Tibial Intramedullary Nail Fixation Technique

Naglafesting í mjóg er áfram valin meðferð við óstöðugum og tilfærðum sköflungsbrotum hjá fullorðnum. Markmið skurðaðgerðar er að endurheimta lengd, röðun og snúning sköflungs og að ná fram lækningu á beinbrotum. Kostir þess að negla inn í merg eru lágmarks skurðaðgerðir og viðeigandi varðveisla á blóðflæði til brotsins. Þar að auki veitir nögl í sköflungi í merg viðeigandi lífmekanískan beinbrotastöðugleika og virkar sem álagsskipting sem gerir kleift að hreyfa sig snemma eftir aðgerð. Framfarir í hönnun og minnkunaraðferðum á nöglum í merg hafa víkkað út vísbendingar um festingu á nöglum í merg til að fela í sér proximal tibia og neðri miðþriðjungsbrot.

Enn þann dag í dag hefur lokuð minnkun innanmergnaglafesting á sköflungsbrotum orðið algeng aðferð fyrir bæklunarskurðlækna. Þrátt fyrir vinsældir þess að festa nögl í merg fyrir brot á sköflungsstöngulbrotum, er það enn krefjandi og hefur marga hugsanlega fylgikvilla. Skurðaðgerðir halda áfram að þróast. Tilgangur þessarar greinar er að lýsa núverandi hugtökum í festingu á nöglum í merg á beinbrotum og draga saman nýlegar framfarir á þessu sviði.

一. Frummat og skoðun

Hjá yngri sjúklingum eru beinbrot í sköflungi oft afleiðing af miklum orkumeiðslum og þarf að meta sjúklinga með tilliti til tengdra áverka samkvæmt leiðbeiningum um Advanced Trauma Life Support (ATLS). Metið nærliggjandi húð- og mjúkvefsskaða eins og blöðrur, húðsár, brunasár, flækju eða hækkun á húð; skýra hvort brotið sé opið og ef svo er meðhöndla með stífkrampa og sýklalyfjum; og framkvæma ítarlega taugaæðaskoðun og skjalfesta ofangreint. Metið tilvik osteofascial compartment syndrome og framkvæmið röð klínískra rannsókna á þessum sjúklingum.

Nýlegar rannsóknir hafa sýnt að tíðni osteofascial compartment syndrome eftir brot á sköflungsberklum getur verið allt að 11,5%. Einkum eru yngri sjúklingahópar líklegri til að þróa með sér beinheilkenni. Greining á beinþynningarheilkenni ætti að byggjast á klínískum niðurstöðum, þar með talið alvarlegum verkjum, taugaæðabreytingum, þrota í vöðvahlutahólfinu og auknum verkjum vegna óvirkrar tálengingar. Þess vegna er beinhólfsheilkenni áfram klínísk greining og ítarleg skjöl um klíníska skoðun eru nauðsynleg. Hægt er að mæla þrýsting innan vöðvahólfsins með þrýstinál (Mynd 1) sem viðbótarskoðunaraðferð við sérfræðiprófið.

Mynd 1. Mæling á þrýstingi í milliveggnum með þrýstinál

Til að fá áreiðanleg gögn ætti að mæla þrýsting í auga í vöðvahólfunum fjórum og á mismunandi stöðum innan hvers vöðvahólfs. Rannsóknir í bókmenntum benda til þess að þrýstingsmunur sem er minni en 30 mmHg (þanbilsþrýstingur að frádregnum þrýstingi í heilahólf) bendi til heilkennis í heilahólfinu. Þanbilsþrýstingur lækkar venjulega meðan á aðgerð stendur og taka skal tillit til þanbilsþrýstings fyrir aðgerð þegar mismunadrifið er reiknað út.

Nýlegar rannsóknir hafa sýnt að vöktun á þrýstingi í andliti er mögulega gagnlegt tæki til að greina bráða heilaheilkenni, með næmi upp á 94% og sérhæfni upp á 98%. Hins vegar, miðað við hugsanlegar hrikalegar afleiðingar hólfaheilkennisins, ætti greiningin á hólfaheilkenni að byggjast á klínískum niðurstöðum og nota ætti þrýstingsmælingar milli hólfa við sérstakar aðstæður, svo sem þegar sjúklingur er slasaður eða þegar klínísk gögn eru óljós.

Myndgreiningarmat ætti að innihalda staðlaðar bæklunarmyndir og hliðarmyndir af slasaða sköflungnum og röntgenmyndir af aðliggjandi hné- og ökklaliðum, sem eru metnar frekar með tölvusneiðmynd (CT). Að sama skapi getur tölvusneiðmynd af ökkla verið nauðsynleg til að sjá brotlínur sem ná til sköflungshásléttunnar og tilheyrandi ósamliggjandi ökklaáverka

二. Klínískar gildrur

Greint hefur verið frá hátt hlutfalli brota á neðri miðþriðjungi sköflungs með ökklabrotum. Með hefðbundnum tölvusneiðmyndum fylgdu 43% brota á mið- og neðri þriðjungi sköflungs ökklabrot, en meirihluti þeirra þurfti skurðaðgerð. Algengasta tegund brota var spíralbrot á neðri miðþriðjungi fjarlægs sköflungs sem tengdist lítillega eða ótilfærðu aftari ökklabroti (Mynd 2). Vegna lítillar tilfærslu á tilheyrandi ökklabroti er aðeins hægt að greina 45% áverka á venjulegum ökklamyndum. Því ætti að leggja mikla áherslu á venjulega tölvusneiðmyndatöku á ökkla þegar brot á neðri miðju sköflungs er til staðar (mynd 3).

Mynd 2.AF Spiralbrot á neðri miðþriðjungi hægra sköflungs (A, B) Röntgenmyndir af ökkla fyrir aðgerð sýna eðlilega (C). C-handleggsljósspeglun í aðgerð sýnir brot á aftari ökkla sem hefur ekki verið tilfært (D) Röntgenmyndir eftir aðgerð eftir skurðaðgerð (EF) sýna hnökralausa gróun á sköflungs- og ökklabrotum

Mynd 3. AF spíralbrot á miðjum og neðri þriðjungi vinstri tibia (AB) fyrir aðgerð röntgenmyndir; (CD) sneiðmyndatökur fyrir aðgerð sem sýna ótilfært bakslagsbrot; (EF) sem sýnir tíðindalausa lækningu á sköflungs- og malleolarbroti

三. Skurðaðgerðir

01. Inngöngustaður fyrir sköflungsnál

Að koma á nákvæmum inngangspunkti gegnir afgerandi hlutverki og margar rannsóknir í bókmenntum hafa veitt mikilvægar upplýsingar um líffærafræðilega staðsetningu ákjósanlegs inngangspunkts fyrir nögl í sköflungsbrotum. Þessar rannsóknir hafa sýnt að ákjósanlegur festipunktur er staðsettur á fremri brún sköflungshásléttunnar og rétt miðlægt við hlið sköflungsspora. Einnig var tilkynnt um öryggissvæði með breidd 22,9 mm ± 8,9 mm, sem veldur ekki skemmdum á aðliggjandi samskeyti. Hefð er fyrir því að upphafspunktur fyrir festingu á nöglum í mænu á sköflungsstöngulbrotum hefur verið staðfestur með infrapatellar nálgun, annað hvort með því að kljúfa patellar sininn (transpatellar approach) eða með því að fjarlægja hluta af patellar sinstoppinu (paratendinous approach).

Hálfteygjanleg intramedullary negla hefur vakið talsverða athygli í nýlegum bæklunarfræðiritum og Tornetta og Collins leggja til að notaður sé miðlægur parapatellar nálgun fyrir innri festingu á nöglinni í hálfframlengdri stöðu til að koma í veg fyrir útskot á toppi miðnöglunnar inn í anterior tibial cortex. Einnig er mælt með hálfframlengingu. Mælt er með notkun suprapatellar aðferðar fyrir tibial intramedullary negling og ísetningu á intramedullary nögl í gegnum patellofemoral lið í hálf-útlengdri stöðu.

Aðgerðin er framkvæmd með hné beygt í um það bil 15-20 gráður og lengdarskurður um það bil 3 sentímetrar er gerður um það bil einn til tvo fingrabreidd fyrir ofan hnéskelina. Fjórhöfða sinin er klofnuð á lengdarhátt og bitlaus krufning er framkvæmd í hnéskeljarlið. Auðlaus fals er sett í gegnum hnébeygjulið til að búa til inngangspunkt á mótum proximal fremri sköflungsberki og liðyfirborðs (Mynd 4).

Mynd 4. ab Ljósmyndir innan aðgerða af (a) að kljúfa quadriceps sininn og setja trocar í gegnum patellofemoral liðinn að sköflungsinngangspunkti; (b) hliðarsýn innan aðgerð af inngangsstaðnum

3,2 mm bor er notað til að ákvarða upphafsnálarpunktinn undir leiðsögn C-arms. Götótt innstunga fylgir til að fínstilla inn- og útgöngustaði. Eftirstöðvar skurðaðgerða, þar með talið upprifjun og innsetning á sköflungsnöglum, eru framkvæmdar í gegnum falsið.

MÖGULEGAR KOSTIR: Hálfframlengd fótleggsstaðan getur hjálpað til við að endurstilla beinbrot, sérstaklega í beinbrotum með dæmigerðan nærliggjandi þriðjung sköflungs og halla fram á við. , Hálfútbreidd staða getur útrýmt spennu á quadriceps vöðvanum og hjálpað til við að endurstilla beinbrot. , Hálf-framlengd stöðu suprapatellar nálgun getur einnig verið valkostur við hefðbundna infrapatellar nálgun (Mynd 5).

Mynd 5. Mynd í aðgerð sem sýnir mjúkvefsskaða á infrapatellar svæðinu sem vísbendingu um suprapatellar nálgun í hálfútlengdri stöðu.

Rannsóknir hafa sýnt að suprapatellar nálgun við tibial intramedullary negling í hálf-framlengdri stöðu er örugg og áhrifarík skurðaðgerð. Framundan klínískar rannsóknir eru nauðsynlegar til að kanna frekar kosti og galla nöglunar í mjöðg með suprapatellar nálgun og til að meta langtímaárangur sem tengist þessari tækni.

02. Núllstilla tækni

Staðsetning sköflungs nögl í mænunni ein og sér leiðir ekki til fullnægjandi minnkunar á beinbrotum; viðhalda þarf réttri minnkun beinbrota í gegnum upprifjun og nögl í merg. Notkun handvirks togs eingöngu getur ekki alltaf náð líffærafræðilegri minnkun á brotinu af sjálfu sér. Þessi grein mun lýsa ýmsum lokuðum, lágmarks ífarandi og opnum minnkunaraðgerðum.

-Lokaðar endurstillingartækniráðleggingar

Lokaðar minnkunaraðgerðir er hægt að ná með minnkunarverkfæri eins og F-brotsminnkunarbúnaðinum, F-laga röntgenmyndafræðilega sendanlegum minnkunarbúnaði sem leiðréttir fyrir snúnings-/útrásarhornum sem og miðlæga/hliðarþýðingu (mynd 6).

Mynd 6. F-laga brotaminnkari sem vitnað er í í skurðaðgerð

Hins vegar getur tækið valdið verulegu álagi á mjúkvefina og ætti að forðast langvarandi notkun þessa endurstillingartækis. Einnig er hægt að setja afoxunartöng í gegnum húð eins og þegar um spíral- og skábrot er að ræða. Hægt er að nota þessi verkfæri á mjúkvefjavænan hátt í gegnum litla skurði (Mynd 7).

Mynd 7. Þvingun í gegnum húð til að endurstilla sköflungsbrot

Gerð klemmu og staðsetning skurðaðgerðar ætti að vera valin út frá stefnu til að lágmarka langtímaskemmdir á mjúkvef vegna klemmusetningar (Mynd 8).

Mynd 8. Bend töng til að endurstilla sköflungsbrot

Inndráttartæki eru einnig eitt af algengu endurstillingartækjunum sem notuð eru til að endurheimta lengd sköflungsins. Þeir eru venjulega settir miðlægt og í burtu frá þeim stað þar sem setja þarf nögl í mænunni. Hægt er að setja nálæga togpinna til að líkja eftir nálægri lokunarskrúfustöðu, sem gerir auðveldara að draga úr brotinu þegar nögl í mjög er kominn í.

Í sumum tilfellum eru lokuð og lágmarks ífarandi minnkunartækni enn ófullnægjandi til að ná fram líffærafræðilegri minnkun. Í slíkum tilfellum ætti að íhuga aðferðir til að draga úr skurði með nákvæmri stjórnun á nærliggjandi mjúkvef. Hugsanlegir ókostir við opna minnkun tækni fela í sér frekari skurðaðgerðir, sem geta aukið hættuna á sýkingu á skurðsvæði. Að auki getur viðbótarflétting á blóðflæði til brotsstaðarins aukið hættuna á broti eftir aðgerð.

-Tæknileg færni fyrir skurð og endurstillingu

Skurðaðgerðir til að draga úr skurði leyfa ekki aðeins skurðaðgerðartöng sem er sett í rétta stöðu, heldur einnig notkun á litlum eða litlum spelkum á brotsvæðinu til að viðhalda brotaminnkun meðan á nöglum í merg stendur.

Plöturnar eru festar við nær- og fjarbrotabrot með einbarkaskrúfum. Spelkan er geymd í gegnum upprifjun og staðsetning nöglsins í sköflungi. Eftir að nöglinni var komið fyrir var platan fjarlægð eða hún látin sitja á sínum stað til að auka stöðugleika föstu uppbyggingarinnar (Mynd 9). Með því að skilja plötuna eftir á sínum stað ætti að skipta um eina barkarskrúfuna við tvöfalda barkarskrúfuna. Það ætti að íhuga að nota það í völdum tilvikum þar sem sköflungsstöngullinn þarfnast opinnar skurðaðgerðar til að ná ásættanlegri minnkun beinbrota.

Mynd 9. Opið sköflungsbrot með alvarlegum klofningi og beingalla, stakur barkarfesting með litlum spelku við brotna enda brotsins eftir minnkun og fjarlægingu spelkunnar eftir festingu á nöglum í merg.

Tilgangurinn með blokkandi nöglinni er að þrengja mergholið í metaphyseal svæðinu. Stíflandi neglur eru settar innan í stutta liðbrotið og á íhvolfur hlið aflögunarinnar áður en nögl er sett í merg. Til dæmis einkennist dæmigerð aflögun á broti á nærliggjandi þriðjungi sköflungs af valgus og framhorni. Til að leiðrétta valgus aflögun er hægt að setja læsiskrúfu í hliðarhluta nærbrotsbrotsins (þ.e. íhvolfa hlið aflögunarinnar) í framhliðinni. Naglinn í merg er stýrður frá miðlægu hliðinni og kemur þannig í veg fyrir valgus. Að sama skapi er hægt að vinna bug á halla aflögun með því að setja læsiskrúfu miðlægt til hliðar á aftasta hluta nærblokkarinnar (þ.e. íhvolfa hlið aflögunarinnar) (Mynd 10).

Mynd 10. aðstoð við endurstillingu á sköflungsbroti með því að setja stífandi neglur

-Medullary stækkun

Eftir að endurstillingu beinbrotsins er lokið, er meðullary reaming valin til að undirbúa beinið fyrir innsetningu í merg. Kúluendastýrivírinn er settur inn í sköflungsmergholið og í gegnum brotstaðinn og rembingsborinn er látinn fara yfir stýrivírinn með kúluendanum. Staðfesta var að staða leiðsöguvírsins með kúluenda væri í C-handleggsljósspeglun á hæð ökklaliðsins og leiðarvírinn var vel miðjaður bæði að framan og til hliðar (Mynd 11).

Mynd 11. sýnir staðsetningu stýrivírsins í mergholinu við C-handleggsljósspeglun í fram- og hliðarstöðu

Málið um stækkað á móti ekki stækkað merg hefur verið umdeilt. Við trúum því að flestir skurðlæknar í Norður-Ameríku vilji frekar stækkaðan marg innanmerg nögl á sköflungi en ekki stækkað. Hins vegar er hægt að nota bæði stækkað og óstækkað innanmergnögl sem viðunandi staðlaða tækni og góður árangur næst með báðum aðferðum.

-Lásskrúfa staðsetning

Notkun samlæsandi skrúfa í beinbrotum á sköflungsstöngulbrotum er ætlað að koma í veg fyrir styttingu og vansnúning, og víkka út vísbendingar um nögl í sköflungi á sköflungi í nær og fjarlægari sköflungsbrot sem taka þátt í frumspeki. Í beinbrotum sem varða frumspekisvæðið urðu samlæstar skrúfur mikilvægari til að viðhalda axial alignment.

Þrjár samlæsingarskrúfur bættu verulega stöðugleikann og hornstöðugar samlæsingarskrúfur geta veitt meiri stöðugleika en hefðbundnar samlæsingarskrúfur, sem getur gert það að verkum að hægt sé að fá sama burðarstöðugleika með færri samlæsandi skrúfum. Klínískar upplýsingar um fjölda og uppsetningu samlæsandi skrúfa sem þarf til innri festingar á sköflungi eru enn takmarkaðar.

Staðsetning nærliggjandi samlæsisskrúfa er venjulega framkvæmd með því að nota umfang sem er fest við nöglnagluggann. Fjarlægar samlæsingarskrúfur eru settar í fríhendis undir leiðsögn með flúorsjá. Mælt er með notkun rafsegulstýrðs tölvustýrðs leiðsögukerfis til að setja inn fjarlægar sköflungsskrúfur (Mynd 12). Þessi tækni gerir geislunarlausa ísetningu fjarlægra skrúfa og hefur sýnt sig að vera framkvæmanleg og nákvæm aðferð.

Mynd 12.AB Læsiskrúfur um C-arm sjónarhorn; CD Læsiskrúfur með rafsegullæsingu með tölvustýrðri læsingu

Staðsetning nær- og fjarlæsiskrúfa er örugg skurðaðgerð og samlæsingarskrúfurnar verða að vera settar í á nákvæman og mjúkvefsvænan hátt.

Líffærafræðilegar rannsóknir hafa sýnt að enn er hætta á peroneal taugalömun þegar komið er fyrir proximal medialt til lateral halla samlæst skrúfur. Til að lágmarka þessa áhættu ættu skurðlæknar að íhuga að bora eftir skrúfunum undir leiðsögn með C-arm, með flúorsjárhorn C-armsins hornrétt á plan borkronans. Erfitt getur reynst að bora inn í heilaberki fjarlægra sköflungs með áþreifanlegum endurgjöf og nálægð þráðhöfuðsins getur skyggt á snertiáhrifið og gefið skurðlækninum þá tilfinningu að hann sé „í beinum“ þegar í raun hefur verið farið í gegnum þráðhausinn. Skrúfulengd ætti ekki aðeins að vera ákvörðuð með mælikvarða heldur einnig með viðeigandi dýptarmælingum. Allar bor- eða skrúfulengdarmælingar sem eru stærri en 60 mm ættu að vekja grunsemdir um útskot á bakhlið, sem getur valdið hættu á meiðslum á sameiginlegu peroneal taug.

Fjarlægðar skrúfur að framan og aftan eru settar með athygli á vörn á framhlið taugaæðaknippis, tibialis anterior sin og extensor digitorum longus. Þrátt fyrir að staðsetning skrúfa í húð sé venjulega örugg, þurfa skurðlæknar að vera meðvitaðir um áhættuna fyrir mjúkvefsbyggingu í kring. Fyrir flest beinbrot á sköflungsstöngli veita tvær nærliggjandi og tvær fjarlægar samlæstar skrúfur nægan stöðugleika. Nær- og fjarlæg sköflungsbrot geta notið góðs af því að setja viðbótarskrúfur í mismunandi sviðum til að auka stöðugleika þessarar byggingar (Mynd 13).

Mynd 13. Mörg beinbrot á sköflungi, meðhöndluð með nögl í merg með tveimur fjarlægum og þremur samlæstum skrúfum, með síðari röntgenmyndum sem gefa til kynna að brotið grói.

-Fibular festing

Nútímaleg hönnun á nöglum í mjóg með fjarlægum skrúfum hefur víkkað út vísbendingar um nögl í sköflungi til að fela í sér nær- og fjærbrot sem fela í sér frumkvæðissvæðið.

Mismunandi fjarlægar samlæsingarskrúfur voru notaðar í rannsókninni (2 skrúfur frá miðlægum til hliðar á móti 2 skrúfum settar hornrétt á hvor aðra og samtals 3 fjarlægar samlæsingarskrúfur á móti aðeins einni fjarlægiskrúfu). Hjá sjúklingum sem gengust undir taugafestingu og tibial intramedullary nagelfestingu var hlutfall tapaðrar endurstillingar marktækt lægra. Alls sýndu 13% sjúklinga með nöglfestingu í merg án taffestingar eftir aðgerð, samanborið við 4% sjúklinga með naglafestingu í sköflungi án taffestingar.

Í annarri rannsókn sem bar saman virkni nöglfestingar sköflungs í merg samanborið við nöglfestingu sköflungs og nöglfestingar sköflungs á móti engri nöglfestingu, sýndu sjúklingar sem voru meðhöndlaðir með nöglfestingu sköflungs ásamt nöglum sköflungs framfarir í snúnings- og snúnings- og snúningsstillingu.

Við komumst að þeirri niðurstöðu að viðbót við vefjaflögun nái fram og viðheldur minnkun sköflungsbrota í fjarlægum þriðjungi sköflungsbrotum sem gangast undir naglafestingu í merg. Hins vegar er vandamálið með fylgikvilla sárs vegna viðbótarskurða á svæði áverka vefja enn eftir. Við mælum því með varkárni við notkun á aðstoð fibular fixation.

03. Úrslit

Naglafesting á sköflungsstöngulbrotum í mjóg getur skilað góðum árangri. Greint hefur verið frá gróunarhraða nöglunar á sköflungi í merg í mismunandi rannsóknum. Með notkun nútímalegra ígræðslu og viðeigandi skurðaðgerða er búist við að lækningartíðni fari yfir 90%. Heilunarhraði sköflungsstöngulbrota sem náðu ekki að gróa eftir festingu á nöglum í merg var verulega bætt eftir innri festingu með annarri stækkðri nögl í merg.

Árangursmat einu ári eftir aðgerð sýndi að allt að 44% sjúklinga héldu áfram að hafa takmarkanir á virkni í slasaða neðri útlimum og allt að 47% héldu áfram að tilkynna vinnutengda fötlun einu ári eftir aðgerð. Rannsóknin bendir til þess að sjúklingar sem meðhöndlaðir eru með nögl í sköflungi í mænu haldi áfram að hafa verulegar virknitakmarkanir til lengri tíma litið. Skurðlæknar ættu að vera meðvitaðir um þessi mál og ráðleggja sjúklingum í samræmi við það!

四. Fylgikvillar eftir aðgerð

01. Pre-patellar verkur

Anterior patellofemoral verkur er algengur fylgikvilli eftir festingu á sköflungsstöngulbrotum í merg. Rannsóknir hafa sýnt að u.þ.b. 47% sjúklinga eftir að hafa neglt í mænið geta þróað með sér prepatellar sársauka, orsök þeirra er ekki að fullu skilin. Hugsanlegir áhrifaþættir geta verið áverka- og læknisáverkar á innanliðsbyggingum, áverka á infrapatellar grein saphenous taugarinnar, máttleysi í lærvöðvum vegna bælingar verkjatengdra taugaviðbragða, bandvefs í fitupúða sem leiðir til höggs, hvarfgjarnrar hryggjaxla í sinarhluta beygjubólga í beygjubólga. sköflungs, og útskot á nærenda nöglarinnar.

Þegar rannsökuð var orsök prepatellar sársauka eftir intramedullary negling var transpatellar sin nálgun borin saman við parapatellar nálgun. Aðferðin um hnébeygjuna getur tengst hærri tíðni hnéverkja eftir aðgerð. Hins vegar sýndu væntanleg slembiröðuð klínísk gögn ekki marktækan mun á transpatellar sin nálgun og parapatellar nálgun.

Óvíst er um árangur af sértækri fjarlægingu innri festingar til að takast á við prepatellar verki eftir tibial intramedullary negling. Við mælum með því að íhugað sé að fjarlægja sköflungsnöglina í merg ef hægt er að greina vélræna orsök, svo sem útskot nagla eða útstæð samlæsandi skrúfa. Hins vegar er ávinningurinn af því að fjarlægja nögl í sköflungi hjá sjúklingum með einkenni enn vafasamur.

Varðandi verki eftir aðgerð var ekki hægt að sýna skýrt fram á orsök sársauka í fyrstu klínísku rannsókninni á festingu sköflungsnöglsins á sköflungsnöglinum á hnéskelinni í hálfútlengdri stöðu. Þess vegna eru stórar klínískar rannsóknir með langtíma eftirfylgni nauðsynlegar til að staðfesta áhrif nöglfestingar í merg í suprapatellar nálgun á verki eftir aðgerð.

02. Léleg samstilling eftir aðgerð

Slitgigt í kjölfar áfalla er enn verulegt vandamál eftir meðhöndlun á beinbrotum í sköflungi með nögl í mænu. Lífeðlisfræðilegar rannsóknir hafa sýnt að vanstilling sköflungs getur leitt til verulegra breytinga á snertiþrýstingi við aðliggjandi ökkla- og hnéliða.

Klínískar rannsóknir sem meta langtíma klínískar niðurstöður og myndgreiningarárangur eftir beinbrot í sköflungi hafa veitt misvísandi gögn um afleiðingar sjúkdóms í sköflungi, án skýrra ályktana hingað til.

Tilkynningar um vansköpun eftir aðgerð eftir nögl á sköflungi í merg eru enn takmarkaðar, með fáum tilfellum tilkynnt. Vansnúningur eftir aðgerð er áfram algengt vandamál við nögl í sköflungi í mænu og mat á sköflungssnúningi í aðgerð er enn krefjandi. Hingað til hefur engin klínísk rannsókn eða myndgreiningaraðferð verið staðfest sem gulls ígildi til að ákvarða sköflungssnúning innan aðgerða. Mat á tölvusneiðmyndum hefur sýnt að tíðni vansnúnings eftir nögl í mjög getur verið allt að 19 % til 41 %. Einkum virðast ytri snúningsskekkjur vera algengari en innri snúningsskekkjur. Tilkynnt var að klínísk skoðun til að meta vansveiflu eftir aðgerð væri ónákvæm og sýndi litla fylgni við tölvusneiðmyndamat.

Við teljum að vanræksla sé áfram langvarandi vandamál í beinbrotum sem eru meðhöndlaðir með nögl í sköflungi. Þrátt fyrir misvísandi gögn varðandi tengslin á milli vanrækslu og klínískra niðurstaðna og myndgreiningar, leggjum við til að skurðlæknar ættu að leitast við að ná líffærafræðilegri samstillingu brota til að stjórna þessari breytu og ná sem bestum árangri.

五. Niðurstaða

Stöðluð læsing stækkað medullary intramedullary negling er áfram hefðbundin meðferð fyrir tilfærð sköflungsstöngulbrot. Réttur inngangsstaður er enn mikilvægur hluti af skurðaðgerðinni. Surapatellar nálgunin í hálfframlengdri stöðu er talin örugg og árangursrík aðferð og framtíðarrannsóknir þurfa að meta frekar áhættu og ávinning af þessari aðferð. Skurðlæknirinn sem starfar ætti að þekkja nútíma endurstillingartækni. Ef ekki er hægt að samræma líffærabrot með lokaðri nálgun, ætti að íhuga aðferðir til að draga úr skurði. Hægt er að ná góðum lækningahraða upp á meira en 90% með bæði stækkuðum og óstækkuðum nöglum í mænu. Þrátt fyrir góða lækningu hafa sjúklingar enn langvarandi takmarkanir á virkni. Sérstaklega eru prepatellar verkir áfram algeng kvörtun eftir tibial intramedullary negling. Að auki er vansnúning eftir innri sköflungsfestingu enn algengt vandamál.

Heimildir

1.Rannsókn til að meta framsýnt rifnar innanmeðgarnaglar hjá sjúklingum með sköflungsbrot. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Slembiraðað prufa á rifnum og óreyddum innanmergnöglum á sköflungsbrotum. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Forspár um hólfheilkenni eftir sköflungsbrot. J Orthop Trauma. 2015. [Epub á undan prentun].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Hólfheilkenni í sköflungsbrotum. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Hólfseftirlit í sköflungsbrotum. Þrýstiþröskuldur fyrir þrýstingsfall. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Áætlað næmni og sérhæfni vöktunar á þrýstingi í rými fyrir bráða hólfaheilkenni. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Vefjaþrýstingsmælingar sem ákvarðandi fyrir þörf á fasciotomy. Clin Orthop. 1975;113:43–51. Doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. þanbilsþrýstingur hjá sjúklingum með sköflungsbrot undir svæfingu: afleiðingar fyrir greiningu á hólfheilkenni. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Niðurstöður tölvusneiðmyndaaðferðar sem metur brot á fjarlægum þriðja sköflungsskafti til að meta samfelld brot á malleolar. J Áfall. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Tækni til að negla inn í mænu á nærlægum þriðju sköflungsbrotum. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. Doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Staðsetning sköflungsgáttar: röntgenmyndafylgni líffærafræðilega öryggissvæðisins. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .osf......