טכניקת קיבוע ציפורניים תוך-מדולרית של השוק

קיבוע ציפורניים תוך-מדולרי נותר הטיפול המועדף לשברים לא יציבים בגזע השוקה במבוגרים. מטרת הטיפול הניתוחי היא לשחזר את האורך, היישור והסיבוב של השוקה ולהשיג ריפוי שבר. היתרונות של מסמר תוך-מדולרי הם טראומה כירורגית מינימלית ושמירה מתאימה על אספקת הדם לשבר. בנוסף, מסמר תוך-מדולרי של השוקה מספק יציבות שבר ביו-מכאנית מתאימה ופועל כמכשיר לחלוקת עומסים המאפשר התגייסות מוקדמת לאחר הניתוח. התקדמות בעיצוב וטכניקות הקטנת ציפורניים תוך-מדולרי הרחיבו את האינדיקציות לקיבוע ציפורן תוך-מדולרי לכלול שוקה פרוקסימלית ושברים שליש אמצעי תחתון.

עד היום, קיבוע ציפורניים תוך-מדולרי בהפחתה סגורה של שברי השוקה הפך להליך נפוץ אצל אורטופדי טראומה. למרות הפופולריות של קיבוע ציפורניים תוך-מדולרי לשברים בגזע השוקה שנעקרו, הוא נותר מאתגר ויש לו סיבוכים פוטנציאליים רבים. טכניקות כירורגיות ממשיכות להתפתח. מטרת מאמר זה היא לתאר מושגים עדכניים בקיבוע ציפורניים תוך-מדולרי של שברים בגזע השוקה ולסכם את ההתקדמות האחרונה בתחום.

一. הערכה ובדיקה ראשונית

בחולים צעירים יותר, שברים בגזע השוקה הם לעתים קרובות תוצאה של פציעות באנרגיה גבוהה, ויש להעריך את המטופלים לגבי טראומה קשורה בהתאם להנחיות מתקדם טראומה חיים (ATLS). להעריך פגיעות בעור וברקמות הרכות שמסביב, כגון שלפוחיות שברים, שפשופים בעור, כוויות, אכימוזה או עליות עור; להבהיר האם השבר פתוח, ואם כן לטפל בטטנוס ואנטיביוטיקה; ולבצע בדיקה נוירווסקולרית יסודית ולתעד את האמור לעיל. להעריך את הופעת תסמונת המחלקה האוסטאופסציאלית ולבצע סדרה של בדיקות קליניות בחולים אלו.

מחקרים עדכניים הראו כי השכיחות של תסמונת המחלקה האוסטיאופסציאלית בעקבות שברי שחפת השוקה עשויה להגיע ל-11.5%. בפרט, קבוצות חולים צעירות יותר נוטות יותר לפתח תסמונת תא אוסטאופשיאלי. האבחנה של תסמונת ה-Osteofascial compartment צריכה להתבסס על ממצאים קליניים, לרבות כאבים עזים, שינויים נוירווסקולריים, נפיחות של המחלקה המיופסציאלית וכאב מוגבר כתוצאה מהארכת אצבע פסיבית. לכן, תסמונת המחלקה האוסטאופסציאלית נותרה אבחנה קלינית ותיעוד יסודי של הבדיקה הקלינית חיוני. ניתן למדוד לחץ בתוך התא המיופסציאלי באמצעות מחט לחץ (איור 1) כשיטת בדיקה משלימה לבחינת המומחיות.

איור 1. מדידת לחץ במחיצה הבין-רוסית באמצעות מחט לחץ

כדי לקבל נתונים מהימנים, יש למדוד לחצים תוך-פשיים בארבעת התאים המיופשיאליים ובמקומות שונים בתוך כל תא מיופשיאלי. מחקרים בספרות מצביעים על כך שהפרש לחץ של פחות מ-30 מ'מ כספית (לחץ דיאסטולי מינוס לחץ תא פאשיאלי) מעיד על תסמונת תא פאשיאלי. הלחץ הדיאסטולי יורד בדרך כלל במהלך הניתוח, ויש לקחת בחשבון את הלחץ הדיאסטולי לפני הניתוח בעת חישוב הלחץ ההפרש.

מחקרים אחרונים הראו שניטור לחץ תוך פשאלי הוא כלי שימושי פוטנציאלי לאבחון של תסמונת תא פאשיאלי חריף, עם רגישות של 94% וסגוליות של 98%. עם זאת, בהתחשב בהשלכות הפוטנציאליות ההרסניות של תסמונת המדור, האבחנה של תסמונת המדור צריכה להתבסס על ממצאים קליניים, ויש להשתמש במדידות לחץ בתא בין-גופני בנסיבות מיוחדות, כגון כאשר החולה נפצע או כאשר נקודות נתונים קליניות אינן ברורות.

הערכת הדמיה צריכה לכלול אורתופנטומוגרפיות סטנדרטיות ותצוגות לרוחב של השוקה הפגועה וצילומי רנטגן של מפרקי הברך והקרסול הסמוכים, אשר מוערכים עוד יותר באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת (CT). באופן דומה, בדיקת CT של הקרסול עשויה להיות נחוצה כדי לדמיין קווי שבר הנמשכים לרמת השוקה ופציעות קרסול לא רציפות הקשורות אליו.

二. מלכודות קליניות

דווח על אחוז גבוה של שברים בשליש האמצעי התחתון של השוקה עם שברים בקרסול. באמצעות סריקות CT קונבנציונליות, 43% מהשברים בשליש האמצעי והתחתון של השוקה לוו בשברים בקרסול, שרובם הצריכו טיפול כירורגי. הסוג השכיח ביותר של השבר היה שבר ספירלי של השליש האמצעי התחתון של השוקה הדיסטלית הקשור לשבר בקרסול האחורי מעט או ללא עקירה (איור 2). בשל התזוזה הקטנה של שבר הקרסול הקשור, ניתן לזהות רק 45% מהפציעות בצילומי קרסול רגילים. לכן, יש להדגיש מאוד סריקות CT שגרתיות של הקרסול כאשר קיים שבר שוק אמצע תחתון (איור 3).

איור 2.AF שבר ספירלי של השליש האמצעי התחתון של השוקה הימנית (A, B) צילומי רנטגן טרום ניתוחיים של הקרסול מראים תקין (C). פלואורוסקופיה תוך ניתוחית של זרוע C מראה שבר לא עקירה של הקרסול האחורי (D) צילומי רנטגן לאחר ניתוח לאחר קיבוע ניתוחי (EF) מראים ריפוי חלק של שברי השוקה והקרסול

איור 3. שבר ספירלי של AF של השליש האמצעי והתחתון של השוק השמאלי (AB) רנטגן לפני ניתוח; (CD) סריקות CT טרום ניתוחיות המראות שבר מלאולר אחורי לא עקירה; (EF) מראה ריפוי ללא אירועים של עצם השוקה והשבר המלאולרי

三. שיטות כירורגיות

01. נקודת כניסת מחט שוקית

קביעת נקודת כניסה מדויקת משחקת תפקיד מכריע ומחקרים רבים בספרות סיפקו מידע חשוב על המיקום האנטומי של נקודת הכניסה האידיאלית לציפורן תוך-מדולרית של שברים בטיביה. מחקרים אלו הראו שנקודת ההצמדה האידיאלית ממוקמת בשוליים הקדמיים של רמת השוקה ובדיוק מדיאלית לדורבן השוקה הצדדית. כמו כן דווח על אזור בטיחות ברוחב של 22.9 מ'מ ± 8.9 מ'מ, שאינו גורם נזק למבנים מפרקים סמוכים. באופן מסורתי, נקודת המוצא לקיבוע ציפורניים תוך-מדולרי של שברים בגזע השוקה נקבעה באמצעות גישה אינפרפאטלרית, בין אם על ידי פיצול גיד הפיקה (גישה טרנספאטלרית) או על ידי הפשטת חלק מעצירת הגיד הפיקה (גישה פרטנדינוסית).

ציפורן תוך-מדולרית עם הרחבה למחצה משכה תשומת לב רבה בספרות האורתופדית העדכנית, וטורנטה וקולינס מציעים להשתמש בגישה parapatellar מדיאלית לקיבוע פנימי של הציפורן במצב חצי-מאריך כדי למנוע בליטה של קודקוד הציפורן התוך-מדולרית לתוך קליפת העצם השוקית הקדמית בגישה של ציפורניים תוך-מדולרית. מומלצת גם תנוחת חצי הארכה. מומלץ להשתמש בגישה suprapatellar עבור מסמר תוך-מדולרי השוקה והחדרת הציפורן התוך-מדולרית דרך מפרק הפטלופמורלי במצב חצי מוארך.

ההליך מבוצע כשהברך מכופפת ב-15-20 מעלות בקירוב, ומעל פיקת הברך נעשה חתך אורך של כ-3 סנטימטרים ברוחב אצבע אחד עד שתיים. גיד הארבע ראשי מפוצל בצורה אורכית ומבוצעת דיסקציה קהה למפרק הפטלופמורלי. שקע קהה מוחדר דרך מפרק הפטלופמורלי כדי ליצור נקודת כניסה במפגש של קליפת השוק הקדמית הפרוקסימלית והמשטח המפרקי (איור 4).

איור 4. ab תצלומים תוך ניתוחיים של (א) פיצול גיד הארבע ראשי והחדרת הטרוקר דרך מפרק הפטלופמורלי לנקודת הכניסה השוקה; (ב) מבט רוחבי תוך ניתוחי של נקודת הכניסה

מקדח 3.2 מ'מ משמש לקביעת נקודת המחט ההתחלתית תחת הנחיית זרוע C. שקע מחורר מסופק לכוונון עדין של נקודות הכניסה והיציאה. שאר ההליכים הכירורגיים לרבות קידוח והחדרת ציפורן שוקית מבוצעים דרך השקע.

יתרונות פוטנציאליים: תנוחת הרגל המורחבת למחצה עשויה לסייע במיקום מחדש של השבר, במיוחד בשברים עם שליש פרוקסימלי טיפוסי של השוקה וזווית קדימה. , המיקום המורחב למחצה עשוי לבטל את המתח בשריר הארבע ראשי ולסייע במיקום מחדש של השבר. , גישת העמדה העל-פטלרית של המיקום המורחבת למחצה עשויה להיות גם חלופה לגישה המסורתית המסורתית אינפרפאטלרית (איור 5).

איור 5. תצלום תוך ניתוחי המראה פגיעה ברקמות רכות באזור האינפרפאטלרי כאינדיקציה לגישה על-פטלרית במצב חצי-מורחב.

מחקרים הראו כי הגישה העל-פטאלית למסמר תוך-מדולרי של השוקה במצב חצי מוארך היא טכניקה כירורגית בטוחה ויעילה. נדרשים ניסויים קליניים עתידיים כדי לחקור עוד את היתרונות והחסרונות של מסמר תוך-מדולרי בגישה על-פטלרית ולהעריך את התוצאות ארוכות הטווח הקשורות לטכניקה זו.

02. איפוס טכנולוגיה

הנחת ציפורן תוך-מדולרית לבדה אינה גורמת להפחתת שבר נאותה; יש להקפיד על הפחתת שברים נכונה לאורך כל תהליך הקילוח והצבת ציפורן תוך-מדולרית. יישום המתיחה הידנית לבדה עשוי לא תמיד להשיג הפחתה אנטומית של השבר בעצמו. מאמר זה יתאר מגוון תמרוני הפחתה סגורים, זעיר פולשניים ופתוחים.

-טיפים לטכניקת איפוס סגורה

ניתן לבצע תמרוני הפחתה סגורים עם כלי הפחתה כגון מפחית שבר F, מכשיר הפחתה בצורת F שניתן להעברה רדיוגרפית המתקן זוויות היפוך/התרחקות וכן תרגום מדיאלי/לרוחב (איור 6).

איור 6. מפחית שברים בצורת F המצוטט בניתוח

עם זאת, המכשיר יכול להפעיל לחץ משמעותי על הרקמות הרכות, ויש להימנע משימוש ממושך במכשיר האיפוס הזה. ניתן למקם מלקחיים הפחתה גם בצורה מלעורית, כמו במקרה של שברים ספירליים ושברים אלכסוניים. ניתן ליישם כלים אלה בצורה ידידותית לרקמות רכות באמצעות חתכים קטנים (איור 7).

איור 7. הידוק מלעור לאיפוס שבר שוק

יש לבחור את סוג המהדק ואת מיקום החתך הניתוחי בהתבסס על אסטרטגיה למזער נזק ארוך טווח לרקמות הרכות כתוצאה מהנחת המהדק (איור 8).

איור 8. מלקחיים מחודדים למיקום מחדש לאיפוס שבר השוקה

רטרקטורים הם גם אחד מכלי האיפוס הנפוצים המשמשים להחזרת האורך לשוקה. הם ממוקמים בדרך כלל מדיאלית ומרוחקת מהמיקום שבו צריך לשים את הציפורן התוך-מדולרית. ניתן למקם סיכות מתיחה פרוקסימליות כדי לחקות את מיקום הבורג החוסם הפרוקסימלי, המאפשר הפחתה קלה יותר של השבר ברגע שהציפורן התוך-מדולרית נכנסת.

במקרים מסוימים, טכניקות הפחתה סגורות וזעיר פולשניות עדיין אינן מספיקות כדי להשיג הפחתה אנטומית. במקרים כאלה, יש לשקול טכניקות להפחתת חתך תוך ניהול קפדני של הרקמות הרכות שמסביב. החסרונות הפוטנציאליים של טכניקות הפחתה פתוחות כוללים טראומה כירורגית נוספת, העלולה להגביר את הסיכון לזיהום באתר הניתוח. בנוסף, הפשטה נוספת של אספקת הדם לאתר השבר עלולה להגביר את הסיכון לאי-איחוד שבר לאחר הניתוח.

-מיומנויות טכניות לחתך ומיקום מחדש

תמרוני הפחתת חתכים מאפשרים לא רק מלקחיים להפחתה כירורגית הממוקמים במיקום הנכון, אלא גם יישום של סדים קטנים או מיניאטוריים באתר השבר כדי לשמור על הפחתת שבר במהלך הליכי מסמר תוך-מדולרי.

לוחות מאובטחים לשברי השבר הפרוקסימלי והדיסטלי באמצעות ברגים חד-קורטיקליים. הסד נשמר לאורך כל תהליך הקיפוח והצבת הציפורן התוך-מדולרית בטיביה. לאחר הנחת הציפורן התוך-מדולרית, הצלחת הוסרה או הושארה במקומה כדי לשפר את היציבות של המבנה הקבוע (איור 9). על ידי השארת הצלחת במקומה, יש להחליף את הבורג הקורטיקלי הבודד עם הבורג הקורטיקלי הכפול. יש לשקול להשתמש בו במקרים נבחרים שבהם גזע השוקה דורש ניתוח פתוח כדי להשיג הפחתת שבר מקובלת.

איור 9. שבר שוק פתוח עם קרע חמור ופגם בעצם, קיבוע קליפת המוח בודד עם סד קטן בקצה השבור של השבר לאחר הקטנה והסרה של הסד לאחר קיבוע ציפורן תוך-מדולרי

מטרת הציפורן החוסמת היא לצמצם את חלל המדולרי באזור המטפיזה. ציפורניים חוסמות ממוקמות בתוך השבר המפרקי הקצר ובצד הקעור של העיוות לפני הנחת הציפורן תוך-מדולרית. לדוגמה, העיוות הטיפוסי של שבר בשליש הפרוקסימלי של השוקה מאופיין בוולגוס ובזווית קדימה. כדי לתקן את עיוות הוולגוס, ניתן למקם בורג נעילה בחלק הרוחבי של שבר השבר הפרוקסימלי (כלומר, הצד הקעור של העיוות) בכיוון anteroposterior. הציפורן התוך-מדולרית מונחית מהצד המדיאלי, ובכך מונעת וולגוס. באופן דומה, ניתן להתגבר על עיוות זוויתי על ידי הנחת בורג נעילה מאמצעי לרוחב לחלק האחורי של הבלוק הפרוקסימלי (כלומר, הצד הקעור של העיוות) (איור 10).

איור 10. איפוס מסייע של שבר השוקה על ידי הצבת ציפורניים חוסמות

-התרחבות מדולרית

לאחר השלמת מיקומו מחדש של השבר, בחירה ב-medullary reaming כדי להכין את העצם להחדרת ציפורן תוך-מדולרית. חוט ההנחיה בעל קצוות הכדור מוחדר לתוך חלל מח השוק ודרך אתר השבר, והמקדחה החוטת מועברת על חוט ההנחיה בעל הקצוות הכדורית. מיקומו של חוט ההנחיה בעל קצה הכדור אושר בבדיקת פלואורוסקופיה של זרוע C בגובה מפרק הקרסול, וחוט ההנחיה היה מרוכז היטב הן בתצוגות האנטירופוסטריוריות והן במבט הצידי (איור 11).

איור 11 מציג את מיקומו של חוט ההנחיה בחלל המדולרי בפלואורוסקופיה של זרוע C במנחים הקדמיים והצדדיים

סוגיית המדולה המורחבת לעומת הלא מורחבת הייתה שנויה במחלוקת. אנו מאמינים שרוב המנתחים בצפון אמריקה מעדיפים מסמר מדולרי תוך-מדולרי מורחבת של עצם השוק על פני לא מורחבת. עם זאת, ניתן להשתמש בציפורן תוך-מדולרית מורחבת וגם לא מורחבת כטכניקות סטנדרטיות מקובלות, וניתן להשיג תוצאות טובות בשתי השיטות.

-מיקום בורג נעילה

השימוש בברגים משתלבים בשברי גזע השוקה נועד למנוע קיצור ותזוזה, להרחיב את האינדיקציות למסמר תוך-מדולרי של השוקה לשברים יותר פרוקסימליים ומרוחקים של גזע השוקה המערבים את המטפיזה. בשברים המערבים את האזור המטפיזי, ברגים משתלבים הפכו חשובים יותר בשמירה על יישור צירי.

שלושה ברגים שלובים פרוקסימליים שיפרו משמעותית את היציבות, וברגים משתלבים מיוצב זווית עשויים לספק יציבות רבה יותר מאשר ברגים שלובים קונבנציונליים, מה שעשוי לאפשר את אותה יציבות מבנית עם מספר קטן יותר של ברגים משתלבים. נתונים קליניים על המספר והתצורה של ברגים משתלבים הנדרשים לקיבוע פנימי של השוקה נותרו מוגבלים.

הנחת ברגים משתלבים פרוקסימליים מתבצעת בדרך כלל באמצעות סקופ המחובר לספייק הציפורן התוך-מדולרי. ברגים משתלבים דיסטליים מוכנסים ביד חופשית בהנחיה פלואורוסקופית. מומלץ להשתמש במערכת הדרכה אלקטרומגנטית בעזרת מחשב להכנסת ברגים משתלבים דיסטליים של השוק (איור 12). טכניקה זו מאפשרת החדרה ללא קרינה של ברגים משתלבים דיסטליים והוכחה כשיטה ריאלית ומדויקת.

איור 12.AB ברגים נעילה באמצעות פרספקטיבה של זרוע C; ברגים נעילה של CD באמצעות נעילה אלקטרומגנטית בעזרת מחשב

הנחת ברגים משתלבים פרוקסימליים ומרוחקים היא הליך כירורגי בטוח ויש להחדיר את הברגים המשתלבים בצורה מדויקת וידידותית לרקמות רכות.

מחקרים אנטומיים הראו שעדיין קיים סיכון לשיתוק עצב פרונאלי בעת הצבת ברגים משולבים פרוקסימליים לרוחב. כדי למזער סיכון זה, על מנתחים לשקול קידוח עבור הברגים תחת הנחיית זרוע C, כאשר הזווית הפלורוסקופית של זרוע ה-C מאונכת למישור המקדח. חדירה מקדחה לתוך קליפת השוק הדיסטלית עשויה להיות קשה לתפיסה על ידי משוב מישוש, והקרבה של הראש הפיבולרי עשויה לטשטש את הרושם המישוש ולתת למנתח את הרושם שהוא נמצא 'בעצם' כאשר למעשה הראש הסיבי נחדר. אורך הבורג צריך להיקבע לא רק על ידי מקדחה מדורגת אלא גם על ידי מדידות מד עומק מתאימות. כל מדידת אורך מקדחה או בורג העולה על 60 מ'מ אמורה לעורר חשד לבליטה פוטרו-צדדית, שעלולה להעמיד את העצב הפרונאלי המשותף בסיכון לפציעה.

ברגים משתלבים דיסטליים קדמיים ואחוריים ממוקמים תוך תשומת לב להגנה על הצרור הנוירווסקולרי הקדמי, הגיד הקדמי של הטיביאליס ו-Extensor digitorum longus. למרות שמיקום בורג מלעור הוא בדרך כלל בטוח, המנתחים צריכים להיות מודעים לסיכונים למבני רקמות רכות שמסביב. עבור רוב השברים בגזע השוקה, שני ברגים משתלבים פרוקסימליים ושני ברגים דיסטליים מספקים יציבות נאותה. שברים שוקיים פרוקסימליים ודיסטליים עשויים להפיק תועלת ממיקום של ברגים משלבים נוספים במישורים שונים כדי להגביר את היציבות של מבנה זה (איור 13).

איור 13. שברים מרובים של השוקה, מטופלים במסמר תוך-מדולרי עם שני ברגים דיסטליים ושלושה פרוקסימליים שלובים, כאשר צילומי רנטגן עוקבים מרמזים על ריפוי שבר.

-קיבוע פיבולרי

עיצובי ציפורניים תוך-מדולריים עכשוויים עם ברגים משתלבים דיסטליים הרחיבו את האינדיקציות למסמור תוך-מדולרי של השוקה לכלול שברים פרוקסימליים ומרוחקים המערבים את האזור המטפיזי.

במחקר נעשה שימוש בתצורות שונות של בורג משתלב דיסטלי (2 ברגים מאמצעי לרוחב לעומת 2 ברגים הממוקמים בניצב אחד לשני ובסך הכל 3 ברגים משתלבים דיסטליים לעומת בורג משתלב דיסטלי אחד בלבד). בחולים שעברו קיבוע פיבולרי וקיבוע ציפורן תוך-מדולרית, שיעור איפוס איפוס היה נמוך משמעותית. סך של 13% מהמטופלים עם קיבוע ציפורן תוך-מדולרי ללא קיבוע פיבולרי הראו אובדן איפוס לאחר הניתוח, בהשוואה ל-4% מהחולים עם קיבוע ציפורן שוקית ללא קיבוע פיבולרי.

בניסוי אחר שהשווה את היעילות של קיבוע ציפורן תוך-מדולרי של השוקה לעומת קיבוע פיבולרי וקיבוע ציפורן תוך-מדולרי השוקה לעומת ללא קיבוע פיבולרי, חולים שטופלו בקיבוע פיבולרי בשילוב עם מסמור שוקה הראו שיפור ביישור סיבוב והיפוך/היפוך.

אנו מסיקים כי קיבוע פיבולרי משלים משיג ושומר על הפחתה של שבר השוקה בשברים דיסטליים של שליש השוקה העוברים קיבוע ציפורן תוך-מדולרי. עם זאת נותרה בעיית סיבוכי הפצעים מחתכים נוספים באזור הרקמה שעברה טראומה. לכן אנו ממליצים לנקוט משנה זהירות בשימוש בקיבוע פיבולרי בסיוע.

03. תוצאות

קיבוע מסמר תוך-מדולרי של שברים בגזע השוקה יכול להניב תוצאות טובות. שיעורי ריפוי של מסמר תוך-מדולרי של השוקה דווחו במחקרים שונים. עם שימוש בשתלים מודרניים ובטכניקות כירורגיות מתאימות, שיעורי הריפוי צפויים לעלות על 90%. קצב הריפוי של שברי גזע השוקה שלא הצליחו להחלים לאחר קיבוע ציפורן תוך-מדולרי השתפר באופן דרמטי לאחר קיבוע פנימי עם ציפורן תוך-מדולרי מורחבת שנייה.

הערכת תוצאות שנה לאחר הניתוח הראתה שלעד 44% מהמטופלים המשיכו להיות מגבלות תפקודיות בגפה התחתונה הפגועה, ועד 47% המשיכו לדווח על נכות הקשורה לעבודה שנה אחת לאחר הניתוח. מהמחקר עולה כי לחולים המטופלים בציפורן תוך-מדולרית של השוקה ממשיכים להיות מגבלות תפקודיות משמעותיות בטווח הארוך. על מנתחים להיות מודעים לבעיות אלו ולייעץ למטופלים בהתאם!

四. סיבוכים לאחר הניתוח

01. כאב טרום פיקת הברך

כאב פטלופמורלי קדמי הוא סיבוך שכיח לאחר קיבוע ציפורניים תוך-מדולרי של שברים בגזע השוקה. מחקרים הראו שכ-47% מהמטופלים לאחר ציפורן תוך-מדולרית עלולים לפתח כאב פרה-פטלרי, שהאטיולוגיה שלו אינה מובנת במלואה. גורמי השפעה פוטנציאליים עשויים לכלול פגיעה טראומטית ורפואית במבנים תוך מפרקיים, פגיעה בענף האינפרפאטלרי של העצב הסאפנוס, חולשה של שרירי הירך משנית לדיכוי של רפלקסים עצביים-שריריים הקשורים לכאב, פיברוזיס של כרית השומן המובילה לפגיעה, דלקת תגובתית של הגיד הפרוקסי של הפיקה התגובתי, השוקה, ובליטה של הקצה הפרוקסימלי של הציפורן.

כאשר חקרו את האטיולוגיה של כאב פרה-פטלרי לאחר ציפורן תוך-מדולרית, הושוו גישת הגיד הטרנספטלרי לגישה הפרה-פטלרית. גישת הגיד הטרנספטלרי עשויה להיות קשורה לשכיחות גבוהה יותר של כאבי ברכיים לאחר ניתוח. עם זאת, נתונים קליניים אקראיים פרוספקטיביים לא הראו שום הבדל משמעותי בין גישת הגיד הטרנספאטלרי לבין הגישה הפראפאטלרית.

היעילות של הסרה סלקטיבית של קיבוע פנימי לטיפול בכאב פרה-פטלרי לאחר מסמר תוך-מדולרי של השוקה אינה ודאית. אנו ממליצים לשקול הסרה של הציפורן התוך-מדולרית אם ניתן לזהות אטיולוגיה מכנית, כגון בליטת ציפורניים או בורג משתלב בולט. עם זאת, היתרון של הסרת ציפורן תוך-מדולרית של השוקה בחולים סימפטומטיים נותר בספק.

לגבי כאב פרה-פטלרי לאחר ניתוח, לא ניתן היה להדגים בבירור את הסיבה לכאב במחקר הקליני הראשוני של קיבוע ציפורן תוך-מדולרי של הציפורן השוקית על הפיקה במצב חצי מוארך. לכן, מחקרים קליניים גדולים עם מעקב ארוך טווח נחוצים כדי לאשר את ההשפעה של קיבוע ציפורניים תוך-מדולרי בגישה העל-פטאלית על כאב פרה-פטלרי לאחר ניתוח.

02. יישור לקוי לאחר הניתוח

דלקת מפרקים ניוונית פוסט טראומטית נותרה בעיה משמעותית לאחר טיפול בשברים בגזע השוקה עם מסמר תוך-מדולרי. מחקרים ביו-מכניים הראו כי חוסר התאמה בין השוקה עלול לגרום לשינויים משמעותיים בלחצים במגע במפרקי הקרסול והברך הסמוכים.

מחקרים קליניים שהעריכו תוצאות קליניות והדמיות ארוכות טווח לאחר שבר גזע השוקה סיפקו נתונים סותרים על תוצאות של ליקוי השוקה, ללא מסקנות ברורות עד כה.

הדיווחים על פגיעה לאחר ניתוח לאחר מסמר תוך-מדולרי של השוקה נותרו מוגבלים, עם מספר קטן של מקרים שדווחו. רוטציה שלאחר ניתוח נותרה בעיה שכיחה בציפורן תוך-מדולרית של השוקה, וההערכה התוך-ניתוחית של סיבוב השוקה נותרה מאתגרת. עד כה, לא נקבעה בדיקה קלינית או שיטת הדמיה כסטנדרט הזהב לקביעה תוך ניתוחית של סיבוב השוקה. הערכת בדיקת CT הראתה כי שיעור התזוזה לאחר מסמר תוך-מדולרי של השוקה עשוי להגיע עד 19% עד 41%. בפרט, נראה כי עיוותים בסיבוב חיצוני שכיחים יותר מעוותים בסיבוב פנימי. בדיקה קלינית להערכת תזוזה לאחר ניתוח דווחה כלא מדויקת והראתה מתאם נמוך עם הערכת CT.

אנו מאמינים כי חוסר התאמה נותר בעיה ארוכת טווח בשברים בגזע השוקה המטופלים במסמר תוך-מדולרי של השוקה. למרות נתונים סותרים לגבי הקשר בין חוסר התאמה לתוצאות קליניות והדמיות, אנו מציעים שהמנתחים צריכים לשאוף להשיג יישור אנטומי של שברים על מנת לשלוט במשתנה זה ולהשיג תוצאות מיטביות.

五. מַסְקָנָה

נעילה סטטית מורחב מדולרי תוך-מדולרי מסמר נשאר הטיפול הסטנדרטי לשברים בגזע השוקה שנעקרו. נקודת הכניסה הנכונה נותרה חלק קריטי בהליך הניתוחי. הגישה העל-פטאלית במצב חצי-מורחב נחשבת להליך בטוח ויעיל, ומחקרים עתידיים צריכים להעריך עוד יותר את הסיכונים והיתרונות של הליך זה. על המנתח המטפל להכיר את טכניקות המיקום העכשוויות. אם לא ניתן להשיג יישור שבר אנטומי באמצעות גישה סגורה, יש לשקול טכניקות להפחתת חתך. ניתן להשיג שיעורי ריפוי טובים של יותר מ-90% עם ציפורן תוך-מדולרית מורחבת וגם לא מורחבת. למרות שיעורי הריפוי טובים, למטופלים עדיין יש מגבלות תפקודיות ארוכות טווח. בפרט, כאב פרה-פטלרי נותר תלונה נפוצה לאחר מסמר תוך-מדולרי של השוקה. בנוסף, malrotation לאחר קיבוע פנימי של השוקה נותרה בעיה נפוצה.

הפניות

1. מחקר להערכה פרוספקטיבית של ציפורניים תוך-מדולאריות מרוכזות בחוקרי שברים בטיביה. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. ניסוי אקראי של מסמור תוך-מדולרי של שברים בציר השוקה. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. מנבאים של תסמונת קומפרטמנט לאחר שבר השוקה. J Orthop Trauma. 2015. [Epub לפני ההדפסה].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. תסמונת קומפרטמנט בשברים בטיביה. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. ניטור תאים בשברים בטיביה. סף הלחץ לפירוק. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. הרגישות והספציפיות המשוערת של ניטור לחץ תא לתסמונת תא חריפה. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. מדידות לחץ רקמות כקובע לצורך בפשיוטומיה. קלינ אורטופ. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3rd Diastolic לחץ דם בחולים עם שברי טיביה בהרדמה: השלכות על האבחנה של תסמונת תאים. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. תוצאות של פרוטוקול טומוגרפיה ממוחשבת להערכת שברים דיסטליים של ציר השוקה השלישי כדי להעריך שברים מליאולרים לא רציפים. J טראומה. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. טכניקה למסמר תוך-מדולרי של שברי השוקה השלישית הפרוקסימלית. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. מיקום הפורטל הטיביאלי: המתאם הרדיוגרפי של האזור הבטוח האנטומי. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .וכו'......