ٹیبیل انٹرا میڈولری نیل فکسیشن تکنیک

بالغوں میں غیر مستحکم اور بے گھر ٹیبیل اسٹیم فریکچر کے لیے انٹرامیڈولری کیل فکسشن انتخاب کا علاج ہے۔ جراحی کے علاج کا مقصد ٹیبیا کی لمبائی، سیدھ اور گردش کو بحال کرنا اور فریکچر کی شفا حاصل کرنا ہے۔ انٹرا میڈولری نیلنگ کے فوائد کم سے کم جراحی کا صدمہ اور فریکچر کو خون کی فراہمی کا مناسب تحفظ ہے۔ مزید برآں، ٹبیا کی انٹرا میڈولری کیلنگ مناسب بایو مکینیکل فریکچر استحکام فراہم کرتی ہے اور ایک لوڈ شیئرنگ ڈیوائس کے طور پر کام کرتی ہے جو ابتدائی پوسٹ آپریٹو متحرک ہونے کی اجازت دیتی ہے۔ انٹرا میڈولری کیل ڈیزائن اور کمی کی تکنیکوں میں پیشرفت نے انٹرا میڈولری کیل فکسیشن کے اشارے کو بڑھا دیا ہے تاکہ قربت والے ٹیبیا اور نچلے درمیانی تیسرے فریکچر کو شامل کیا جا سکے۔

آج تک، ٹیبیل فریکچر کی بند کمی انٹرا میڈولری کیل فکسیشن صدمے کے آرتھوپیڈک سرجنوں کے لیے ایک عام طریقہ کار بن گیا ہے۔ بے گھر ٹیبیل اسٹیم فریکچر کے لیے انٹرا میڈولری کیل فکسشن کی مقبولیت کے باوجود، یہ اب بھی چیلنجنگ ہے اور اس میں متعدد ممکنہ پیچیدگیاں ہیں۔ جراحی کی تکنیکیں تیار ہوتی رہتی ہیں۔ اس مضمون کا مقصد ٹیبیل اسٹیم فریکچر کے انٹرا میڈولری کیل فکسیشن میں موجودہ تصورات کو بیان کرنا اور فیلڈ میں حالیہ پیشرفت کا خلاصہ کرنا ہے۔

一ابتدائی تشخیص اور معائنہ

چھوٹے مریضوں میں، ٹیبیل اسٹیم کے فریکچر اکثر زیادہ توانائی سے ہونے والی چوٹوں کا نتیجہ ہوتے ہیں، اور ایڈوانسڈ ٹراما لائف سپورٹ (ATLS) کے رہنما خطوط کے مطابق متعلقہ صدمے کے لیے مریضوں کا جائزہ لیا جانا چاہیے۔ ارد گرد کی جلد اور نرم بافتوں کی چوٹوں کا اندازہ کریں جیسے کہ فریکچر کے چھالے، جلد کی رگڑ، جلنا، ایککیموسس، یا جلد کی بلندی؛ واضح کریں کہ آیا فریکچر کھلا ہے، اور اگر ایسا ہے تو تشنج اور اینٹی بائیوٹکس سے علاج کریں۔ اور ایک مکمل نیوروواسکولر معائنہ کریں اور مذکورہ بالا کو دستاویز کریں۔ osteofascial کمپارٹمنٹ سنڈروم کی موجودگی کا اندازہ کریں اور ان مریضوں میں کلینیکل امتحانات کا ایک سلسلہ انجام دیں۔

حالیہ مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ ٹیبیل ٹیوبروسٹی فریکچر کے بعد اوسٹیو فاسشل کمپارٹمنٹ سنڈروم کے واقعات 11.5 فیصد تک زیادہ ہو سکتے ہیں۔ خاص طور پر، کم عمر مریضوں کے گروپوں میں اوسٹیو فاسشل کمپارٹمنٹ سنڈروم پیدا ہونے کا زیادہ امکان ہوتا ہے۔ اوسٹیو فاسشل کمپارٹمنٹ سنڈروم کی تشخیص طبی نتائج پر مبنی ہونی چاہیے، بشمول شدید درد، نیوروواسکولر تبدیلیاں، مایوفاسیکل کمپارٹمنٹ کی سوجن، اور غیر فعال پیر کی توسیع سے درد میں اضافہ۔ لہذا، osteofascial کمپارٹمنٹ سنڈروم ایک طبی تشخیص رہتا ہے اور کلینیکل امتحان کی مکمل دستاویزات ضروری ہے۔ myofascial کمپارٹمنٹ کے اندر دباؤ کو پریشر سوئی کے ذریعے ماپا جا سکتا ہے (شکل 1) خصوصی امتحان کے ضمنی امتحان کے طریقہ کے طور پر۔

تصویر 1. دباؤ کی سوئی کے ذریعے انٹروسیئس سیپٹم میں دباؤ کی پیمائش

قابل اعتماد ڈیٹا حاصل کرنے کے لیے، انٹرافاسشل پریشر کو چار مایوفاسیکل کمپارٹمنٹس میں اور ہر ایک مایوفاسیکل کمپارٹمنٹ کے اندر مختلف مقامات پر ناپا جانا چاہیے۔ ادب کے مطالعے سے پتہ چلتا ہے کہ 30 mmHg سے کم دباؤ کا فرق (ڈائیسٹولک پریشر مائنس فاشیل کمپارٹمنٹ پریشر) فاشیل کمپارٹمنٹ سنڈروم کی نشاندہی کرتا ہے۔ ڈائیسٹولک پریشر عام طور پر سرجری کے دوران کم ہو جاتا ہے، اور ڈفرنشل پریشر کا حساب لگاتے وقت پہلے سے پہلے ڈائیسٹولک پریشر کو مدنظر رکھا جانا چاہیے۔

حالیہ مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ انٹرافاسشل پریشر مانیٹرنگ ایکیوٹ فیشل کمپارٹمنٹ سنڈروم کی تشخیص کے لیے ایک ممکنہ طور پر مفید ٹول ہے، جس کی حساسیت %94 اور مخصوصیت %98 ہے۔ تاہم، کمپارٹمنٹ سنڈروم کے ممکنہ طور پر تباہ کن نتائج کے پیش نظر، کمپارٹمنٹ سنڈروم کی تشخیص کلینیکل نتائج پر مبنی ہونی چاہیے، اور انٹروسیئس کمپارٹمنٹ پریشر کی پیمائش کو خاص حالات میں استعمال کیا جانا چاہیے، جیسے کہ جب مریض زخمی ہو یا جب کلینیکل ڈیٹا پوائنٹس واضح نہ ہوں۔

امیجنگ تشخیص میں معیاری آرتھوپینٹوموگرامس اور زخمی ٹبیا کے پس منظر کے نظارے اور ملحقہ گھٹنے اور ٹخنوں کے جوڑوں کے ریڈیو گراف شامل ہونے چاہئیں، جن کا مزید جائزہ کمپیوٹیڈ ٹوموگرافی (CT) کے ذریعے کیا جاتا ہے۔ اسی طرح، ٹخنوں کا سی ٹی اسکین ضروری ہو سکتا ہے کہ ٹخنوں کی سطح مرتفع تک پھیلی ہوئی فریکچر لائنوں اور ٹخنوں کی غیر متضاد چوٹوں کو دیکھنے کے لیے

二طبی نقصانات

ٹخنوں کے فریکچر کے ساتھ ٹبیا کے نچلے درمیانی تیسرے حصے کے فریکچر کی ایک اعلی فیصد اطلاع دی گئی ہے۔ روایتی سی ٹی اسکین کا استعمال کرتے ہوئے، ٹبیا کے درمیانی اور نچلے تہائی حصے کے 43 فیصد فریکچر کے ساتھ ٹخنوں کے فریکچر تھے، جن میں سے زیادہ تر کو جراحی کے علاج کی ضرورت تھی۔ فریکچر کی سب سے عام قسم ڈسٹل ٹیبیا کے نچلے درمیانی تہائی حصے کا سرپل فریکچر تھا جو تھوڑا یا غیر بے گھر ٹخنوں کے فریکچر (شکل 2) سے وابستہ تھا۔ منسلک ٹخنوں کے فریکچر کی چھوٹی نقل مکانی کی وجہ سے، ٹخنوں کے سادہ ریڈیوگراف پر صرف 45% زخموں کا پتہ لگایا جا سکتا ہے۔ لہذا، ٹخنوں کے معمول کے سی ٹی اسکین پر بہت زیادہ زور دیا جانا چاہیے جب نچلے درمیانی ٹیبیا کا فریکچر موجود ہو (تصویر 3)۔

شکل 2. AF دائیں ٹبیا کے نچلے درمیانی تہائی حصے کا سرپل فریکچر (A, B) ٹخنے کے پریآپریٹو ریڈیو گراف نارمل (C) دکھاتے ہیں۔ انٹراپریٹو سی آرم فلوروسکوپی پچھلے ٹخنوں کا ایک غیر منقطع فریکچر دکھاتی ہے (D) جراحی فکسیشن (EF) کے بعد پوسٹ آپریٹو ریڈیو گراف ٹیبیل اور ٹخنوں کے فریکچر کی ہموار شفا کو ظاہر کرتے ہیں۔

تصویر 3. بائیں ٹبیا (AB) پریآپریٹو ریڈیوگراف کے درمیانی اور نچلے تیسرے حصے کا AF سرپل فریکچر؛ (سی ڈی) پریآپریٹو سی ٹی اسکین جو ایک غیر منقطع پوسٹرئیر میلیولر فریکچر کو ظاہر کرتا ہے۔ (EF) ٹیبیا اور میلیولر فریکچر کی غیر معمولی شفا کو دکھا رہا ہے۔

三جراحی کے طریقے

01. ٹیبیل نیڈل انٹری پوائنٹ

ایک درست انٹری پوائنٹ کا قیام ایک اہم کردار ادا کرتا ہے اور ادب میں بہت سے مطالعات نے ٹیبیل فریکچر کے انٹرا میڈولری کیلنگ کے لیے مثالی انٹری پوائنٹ کے جسمانی مقام کے بارے میں اہم معلومات فراہم کی ہیں۔ ان مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ مثالی پننگ پوائنٹ ٹیبیل سطح مرتفع کے پچھلے حاشیے پر واقع ہے اور صرف پس منظر کے ٹیبیل اسپر کے درمیان ہے۔ ایک حفاظتی زون جس کی چوڑائی 22.9 ملی میٹر ± 8.9 ملی میٹر ہے، جو ملحقہ مشترکہ ڈھانچے کو نقصان نہیں پہنچاتی، کی بھی اطلاع ملی۔ روایتی طور پر، ٹیبیل اسٹیم فریکچر کے انٹرا میڈولری کیل فکسیشن کا نقطہ آغاز ایک انفراپیٹیلر اپروچ کے ذریعے قائم کیا گیا ہے، یا تو پیٹیلر ٹینڈن (ٹرانسپیٹیلر اپروچ) کو تقسیم کرکے یا پیٹیلر ٹینڈن اسٹاپ (پیراٹینڈینس اپروچ) کے کچھ حصے کو اتار کر۔

سیمی ایکسٹینشن انٹرا میڈولری نیلنگ نے حالیہ آرتھوپیڈک لٹریچر میں کافی توجہ مبذول کروائی ہے، اور ٹورنیٹا اور کولنز تجویز کرتے ہیں کہ نیم ایکسٹینشن پوزیشن میں ناخن کے اندرونی فکسشن کے لیے ایک میڈیل پیراپیٹیلر اپروچ استعمال کرنے کا مشورہ دیتے ہیں تا کہ انٹرا میڈولری کیل کے اوپری حصے کو پھیلنے سے بچایا جا سکے۔ نیم توسیع کی پوزیشن میں کیل لگانے کی بھی سفارش کی جاتی ہے۔ tibial intramedullary nailing کے لیے suprapatellar اپروچ کے استعمال اور نیم توسیعی پوزیشن میں patellofemoral Joint کے ذریعے انٹرا میڈولری کیل داخل کرنے کی سفارش کی جاتی ہے۔

یہ طریقہ کار گھٹنے کو تقریباً 15-20 ڈگری پر موڑ کر انجام دیا جاتا ہے، اور تقریباً 3 سینٹی میٹر کا طول بلد چیرا پیٹیلا کے اوپر تقریباً ایک سے دو انگلیوں کی چوڑائی پر بنایا جاتا ہے۔ کواڈریسیپس کنڈرا کو طولانی انداز میں تقسیم کیا جاتا ہے اور پیٹیلوفیمورل جوائنٹ میں بلنٹ ڈسیکشن کیا جاتا ہے۔ پیٹیلوفیمورل جوائنٹ کے ذریعے ایک کند ساکٹ ڈالا جاتا ہے تاکہ قربت کے پچھلے ٹبیئل کورٹیکس اور آرٹیکولر سطح (شکل 4) کے سنگم پر ایک انٹری پوائنٹ بنایا جاسکے۔

شکل 4. ab intraoperative تصاویر (a) کواڈریسیپس کنڈرا کو الگ کرنا اور پیٹیلو فیمورل جوائنٹ کے ذریعے ٹیبیل انٹری پوائنٹ میں ٹروکر داخل کرنا۔ (b) انٹری پوائنٹ کا انٹراپریٹو لیٹرل ویو

ایک 3.2 ملی میٹر ڈرل بٹ سی آرم گائیڈنس کے تحت سوئی کے ابتدائی نقطہ کا تعین کرنے کے لیے استعمال کیا جاتا ہے۔ داخلے اور خارجی راستوں کو ٹھیک کرنے کے لیے ایک سوراخ شدہ ساکٹ فراہم کیا جاتا ہے۔ باقی جراحی کے طریقہ کار بشمول ریمنگ اور ٹیبیل کیل داخل کرنا ساکٹ کے ذریعے انجام دیا جاتا ہے۔

ممکنہ فوائد: ٹانگوں کی نیم توسیعی پوزیشن فریکچر کی جگہ بدلنے میں مدد دے سکتی ہے، خاص طور پر ایسے فریکچر میں جن میں ٹبیا کا ایک عام قربتی تہائی حصہ ہوتا ہے اور آگے کا زاویہ ہوتا ہے۔ ، نیم توسیعی پوزیشن کواڈریسیپس پٹھوں پر تناؤ کو ختم کر سکتی ہے اور فریکچر کی جگہ لینے میں مدد مل سکتی ہے۔ ، نیم توسیعی پوزیشن سپراپٹیلر اپروچ روایتی انفراپٹیلر اپروچ کا متبادل بھی ہو سکتا ہے (شکل 5)۔

شکل 5۔ انٹراپریٹو تصویر جو انفراپیٹیلر ریجن میں نرم بافتوں کی چوٹ کو ظاہر کرتی ہے جو نیم توسیعی پوزیشن میں سوپراپٹیلر اپروچ کے اشارے کے طور پر ہے۔

مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ نیم توسیع شدہ پوزیشن میں ٹیبیل انٹرا میڈولری کیل لگانے کے لئے سپراپٹیلر اپروچ ایک محفوظ اور موثر جراحی تکنیک ہے۔ سوپراپٹیلر اپروچ انٹرا میڈولری نیلنگ کے فوائد اور نقصانات کی مزید تحقیقات اور اس تکنیک سے وابستہ طویل مدتی نتائج کا جائزہ لینے کے لیے مستقبل کے کلینیکل ٹرائلز کی ضرورت ہے۔

02. ٹیکنالوجی کو ری سیٹ کریں۔

صرف ٹیبیل انٹرا میڈولری کیل لگانے کا نتیجہ فریکچر میں کافی کمی نہیں ہوتا ہے۔ فریکچر کی مناسب کمی کو دوبارہ بنانے کے پورے عمل اور انٹرا میڈولری کیل پلیسمنٹ کے دوران برقرار رکھا جانا چاہیے۔ صرف دستی کرشن کا اطلاق ہمیشہ خود سے فریکچر کی جسمانی کمی کو حاصل نہیں کرسکتا ہے۔ یہ مضمون مختلف قسم کے بند، کم سے کم حملہ آور، اور کھلی کمی کے تدبیروں کی وضاحت کرے گا۔

- بند ری سیٹ تکنیک کے نکات

بند کمی کی تدبیریں ایک کمی کے آلے کے ساتھ مکمل کی جا سکتی ہیں جیسے کہ F-فریکچر ریڈوسر، F کے سائز کا ریڈیوگرافی طور پر منتقلی قابل تخفیف آلہ جو الٹا/ایکسرشن زاویوں کے ساتھ ساتھ درمیانی/بذریعہ ترجمہ (تصویر 6) کو درست کرتا ہے۔

تصویر 6. F کے سائز کا فریکچر ریڈوسر سرجری میں حوالہ دیا گیا ہے۔

تاہم، آلہ نرم بافتوں پر اہم دباؤ ڈال سکتا ہے، اور اس ری سیٹ کرنے والے آلے کے طویل استعمال سے گریز کیا جانا چاہیے۔ ریڈکشن فورسپس کو پرکیوٹنیئس بھی رکھا جا سکتا ہے، جیسا کہ سرپل اور ترچھا فریکچر کے معاملے میں ہوتا ہے۔ ان ٹولز کو نرم ٹشو دوستانہ انداز میں چھوٹے چیرا لگا کر لاگو کیا جا سکتا ہے (شکل 7)۔

شکل 7. ٹبیل فریکچر کو دوبارہ ترتیب دینے کے لیے پرکیوٹینیئس کلیمپنگ

کلیمپ کی قسم اور جراحی چیرا کی جگہ کا انتخاب کلیمپ لگانے سے نرم بافتوں کو طویل مدتی نقصان کو کم کرنے کی حکمت عملی کی بنیاد پر کیا جانا چاہئے (شکل 8)۔

تصویر 8. ٹیبیل فریکچر کو دوبارہ ترتیب دینے کے لیے پوائنٹڈ ریپوزیشننگ فورسپس

ریٹریکٹر بھی ایک عام ری سیٹ کرنے والے ٹولز میں سے ایک ہیں جو ٹبیا کی لمبائی کو بحال کرنے کے لیے استعمال ہوتے ہیں۔ وہ عام طور پر درمیانی طور پر اور اس جگہ سے دور رکھے جاتے ہیں جہاں انٹرا میڈولری کیل رکھنے کی ضرورت ہوتی ہے۔ پراکسیمل بلاکنگ اسکرو پوزیشن کی نقل کرنے کے لیے پراکسیمل ٹریکشن پن رکھے جا سکتے ہیں، جو انٹرا میڈولری کیل کے اندر ہونے کے بعد فریکچر کو آسانی سے کم کرنے کی اجازت دیتا ہے۔

بعض صورتوں میں، بند اور کم سے کم ناگوار تخفیف کی تکنیکیں اب بھی جسمانی کمی حاصل کرنے کے لیے ناکافی ہیں۔ ایسے معاملات میں، ارد گرد کے نرم بافتوں کے محتاط انتظام کے ساتھ چیرا کم کرنے کی تکنیکوں پر غور کیا جانا چاہیے۔ کھلی کمی کی تکنیکوں کے ممکنہ نقصانات میں اضافی جراحی کے صدمے شامل ہیں، جو سرجیکل سائٹ کے انفیکشن کے خطرے کو بڑھا سکتے ہیں۔ اس کے علاوہ، فریکچر کی جگہ پر خون کی سپلائی کا اضافی اتارنے سے پوسٹ آپریٹو فریکچر نان یونین کا خطرہ بڑھ سکتا ہے۔

چیرا اور جگہ بدلنے کے لیے تکنیکی مہارت

انسیشنل ریڈکشن مینیورز نہ صرف سرجیکل ریڈکشن فورسپس کو مناسب پوزیشن میں رکھنے کی اجازت دیتے ہیں بلکہ فریکچر سائٹ پر چھوٹے یا چھوٹے اسپلنٹس کے استعمال کی بھی اجازت دیتے ہیں تاکہ انٹرا میڈولری کیلنگ کے طریقہ کار کے دوران فریکچر کی کمی کو برقرار رکھا جا سکے۔

پلیٹوں کو مونوکارٹیکل پیچ کا استعمال کرتے ہوئے قربت اور ڈسٹل فریکچر کے ٹکڑوں تک محفوظ کیا جاتا ہے۔ ٹیبیا میں انٹرا میڈولری کیل کو دوبارہ بنانے اور لگانے کے عمل کے دوران اسپلنٹ کو برقرار رکھا جاتا ہے۔ انٹرا میڈولری کیل لگانے کے بعد، پلیٹ کو ہٹا دیا گیا یا جگہ پر چھوڑ دیا گیا تاکہ فکسڈ ڈھانچے کے استحکام کو بڑھایا جا سکے (شکل 9)۔ پلیٹ کو جگہ پر چھوڑ کر، سنگل کارٹیکل اسکرو کو ڈبل کارٹیکل اسکرو کے ساتھ تبدیل کیا جانا چاہیے۔ اسے منتخب صورتوں میں استعمال کرنے پر غور کیا جانا چاہیے جہاں ٹیبیل اسٹیم کو فریکچر میں قابل قبول کمی حاصل کرنے کے لیے کھلی سرجری کی ضرورت ہوتی ہے۔

شکل 9. کھلا ٹبیا فریکچر شدید کمیونیشن اور ہڈیوں کی خرابی کے ساتھ، فریکچر کے ٹوٹے ہوئے سرے پر چھوٹے اسپلنٹ کے ساتھ سنگل کارٹیکل فکسشن انٹرا میڈولری کیل فکسیشن کے بعد اسپلنٹ کو کم کرنے اور ہٹانے کے بعد

کیل کو مسدود کرنے کا مقصد مابعد الطبیعاتی علاقے میں میڈولری گہا کو تنگ کرنا ہے۔ بلاک کرنے والے ناخن انٹرا میڈولری کیل لگانے سے پہلے چھوٹے آرٹیکولر فریگمنٹ کے اندر اور اخترتی کے مقعر کی طرف رکھے جاتے ہیں۔ مثال کے طور پر، ٹبیا کے قربت کے تیسرے حصے کے فریکچر کی مخصوص خرابی والگس اور فارورڈ اینگولیشن سے ہوتی ہے۔ ویلگس کی خرابی کو درست کرنے کے لیے، ایک لاکنگ اسکرو کو قربت کے فریکچر فریگمنٹ کے پس منظر والے حصے میں (یعنی، اخترتی کا مقعر سائیڈ) ایک اینٹروپوسٹیریئر سمت میں رکھا جا سکتا ہے۔ انٹرامیڈولری کیل کو درمیانی طرف سے ہدایت کی جاتی ہے، اس طرح والگس کو روکتا ہے۔ اسی طرح، زاویہ کی خرابی پر قربت کے بلاک کے پچھلے حصے (یعنی، اخترتی کے مقعر کی طرف) (شکل 10) کے پیچھے والے حصے میں ایک لاکنگ سکرو میڈل رکھ کر قابو پایا جا سکتا ہے۔

شکل 10. مسدود ناخن کی جگہ کے ذریعے ٹیبیل فریکچر کو دوبارہ ترتیب دینے میں مدد ملتی ہے۔

- میڈولری کی توسیع

فریکچر کی ریپوزیشننگ مکمل کرنے کے بعد، میڈولری ریمنگ کا انتخاب کیا جاتا ہے تاکہ ہڈی کو انٹرا میڈولری کیل داخل کرنے کے لیے تیار کیا جا سکے۔ گیند کے اختتامی گائیڈ وائر کو ٹیبیل میرو کیوٹی میں اور فریکچر سائٹ کے ذریعے داخل کیا جاتا ہے، اور ریمنگ ڈرل کو گیند کے اختتامی گائیڈ وائر کے اوپر سے گزارا جاتا ہے۔ ٹخنوں کے جوڑ کی سطح پر ہونے کے لئے سی-آرم فلوروسکوپی کے تحت گیند کے اختتامی گائیڈ وائر کی پوزیشن کی تصدیق کی گئی تھی، اور گائیڈ وائر اینٹیروپوسٹیریئر اور پس منظر دونوں پر اچھی طرح سے مرکوز تھا (شکل 11)۔

شکل 11. فرنٹل اور لیٹرل پوزیشنز میں سی آرم فلوروسکوپی پر میڈولری گہا میں گائیڈ وائر کی پوزیشن کو ظاہر کرتا ہے۔

توسیع شدہ بمقابلہ غیر توسیع شدہ میڈولا کا مسئلہ متنازعہ رہا ہے۔ ہمارا ماننا ہے کہ شمالی امریکہ میں زیادہ تر سرجن ٹیبیا کے توسیع شدہ میڈولری انٹرا میڈولری کیلوں کو غیر توسیع شدہ پر ترجیح دیتے ہیں۔ تاہم، دونوں توسیع شدہ اور غیر توسیع شدہ انٹرا میڈولری نیلنگ کو قابل قبول معیاری تکنیک کے طور پر استعمال کیا جا سکتا ہے، اور دونوں طریقوں سے اچھے نتائج حاصل کیے جا سکتے ہیں۔

- لاکنگ سکرو پلیسمنٹ

ٹیبیل اسٹیم فریکچر میں انٹر لاکنگ اسکرو کے استعمال کا مقصد ٹیبیا کے انٹرا میڈولری کیلنگ کے اشارے کو زیادہ قریبی اور ڈسٹل ٹیبیل اسٹیم فریکچر تک بڑھانا ہے جس میں میٹا فیسس شامل ہے۔ میٹا فیزیل ریجن پر مشتمل فریکچر میں، آپس میں جڑنے والے پیچ محوری سیدھ کو برقرار رکھنے میں زیادہ اہم ہو گئے۔

تین قربت والے انٹرلاکنگ اسکرو نے استحکام کو نمایاں طور پر بہتر کیا ہے، اور زاویہ سے مستحکم انٹر لاکنگ اسکرو روایتی انٹر لاکنگ اسکرو سے زیادہ استحکام فراہم کر سکتے ہیں، جس سے کم تعداد میں انٹر لاکنگ اسکرو کے ساتھ وہی ساختی استحکام حاصل کیا جاسکتا ہے۔ ٹیبیا کے اندرونی فکسشن کے لیے درکار انٹرلاکنگ اسکرو کی تعداد اور کنفیگریشن پر کلینیکل ڈیٹا محدود ہے۔

پروکسیمل انٹر لاکنگ اسکرو کی جگہ کا تعین عام طور پر انٹرا میڈولری کیل اسپائک سے منسلک اسکوپ کا استعمال کرتے ہوئے کیا جاتا ہے۔ ڈسٹل انٹرلاکنگ سکرو فلوروسکوپک رہنمائی کے تحت فری ہینڈ ڈالے جاتے ہیں۔ ڈسٹل ٹیبیل انٹر لاکنگ اسکرو (شکل 12) کے اندراج کے لیے ایک برقی مقناطیسی کمپیوٹر کی مدد سے رہنمائی کے نظام کے استعمال کی سفارش کی جاتی ہے۔ یہ تکنیک تابکاری سے پاک ڈسٹل انٹرلاکنگ اسکرو کے اندراج کی اجازت دیتی ہے اور اسے ایک قابل عمل اور درست طریقہ دکھایا گیا ہے۔

شکل 12. AB C-arm نقطہ نظر کے ذریعے لاکنگ سکرو؛ سی ڈی لاکنگ سکرو برقی مقناطیسی کمپیوٹر کی مدد سے لاکنگ کے ذریعے

قربت اور ڈسٹل انٹرلاکنگ اسکرو کی جگہ ایک محفوظ جراحی کا طریقہ ہے اور انٹر لاکنگ اسکرو کو درست اور نرم بافتوں کے دوستانہ انداز میں داخل کیا جانا چاہیے۔

اناٹومی اسٹڈیز سے پتہ چلتا ہے کہ پرونیئل اعصابی فالج کا خطرہ اب بھی موجود ہے جب قربت کے درمیانی حصے کو لیٹرل ترچھا انٹرلاکنگ اسکرو لگاتے ہیں۔ اس خطرے کو کم سے کم کرنے کے لیے، سرجنوں کو سی-آرم گائیڈنس کے تحت پیچ کے لیے ڈرل بٹ کے ہوائی جہاز پر سی آرم کے فلوروسکوپک زاویہ کے ساتھ ڈرلنگ پر غور کرنا چاہیے۔ ڈسٹل ٹیبیا کے پرانتستا میں ڈرل کی رسائی کو سپرش کے تاثرات کے ذریعے سمجھنا مشکل ہو سکتا ہے، اور ریشہ دار سر کی قربت سپرش کے تاثر کو دھندلا کر سکتی ہے اور سرجن کو 'ہڈی میں' ہونے کا تاثر دے سکتی ہے جب حقیقت میں ریشہ دار سر گھس گیا ہو۔ سکرو کی لمبائی کا تعین نہ صرف گریجویٹ ڈرل کے ذریعے کیا جانا چاہیے بلکہ مناسب گہرائی گیج کی پیمائش سے بھی ہونا چاہیے۔ 60 ملی میٹر سے زیادہ کسی بھی ڈرل یا سکرو کی لمبائی کی پیمائش کو پوسٹرو لیٹرل پروٹروژن کا شبہ پیدا کرنا چاہئے، جو عام پیرونیل اعصاب کو چوٹ کے خطرے میں رکھ سکتا ہے۔

ڈسٹل اینٹریئر اور پوسٹریئر انٹرلاکنگ اسکرو کو اینٹرو لیٹرل نیوروواسکولر بنڈل، ٹیبیالیس اینٹریئر ٹینڈن، اور ایکسٹینسر ڈیجیٹورم لانگس کے تحفظ پر توجہ کے ساتھ رکھا گیا ہے۔ اگرچہ پرکیوٹینیئس اسکرو کی جگہ کا تعین عام طور پر محفوظ ہوتا ہے، لیکن سرجنوں کو نرم بافتوں کے ڈھانچے کے آس پاس کے خطرات سے آگاہ ہونے کی ضرورت ہوتی ہے۔ زیادہ تر ٹبیئل اسٹیم فریکچر کے لیے، دو قربت اور دو ڈسٹل انٹرلاکنگ پیچ مناسب استحکام فراہم کرتے ہیں۔ اس ڈھانچے کے استحکام کو بڑھانے کے لیے مختلف طیاروں میں اضافی انٹر لاکنگ سکرو لگانے سے قربت اور ڈسٹل ٹیبیل فریکچر فائدہ اٹھا سکتے ہیں (شکل 13)۔

شکل 13۔ ٹبیا کے ایک سے زیادہ فریکچر، جن کا علاج انٹرا میڈولری کیلنگ کے ساتھ دو ڈسٹل اور تین قربت والے انٹرلاکنگ اسکرو کے ساتھ کیا جاتا ہے، جس کے بعد کے ایکس رے فریکچر کو ٹھیک کرنے کا مشورہ دیتے ہیں۔

-فائبلر فکسیشن

ڈسٹل انٹر لاکنگ اسکرو کے ساتھ عصری انٹرا میڈولری کیل ڈیزائنز نے ٹبیا کے انٹرا میڈولری کیلوں کے اشارے کو بڑھا دیا ہے تاکہ میٹا فیزیل ریجن میں شامل قربت اور ڈسٹل فریکچر شامل ہوں۔

مطالعہ میں مختلف ڈسٹل انٹرلاکنگ اسکرو کنفیگریشنز کا استعمال کیا گیا تھا (میڈیل سے لیٹرل تک 2 اسکرو بمقابلہ 2 اسکرو جو ایک دوسرے کے ساتھ کھڑے ہیں اور کل 3 ڈسٹل انٹر لاکنگ اسکرو بمقابلہ صرف 1 ڈسٹل انٹر لاکنگ اسکرو)۔ ایسے مریضوں میں جنہوں نے فبلر فکسیشن اور ٹیبیل انٹرامیڈولری کیل فکسیشن سے گزرے، کھوئے ہوئے ری سیٹ کی شرح نمایاں طور پر کم تھی۔ فیبلر فکسیشن کے بغیر انٹرا میڈولری کیل فکسیشن والے کل 13% مریضوں نے ری سیٹ کے بعد کے نقصان کو ظاہر کیا، اس کے مقابلے میں 4% مریضوں میں بغیر فبلر فکسیشن کے ٹیبیل کیل فکسیشن کے ساتھ۔

ٹیبیل انٹرا میڈولری نیل فکسیشن بمقابلہ فبلر فکسیشن اور ٹیبیل انٹرامیڈولری نیل فکسیشن بمقابلہ کوئی فبلر فکسیشن کی افادیت کا موازنہ کرنے والے ایک اور ٹرائل میں، ٹیبیل نیلنگ کے ساتھ مل کر فبلر فکسیشن کے ساتھ علاج کیے جانے والے مریضوں نے گردشی اور الٹی ایورشن میں بہتری دکھائی۔

ہم یہ نتیجہ اخذ کرتے ہیں کہ ایڈجیکٹیو فبلر فکسیشن انٹرامیڈولری کیل فکسیشن سے گزرنے والے ڈسٹل ایک تہائی ٹیبیا فریکچر میں ٹیبیل فریکچر کی کمی کو حاصل اور برقرار رکھتی ہے۔ تاہم، صدمے والے ٹشو کے علاقے میں اضافی چیرا لگنے سے زخم کی پیچیدگیوں کا مسئلہ باقی ہے۔ لہذا ہم اسسٹڈ فائبر فکسیشن کے استعمال میں احتیاط کی سفارش کرتے ہیں۔

03. نتائج

ٹیبیل اسٹیم کے فریکچر کی انٹرا میڈولری نیلنگ فکسیشن اچھے نتائج دے سکتی ہے۔ مختلف مطالعات میں ٹیبیا کے انٹرا میڈولری کیلنگ کی شفا یابی کی شرح کی اطلاع دی گئی ہے۔ جدید امپلانٹس اور مناسب جراحی کی تکنیکوں کے استعمال سے، شفا یابی کی شرح 90% سے تجاوز کرنے کی امید ہے۔ ٹیبیل اسٹیم فریکچر کی شفا یابی کی شرح جو انٹرا میڈولری کیل فکسشن کے بعد ٹھیک ہونے میں ناکام رہی تھی، دوسرے توسیع شدہ انٹرا میڈولری کیل کے ساتھ اندرونی فکسشن کے بعد ڈرامائی طور پر بہتر ہوئی تھی۔

سرجری کے ایک سال بعد نتائج کے جائزے سے پتہ چلتا ہے کہ 44% تک مریضوں نے زخمی ہونے والے نچلے حصے میں کام کرنے والی حدود کو برقرار رکھا، اور 47% تک سرجری کے بعد ایک سال میں کام سے متعلق معذوری کی اطلاع دیتے رہے۔ مطالعہ سے پتہ چلتا ہے کہ ٹیبیا کے انٹرا میڈولری کیلنگ کے ساتھ علاج کیے جانے والے مریضوں میں طویل مدتی میں اہم فعال حدود برقرار رہتی ہیں۔ سرجنوں کو ان مسائل سے آگاہ ہونا چاہئے اور اس کے مطابق مریضوں کو مشورہ دینا چاہئے!

四آپریشن کے بعد کی پیچیدگیاں

01. پری پیٹیلر درد

ٹیبیل اسٹیم فریکچر کے انٹرا میڈولری کیل فکسیشن کے بعد پچھلے پیٹیلوفیمورل درد ایک عام پیچیدگی ہے۔ مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ تقریبا 47 % مریضوں میں انٹرا میڈولری کیلنگ کے بعد پری پیٹیلر درد پیدا ہوسکتا ہے ، جس کی ایٹولوجی پوری طرح سے سمجھ نہیں آتی ہے۔ ممکنہ اثر انداز ہونے والے عوامل میں انٹرا آرٹیکولر ڈھانچے کو تکلیف دہ اور طبی چوٹ، سیفینوس اعصاب کی انفراپیٹیلر شاخ کو چوٹ، درد سے متعلق اعصابی اضطراری کے دبانے کے لیے ثانوی طور پر ران کے پٹھوں کی کمزوری، چربی کے پیڈ کا فبروسس جس کے نتیجے میں رکاوٹ بنتی ہے، ٹینولرڈن ایکٹیویٹائٹس میں درد شامل ہوسکتا ہے۔ ٹبیا کے قربت والے حصے پر کیل لگانا، اور کیل کے قربت والے سرے کا پھیل جانا۔

انٹرامیڈولری کیلنگ کے بعد پریپیٹیلر درد کی ایٹولوجی کا مطالعہ کرتے وقت، ٹرانسپیٹیلر ٹینڈن اپروچ کا موازنہ پیراپیٹیلر اپروچ سے کیا گیا۔ ٹرانسپٹیلر کنڈرا اپروچ پوسٹ آپریٹو گھٹنے کے درد کے زیادہ واقعات سے وابستہ ہوسکتا ہے۔ تاہم، ممکنہ بے ترتیب طبی اعداد و شمار نے ٹرانسپیٹیلر ٹینڈن اپروچ اور پیراپیٹیلر اپروچ کے درمیان کوئی خاص فرق نہیں دکھایا۔

tibial intramedullary nailing کے بعد پریپیٹیلر درد سے نمٹنے کے لیے اندرونی فکسشن کو منتخب طور پر ہٹانے کی افادیت غیر یقینی ہے۔ ہم تجویز کرتے ہیں کہ انٹرا میڈولری ٹیبیل کیل کو ہٹانے پر غور کیا جائے اگر میکینیکل ایٹولوجی کی نشاندہی کی جاسکتی ہے، جیسے کیل پروٹروژن یا ایک پھیلا ہوا انٹر لاکنگ سکرو۔ تاہم، علامتی مریضوں میں ٹیبیل انٹرامیڈولری کیل ہٹانے کا فائدہ قابل اعتراض ہے۔

پوسٹ آپریٹو پریپیٹیلر درد کے بارے میں، درد کی وجہ کو نیم توسیعی پوزیشن میں پیٹیلا پر ٹیبیل کیل کے انٹرا میڈولری کیل فکسیشن کے ابتدائی طبی مطالعہ میں واضح طور پر ظاہر نہیں کیا جا سکا۔ لہذا، طویل مدتی فالو اپ کے ساتھ بڑے طبی مطالعات ضروری ہیں کہ پوسٹ آپریٹو پریپیٹیلر درد پر سوپراپٹیلر اپروچ میں انٹرامیڈولری کیل فکسیشن کے اثر کی تصدیق کریں۔

02.پوور پوسٹ آپریٹو الائنمنٹ

پوسٹ ٹرامیٹک آسٹیوآرتھرائٹس ٹیبیل اسٹیم فریکچر کے انٹرا میڈولری کیلنگ کے ساتھ علاج کے بعد ایک اہم مسئلہ بنی ہوئی ہے۔ بائیو مکینیکل اسٹڈیز سے پتہ چلتا ہے کہ ٹیبیئل خرابی کے نتیجے میں ٹخنوں اور گھٹنوں کے جوڑوں میں رابطے کے دباؤ میں نمایاں تبدیلیاں آسکتی ہیں۔

ٹیبیل اسٹیم فریکچر کے بعد طویل مدتی کلینیکل اور امیجنگ کے نتائج کا جائزہ لینے والے کلینیکل اسٹڈیز نے ٹبیئل خرابی کے سلسلے پر متضاد اعداد و شمار فراہم کیے ہیں، آج تک کوئی واضح نتیجہ نہیں نکلا ہے۔

ٹیبیا کے انٹرا میڈولری کیلنگ کے بعد پوسٹ آپریٹو خرابی کی رپورٹیں محدود رہتی ہیں، بہت کم کیس رپورٹ ہوتے ہیں۔ ٹیبیل انٹرا میڈولری نیلنگ میں پوسٹ آپریٹو خرابی ایک عام مسئلہ بنی ہوئی ہے، اور ٹیبیل گردش کا انٹراپریٹو تشخیص اب بھی مشکل ہے۔ آج تک، کوئی طبی معائنے یا امیجنگ کا طریقہ ٹیبیل گردش کے انٹراپریٹو تعین کے لیے سونے کے معیار کے طور پر قائم نہیں کیا گیا ہے۔ CT امتحان کی تشخیص سے معلوم ہوا ہے کہ ٹیبیا کے اندرونی ناخنوں کے بعد خرابی کی شرح %19 سے 41% تک زیادہ ہو سکتی ہے۔ خاص طور پر، بیرونی گردش کی خرابیاں اندرونی گردش کی خرابیوں سے زیادہ عام دکھائی دیتی ہیں۔ پوسٹ آپریٹو خرابی کا اندازہ کرنے کے لئے کلینیکل امتحان غلط ہونے کی اطلاع دی گئی تھی اور سی ٹی کی تشخیص کے ساتھ کم تعلق ظاہر کیا گیا تھا۔

ہمیں یقین ہے کہ ٹیبیل اسٹیم فریکچر میں خرابی ایک طویل مدتی مسئلہ بنی ہوئی ہے جس کا علاج ٹیبیا کے انٹرا میڈولری کیلنگ کے ساتھ کیا جاتا ہے۔ خرابی اور طبی اور امیجنگ کے نتائج کے درمیان تعلق کے بارے میں متضاد اعداد و شمار کے باوجود، ہم تجویز کرتے ہیں کہ سرجنوں کو اس متغیر کو کنٹرول کرنے اور زیادہ سے زیادہ نتائج حاصل کرنے کے لیے فریکچر کی جسمانی سیدھ حاصل کرنے کی کوشش کرنی چاہیے۔

五نتیجہ

سٹیٹک لاکنگ توسیع شدہ میڈولری انٹرا میڈولری نیلنگ بے گھر ٹیبیل اسٹیم فریکچر کا معیاری علاج ہے۔ درست اندراج نقطہ جراحی کے طریقہ کار کا ایک اہم حصہ ہے۔ نیم توسیعی پوزیشن میں سپراپٹیلر اپروچ کو ایک محفوظ اور موثر طریقہ کار سمجھا جاتا ہے، اور مستقبل کے مطالعے کو اس طریقہ کار کے خطرات اور فوائد کا مزید جائزہ لینے کی ضرورت ہے۔ حاضری دینے والے سرجن کو عصری ریپوزیشن کی تکنیکوں سے واقف ہونا چاہیے۔ اگر اناٹومک فریکچر کی سیدھ بند نقطہ نظر سے حاصل نہیں کی جاسکتی ہے تو، چیرا کم کرنے کی تکنیکوں پر غور کیا جانا چاہئے۔ 90% سے زیادہ کی اچھی شفا یابی کی شرح دونوں توسیع شدہ اور غیر توسیع شدہ انٹرا میڈولری کیلنگ کے ساتھ حاصل کی جاسکتی ہے۔ اچھی شفا یابی کی شرح کے باوجود، مریضوں کو اب بھی طویل مدتی فعال حدود ہیں. خاص طور پر، ٹیبیل انٹرامیڈولری کیلنگ کے بعد پریپیٹیلر درد ایک عام شکایت بنی ہوئی ہے۔ اس کے علاوہ، اندرونی ٹیبیل فکسشن کے بعد خرابی ایک عام مسئلہ بنی ہوئی ہے۔

حوالہ جات

1. Tibial Fractures کے تفتیش کاروں کے مریضوں میں Reamed Intramedullary Nails کا ممکنہ طور پر جائزہ لینے کے لیے مطالعہ کریں۔ بھنڈاری ایم، گیئٹ جی، ٹورنیٹا پی، III، سکیمٹس ای ایچ، سویونٹکوسکی ایم، وغیرہ۔ ٹیبیل شافٹ فریکچر کے ریمیڈ اور بغیر ریمڈ انٹرا میڈولری کیلنگ کا بے ترتیب ٹرائل۔ جے بون جوائنٹ سرگ ایم۔ 2008؛ 90:2567–2578۔ doi: 10.2106/JBJS.G.01694۔

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. ٹبیئل فریکچر کے بعد ٹوکری سنڈروم کے پیش گو۔ جے آرتھوپ ٹراما۔ 2015۔ [ایپب پرنٹ سے آگے]۔

3. پارک ایس، آہن جے، جی اے او، کنٹز اے ایف، ایسٹرہائی جے ایل۔ ٹیبیل فریکچر میں کمپارٹمنٹ سنڈروم۔ جے آرتھوپ ٹراما۔ 2009؛ 23:514-518۔ doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a۔

4.McQueen MM، کورٹ براؤن سی ایم۔ ٹیبیل فریکچر میں ٹوکری کی نگرانی۔ ڈیکمپریشن کے لیے دباؤ کی حد۔ جے بون جوائنٹ سرگ (Br) 1996؛ 78:99–104۔

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. ایکیوٹ کمپارٹمنٹ سنڈروم کے لیے کمپارٹمنٹ پریشر مانیٹرنگ کی تخمینی حساسیت اور مخصوصیت۔ جے بون جوائنٹ سرگ ایم۔ 2013؛ 95:673–677۔ doi: 10.2106/JBJS.K.01731۔

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Fasciotomy کی ضرورت کے تعین کے طور پر ٹشو پریشر کی پیمائش۔ کلین آرتھوپ۔ 1975؛ 113:43-51۔ doi: 10.1097/00003086-197511000-00007۔

7. کاکر ایس، فیروزآبادی آر، میک کین جے، ٹورنیٹا پی، اینستھیزیا کے تحت ٹبیا فریکچر والے مریضوں میں تیسرا ڈائاسٹولک بلڈ پریشر: کمپارٹمنٹ سنڈروم کی تشخیص کے لیے مضمرات۔ جے آرتھوپ ٹراما۔ 2007؛ 21:99-103۔ doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4۔

8.Purnell GJ، Glass ER، Altman DT، Sciulli RL، Muffly MT، Altman GT۔ غیر متضاد میلیولر فریکچر کا اندازہ کرنے کے لئے ڈسٹل تھرڈ ٹیبیل شافٹ فریکچر کا اندازہ کرنے والے کمپیوٹڈ ٹوموگرافی پروٹوکول کے نتائج۔ جے ٹراما۔ 2011؛ ​​71:163–168۔ doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f۔

9.Buehler KC، Green J، Woll TS، Duwelius PJ. قریبی تھرڈ ٹیبیا فریکچر کے انٹرا میڈولری کیلنگ کے لئے ایک تکنیک۔ جے آرتھوپ ٹراما۔ 1997؛ 11:218-223۔ doi: 10.1097/00005131-199704000-00014۔

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial پورٹل پلیسمنٹ: The radiographic corelate of the anatomic safe zone. جے آرتھوپ ٹراما۔ 20

01؛ 15:207-209۔ doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......