脛骨髄内釘固定法

髄内釘固定は、依然として成人の不安定でずれた脛骨幹骨折の治療法として選択されています。外科的治療の目標は、脛骨の長さ、位置合わせ、回転を回復し、骨折の治癒を達成することです。髄内釘固定の利点は、外科的外傷が最小限に抑えられ、骨折部への血液供給が適切に保たれることです。さらに、脛骨の髄内釘打ちは適切な生体力学的骨折安定性を提供し、術後の早期の可動化を可能にする荷重分散装置として機能します。髄内釘の設計と整復技術の進歩により、髄内釘固定の適用範囲が拡大し、脛骨近位部および下中 3 分の 1 の骨折が含まれるようになりました。

今日に至るまで、脛骨骨折の非観血的整復髄内釘固定術は、外傷整形外科医にとって一般的な処置となっています。脛骨幹転位骨折に対する髄内釘固定術は人気があるにもかかわらず、依然として困難であり、複数の潜在的な合併症を抱えています。外科技術は進化し続けています。この記事の目的は、脛骨幹骨折の髄内釘固定における現在の概念を説明し、この分野の最近の進歩を要約することです。

一。初期評価と検査

若い患者では、脛骨幹骨折は高エネルギー損傷の結果であることが多く、Advanced Trauma Life Support (ATLS) ガイドラインに従って、関連する外傷がないか患者を評価する必要があります。骨折水疱、皮膚擦過傷、火傷、斑状出血、皮膚隆起など、周囲の皮膚および軟組織の損傷を評価します。骨折が開いているかどうかを明らかにし、開いている場合は破傷風と抗生物質で治療します。徹底的な神経血管検査を実施し、上記を文書化します。骨筋膜コンパートメント症候群の発生を評価し、これらの患者に対して一連の臨床検査を実行します。

最近の研究では、脛骨結節骨折後の骨筋膜コンパートメント症候群の発生率が 11.5% にも及ぶ可能性があることが示されています。特に、若い患者グループは骨筋膜コンパートメント症候群を発症する可能性が高くなります。骨筋膜コンパートメント症候群の診断は、重度の痛み、神経血管の変化、筋膜コンパートメントの腫れ、足指の受動的伸展による痛みの増加などの臨床所見に基づいて行う必要があります。したがって、骨筋膜コンパートメント症候群は依然として臨床診断であり、臨床検査の徹底的な文書化が不可欠です。筋膜区画内の圧力は、専門検査を補完する検査方法として、圧力針を使用して測定できます (図 1)。

図 1. 圧力針による骨間中隔の圧力の測定

信頼できるデータを取得するには、4 つの筋膜区画と各筋膜区画内の異なる場所で筋膜内圧を測定する必要があります。文献研究によると、30 mmHg 未満の圧力差 (拡張期血圧から筋膜コンパートメント圧力を引いた値) は筋膜コンパートメント症候群を示すことが示唆されています。通常、拡張期圧は手術中に低下するため、差圧を計算する際には術前の拡張期圧を考慮する必要があります。

最近の研究では、筋膜内圧モニタリングが急性筋膜コンパートメント症候群の診断に潜在的に有用なツールであることが示されており、その感度は 94 %、特異度は 98 % です。ただし、コンパートメント症候群の潜在的に壊滅的な結果を考慮すると、コンパートメント症候群の診断は臨床所見に基づいて行う必要があり、患者が負傷した場合や臨床データポイントが不明瞭な場合など、特別な状況では骨間コンパートメント圧力測定を使用する必要があります。

画像評価には、標準的なオルソパントモグラム、損傷した脛骨の側面図、および隣接する膝関節および足首関節の X 線写真が含まれ、さらにコンピューター断層撮影 (CT) を使用して評価されます。同様に、脛骨高原にまで及ぶ骨折線や関連する非連続的な足首損傷を視覚化するには、足首の CT スキャンが必要になる場合があります。

二．臨床上の落とし穴

足首骨折を伴う脛骨の下中央 3 分の 1 の骨折の割合が高いことが報告されています。従来のCTスキャンを使用した場合、脛骨の中央および下3分の1の骨折の43％は足首の骨折を伴い、その大部分は外科的治療を必要としました。最も一般的な骨折のタイプは、軽度または転位のない後足関節骨折を伴う脛骨遠位部中央下 3 分の 1 の螺旋骨折でした (図 2)。関連する足関節骨折の変位が小さいため、足関節単純 X 線写真では損傷の 45% しか検出できません。したがって、脛骨中下部骨折がある場合には、足首の定期的なCTスキャンを非常に重視する必要があります（図3）。

図 2.AF 右脛骨の下中央 3 分の 1 の螺旋骨折 (A、B) 足首の術前 X 線写真は正常であることを示しています (C)。術中の C アーム透視検査では、後足関節の転位のない骨折が示されています (D) 外科的固定後の術後 X 線写真 (EF) では、脛骨と足首の骨折がスムーズに治癒していることが示されています

図 3. 左脛骨 (AB) の中央および下 3 分の 1 の AF 螺旋骨折の術前 X 線写真。 (CD) 転位のない後果骨折を示す術前の CT スキャン。 (EF) 脛骨とくるぶしの骨折が順調に治癒していることを示しています

三．手術方法

01. 脛骨針入口点

正確な入口点を確立することは重要な役割を果たしており、文献の多くの研究により、脛骨骨折の髄内釘固定のための理想的な入口点の解剖学的位置に関する重要な情報が提供されています。これらの研究により、理想的な固定点は脛骨プラトーの前縁、脛骨外側棘のちょうど内側に位置することが示されています。隣接する関節構造に損傷を与えない幅 22.9 mm ± 8.9 mm の安全ゾーンも報告されました。伝統的に、脛骨幹骨折の髄内釘固定の開始点は、膝蓋骨腱を分割することによる (膝蓋骨横断アプローチ)、または膝蓋骨腱停止部の一部を剥ぎ取る (腱傍アプローチ) ことによる膝蓋下アプローチによって確立されてきました。

半伸展髄内釘打ちは、最近の整形外科文献でかなりの注目を集めており、Tornetta と Collins は、髄内釘の頂点が前脛骨皮質に突き出るのを避けるために、半伸展位での髄内釘の内固定に内側膝蓋傍アプローチを使用することを提案しています 3。ポジションもオススメです。脛骨髄内釘の打ち込みには膝蓋上アプローチを使用し、半伸展位で膝蓋大腿関節を通して髄内釘を挿入することが推奨されます。

手術は膝を約15～20度曲げた状態で行い、膝蓋骨の上から指1～2本分程度上に約3センチメートルの縦切開を行います。大腿四頭筋腱を縦方向に分割し、鈍的切開を行って膝蓋大腿関節を形成します。鈍いソケットを膝蓋大腿関節を通して挿入し、近位前脛骨皮質と関節面の接合部に入口点を作成します (図 4)。

図 4. ab (a) 大腿四頭筋腱を分割し、膝蓋大腿関節を通して脛骨入口点までトロカールを挿入する術中写真。 (b) 術中の入口点の側面図

3.2 mm ドリルビットを使用して、C アームのガイドの下で針の開始点を決定します。入口と出口のポイントを微調整するための穴あきソケットが提供されています。リーマ加工や脛骨釘の挿入などの残りの外科手術はソケットを通して行われます。

潜在的な利点: 脚を半伸展位にすると、特に脛骨の近位 3 分の 1 が典型的で前方に傾いた骨折の場合、骨折の位置を変えるのに役立ちます。 , 半伸展位は大腿四頭筋の緊張を取り除き、骨折の位置を戻すのに役立ちます。 , 半伸展位の膝蓋上アプローチは、従来の膝蓋下アプローチの代替となる場合もあります (図 5)。

図 5. 半伸展位での膝蓋上アプローチの適応となる膝蓋下領域の軟組織損傷を示す術中写真。

研究により、半伸展位での脛骨髄内釘固定への膝蓋上アプローチは安全で効果的な外科技術であることが示されています。膝蓋上アプローチ髄内釘打ちの長所と短所をさらに調査し、この技術に関連する長期的な結果を評価するには、今後の臨床試験が必要です。

02. リセットテクノロジー

脛骨髄内釘を単独で留置しても、十分な骨折整復は得られません。適切な骨折整復は、リーミングプロセスと髄内釘の配置全体を通じて維持されなければなりません。手動による牽引のみを適用しても、それ自体で骨折の解剖学的整復が必ずしも達成できるわけではありません。この記事では、さまざまな非観血的、低侵襲的、観血的整復手技について説明します。

-クローズドリセットテクニックのヒント

非公開整復手技は、F 骨折レデューサーなどの整復ツールを使用して行うことができます。F 骨折レデューサーは、内外外角および内側/外側の並進を補正する F 型の X 線透過性整復装置です (図 6)。

図 6. 手術で引用された F 型骨折整復器

ただし、このデバイスは軟組織に大きなストレスを与える可能性があるため、このリセットデバイスの長時間の使用は避けてください。整復鉗子は、らせん骨折や斜骨折の場合のように経皮的に留置することもできます。これらのツールは、小さな切開を通して軟組織に優しい方法で適用できます (図 7)。

図 7. 脛骨骨折をリセットするための経皮的クランプ

クランプの種類と外科的切開位置は、クランプの設置による軟組織への長期的な損傷を最小限に抑える戦略に基づいて選択する必要があります (図 8)。

図 8. 脛骨骨折をリセットするための尖った再配置鉗子

リトラクターは、脛骨の長さを復元するために使用される一般的なリセットツールの 1 つでもあります。それらは通常、髄内釘を配置する必要がある位置から離れた内側に配置されます。近位トラクションピンは、近位ブロッキングスクリューの位置を模倣して配置することができ、これにより、髄内釘を挿入した後の骨折の整復が容易になります。

場合によっては、非公開の低侵襲整復技術では解剖学的な整復を行うにはまだ不十分です。このような場合、周囲の軟組織を注意深く管理しながら、切開整復技術を考慮する必要があります。観血的整復法の潜在的な欠点としては、追加の外科的外傷が挙げられ、これにより手術部位感染のリスクが増大する可能性があります。さらに、骨折部位への血液供給がさらに遮断されると、術後の骨折癒合不全のリスクが増加する可能性があります。

-切開と位置変更の技術スキル

切開整復手技では、外科的整復鉗子を適切な位置に配置できるだけでなく、髄内釘処置中に骨折整復を維持するために骨折部位に小型または小型の副子を適用することもできます。

プレートは、単皮質ネジを使用して近位および遠位の骨折断片に固定されます。スプリントは、脛骨に髄内釘をリーミングして配置するプロセス全体を通じて保持されます。髄内釘を配置した後、固定構造の安定性を高めるためにプレートを取り外すか、または所定の位置に残しました（図 9）。プレートを所定の位置に残すことにより、単一皮質ネジを二重皮質ネジに交換する必要があります。許容可能な骨折整復を達成するために脛骨ステムの開腹手術が必要な場合に使用を検討する必要があります。

図 9. 重度の粉砕と骨欠損を伴う脛骨開放骨折、髄内釘固定後の整復と副子の除去後の骨折端の小さな副子による単一の皮質固定

ブロッキングネイルの目的は、骨幹端領域の髄腔を狭くすることです。ブロック釘は、髄内釘を配置する前に、短い関節片内および変形の凹面側に配置されます。例えば、脛骨の近位 3 分の 1 の骨折の典型的な変形は、外反と前方の角形成を特徴とします。外反変形を矯正するために、近位骨折片の外側部分（すなわち、変形の凹面）に固定ねじを前後方向に配置することができる。髄内釘を内側から誘導することで外反を防止します。同様に、角形成変形は、近位ブロックの後部 (すなわち、変形の凹面側) の内側から外側に固定ネジを配置することによって克服できます (図 10)。

図 10. ブロック釘の配置による脛骨骨折のリセット補助

-髄質拡張

骨折の再配置が完了した後、髄内釘の挿入に備えて骨を準備するために髄質リーミングが選択されます。ボールエンドガイドワイヤが脛骨骨髄腔に骨折部位を通して挿入され、リーミングドリルがボールエンドガイドワイヤ上を通過します。ボールエンドガイドワイヤの位置は、C アーム透視下で足関節のレベルにあることが確認され、ガイドワイヤは前後方向と側面の両方で適切に中心に配置されていました（図 11）。

図 11. C アーム透視法での髄腔内のガイドワイヤの位置を正面位置と側臥位で示しています。

延髄の拡張と非拡張の問題は議論の余地があります。北米のほとんどの外科医は、脛骨の髄内釘を拡張しない場合よりも拡張した髄内釘を使用することを好むと考えています。ただし、拡張髄内釘固定と非拡張髄内釘固定の両方が許容可能な標準技術として使用でき、両方の方法で良好な結果が得られます。

-ロックネジの配置

脛骨ステム骨折におけるインターロッキングスクリューの使用は、短縮と回旋異常を防止することを目的としており、脛骨の髄内釘打ちの適応を骨幹端を含むより近位および遠位の脛骨ステム骨折にまで広げます。骨幹端領域を含む骨折では、軸方向のアライメントを維持するためにインターロッキングスクリューがより重要になりました。

3 つの近位連動ネジにより安定性が大幅に向上し、角度安定化連動ネジは従来の連動ネジよりも優れた安定性を提供できるため、より少ない数の連動ネジで同じ構造の安定性を得ることができる可能性があります。脛骨の内固定に必要な連動ネジの数と構成に関する臨床データは依然として限られています。

近位連動ネジの配置は、通常、髄内釘スパイクに取り付けられた内視鏡を使用して行われます。遠位連動ネジは、透視ガイドの下でフリーハンドで挿入されます。遠位脛骨連動ネジの挿入には、電磁コンピュータ支援ガイダンス システムの使用が推奨されます (図 12)。この技術は、放射線を使わずに遠位連結ネジを挿入することを可能にし、実行可能で正確な方法であることが示されています。

図 12.AB C アームの斜視図による固定ネジ。 CD 電磁コンピュータ支援ロックによるネジのロック

近位および遠位連動ネジの配置は安全な外科手術であり、連動ネジは正確かつ軟組織​​に優しい方法で挿入する必要があります。

解剖学的研究により、近位内側から外側への斜め連動ネジを配置する場合、腓骨神経麻痺のリスクが依然として存在することが示されています。このリスクを最小限に抑えるために、外科医は C アームの誘導下でネジの穴あけを検討し、C アームの透視角度がドリルビットの面に対して垂直になるようにする必要があります。遠位脛骨の皮質へのドリルの貫通は、触覚フィードバックによって認識するのが難しい場合があり、腓骨頭が近接しているため触覚がわかりにくくなり、実際に腓骨頭が貫通しているときに外科医に「骨の中にいる」ような印象を与える可能性があります。ネジの長さは、目盛り付きドリルだけでなく、適切な深さゲージの測定によっても決定する必要があります。ドリルまたはネジの長さが 60 mm を超える場合は、後外側突出の疑いが生じ、総腓骨神経が損傷する危険性があります。

遠位の前部と後部の連動ネジは、前外側神経血管束、前脛骨筋腱、および長趾伸筋の保護に注意して配置されます。経皮的スクリューの配置は通常安全ですが、外科医は周囲の軟組織構造に対するリスクを認識する必要があります。ほとんどの脛骨ステム骨折では、2 つの近位および 2 つの遠位連動ネジで十分な安定性が得られます。近位脛骨骨折と遠位脛骨骨折では、この構造の安定性を高めるために、別の面に追加の連動ネジを配置すると効果が得られる可能性があります (図 13)。

図 13. 脛骨の多発骨折。遠位側 2 本と近位側 3 本の連動ネジによる髄内釘打ちで治療。その後の X 線写真で骨折治癒が示唆される。

-腓骨の固定

遠位連動ネジを備えた現代の髄内釘の設計は、骨幹端領域を含む近位および遠位の骨折を含む脛骨の髄内釘の適応を拡大しました。

この研究では、異なる遠位連動ネジ構成が使用されました (内側から外側への 2 本のネジと互いに直角に配置された 2 本のネジ、合計 3 本の遠位連動ネジと 1 本だけの遠位連動ネジ)。腓骨固定と脛骨髄内釘固定を受けた患者では、ロストリセット率が有意に低かった。腓骨固定のない髄内釘固定の患者では合計 13 % が術後のリセット喪失を示しましたが、腓骨固定のない脛骨釘固定の患者では 4 % でした。

脛骨髄内釘固定と腓骨固定の有効性、および脛骨髄内釘固定と腓骨固定なしの有効性を比較した別の試験では、脛骨釘固定と腓骨固定を組み合わせて治療を受けた患者は、回旋および内反/外転のアライメントの改善を示しました。

我々は、髄内釘固定を受けている脛骨遠位 3 分の 1 骨折において、補助的な腓骨固定により脛骨骨折の整復が達成および維持されると結論付けています。しかしながら、外傷を受けた組織の領域における追加の切開による創傷の合併症の問題は依然として残っている。したがって、補助腓骨固定の使用には注意することをお勧めします。

03. 結果

脛骨幹骨折の髄内釘固定は良好な結果をもたらす可能性があります。脛骨の髄内釘の治癒率はさまざまな研究で報告されています。最新のインプラントと適切な外科技術を使用すると、治癒率は 90 % を超えると予想されます。髄内釘固定後に治癒しなかった脛骨幹骨折の治癒率は、2 番目の拡張髄内釘による内固定後に劇的に改善されました。

手術後 1 年後の転帰評価では、手術後 1 年時点でも患者の最大 44 % が損傷した下肢の機能制限を継続しており、最大 47 % が仕事に関連した障害を報告し続けていることが示されました。この研究は、脛骨の髄内釘で治療された患者は、長期的には重大な機能制限を抱え続けることを示唆しています。外科医はこれらの問題を認識し、それに応じて患者にアドバイスする必要があります。

四。術後合併症

01. 膝蓋骨前部の痛み

膝蓋大腿前部の痛みは、脛骨幹骨折の髄内釘固定後によく見られる合併症です。研究によると、髄内釘打ち後の患者の約 47% が膝蓋骨前痛を発症する可能性がありますが、その病因は完全には理解されていません。潜在的な影響因子には、関節内構造への外傷性および医学的損傷、伏在神経の膝蓋下枝への損傷、痛みに関連した神経筋反射の抑制に続発する大腿筋の筋力低下、インピンジメントを引き起こす脂肪体の線維化、反応性膝蓋骨腱炎、脛骨近位部への髄内釘打ちによる曲げ歪み、膝蓋骨近位端の突出などが挙げられます。爪。

髄内釘打ち後の膝蓋骨前痛の病因を研究する際、膝蓋骨横断腱アプローチと膝蓋骨傍アプローチを比較しました。経膝蓋骨腱アプローチは、術後の膝痛の発生率が高いことに関連している可能性があります。しかし、前向きランダム化臨床データでは、膝蓋骨経由腱アプローチと膝蓋傍腱アプローチとの間に有意差は示されませんでした。

脛骨髄内釘打ち後の膝蓋骨前部の痛みに対処するための内部固定の選択的除去の有効性は不明です。釘の突出や連結ネジの突出など、機械的原因が特定できる場合には、髄内脛骨釘の除去を検討することをお勧めします。しかし、症状のある患者における脛骨髄内釘除去の利点には疑問が残ります。

術後の膝蓋骨前痛については、半伸展位での膝蓋骨上の脛骨爪の髄内釘固定に関する初期臨床研究では、痛みの原因を明確に証明できませんでした。したがって、膝蓋上アプローチにおける髄内釘固定が術後の膝蓋前痛に及ぼす効果を確認するには、長期追跡調査を伴う大規模な臨床研究が必要である。

02.術後のアライメント不良

外傷後変形性関節症は、髄内釘による脛骨幹骨折の治療後も重大な問題として残っています。生体力学的研究では、脛骨の不正配列により、隣接する足首および膝関節の接触圧が大幅に変化する可能性があることが示されています。

脛骨ステム骨折後の長期の臨床結果と画像結果を評価する臨床研究では、脛骨の不正整列の後遺症について相反するデータが提供されており、現在まで明確な結論は出ていません。

脛骨の髄内釘打ち後の術後不正の報告は依然として限られており、少数の症例が報告されています。術後の回転異常は依然として脛骨髄内釘の一般的な問題であり、脛骨の回転の術中の評価は依然として困難です。現在まで、脛骨の回旋を術中に判断するための最終基準となる臨床検査や画像法は確立されていません。CT 検査の評価では、脛骨の髄内釘固定後の回旋異常の割合が 19 ～ 41 % にもなる可能性があることが示されています。特に、外旋変形は内旋変形よりも一般的であるようです。術後の回転異常を評価するための臨床検査は不正確であり、CT評価との相関が低いことが報告されています。

我々は、脛骨の髄内釘による治療を受けた脛骨ステム骨折では、不整列が長期的な問題として残ると考えています。不整列と臨床結果および画像結果との関係に関する矛盾したデータにもかかわらず、外科医はこの変数を制御して最適な結果を得るために、骨折の解剖学的位置合わせを達成するよう努めるべきであると提案します。

五。結論

静的固定による拡張髄内釘打ちは、依然として脛骨ステム転位骨折に対する標準治療法です。正しい入口点は依然として外科手術の重要な部分です。半伸展位での膝蓋上アプローチは安全で効果的な処置であると考えられており、将来の研究ではこの処置のリスクと利点をさらに評価する必要があります。担当する外科医は、最新の体位変換技術に精通している必要があります。解剖学的骨折の位置合わせが閉鎖アプローチでは達成できない場合は、切開整復技術を考慮する必要があります。拡張された髄内釘を使用しても、拡張されていない髄内釘を使用しても、90 % 以上の良好な治癒率を達成できます。良好な治癒率にもかかわらず、患者は依然として長期的な機能制限を抱えています。特に、膝蓋骨前部の痛みは、脛骨髄内釘打ち後の一般的な訴えとして残っています。さらに、脛骨内固定後の回転異常も依然として一般的な問題です。

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