脛骨髄内爪固定技術

髄内爪の固定は、成人の不安定で変位した脛骨幹骨折に最適な治療法のままです。外科的治療の目標は、脛骨の長さ、アライメント、回転を回復し、骨折治癒を達成することです。髄内釘の利点は、最小限の外科的外傷と骨折への血液供給の適切な保存です。さらに、脛骨の髄内釘付けは、適切な生体力学的骨折の安定性を提供し、術後早期の動員を可能にする負荷分配装置として機能します。髄内爪の設計と還元技術の進歩により、髄内爪固定の適応症が拡大し、近位脛骨と中央の3番目の骨折が含まれています。

今日まで、脛骨骨折の閉鎖断下爪の爪の固定は、外傷整形外科医の一般的な手順となっています。変位した脛骨幹骨折に対する髄内爪の固定の人気にもかかわらず、それは困難なままであり、複数の潜在的な合併症があります。外科的技術は進化し続けています。この記事の目的は、脛骨幹骨折の髄内爪の固定における現在の概念を説明し、現場の最近の進歩を要約することです。

一。初期評価と検査

若い患者では、脛骨幹骨折はしばしば高エネルギーの損傷の結果であり、患者は、高度な外傷生命維持（ATLS）ガイドラインに従って関連する外傷について評価する必要があります。周囲の皮膚および骨折の水ぶくれ、皮膚擦り傷、火傷、斑状、または皮膚の上昇などの軟部組織の損傷を評価します。骨折が開いているかどうかを明確にし、もしそうなら、破傷風と抗生物質で治療する。徹底的な神経血管検査を実行し、上記を文書化します。これらの患者の骨肝拘束症候群の発生を評価し、一連の臨床検査を実施します。

最近の研究では、脛骨結節骨折後の骨肝室症候群の発生率が11.5％にも達する可能性があることが示されています。特に、若い患者グループは、骨肝室症候群を発症する可能性が高くなります。骨肝室症候群の診断は、激しい痛み、神経血管の変化、筋筋筋コンパートメントの腫れ、受動的なつま先の拡張による痛みの増加などの臨床所見に基づいているべきです。したがって、骨肝室症候群は臨床診断のままであり、臨床検査の徹底的な文書化が不可欠です。筋筋コンパートメント内の圧力は、特殊試験の補完的な検査方法として圧力針（図1）によって測定できます。

図1。圧力針による骨間隔の圧力の測定

信頼できるデータを取得するには、4つの筋膜コンパートメントと各筋膜コンパートメント内のさまざまな場所で、大波内圧力を測定する必要があります。文献の研究では、30 mmHg未満の圧力差（拡張期の筋膜コンパートメント圧力から筋膜コンパートメント圧力）が筋膜コンパートメント症候群を示していることが示唆されています。拡張期の圧力は通常、手術中に低下し、術前の拡張期圧力を考慮に入れる必要があります。

最近の研究では、ファジアル内圧力モニタリングは、94％の感度と98％の特異性を持つ急性筋膜室症候群の診断に潜在的に有用なツールであることが示されています。しかし、コンパートメント症候群の潜在的に壊滅的な結果を考えると、コンパートメント症候群の診断は臨床所見に基づいているべきであり、患者が負傷した場合や臨床データポイントが不明な場合など、特別な状況では、骨間区画の圧力測定を使用する必要があります。

イメージング評価には、負傷した脛骨の標準的な矯正装置と横方向のビュー、および隣接する膝と足首の関節のX線写真を含める必要があります。同様に、足首のCTスキャンは、脛骨プラトーと関連する非連続足首の損傷に及ぶ骨折系統を視覚化するために必要になる場合があります

二。臨床落とし穴

足首骨折を伴う脛骨の下3分の1の骨折の割合が高いことが報告されています。従来のCTスキャンを使用して、脛骨の中央および下3分の1の骨折の43％に足首骨折が伴い、その大部分には外科的治療が必要でした。最も一般的なタイプの骨折は、わずかにまたは変位しない後部足首骨折に関連する遠位脛骨の下3分の1のスパイラル骨折でした（図2）。関連する足首の骨折の小さな変位により、怪我の45％のみが足首のX線撮影で検出できます。したがって、足首の定期的なCTスキャンは、より低い中脛骨骨折が存在する場合に強調する必要があります（図3）。

図2.右脛骨の下部3分の1の下部中央のスパイラル骨折（a、b）足首の術前X線写真は正常です（c）。術中のC-arm蛍光鏡検査は、外科的固定後の術後X線写真の後部足首（d）の骨折を示すことを示しています（EF）脛骨および足首の骨折の滑らかな治癒を示します

図3。左脛骨（ab）術前のX線写真の中央および下3分の1のスパイラル骨折。 （CD）術前のCTスキャンは、後部のマルレオール骨折を示すものを示します。 （EF）脛骨とマルレール骨折の不均一な癒しを示す

三。外科的方法

01。脛骨針のエントリポイント

正確なエントリポイントを確立することは重要な役割を果たし、文献における多くの研究は、脛骨骨折の髄内釘の理想的な入り口の解剖学的位置に関する重要な情報を提供しています。これらの研究では、理想的なピン留め点が脛骨プラトーの前縁に位置し、外側脛骨拍栓の内側にあることが示されています。幅が22.9 mm±8.9 mmの安全ゾーンも、隣接するジョイント構造に損傷を与えないことも報告されています。伝統的に、脛骨幹骨折の髄内釘固定の出発点は、膝蓋腱（トランスパテラーアプローチ）を分割するか、膝蓋腱止めの一部（パラテンディンアプローチ）の一部を除去することにより、インフラパテラーアプローチによって確立されてきました。

半拡張内髄内釘付けは最近の整形外科の文献でかなりの注目を集めており、トルネッタとコリンズは、内髄膜爪の頂点の頂点の極地への頂点の突出を避けるために、半拡張位置での半拡張位置での爪の内部固定のための内側のパラパテラアプローチを使用して使用することを示唆しています。 推奨。半拡張位置の膝蓋骨爪の膝蓋骨爪の挿入と髄質爪の挿入のための上腹部アプローチの使用が推奨されます。

手順は、膝を約15〜20度屈かした状態で実行され、約3センチメートルの縦切開が膝蓋骨の上に約1〜2本の指幅が行われます。大腿四頭筋腱は縦方向の様式で分割され、鈍的解剖が膝蓋骨の関節に行われます。鈍いソケットが膝蓋骨大腿骨の関節に挿入され、近位前脛骨皮質と関節表面の接合部にエントリポイントが作成されます（図4）。

図4。AB（a）大腿骨の関節を介してトロカールを脛骨侵入点に挿入する（a）四頭筋腱を分割する術中写真。 （b）エントリポイントの術中側面図

3.2 mmのドリルビットを使用して、C-armガイダンスの下で開始針ポイントを決定します。エントリポイントと出口ポイントを微調整するために、穴あきソケットが提供されます。リーミングや脛骨の爪の挿入を含む残りの外科手術は、ソケットを介して行われます。

潜在的な利点：半拡張脚の位置は、特に脛骨の典型的な近位3分の1と前方に角度を付ける骨折で、骨折の再配置に役立ちます。 、半拡張位置は、大腿四頭筋の筋肉の緊張を排除し、骨折の再配置を助ける可能性があります。 、半拡張された位置上腹部アプローチは、従来のインフラパテラアプローチに代わるものである可能性があります（図5）。

図5。半拡張位置での肺炎症のアプローチの兆候としての術中領域の軟部組織損傷を示す術中写真。

研究では、半拡張位置での脛骨髄質釘付けへの上腹部アプローチが安全で効果的な外科的手法であることが示されています。将来の臨床試験は、髄膜上のアプローチ内髄膜釘付けの利点と欠点をさらに調査し、この手法に関連する長期的な結果を評価するために必要です。

02。テクノロジーをリセットします

脛骨髄質爪のみの配置は、適切な骨折の減少をもたらさない。適切な骨折の減少は、リーミングプロセスと髄内爪の配置を通して維持する必要があります。手動牽引だけの適用だけでは、骨折の解剖学的減少を常に達成するとは限りません。この記事では、さまざまな閉じた、最小限の侵襲的、オープンリダクション操作について説明します。

-Closedリセットテクニックのヒント

閉鎖還元操作は、F-fracture還元剤、F字型のX線撮影的に伝達可能な還元装置である還元ツールで、反転/溶融角度と内側/横方向の翻訳を修正する（図6）で実現できます。

図6。手術で引用されたF字型骨折還元剤

ただし、デバイスは軟部組織に大きなストレスをかける可能性があり、このリセットデバイスの長期使用は避ける必要があります。スパイラルおよび斜めの骨折の場合のように、還元鉗子も経皮的に配置することができます。これらのツールは、小さな切開により軟部組織に優しい方法で適用できます（図7）。

図7。脛骨骨折をリセットするための経皮的クランプ

クランプの種類と外科的切開の位置は、クランプ配置による軟部組織への長期的な損傷を最小限に抑える戦略に基づいて選択する必要があります（図8）。

図8。脛骨骨折をリセットするための尖った再配置圧迫筋

リトラクタは、脛骨の長さを回復するために使用される一般的なリセットツールの1つでもあります。それらは通常、内側に配置され、髄内爪を配置する必要がある場所から離れています。近位トラクションピンを配置して、近位ブロッキングネジ位置を模倣することができます。

場合によっては、解剖学的還元を得るには依然として閉鎖的で最小限の侵襲的還元技術が不十分です。そのような場合、周囲の軟部組織を慎重に管理することで、切開還元技術を考慮する必要があります。オープンリダクション技術の潜在的な欠点には、手術部位感染のリスクを高める可能性のある追加の外科的外傷が含まれます。さらに、骨折部位への血液供給の追加ストリッピングは、術後骨折の非癒合のリスクを高める可能性があります。

- 切開と再配置のための技術的スキル

切開還元操作により、適切な位置に配置された外科的還元鉗子だけでなく、骨折部位に小型またはミニチュアスプリントが適用され、骨留置爪の釘付け手順中に骨折還元を維持することもできます。

プレートは、単皮質ネジを使用して、近位および遠位骨折破片に固定されています。スプリントは、脛骨の髄内爪のリーミングと配置のプロセス全体に保持されています。髄内釘を配置した後、固定構造の安定性を高めるために、プレートを取り外したり、所定の位置に残したりしました（図9）。プレートを所定の位置に置いたままにすることにより、単一の皮質ネジを二重皮質ネジと交換する必要があります。脛骨幹が許容可能な骨折の減少を達成するために開放手術を必要とする選択の場合に使用することを考慮する必要があります。

図9。重度の粉砕および骨欠損を伴う開いた脛骨骨折、骨折した後の骨折の壊れた端に小さな副子を備えた単一の皮質固定

ブロッキングの釘の目的は、骨幹端領域の髄質腔を狭くすることです。ブロッキングネイルは、短い関節フラグメント内に配置され、髄内爪の配置の前に変形の凹面に配置されます。たとえば、脛骨の近位3分の1の骨折の典型的な変形は、谷と前方の角度によって特徴付けられます。弁の変形を修正するために、ロックネジを前脊柱方向に近位骨折フラグメント（すなわち、変形の凹面側）の外側部分に配置できます。髄内の爪は内側から導かれ、それにより谷が防止されます。同様に、角度の変形は、近位ブロックの後方部分（すなわち、変形の凹面）の外側にロックネジを内側に配置することで克服できます（図10）。

図10。ブロッキングネイルの配置による脛骨骨折のリセットを補助

- 髄質膨張

骨折の再配置を完了した後、髄質の爪の挿入のために骨を準備するために髄質のreamingが選択されます。ボールエンドのガイドワイヤーは、脛骨骨髄腔に挿入され、骨折部位を通って挿入され、ボールエンドのガイドワイヤーに穴を開けて掘削が渡されます。ボールエンドのガイドワイヤの位置は、C-arm蛍光鏡検査で足首の関節のレベルにあることが確認され、ガイドワイヤーは前症と横方向の両方のビューの両方でよく中心にありました（図11）。

図11。前頭および横方向の位置のC-arm蛍光鏡検査の髄質空洞におけるガイドワイヤーの位置を示しています

拡張と非拡張髄質の問題は議論の余地があります。私たちは、北米のほとんどの外科医が、脛骨から非拡張されていない髄質内髄内釘を拡大することを好むと信じています。ただし、拡張された拡張および非拡張髄質釘付けの両方を許容可能な標準手法として使用でき、両方の方法で良好な結果を得ることができます。

- ネジの配置をロックします

脛骨幹骨折でのインターロックネジの使用は、短縮と過激化を防ぐことを目的としており、脛骨の髄内釘付けの適応症を、メタ架筋を含むより近位および遠位脛骨幹骨折に拡張します。甲状腺骨領域を含む骨折では、軸方向のアライメントを維持する上で、ネジを連動させることがより重要になりました。

3つの近位インターロックネジが安定性を大幅に改善し、角度安定化インターロッキングネジは、従来のインターロッキングネジよりも高い安定性を提供する可能性があり、これにより、同じ構造の安定性が少量のインターロックネジで得られる可能性があります。脛骨の内部固定に必要な連動ネジの数と構成に関する臨床データは限られたままです。

通常、近位インターロックネジの配置は、通常、髄内爪のスパイクに接続されたスコープを使用して実行されます。遠位インターロックネジは、蛍光透視ガイダンスの下でフリーハンドを挿入します。遠位脛骨インターロックネジの挿入には、電磁コンピューター支援ガイダンスシステムの使用をお勧めします（図12）。この手法により、遠位連動ネジの放射線のない挿入が可能になり、実行可能で正確な方法であることが示されています。

図12.C-ARMの視点を介してネジをロックします。電磁コンピューター支援ロックを介したCDロックネジ

近位および遠位の連動ネジの配置は安全な外科的処置であり、連動ネジを正確で柔らかい組織に優しい方法で挿入する必要があります。

解剖学的研究では、外側の斜めのインターロッキングネジから近位内側を配置する際に、依然としてper骨神経麻痺のリスクがあることが示されています。このリスクを最小限に抑えるために、外科医は、ドリルビットの平面に垂直なC-armの蛍光透視角を使用して、C-armガイダンスの下でネジの掘削を検討する必要があります。遠位脛骨の皮質へのドリル浸透は、触覚フィードバックによって知覚するのが難しい場合があり、fi骨頭の近接性は触覚的な印象を曖昧にし、実際にfi骨頭が浸透しているときに「骨の中」であるという印象を外科医に与える可能性があります。ネジの長さは、段階的なドリルだけでなく、適切な深度ゲージ測定によっても決定する必要があります。 60 mmを超えるドリルまたはネジの長さの測定は、後外側突出の疑いを高めるはずであり、これにより、一般的なper骨神経が損傷のリスクにさらされる可能性があります。

前部および後部連合のネジは、前外側の神経血管束、脛骨前腱、および伸筋角の保護に注意を払って配置されます。通常、経皮的ネジの配置は安全ですが、外科医は周囲の軟部組織構造に対するリスクを認識する必要があります。ほとんどの脛骨幹骨折では、2つの近位と2つの遠位連動ネジが適切な安定性を提供します。近位および遠位脛骨骨折は、この構造の安定性を高めるために、異なる平面に追加のインターロックネジを配置することから恩恵を受ける可能性があります（図13）。

図13。脛骨の複数の骨折。2つの遠位と3つの近位インターロックネジで髄内釘で処理し、その後のX線が骨折治癒を示唆する。

- フィビュラー固定

遠位のインターロックネジを備えた現代の髄内爪の設計により、脛骨領域内および遠位骨折を含む脛骨の髄内釘の兆候が拡大しました。

研究では、異なる遠位インターロックネジ構成が使用されました（互いに垂直に配置された2つのネジと2つのネジと2つのネジ、合計3つの遠位インターロックネジに対して、1つの遠位インターロッキングネジのみ）。 fi骨固定と脛骨髄膜爪の固定を受けた患者では、失われたリセットの速度は有意に低かった。 fi骨固定のない髄内釘固定施設の患者の合計13％は、fi骨固定なしの脛骨爪固定を伴う患者の4％と比較して、術後のリセットの喪失を示しました。

別の試験では、脛骨髄膜爪の固定とfi骨の固定と脛骨髄膜爪の固定と繊維固定なしの有効性を比較すると、脛骨爪の組み合わせでfi骨固定で治療された患者は、回転および反転/反転整列の改善を示しました。

補助的なfi骨固定は、髄内爪固定を受けている3分の1の脛骨骨折の脛骨骨折の減少を達成および維持すると結論付けています。しかし、外傷性組織の領域における追加の切開による創傷合併症の問題は残っています。したがって、補助繊維固定の使用には注意を払うことをお勧めします。

03。結果

脛骨幹骨折の髄内釘付け固定は、良い結果をもたらす可能性があります。脛骨の髄内釘の治癒率は、さまざまな研究で報告されています。最新のインプラントと適切な外科的技術の使用により、治癒率は90％を超えると予想されます。 2番目の拡張された髄内釘による内部固定後、髄内固定後に治癒に失敗した脛骨幹骨折の治癒速度が劇的に改善されました。

手術後1年後の結果の評価により、患者の最大44％が負傷した下肢に機能的な制限を維持し続け、47％が手術後1年で仕事関連の障害を報告し続けたことが示されました。この研究は、脛骨の髄内釘付けで治療された患者が長期的に有意な機能的制限を維持し続けることを示唆しています。外科医はこれらの問題を認識し、それに応じて患者に助言する必要があります！

四。術後合併症

01。paTellar Pain

前膝蓋大腿骨痛は、脛骨幹骨折の髄内釘固定後の一般的な合併症です。研究では、髄内釘付け後の患者の約47％が前皮の痛みを発症する可能性があり、その病因は完全には理解されていないことが示されています。潜在的な影響因子には、関節内構造への外傷および医学的損傷、被nerveな神経の腹部枝への損傷、疼痛関連の神経反射の抑制に続発する太ももの筋肉の脱力、脂肪パッドの線維症、inp虫の爪の潜在的な爪の耐張りからの耐張りの爪の耐張り、炎症の潜在的な爪の耐張り、爪の近位端の。

髄内釘付け後の前毛痛の病因を研究するとき、トランスパテラ腱アプローチをパラパテラアプローチと比較しました。経口腱腱アプローチは、術後膝の痛みの発生率が高いことに関連している可能性があります。しかし、前向き無作為化臨床データでは、経脳腱腱アプローチとパラパテラアプローチとの間に有意差は示されませんでした。

脛骨髄質釘縁後の前毛状突起に対処するための内部固定の選択的除去の有効性は不確実です。爪の突起や突出したインターロッキングネジなど、機械的病因を特定できる場合、髄内脛骨爪の除去を考慮することをお勧めします。ただし、症候性患者における脛骨髄質髄質爪の除去の利点は疑わしいままです。

術後の前毛の痛みについては、半拡張された位置の膝蓋骨の脛骨爪の髄内釘凝固の最初の臨床研究では、痛みの原因を明確に実証できませんでした。したがって、術後の前皮膚疼痛に対する髄膜上のアプローチにおける髄内爪の固定の効果を確認するには、長期的な追跡調査を伴う大規模な臨床研究が必要です。

02.術後のアライメント

心的外傷後の変形性関節症は、髄質髄膜釘による脛骨幹骨折の治療後も重大な問題のままです。生体力学的研究により、脛骨の不整列は、隣接する足首と膝関節での接触圧に有意な変化をもたらす可能性があることが示されています。

脛骨幹骨折後の長期臨床およびイメージングの結果を評価する臨床研究では、脛骨の悪性度の後遺症に関する矛盾するデータが提供されており、これまでの明確な結論はありません。

脛骨の髄内釘付け後の術後の不整列の報告は限られたままであり、少数の症例が報告されています。術後の筋肉は、脛骨髄質釘付けにおいて一般的な問題のままであり、脛骨回転の術中評価は依然として困難です。現在までに、脛骨回転の術中測定のゴールドスタンダードとして臨床検査またはイメージング法は確立されていません。CT検査評価は、脛骨の髄内釘付け後の過激速度が19％から41％に達する可能性があることを示しています。特に、外部回転変形は内部回転変形よりも一般的であるように見えます。術後の筋症を評価するための臨床検査は不正確であると報告されており、CT評価との相関が低いことが示されました。

私たちは、脛骨髄質釘で処理された脛骨幹骨折の長期的な問題のままであると考えています。不正確さと臨床およびイメージングの結果との関係に関する矛盾したデータにもかかわらず、外科医はこの変数を制御し、最適な結果を得るために骨折の解剖学的整合を達成するよう努力することを提案することをお勧めします。

五。結論

静的ロックの拡大髄質内髄内釘付けは、変位した脛骨幹骨折の標準的な処理のままです。正しいエントリポイントは、外科的処置の重要な部分のままです。セミ拡張位置での上腹部アプローチは、安全で効果的な手順と見なされており、将来の研究では、この手順のリスクと利点をさらに評価する必要があります。出席する外科医は、現代の再配置技術に精通している必要があります。閉じたアプローチで解剖学的骨折アライメントを達成できない場合、切開削減技術を考慮する必要があります。 90％を超える良好な癒しの速度は、拡張された拡張および非拡張髄膜釘の両方で達成できます。優れた治癒率にもかかわらず、患者は依然として長期的な機能的制限を持っています。特に、脛骨髄質爪の釘付け後の一般的な苦情のままです。さらに、内部脛骨固定後の筋閉鎖は一般的な問題のままです。

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