रॅक्चरच्या रीमेड आणि अनरिमेड इंट्रामेड्युलरी नेलिंगची यादृच्छिक चाचणी. जे बोन जॉइंट सर्ज एम. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, शर्मा आर, कोर्ट-ब्राऊन सीएम. टिबिअल फ्रॅक्चर नंतर कंपार्टमेंट सिंड्रोमचे भविष्यसूचक. जे ऑर्थोप ट्रॉमा. 2015. [प्रिंटच्या पुढे Epub].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. टिबिअल फ्रॅक्चरमध्ये कंपार्टमेंट सिंड्रोम. जे ऑर्थोप ट्रॉमा. 2009;23:514-518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, कोर्ट-ब्राऊन CM. टिबिअल फ्रॅक्चरमध्ये कंपार्टमेंट मॉनिटरिंग. डीकंप्रेशनसाठी दबाव थ्रेशोल्ड. जे बोन जॉइंट सर्ज (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. तीव्र कंपार्टमेंट सिंड्रोमसाठी कंपार्टमेंट प्रेशर मॉनिटरिंगची अंदाजे संवेदनशीलता आणि विशिष्टता. जे बोन जॉइंट सर्ज एम. २०१३;९५:६७३–६७७. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6. व्हाईटसाइड्स TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. फॅसिओटॉमीच्या गरजेसाठी एक निर्धारक म्हणून ऊतक दाब मोजमाप. क्लिन ऑर्थोप. 1975;113:43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. काकर एस, फिरोजाबादी आर, मॅककीन जे, टोर्नेटा पी., ऍनेस्थेसिया अंतर्गत टिबिया फ्रॅक्चर असलेल्या रुग्णांमध्ये 3रा डायस्टोलिक रक्तदाब: कंपार्टमेंट सिंड्रोमच्या निदानासाठी परिणाम. जे ऑर्थोप ट्रॉमा. 2007;21:99-103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. नॉनकॉन्टीगुअस मॅलेओलर फ्रॅक्चरचे मूल्यांकन करण्यासाठी डिस्टल थर्ड टिबिअल शाफ्ट फ्रॅक्चरचे मूल्यांकन करणाऱ्या गणना केलेल्या टोमोग्राफी प्रोटोकॉलचे परिणाम. जे आघात. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.बुहेलर केसी, ग्रीन जे, वोल ​​टीएस, ड्युवेलियस पीजे. प्रॉक्सिमल थर्ड टिबिया फ्रॅक्चरच्या इंट्रामेड्युलरी नेलिंगसाठी एक तंत्र. जे ऑर्थोप ट्रॉमा. १९९७;११:२१८–२२३. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10. मॅककोनेल टी, टोर्नेटा पी, III, टिल्झे जे, केसी डी. टिबिअल पोर्टल प्लेसमेंट: शारीरिक सुरक्षित क्षेत्राचा रेडियोग्राफिक सहसंबंध. जे ऑर्थोप ट्रॉमा. 20

०१;१५:२०७–२०९. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......