Tehnika tibijalne intramedularne fiksacije noktiju

Intramedularna fiksacija noktom ostaje tretman izbora za nestabilne i pomaknute frakture tibije u odraslih. Cilj hirurškog lečenja je vraćanje dužine, poravnanje i rotacija tibije i postizanje zarastanja preloma. Prednosti intramedularnog zakucavanja su minimalna hirurška trauma i odgovarajuće očuvanje dotoka krvi u frakturu. Osim toga, intramedularno zabijanje tibije osigurava odgovarajuću biomehaničku stabilnost prijeloma i djeluje kao uređaj za podelu opterećenja omogućavajući ranu postoperativnu mobilizaciju. Napredak u intramedularnom dizajnu noktiju i tehnikama redukcije proširio je indikacije za intramedularnu fiksaciju noktiju na proksimalnu tibije i prijelome donje srednje trećine.

Do danas je zatvorena redukciona intramedularna fiksacija preloma tibije postala uobičajena procedura za ortopedske kirurge traume. Unatoč popularnosti intramedularne fiksacije noktom za pomaknute frakture tibije, ona ostaje izazovna i ima višestruke potencijalne komplikacije. Hirurške tehnike nastavljaju da se razvijaju. Svrha ovog članka je da opiše trenutne koncepte u intramedularnoj fiksaciji noktiju prijeloma tibijalne stabljike i da sumira nedavna dostignuća u ovoj oblasti.

一. Inicijalna procjena i inspekcija

Kod mlađih pacijenata, prijelomi tibijalne stabljike često su rezultat visokoenergetskih ozljeda, a pacijenti se moraju procijeniti na povezane traume u skladu sa smjernicama Advanced Trauma Life Support (ATLS). Procijenite okolne ozljede kože i mekih tkiva kao što su mjehurići na lomovima, abrazije kože, opekotine, ekhimoze ili izdizanje kože; razjasniti da li je prijelom otvoren i ako jeste liječiti tetanusom i antibioticima; i obaviti detaljan neurovaskularni pregled i dokumentovati gore navedeno. Procijeniti pojavu osteofascijalnog kompartment sindroma i obaviti niz kliničkih pregleda kod ovih pacijenata.

Nedavne studije su pokazale da incidencija osteofascijalnog kompartment sindroma nakon preloma tibije tuberoziteta može biti čak 11,5%. Posebno je veća vjerovatnoća da će mlađe grupe pacijenata razviti osteofascijalni kompartment sindrom. Dijagnoza sindroma osteofascijalnog kompartmenta treba da se zasniva na kliničkim nalazima, uključujući jak bol, neurovaskularne promene, oticanje miofascijalnog kompartmenta i pojačanu bol zbog pasivnog ekstenzije nožnog prsta. Stoga osteofascijalni kompartment sindrom ostaje klinička dijagnoza i temeljna dokumentacija kliničkog pregleda je neophodna. Pritisak unutar miofascijalnog odjeljka može se izmjeriti pomoću igle za pritisak (Slika 1) kao komplementarne metode pregleda uz specijalistički pregled.

Slika 1. Merenje pritiska u međukoštanom septumu pomoću igle za pritisak

Da bi se dobili pouzdani podaci, potrebno je izmjeriti intrafascijalni pritisak u četiri miofascijalna odjeljka i na različitim lokacijama unutar svakog miofascijalnog odjeljka. Studije u literaturi sugeriraju da razlika u tlaku manja od 30 mmHg (dijastolički tlak minus tlak u fascijalnom odjeljenju) ukazuje na sindrom fascijalnog odjeljka. Dijastolički pritisak se obično smanjuje tokom operacije, a preoperativni dijastolni pritisak treba uzeti u obzir prilikom izračunavanja diferencijalnog pritiska.

Nedavne studije su pokazale da je intrafascijalno praćenje pritiska potencijalno korisno sredstvo za dijagnozu sindroma akutnog fascijalnog kompartmenta, sa osjetljivošću od 94 % i specifičnošću od 98 %. Međutim, s obzirom na potencijalno razorne posljedice kompartment sindroma, dijagnoza kompartment sindroma treba se zasnivati ​​na kliničkim nalazima, a mjerenje tlaka u interkostnom odjeljenju treba koristiti u posebnim okolnostima, kao što je kada je pacijent ozlijeđen ili kada su klinički podaci nejasne.

Evaluacija snimanja treba uključiti standardne ortopantomograme i bočne poglede ozlijeđene tibije i rendgenske snimke susjednih zglobova koljena i skočnog zgloba, koji se dalje procjenjuju pomoću kompjuterske tomografije (CT). Slično, CT skener skočnog zgloba može biti neophodan da bi se vizualizirale linije prijeloma koje se protežu do tibijalnog platoa i povezane nepovezane ozljede gležnja

二. Kliničke zamke

Zabilježen je visok postotak prijeloma donje srednje trećine tibije s prijelomima skočnog zgloba. Korištenjem konvencionalnih CT skeniranja, 43% prijeloma srednje i donje trećine tibije bilo je praćeno prijelomima skočnog zgloba, od kojih je većina zahtijevala kirurško liječenje. Najčešći tip prijeloma bio je spiralni prijelom donje srednje trećine distalne tibije povezan s blago ili nepomaknutim stražnjim prijelomom skočnog zgloba (Slika 2). Zbog malog pomaka pridruženog prijeloma skočnog zgloba, samo 45% ozljeda može se otkriti na običnoj radiografiji skočnog zgloba. Stoga, rutinsko CT skeniranje skočnog zgloba treba biti jako naglašeno kada je prisutan prijelom donje srednje tibije (slika 3).

Slika 2.AF Spiralni prelom donje srednje trećine desne tibije (A, B) Preoperativni rendgenski snimci skočnog zgloba su normalni (C). Intraoperativna fluoroskopija C-ruke pokazuje nepomaknuti prijelom stražnjeg skočnog zgloba (D) Postoperativni rendgenski snimci nakon hirurške fiksacije (EF) pokazuju glatko zarastanje prijeloma tibije i skočnog zgloba

Slika 3. AF Spiralni prelom srednje i donje trećine leve tibije (AB) preoperativni rendgenski snimci; (CD) preoperativni CT snimci koji pokazuju nepomaknutu stražnju malleolnu frakturu; (EF) pokazuje neometano zarastanje tibije i preloma malleola

三. Hirurške metode

01. Ulazna tačka tibijalne igle

Uspostavljanje tačne ulazne tačke igra ključnu ulogu i mnoge studije u literaturi dale su važne informacije o anatomskoj lokaciji idealne ulazne tačke za intramedularno zabijanje preloma tibije. Ove studije su pokazale da se idealna tačka pričvršćivanja nalazi na prednjoj ivici tibijalnog platoa i medijalno od lateralne tibijalne ostruge. Zabilježena je i sigurnosna zona širine 22,9 mm ± 8,9 mm, koja ne uzrokuje oštećenja susjednih spojnih konstrukcija. Tradicionalno, početna tačka za intramedularnu fiksaciju nokat prijeloma tibijalne stabljike je uspostavljena kroz infrapatelarni pristup, bilo cijepanjem patelarne tetive (transpatelarni pristup) ili skidanjem dijela zaustavljanja patelarne tetive (paratendinozni pristup).

Polu-ekstenzija intramedularnog zakucavanja privukla je značajnu pažnju u novijoj ortopedskoj literaturi, a Tornetta i Collins predlažu korištenje medijalnog parapatelarnog pristupa za unutrašnju fiksaciju nokta u polu-ekstenziji kako bi se izbjeglo protruzije vrha intramedularnog nokta u prednji tibijalni korteks aulalnog paramedijalnog pristupa u3. Preporučuje se i zabijanje ekserima u polu-izduženom položaju. Preporučuje se primjena suprapatelarnog pristupa za tibijalno intramedularno zakucavanje i umetanje intramedularnog nokta kroz patelofemoralni zglob u polu-ispruženom položaju.

Zahvat se izvodi sa savijenim koljenom pod uglom od približno 15-20 stepeni, a uzdužni rez od približno 3 centimetra se pravi otprilike jedan do dva prsta širine iznad patele. Tetiva kvadricepsa se cijepa uzdužno i izvodi se tupa disekcija u patelofemoralni zglob. Tupa utičnica se ubacuje kroz patelofemoralni zglob kako bi se stvorila ulazna tačka na spoju proksimalnog prednjeg tibijalnog korteksa i zglobne površine (slika 4).

Slika 4. ab Intraoperativne fotografije (a) cijepanja tetive kvadricepsa i umetanja trokara kroz patelofemoralni zglob do ulazne tačke tibije; (b) intraoperativni bočni pogled na ulaznu tačku

Bušilica od 3,2 mm koristi se za određivanje početne tačke igle pod C-krakom. Za fino podešavanje ulaznih i izlaznih tačaka obezbeđena je perforirana utičnica. Preostale hirurške procedure, uključujući razvrtanje i umetanje tibijalnog nokta, izvode se kroz utičnicu.

POTENCIJALNE PREDNOSTI: Polu-ispruženi položaj nogu može pomoći u repozicioniranju prijeloma, posebno kod fraktura sa tipičnom proksimalnom trećinom tibije i nagnutom naprijed. , Polu-ispruženi položaj može eliminirati napetost na mišiću kvadricepsa i pomoći u repozicioniranju prijeloma. , Suprapatelarni pristup u polu-proširenom položaju također može biti alternativa tradicionalnom infrapatelarnom pristupu (Slika 5).

Slika 5. Intraoperativna fotografija koja prikazuje povredu mekog tkiva u infrapatelarnoj regiji kao indikaciju za suprapatelarni pristup u polu-ispruženom položaju.

Istraživanja su pokazala da je suprapatelarni pristup tibijalnom intramedularnom zakucavanju u polu-izduženom položaju sigurna i efikasna hirurška tehnika. Potrebna su buduća klinička ispitivanja kako bi se dalje istražile prednosti i nedostaci suprapatelarnog pristupa intramedularnog zakucavanja i procijenili dugoročni rezultati povezani s ovom tehnikom.

02. Reset tehnologija

Samo postavljanje tibijalnog intramedularnog nokta ne dovodi do adekvatnog smanjenja prijeloma; pravilno smanjenje prijeloma mora se održavati tokom cijelog procesa razvrtanja i intramedularnog postavljanja nokta. Sama primjena ručne vuče ne može uvijek sama po sebi postići anatomsko smanjenje prijeloma. Ovaj članak će opisati različite zatvorene, minimalno invazivne i otvorene manevre redukcije.

- Savjeti za tehniku ​​zatvorenog resetiranja

Zatvoreni manevri redukcije se mogu postići pomoću alata za redukciju kao što je F-reduktor frakture, radiografski prenosivi redukcioni uređaj u obliku slova F koji koriguje uglove inverzije/eksverzije, kao i medijalno/lateralno prevođenje (slika 6).

Slika 6. Reduktor frakture u obliku slova F citiran u hirurgiji

Međutim, uređaj može izazvati značajan stres na mekim tkivima, te treba izbjegavati dugotrajnu upotrebu ovog uređaja za resetiranje. Redukcione pincete se mogu postaviti i perkutano, kao u slučaju spiralnih i kosih fraktura. Ovi alati se mogu primijeniti na način koji je pogodan za meko tkivo kroz male rezove (slika 7).

Slika 7. Perkutano stezanje za resetovanje preloma tibije

Tip stezaljke i lokaciju hirurške incizije treba odabrati na osnovu strategije za minimiziranje dugotrajnog oštećenja mekih tkiva od postavljanja stezaljke (Slika 8).

Slika 8. Zašiljene pincete za repozicioniranje radi resetiranja preloma tibije

Retraktori su također jedan od uobičajenih alata za resetiranje koji se koristi za vraćanje dužine tibije. Obično se postavljaju medijalno i dalje od mjesta gdje treba postaviti intramedularni nokat. Proksimalni klinovi za vuču mogu se postaviti da oponašaju položaj proksimalnog blokirajućeg zavrtnja, što omogućava lakše smanjenje prijeloma nakon što je intramedularni čavao unutra.

U nekim slučajevima, zatvorene i minimalno invazivne tehnike redukcije su još uvijek nedovoljne za postizanje anatomske redukcije. U takvim slučajevima treba razmotriti tehnike incizijske redukcije uz pažljivo upravljanje okolnim mekim tkivima. Potencijalni nedostaci tehnika otvorene redukcije uključuju dodatnu hiruršku traumu, koja može povećati rizik od infekcije na mjestu operacije. Osim toga, dodatno uklanjanje dotoka krvi na mjesto prijeloma može povećati rizik od nezarastanja postoperativnog prijeloma.

-Tehničke vještine za inciziju i repozicioniranje

Manevri incizijske redukcije dozvoljavaju ne samo hirurške redukcione pincete postavljene u pravilan položaj, već i primenu malih ili minijaturnih udlaga na mestu preloma kako bi se održala redukcija preloma tokom intramedularnih procedura zakucavanja eksera.

Ploče se pričvršćuju na proksimalne i distalne fragmente prijeloma pomoću monokortikalnih vijaka. Udlaga se zadržava tokom procesa razvrtanja i postavljanja intramedularnog nokta u tibiju. Nakon postavljanja intramedularnog nokta, ploča je uklonjena ili ostavljena na mjestu kako bi se poboljšala stabilnost fiksne strukture (slika 9). Ostavljanjem ploče na mjestu, jedan kortikalni vijak treba zamijeniti dvostrukim kortikalnim zavrtnjem. Treba ga uzeti u obzir za upotrebu u odabranim slučajevima kada tibijalna stabljika zahtijeva otvorenu operaciju kako bi se postigla prihvatljiva redukcija prijeloma.

Slika 9. Otvoreni prijelom tibije sa jakom kominucijom i defektom kosti, jednostruka kortikalna fiksacija sa malom udlagom na slomljenom kraju prijeloma nakon redukcije i skidanja udlage nakon intramedularne fiksacije noktom

Svrha blokade noktiju je da suzi medularnu šupljinu u metafiznoj regiji. Blokirajući ekseri se postavljaju unutar kratkog zglobnog fragmenta i na konkavnoj strani deformiteta prije intramedularnog postavljanja nokta. Na primjer, tipičan deformitet prijeloma proksimalne trećine tibije karakteriziraju valgus i ugao naprijed. Da bi se ispravio valgus deformitet, vijak za zaključavanje se može postaviti u bočni dio fragmenta proksimalnog prijeloma (tj. konkavnu stranu deformiteta) u anteroposteriornom smjeru. Intramedularni nokat se vodi s medijalne strane, čime se sprječava valgus. Slično, deformitet ugla može se prevladati postavljanjem zavrtnja za zaključavanje medijalno prema lateralno u odnosu na stražnji dio proksimalnog bloka (tj. konkavnu stranu deformiteta) (Slika 10).

Slika 10. potpomognuto resetovanje preloma tibije postavljanjem blokirajućih eksera

-Medularna ekspanzija

Nakon završetka repozicije frakture, odabire se razvrtanje medule kako bi se kost pripremila za intramedularnu inserciju nokta. Žica vodilica s kugličnim krajem se ubacuje u šupljinu tibijalne srži i kroz mjesto prijeloma, a burgija za razvrtanje se prebacuje preko žice vodilice sa kugličnim krajem. Pod fluoroskopijom C-krake potvrđeno je da je položaj žice vodiča sa kugličnim krajem na nivou skočnog zgloba, a žica vodilica je bila dobro centrirana i na anteroposteriornom i na bočnom pogledu (Slika 11).

Slika 11. prikazuje položaj žice vodiča u medularnoj šupljini na fluoroskopiji C-krake u frontalnom i bočnom položaju

Pitanje proširene i neproširene medule je kontroverzno. Vjerujemo da većina kirurga u Sjevernoj Americi preferira prošireno medularno intramedularno zabijanje tibije nego ne-prošireno. Međutim, prošireno i neprošireno intramedularno zakucavanje može se koristiti kao prihvatljive standardne tehnike, a dobri rezultati se mogu postići s obje metode.

-Postavljanje vijaka za zaključavanje

Upotreba spojnih vijaka kod prijeloma tibijalne stabljike namijenjena je sprječavanju skraćivanja i malrotacije, proširujući indikacije za intramedularno zakucavanje tibije na proksimalne i distalnije prijelome tibije koje uključuju metafizu. Kod prijeloma koji zahvaćaju metafiznu regiju, vijci koji se međusobno blokiraju postali su važniji u održavanju aksijalnog poravnanja.

Tri proksimalna zavrtnja za međusobno blokiranje značajno su poboljšala stabilnost, a vijci za međusobno zaključavanje sa uglom mogu da obezbede veću stabilnost nego konvencionalni zavrtnji za međusobno zaključavanje, što može omogućiti da se ista strukturna stabilnost postigne sa manjim brojem zavrtnja za međusobno zaključavanje. Klinički podaci o broju i konfiguraciji spojnih vijaka potrebnih za unutrašnju fiksaciju tibije ostaju ograničeni.

Postavljanje proksimalnih šrafova za međusobno blokiranje obično se izvodi pomoću skopa pričvršćenog na intramedularni šiljak. Distalni šrafovi se ubacuju slobodnom rukom pod fluoroskopskim vođenjem. Preporučuje se upotreba elektromagnetnog kompjuterski potpomognutog sistema za vođenje za umetanje distalnih tibijalnih šrafova (Slika 12). Ova tehnika omogućava umetanje distalnih spojnih vijaka bez zračenja i pokazala se izvodljivom i preciznom metodom.

Slika 12.AB Vijci za zaključavanje kroz perspektivu C-krake; CD Vijci za zaključavanje putem elektromagnetnog kompjuterski potpomognutog zaključavanja

Postavljanje proksimalnih i distalnih šrafova je sigurna hirurška procedura, a vijci se moraju umetnuti na precizan način koji je pogodan za meko tkivo.

Anatomske studije su pokazale da još uvijek postoji rizik od paralize peronealnog živca kada se postavljaju proksimalni medijalni prema lateralnim kosim zavrtnjima. Da bi minimizirali ovaj rizik, hirurzi bi trebali razmotriti bušenje zavrtnja pod C-krakom, sa fluoroskopskim uglom C-krake okomito na ravan burgije. Probijanje bušotine u korteks distalne tibije može biti teško uočiti taktilnom povratnom spregom, a neposredna blizina fibularne glave može zamagliti taktilni utisak i dati kirurgu utisak da je 'u kosti' kada je glava fibule zapravo probijena. Duljinu vijka treba odrediti ne samo graduiranom bušilicom već i odgovarajućim mjerenjima dubinomjera. Svako merenje dužine bušilice ili zavrtnja veće od 60 mm trebalo bi da izazove sumnju na posterolateralnu protruziju, što može dovesti do opasnosti od povrede zajedničkog peronealnog nerva.

Distalni anteriorni i posteriorni interlocking vijci postavljaju se s pažnjom na zaštitu anterolateralnog neurovaskularnog snopa, tetive tibialis anterior i extensor digitorum longus. Iako je perkutano postavljanje šrafa obično sigurno, hirurzi moraju biti svjesni rizika za okolne strukture mekog tkiva. Za većinu prijeloma tibijalne stabljike, dva proksimalna i dva distalna međusobno povezana zavrtnja obezbjeđuju adekvatnu stabilnost. Proksimalni i distalni prijelomi tibije mogu imati koristi od postavljanja dodatnih šrafova za međusobno blokiranje u različitim ravninama kako bi se povećala stabilnost ove strukture (Slika 13).

Slika 13. Višestruki prijelomi tibije, tretirani intramedularnim zabijanjem eksera sa dva distalna i tri proksimalna međusobno povezana zavrtnja, sa naknadnim rendgenskim snimcima koji ukazuju na zarastanje frakture.

-Fibularna fiksacija

Savremeni intramedularni dizajn noktiju sa distalnim šrafovima koji se međusobno blokiraju proširili su indikacije za intramedularno zabijanje tibije na proksimalne i distalne frakture koje uključuju metafizni region.

U studiji su korištene različite konfiguracije distalnih spojnih vijaka (2 zavrtnja od medijalne do bočne naspram 2 zavrtnja postavljena okomito jedan na drugi i ukupno 3 distalna zavrtnja za međusobno blokiranje naspram samo 1 distalnog zavrtnja). Kod pacijenata koji su bili podvrgnuti fibularnoj fiksaciji i tibijalnoj intramedularnoj fiksaciji noktom, stopa izgubljenog resetovanja bila je značajno niža. Ukupno 13% pacijenata sa intramedularnom fiksacijom noktom bez fibularne fiksacije pokazalo je postoperativni gubitak resetovanja, u poređenju sa 4% pacijenata sa tibijalnom fiksacijom noktom bez fibularne fiksacije.

U drugom ispitivanju u kojem je upoređivana efikasnost tibijalne intramedularne fiksacije noktom naspram fibularne fiksacije i tibijalne intramedularne fiksacije noktom naspram bez fibularne fiksacije, pacijenti liječeni fibularnom fiksacijom u kombinaciji s tibijalnom fiksacijom pokazali su poboljšanje rotacijskog i inverzivnog/eversionog poravnanja.

Zaključujemo da adjunktivna fibularna fiksacija postiže i održava smanjenje prijeloma tibije kod distalnih prijeloma jedne trećine tibije koji su podvrgnuti intramedularnoj fiksaciji noktom. Međutim, ostaje problem komplikacija rane od dodatnih rezova u području traumatiziranog tkiva. Stoga preporučujemo oprez u korištenju potpomognute fibularne fiksacije.

03. Rezultati

Intramedularna fiksacija čavlima prijeloma tibijalne stabljike može dati dobre rezultate. Stope zarastanja intramedularnog zakucavanja tibije prijavljene su u različitim studijama. Uz korištenje modernih implantata i odgovarajućih hirurških tehnika, očekuje se da će stopa izlječenja premašiti 90%. Brzina zacjeljivanja prijeloma tibijalne stabljike koji nisu uspjeli zacijeliti nakon intramedularne fiksacije nokta dramatično je poboljšana nakon unutrašnje fiksacije s drugim proširenim intramedularnim ekserom.

Procjena ishoda godinu dana nakon operacije pokazala je da je do 44 % pacijenata nastavilo imati funkcionalna ograničenja u ozlijeđenom donjem ekstremitetu, a do 47 % je nastavilo prijavljivati ​​invaliditet na poslu i godinu dana nakon operacije. Studija sugerira da pacijenti liječeni intramedularnim zabijanjem tibije i dalje imaju značajna funkcionalna ograničenja na duži rok. Hirurzi bi trebali biti svjesni ovih problema i savjetovati pacijente u skladu s tim!

四. Postoperativne komplikacije

01. Prepatelarni bol

Bol u prednjem dijelu patelofemora je česta komplikacija nakon intramedularne fiksacije noktom prijeloma tibije. Istraživanja su pokazala da otprilike 47% pacijenata nakon intramedularnog zakucavanja može razviti prepatelarni bol, čija etiologija nije u potpunosti razjašnjena. Potencijalni faktori utjecaja mogu uključivati traumatske i medicinske ozljede intraartikularnih struktura, ozljedu infrapatelarne grane safenoznog živca, slabost mišića bedara zbog supresije neuromišićnih refleksa povezanih s bolom, fibrozu masnog jastučića koja dovodi do udara od reaktivnog naprezanja patelarne tetive, savijanje patelarne tetive preko proksimalni dio tibije i izbočenje proksimalnog kraja nokta.

Prilikom proučavanja etiologije prepatelarnog bola nakon intramedularnog zakucavanja, pristup transpatelarne tetive je upoređivan sa parapatelarnim pristupom. Pristup transpatelarne tetive može biti povezan sa većom incidencom postoperativnog bola u koljenu. Međutim, prospektivni randomizirani klinički podaci nisu pokazali nikakvu značajnu razliku između pristupa transpatelarne tetive i parapatelarnog pristupa.

Učinkovitost selektivnog uklanjanja unutrašnje fiksacije za rješavanje prepatelarnog bola nakon tibijalnog intramedularnog zakucavanja nije sigurna. Preporučujemo da se uzme u obzir uklanjanje intramedularnog tibijalnog nokta ako se može identificirati mehanička etiologija, kao što je izbočenje nokta ili izbočeni vijak za blokiranje. Međutim, korist od tibijalnog intramedularnog uklanjanja noktiju kod simptomatskih pacijenata ostaje upitna.

Što se tiče postoperativnog prepatelarnog bola, uzrok boli nije se mogao jasno pokazati u inicijalnoj kliničkoj studiji intramedularne fiksacije noktom tibijalnog nokta na patelu u polu-ispruženom položaju. Stoga su potrebne velike kliničke studije s dugotrajnim praćenjem kako bi se potvrdio učinak intramedularne fiksacije noktom u suprapatelarnom pristupu na postoperativni prepatelarni bol.

02. Loše postoperativno poravnanje

Posttraumatski osteoartritis ostaje značajan problem nakon liječenja prijeloma tibijalne stabljike intramedularnim zakucavanjem. Biomehaničke studije su pokazale da neusklađenost tibije može dovesti do značajnih promjena u kontaktnim pritiscima u susjednim zglobovima skočnog zgloba i koljena.

Kliničke studije koje procjenjuju dugoročne kliničke i slikovne ishode nakon prijeloma tibijalne stabljike dale su oprečne podatke o posljedicama neusklađenosti tibije, bez jasnih zaključaka do danas.

Izvještaji o postoperativnom poremećaju nakon intramedularnog zabijanja tibije ostaju ograničeni, s malim brojem prijavljenih slučajeva. Postoperativna malrotacija ostaje čest problem kod intramedularnog zakucavanja tibije, a intraoperativna procjena rotacije tibije ostaje izazovna. Do danas, nijedan klinički pregled ili metoda snimanja nije ustanovljena kao zlatni standard za intraoperativno određivanje rotacije tibije. Procjena CT pregleda je pokazala da stopa malrotacije nakon intramedularnog zakucavanja tibije može biti čak 19% do 41%. Posebno se čini da su vanjski deformiteti rotacije češći od unutrašnjih rotacijskih deformiteta. Prijavljeno je da je klinički pregled za procjenu postoperativne malrotacije netačan i pokazao je nisku korelaciju sa CT procjenom.

Vjerujemo da neusklađenost ostaje dugotrajan problem kod fraktura tibije liječenih intramedularnim zabijanjem tibije. Unatoč oprečnim podacima o odnosu između neusklađenosti i kliničkih i slikovnih ishoda, predlažemo da bi kirurzi trebali nastojati postići anatomsko poravnanje fraktura kako bi kontrolirali ovu varijablu i dobili optimalne rezultate.

五. Zaključak

Statičko zaključavanje proširenog medularnog intramedularnog zakucavanja ostaje standardni tretman za pomaknute frakture tibije. Ispravna ulazna tačka ostaje kritični dio hirurške procedure. Suprapatelarni pristup u polu-izduženom položaju smatra se sigurnom i efikasnom procedurom, a buduće studije trebaju dalje procijeniti rizike i prednosti ove procedure. Hirurg koji prisustvuje treba da bude upoznat sa savremenim tehnikama repozicije. Ako se anatomsko poravnanje frakture ne može postići zatvorenim pristupom, treba razmotriti tehnike incizijske redukcije. Dobre stope zarastanja od više od 90% mogu se postići i ekspandiranim i neekspandiranim intramedularnim zakucavanjem. Uprkos dobrim stopama izlječenja, pacijenti i dalje imaju dugoročna funkcionalna ograničenja. Posebno, prepatelarni bol ostaje česta tegoba nakon tibijalnog intramedularnog zakucavanja. Uz to, malrotacija nakon unutrašnje fiksacije tibije ostaje čest problem.

Reference

1. Studija za prospektivnu procjenu razvrtanih intramedularnih noktiju kod pacijenata sa istraživačima prijeloma tibije. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Randomizirano ispitivanje intramedularnog zabijanja preloma tibijalne osovine sa razrađenim i nerazvijenim. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prediktori kompartment sindroma nakon prijeloma tibije. J Orthop Trauma. 2015. [Epub ispred štampe].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Kompartment sindrom kod prijeloma tibije. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Praćenje kompartmenta kod preloma tibije. Prag pritiska za dekompresiju. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Procijenjena osjetljivost i specifičnost praćenja tlaka u odjeljenju za akutni kompartment sindrom. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Mjerenje tlaka u tkivu kao determinanta za potrebu fasciotomije. Clin Orthop. 1975; 113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. dijastolički krvni pritisak kod pacijenata sa prelomima tibije pod anestezijom: implikacije za dijagnozu kompartment sindroma. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Rezultati protokola kompjuterizirane tomografije koji procjenjuje frakture distalnog treća tibijalne osovine za procjenu nekontigualnih fraktura malleola. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Tehnika za intramedularno zabijanje prijeloma proksimalne treće tibije. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Postavljanje tibijalnog portala: radiografski korelat anatomske sigurne zone. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .itd......