Tibial intramedullär nagelfixeringsteknik

Intramedullär nagelfixering förblir den föredragna behandlingen för instabila och förskjutna tibiala stamfrakturer hos vuxna. Målet med kirurgisk behandling är att återställa längd, inriktning och rotation av tibia och att uppnå frakturläkning. Fördelarna med intramedullär spikning är minimalt kirurgiskt trauma och lämpligt bevarande av blodtillförseln till frakturen. Dessutom ger intramedullär spikning av skenbenet lämplig biomekanisk frakturstabilitet och fungerar som en lastdelningsanordning som möjliggör tidig postoperativ mobilisering. Framsteg inom intramedullär nageldesign och reduktionstekniker har utökat indikationerna för intramedullär nagelfixering till att inkludera proximal tibia och nedre mellersta tredje frakturer.

Till denna dag har sluten reduktion intramedullär nagelfixering av tibiafrakturer blivit en vanlig procedur för traumaortopedkirurger. Trots populariteten av intramedullär nagelfixering för förskjutna tibiala stamfrakturer, är det fortfarande utmanande och har flera potentiella komplikationer. Kirurgiska tekniker fortsätter att utvecklas. Syftet med denna artikel är att beskriva aktuella koncept inom intramedullär nagelfixering av tibiala stamfrakturer och att sammanfatta de senaste framstegen inom området.

一. Inledande bedömning och besiktning

Hos yngre patienter är skenbensstamfrakturer ofta resultatet av högenergiskada, och patienter måste utvärderas för tillhörande trauma enligt riktlinjerna Advanced Trauma Life Support (ATLS). Utvärdera omgivande hud- och mjukdelsskador såsom frakturblåsor, hudskavsår, brännskador, ekkymos eller hudförhöjningar; klargöra om frakturen är öppen och i så fall behandla med stelkramp och antibiotika; och utföra en noggrann neurovaskulär undersökning och dokumentera ovanstående. Utvärdera förekomsten av osteofascialt kompartmentsyndrom och utför en serie kliniska undersökningar hos dessa patienter.

Nyligen genomförda studier har visat att incidensen av osteofascialt kompartmentsyndrom efter frakturer av tibial tuberositet kan vara så hög som 11,5 %. I synnerhet yngre patientgrupper är mer benägna att utveckla osteofascialt kompartmentsyndrom. Diagnosen osteofascialt kompartmentsyndrom bör baseras på kliniska fynd, inklusive svår smärta, neurovaskulära förändringar, svullnad av myofascialt kompartment och ökad smärta från passiv tåförlängning. Därför förblir osteofascialt kompartmentsyndrom en klinisk diagnos och noggrann dokumentation av den kliniska undersökningen är väsentlig. Trycket i det myofasciala utrymmet kan mätas med hjälp av en trycknål (Figur 1) som en kompletterande undersökningsmetod till specialitetsprovet.

Figur 1. Mätning av tryck i mellanväggen med hjälp av en trycknål

För att få tillförlitliga data bör intrafasciala tryck mätas i de fyra myofasciala avdelningarna och på olika platser inom varje myofascial avdelning. Studier i litteraturen tyder på att en tryckskillnad på mindre än 30 mmHg (diastoliskt tryck minus fascial kompartment tryck) indikerar ett fascial compartment syndrom. Diastoliskt tryck sjunker vanligtvis under operationen och preoperativt diastoliskt tryck bör beaktas vid beräkning av differentialtrycket.

Nyligen genomförda studier har visat att intrafascial tryckövervakning är ett potentiellt användbart verktyg för diagnos av akut fascial kompartmentsyndrom, med en sensitivitet på 94 % och en specificitet på 98 %. Med tanke på de potentiellt förödande konsekvenserna av kompartmentsyndromet bör dock diagnosen kompartmentsyndrom baseras på kliniska fynd, och interrosseösa kompartmenttrycksmätningar bör användas under speciella omständigheter, som när patienten är skadad eller när kliniska datapunkter är oklara.

Avbildningsutvärdering bör inkludera standardortopantomografier och sidovyer av det skadade skenbenet och röntgenbilder av de intilliggande knä- och fotlederna, vilka utvärderas ytterligare med datortomografi (CT). På liknande sätt kan en datortomografi av fotleden vara nödvändig för att visualisera frakturlinjer som sträcker sig till tibialplatån och tillhörande icke sammanhängande fotledsskador

二. Kliniska fallgropar

En hög andel frakturer i den nedre mellersta tredjedelen av skenbenet med ankelfrakturer har rapporterats. Med konventionell datortomografi åtföljdes 43 % av frakturerna i mitten och nedre tredjedelen av skenbenet av fotledsfrakturer, varav majoriteten krävde kirurgisk behandling. Den vanligaste typen av fraktur var en spiralfraktur i den nedre mellersta tredjedelen av det distala skenbenet i samband med en lätt eller icke förskjuten bakre fotledsfraktur (Figur 2). På grund av den lilla förskjutningen av den tillhörande fotledsfrakturen kan endast 45 % av skadorna upptäckas på vanliga fotledsröntgenbilder. Därför bör rutinmässiga CT-undersökningar av fotleden betonas starkt när en nedre mitten av tibiafraktur föreligger (Fig. 3).

Figur 2.AF Spiralfraktur i den nedre mellersta tredjedelen av höger tibia (A, B) Preoperativa röntgenbilder av fotleden visar normal (C). Intraoperativ C-armsfluoroskopi visar en icke-förskjuten fraktur av den bakre fotleden (D) Postoperativa röntgenbilder efter kirurgisk fixering (EF) visar smidig läkning av skenbens- och fotledsfrakturer

Figur 3. AF-spiralfraktur av den mellersta och nedre tredjedelen av vänster tibia (AB) preoperativa röntgenbilder; (CD) preoperativa CT-skanningar som visar en icke-förskjuten bakre malleolär fraktur; (EF) som visar händelselös läkning av skenbenet och malleolfrakturen

三. Kirurgiska metoder

01. Ingångspunkt för tibial nål

Att fastställa en exakt ingångspunkt spelar en avgörande roll och många studier i litteraturen har gett viktig information om den anatomiska placeringen av den ideala ingångspunkten för intramedullär spikning av tibiala frakturer. Dessa studier har visat att den ideala stiftpunkten är belägen vid den främre kanten av tibialplatån och precis medialt till den laterala tibiala sporren. En säkerhetszon med en bredd på 22,9 mm ± 8,9 mm, som inte orsakar skador på intilliggande fogkonstruktioner, rapporterades också. Traditionellt har utgångspunkten för intramedullär nagelfixering av tibiala stamfrakturer etablerats genom ett infrapatellärt tillvägagångssätt, antingen genom att dela knäskålssenan (transpatellär ansats) eller genom att strippa en del av knäskålssenanstoppet (paratendinös ansats).

Semi-extension intramedullär spikning har rönt stor uppmärksamhet i den senaste ortopediska litteraturen, och Tornetta och Collins föreslår att man använder en medial parapatellär metod för intern fixering av nageln i semi-extension position för att undvika utskjutning av spetsen på den intramedullära nageln in i den främre tibiala cortexen. semi-extension position rekommenderas också. Användning av ett suprapatellärt tillvägagångssätt för tibial intramedullär spikning och införande av den intramedullära nageln genom patellofemoralleden i halvt utsträckt läge rekommenderas.

Ingreppet utförs med knät böjt i cirka 15-20 grader, och ett längsgående snitt på cirka 3 centimeter görs cirka en till två fingerbredder ovanför knäskålen. Quadriceps-senan delas på ett longitudinellt sätt och trubbig dissektion utförs i patellofemoralleden. En trubbig socket förs in genom patellofemoralleden för att skapa en ingångspunkt vid föreningspunkten mellan den proximala främre tibiala cortex och den artikulära ytan (Figur 4).

Figur 4. ab Intraoperativa fotografier av (a) splittring av quadricepssenan och införande av trokaren genom patellofemoralleden till tibiala ingångspunkten; (b) intraoperativ sidovy av ingångspunkten

En 3,2 mm borrspets används för att bestämma startnålspunkten under C-armsstyrning. Ett perforerat uttag finns för att finjustera ingångs- och utgångspunkterna. De återstående kirurgiska ingreppen inklusive brotschning och införande av tibianagel utförs genom uttaget.

POTENTIELLA FÖRDELAR: Den semi-förlängda benpositionen kan hjälpa till vid frakturompositionering, speciellt vid frakturer med en typisk proximal tredjedel av skenbenet och vinklad framåt. , Den semi-utsträckta positionen kan eliminera spänningar på quadricepsmuskeln och underlätta frakturrepositionering. , Den semi-extended position suprapatellära metoden kan också vara ett alternativ till den traditionella infrapatellära metoden (Figur 5).

Figur 5. Intraoperativt fotografi som visar mjukvävnadsskada i den infrapatellära regionen som en indikation på ett suprapatellärt tillvägagångssätt i en semi-utsträckt position.

Studier har visat att det suprapatellära tillvägagångssättet för tibial intramedullär spikning i semi-extended position är en säker och effektiv kirurgisk teknik. Framtida kliniska prövningar behövs för att ytterligare undersöka fördelarna och nackdelarna med intramedullär spikning med suprapatellär metod och för att utvärdera de långsiktiga resultaten i samband med denna teknik.

02. Återställ teknik

Enbart placering av en tibial intramedullär spik resulterar inte i adekvat frakturreduktion; korrekt frakturreduktion måste upprätthållas under hela brotschningsprocessen och intramedullär spikplacering. Tillämpningen av manuell dragkraft ensam kan inte alltid uppnå anatomisk minskning av frakturen i sig själv. Den här artikeln kommer att beskriva en mängd stängda, minimalt invasiva och öppna reduktionsmanövrar.

-Stängda återställningstekniktips

Slutna reduktionsmanövrar kan åstadkommas med ett reduktionsverktyg såsom F-frakturreduceraren, en F-formad radiografiskt överförbar reduktionsanordning som korrigerar för inversions-/exversionsvinklar såväl som medial/lateral translation (fig. 6).

Fig. 6. F-formad frakturreducerare citerad i kirurgi

Enheten kan emellertid utsätta mjukvävnaderna för betydande belastning och långvarig användning av denna återställningsanordning bör undvikas. Reduktionstång kan också placeras perkutant, som vid spiral- och snedfrakturer. Dessa verktyg kan appliceras på ett mjukvävnadsvänligt sätt genom små snitt (Figur 7).

Figur 7. Perkutan fastspänning för att återställa en tibiafraktur

Typen av klämma och placeringen av det kirurgiska snittet bör väljas baserat på en strategi för att minimera långvarig skada på mjukvävnad från klämmans placering (Figur 8).

Fig. 8. Spetsiga omplaceringstång för att återställa tibiafraktur

Upprullare är också ett av de vanliga återställningsverktygen som används för att återställa längden på skenbenet. De placeras vanligtvis medialt och bort från den plats där den intramedullära nageln behöver placeras. Proximala dragstift kan placeras för att efterlikna den proximala spärrskruvens position, vilket möjliggör en lättare minskning av frakturen när den intramedullära spiken är i.

I vissa fall är slutna och minimalt invasiva reduktionstekniker fortfarande otillräckliga för att uppnå anatomisk reduktion. I sådana fall bör incisionsreduktionstekniker övervägas med noggrann hantering av de omgivande mjuka vävnaderna. Potentiella nackdelar med öppna reduktionstekniker inkluderar ytterligare kirurgiskt trauma, vilket kan öka risken för infektion på operationsstället. Dessutom kan ytterligare strippning av blodtillförseln till frakturstället öka risken för postoperativ frakturavbrott.

-Tekniska färdigheter för snitt och ompositionering

Incisional reduktionsmanövrar tillåter inte bara kirurgiska reduktionstänger placerade i rätt position, utan även applicering av små eller miniatyrskenor vid frakturstället för att upprätthålla frakturreduktion under intramedullära spikprocedurer.

Plattor fästs vid de proximala och distala frakturfragmenten med hjälp av monokortikala skruvar. Skenan hålls kvar under hela processen med brotschning och placering av den intramedullära nageln i skenbenet. Efter placering av den intramedullära nageln togs plattan bort eller lämnades på plats för att förbättra stabiliteten hos den fixerade strukturen (Figur 9). Genom att lämna plattan på plats ska den enkla kortikala skruven bytas ut mot den dubbla kortikala skruven. Det bör övervägas för användning i utvalda fall där tibiastammen kräver öppen kirurgi för att uppnå acceptabel frakturreduktion.

Figur 9. Öppen skenbensfraktur med kraftig sönderdelning och bendefekt, enkel kortikal fixering med en liten skena i frakturens brutna ände efter reduktion och borttagning av skenan efter intramedullär nagelfixering

Syftet med den blockerande nageln är att smalna av märghålan i metafysregionen. Blockerande naglar placeras i det korta artikulära fragmentet och på den konkava sidan av deformiteten innan intramedullär nagelplacering. Till exempel kännetecknas den typiska deformiteten av en fraktur i den proximala tredjedelen av skenbenet av valgus och framåtvinkling. För att korrigera valgusdeformiteten kan en låsskruv placeras i den laterala delen av det proximala frakturfragmentet (dvs. den konkava sidan av deformiteten) i en anteroposterior riktning. Den intramedullära nageln styrs från den mediala sidan, vilket förhindrar valgus. På liknande sätt kan vinklingsdeformitet övervinnas genom att placera en låsskruv medialt till lateralt om den bakre delen av det proximala blocket (dvs. den konkava sidan av deformiteten) (Figur 10).

Figur 10. assisterad återställning av tibiafraktur genom placering av blockerande spikar

- Medullär expansion

Efter avslutad frakturreposition väljs medullär brotschning för att förbereda benet för intramedullär nagelinsättning. Den kuländade styrtråden förs in i tibialmärghålan och genom brottstället, och brotschborren förs över den kuländade styrtråden. Positionen för den kuländade styrtråden bekräftades under C-armsfluoroskopi att vara i nivå med fotleden, och styrtråden var väl centrerad på både anteroposteriora och laterala vyer (Figur 11).

Figur 11. visar styrtrådens position i märghålan vid C-armsfluoroskopi i frontal- och lateralläge

Frågan om utökad kontra icke-expanderad märg har varit kontroversiell. Vi tror att de flesta kirurger i Nordamerika föredrar expanderad medullär intramedullär spikning av tibia framför icke-expanderad. Dock kan både expanderad och icke-expanderad intramedullär spikning användas som acceptabla standardtekniker, och goda resultat kan erhållas med båda metoderna.

-Låsskruvens placering

Användningen av låsskruvar vid skenbensfrakturer är avsedd att förhindra förkortning och felrotation, vilket utökar indikationerna för intramedullär spikning av skenbenet till mer proximala och distala skenbensfrakturer som involverar metafysen. I frakturer som involverar den metafysala regionen, blev sammankopplade skruvar viktigare för att upprätthålla axiell inriktning.

Tre proximala förreglingsskruvar förbättrade avsevärt stabiliteten, och vinkelstabiliserade förreglingsskruvar kan ge större stabilitet än konventionella förreglingsskruvar, vilket kan göra att samma strukturella stabilitet kan erhållas med ett mindre antal förreglingsskruvar. Kliniska data om antalet och konfigurationen av låsskruvar som krävs för intern fixering av tibia är fortfarande begränsade.

Placering av proximala förreglingsskruvar utförs vanligtvis med hjälp av ett skop som är fäst vid den intramedullära spiken. Distala förreglingsskruvar sätts in på fri hand under fluoroskopisk vägledning. Användning av ett elektromagnetiskt datorstödt styrsystem rekommenderas för insättning av distala tibiala låsskruvar (Figur 12). Denna teknik tillåter strålningsfri insättning av distala låsskruvar och har visat sig vara en genomförbar och korrekt metod.

Figur 12.AB Låsskruvar via C-armsperspektiv; CD Låsskruvar via elektromagnetisk datorstödd låsning

Placering av proximala och distala låsskruvar är ett säkert kirurgiskt ingrepp och låsskruvarna måste sättas in på ett exakt och mjukvävnadsvänligt sätt.

Anatomiska studier har visat att det fortfarande finns risk för peroneal nerv pares vid placering av proximala mediala till laterala sneda förreglingsskruvar. För att minimera denna risk bör kirurger överväga att borra efter skruvarna under C-armsstyrning, med C-armens fluoroskopiska vinkel vinkelrät mot borrkronans plan. Att borra penetrering in i cortex av det distala skenbenet kan vara svårt att uppfatta genom taktil återkoppling, och fibularhuvudets närhet kan skymma det taktila intrycket och ge kirurgen intrycket av att vara 'i benet' när det fibulära huvudet i själva verket har penetrerats. Skruvlängden bör bestämmas inte bara med en graderad borr utan också genom lämpliga djupmått. Varje borr- eller skruvlängd som är större än 60 mm bör ge upphov till misstanke om posterolateralt utskjutande, vilket kan leda till att den gemensamma peronealnerven riskerar att skadas.

Distala främre och bakre förreglingsskruvar placeras med hänsyn till skyddet av den anterolaterala neurovaskulära bunten, tibialis anterior sena och extensor digitorum longus. Även om perkutan skruvplacering vanligtvis är säker, måste kirurger vara medvetna om riskerna för omgivande mjukdelsstrukturer. För de flesta skenbensstamfrakturer ger två proximala och två distala låsskruvar tillräcklig stabilitet. Proximala och distala tibiafrakturer kan dra nytta av placeringen av ytterligare låsskruvar i olika plan för att öka stabiliteten hos denna struktur (Figur 13).

Figur 13. Flera frakturer i skenbenet, behandlade med intramedullär spikning med två distala och tre proximala sammankopplade skruvar, med efterföljande röntgenbilder som tyder på frakturläkning.

- Fibulär fixering

Moderna intramedullära spikdesigner med distala sammankopplade skruvar har utökat indikationerna för intramedullär spikning av tibia till att inkludera proximala och distala frakturer som involverar den metafysala regionen.

Olika distala konfigurationer av låsskruvar användes i studien (2 skruvar från mediala till laterala kontra 2 skruvar placerade vinkelrätt mot varandra och totalt 3 distala låsskruvar mot endast 1 distal låsskruv). Hos patienter som genomgick fibulär fixering och tibial intramedullär nagelfixering var frekvensen av förlorad återställning signifikant lägre. Totalt 13 % av patienterna med intramedullär nagelfixering utan fibulär fixering visade postoperativ förlust av återställning, jämfört med 4 % av patienterna med tibial nagelfixering utan fibulär fixering.

I en annan studie som jämförde effekten av tibial intramedullär nagelfixering kontra fibulär fixering och tibial intramedullär nagelfixering kontra ingen fibulär fixering, visade patienter som behandlats med fibulär fixering i kombination med tibial spikning förbättring i rotations- och inversion/eversionsjustering.

Vi drar slutsatsen att adjuvant fibulär fixering uppnår och upprätthåller tibiafrakturreduktion i distala en tredjedel av tibiafrakturer som genomgår intramedullär nagelfixering. Emellertid kvarstår problemet med sårkomplikationer från ytterligare snitt i området för traumatiserad vävnad. Vi rekommenderar därför försiktighet vid användning av assisterad fibulär fixering.

03. Resultat

Intramedullär spikfixering av tibiala stamfrakturer kan ge goda resultat. Läkningshastigheter av intramedullär spikning av tibia har rapporterats i olika studier. Med användning av moderna implantat och lämplig kirurgisk teknik förväntas läkningshastigheten överstiga 90 %. Läkningshastigheten för tibiala stamfrakturer som inte läker efter intramedullär nagelfixering förbättrades dramatiskt efter intern fixering med en andra expanderad intramedullär nagel.

Resultatbedömning ett år efter operationen visade att upp till 44 % av patienterna fortsatte att ha funktionsbegränsningar i den skadade nedre extremiteten och upp till 47 % fortsatte att rapportera arbetsrelaterad funktionsnedsättning ett år efter operationen. Studien tyder på att patienter som behandlas med intramedullär spikning av tibia fortsätter att ha betydande funktionsbegränsningar på lång sikt. Kirurger bör vara medvetna om dessa problem och ge patienterna råd!

四. Postoperativa komplikationer

01. Pre-patellär smärta

Främre patellofemoral smärta är en vanlig komplikation efter intramedullär nagelfixering av tibiala stamfrakturer. Studier har visat att cirka 47 % av patienterna efter intramedullär spikning kan utveckla prepatellär smärta, vars etiologi inte är helt klarlagd. Potentiella påverkande faktorer kan inkludera traumatiska och medicinska skador på intraartikulära strukturer, skada på den infrapatellära grenen av saphenusnerven, svaghet i lårmusklerna sekundärt till undertryckande av smärtrelaterade neuromuskulära reflexer, fibros i fettkudden som leder till impingement, reaktiv patellär tendonit från promediska tendonit, skenbenet och utsprånget av den proximala änden av nageln.

När man studerade etiologin av prepatellär smärta efter intramedullär spikning, jämfördes den transpatellära senmetoden med den parapatellära metoden. Tillvägagångssättet med transpatellära senor kan vara associerat med en högre förekomst av postoperativ knäsmärta. Prospektiva randomiserade kliniska data visade dock inte någon signifikant skillnad mellan den transpatellära senmetoden och den parapatellära metoden.

Effektiviteten av selektivt avlägsnande av intern fixering för att behandla prepatellär smärta efter tibial intramedullär spikning är osäker. Vi rekommenderar att avlägsnande av den intramedullära tibianageln övervägs om en mekanisk etiologi kan identifieras, såsom spikutsprång eller en utskjutande låsskruv. Men fördelen med att ta bort tibial intramedullär spik hos symtomatiska patienter är fortfarande tveksam.

Beträffande postoperativ prepatellär smärta kunde orsaken till smärtan inte tydligt påvisas i den initiala kliniska studien av intramedullär nagelfixering av tibianageln på patella i halvt utsträckt läge. Därför är stora kliniska studier med långtidsuppföljning nödvändiga för att bekräfta effekten av intramedullär nagelfixering i suprapatellär ansats på postoperativ prepatellär smärta.

02. Dålig postoperativ uppriktning

Posttraumatisk artros förblir ett betydande problem efter behandling av tibiala stamfrakturer med intramedullär spikning. Biomekaniska studier har visat att felställning av skenbenet kan resultera i betydande förändringar i kontakttrycket vid de intilliggande fotleden och knälederna.

Kliniska studier som utvärderar långsiktiga kliniska resultat och avbildningsresultat efter tibial stamfraktur har gett motstridiga data om följderna av tibial malalignment, utan några tydliga slutsatser hittills.

Rapporter om postoperativ felställning efter intramedullär spikning av tibia är fortfarande begränsade, med ett litet antal fall rapporterade. Postoperativ malrotation är fortfarande ett vanligt problem vid tibial intramedullär spikning, och intraoperativ bedömning av tibial rotation är fortfarande utmanande. Hittills har ingen klinisk undersökning eller avbildningsmetod fastställts som den gyllene standarden för intraoperativ bestämning av tibiarotation. CT-undersökningsutvärdering har visat att frekvensen av malrotation efter intramedullär spikning av tibia kan vara så hög som 19 % till 41 %. I synnerhet verkar yttre rotationsdeformiteter vara vanligare än inre rotationsdeformiteter. Klinisk undersökning för att bedöma postoperativ malrotation rapporterades vara felaktig och visade låg korrelation med CT-bedömning.

Vi tror att felställning förblir ett långvarigt problem vid skenbensstamfrakturer som behandlas med intramedullär spikning av skenbenet. Trots motstridiga data angående sambandet mellan felställning och kliniska resultat och avbildningsresultat, föreslår vi att kirurger bör sträva efter att uppnå anatomisk inriktning av frakturer för att kontrollera denna variabel och få optimala resultat.

五. Slutsats

Statisk låsning expanderad medullär intramedullär spikning förblir standardbehandlingen för förskjutna tibiala stamfrakturer. Rätt ingångspunkt förblir en kritisk del av det kirurgiska ingreppet. Det suprapatellära tillvägagångssättet i semi-extended position anses vara en säker och effektiv procedur, och framtida studier behöver ytterligare utvärdera riskerna och fördelarna med denna procedur. Den behandlande kirurgen bör vara bekant med samtida repositioneringstekniker. Om anatomisk frakturanpassning inte kan uppnås genom ett slutet tillvägagångssätt, bör incisionsreduktionstekniker övervägas. Goda läkningshastigheter på mer än 90 % kan uppnås med både expanderad och icke-expanderad intramedullär spikning. Trots goda läkningshastigheter har patienterna fortfarande långvariga funktionsbegränsningar. I synnerhet är prepatellär smärta fortfarande ett vanligt besvär efter tibial intramedullär spikning. Dessutom är malrotation efter intern tibial fixering ett vanligt problem.

Referenser

1. Studie för att prospektivt utvärdera brotschade intramedullära naglar hos patienter med skenbensfrakturer. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Randomiserad prövning av brotschade och obormade intramedullär spikning av skenbensskaftfrakturer. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prediktorer för kompartmentsyndrom efter tibialfraktur. J Orthop Trauma. 2015. [Epub före tryckning].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Kompartmentsyndrom vid tibiafrakturer. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Fackövervakning vid tibiafrakturer. Trycktröskeln för dekompression. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Den uppskattade känsligheten och specificiteten för kompartmenttryckövervakning för akut kompartmentsyndrom. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Vävnadstryckmätningar som en avgörande faktor för behovet av fasciotomi. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3:e diastoliska blodtrycket hos patienter med skenbensfrakturer under anestesi: konsekvenser för diagnosen av kompartmentsyndrom. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Resultat av ett datortomografiprotokoll som utvärderar distala frakturer på det tredje tibiaskaftet för att bedöma icke-sammanhängande malleolära frakturer. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. En teknik för intramedullär spikning av proximala tredje tibiafrakturer. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial portalplacering: den radiografiska korrelationen av den anatomiska säkra zonen. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......