Tibial Intramedullary የጥፍር መጠገን ቴክኒክ

በአዋቂዎች ላይ ለተፈጠረው ያልተረጋጋ እና የተፈናቀሉ የቲቢያል ግንድ ስብራት ሕክምና የተመረጠ ሕክምና ሆኖ ይቆያል። የቀዶ ጥገና ሕክምና ዓላማ የቲቢያን ርዝማኔ, አሰላለፍ እና ሽክርክሪት መመለስ እና ስብራት ፈውስ ማግኘት ነው. የ intramedullary ጥፍር ጥቅሞች አነስተኛ የቀዶ ጥገና ጉዳት እና የደም አቅርቦትን ወደ ስብራት በትክክል ማቆየት ናቸው። በተጨማሪም የቲቢያ ውስጠ-ሜዱላሪ ጥፍር ተገቢውን የባዮሜካኒካል ስብራት መረጋጋትን ይሰጣል እና እንደ ጭነት መጋሪያ መሳሪያ ሆኖ ከቀዶ ጥገና በኋላ እንዲንቀሳቀስ ያስችላል። የ intramedullary የጥፍር ዲዛይን እና የመቀነሻ ቴክኒኮች እድገቶች የ intramedullary ጥፍር መጠገኛ ምልክቶችን በማስፋት የተጠጋ ቲቢያ እና የታችኛው መካከለኛ ሶስተኛ ስብራትን ይጨምራል።

እስከዛሬ ድረስ የቲቢያን ስብራት ዝግ ቅነሳ intramedullary ጥፍር ማስተካከል ለአሰቃቂ የአጥንት ቀዶ ጥገና ሐኪሞች የተለመደ አሰራር ሆኗል. ለተፈናቀሉ የቲቢያል ግንድ ስብራት የ intramedullary ጥፍር ማስተካከል ተወዳጅነት ቢኖረውም ፈታኝ ሆኖ ይቀጥላል እና በርካታ ችግሮች አሉት። የቀዶ ጥገና ዘዴዎች በዝግመተ ለውጥ ይቀጥላሉ. የዚህ ጽሑፍ ዓላማ የቲቢያን ግንድ ስብራትን በ intramedullary nail fixing ውስጥ ወቅታዊ ጽንሰ-ሀሳቦችን ለመግለጽ እና በቅርብ ጊዜ በመስክ ላይ የተደረጉ እድገቶችን ለማጠቃለል ነው።

一የመጀመሪያ ደረጃ ግምገማ እና ምርመራ

በትናንሽ ታካሚዎች, የቲቢያል ግንድ ስብራት ብዙውን ጊዜ በከፍተኛ ጉልበት ጉዳቶች ምክንያት ነው, እና በታካሚዎች በላቀ የአሰቃቂ የህይወት ድጋፍ (ATLS) መመሪያዎች መሰረት ለተዛማጅ ጉዳት መገምገም አለባቸው. በዙሪያው ያሉ ቆዳዎች እና ለስላሳ ቲሹ ጉዳቶች እንደ ስብራት አረፋዎች፣ የቆዳ መፋቅ፣ ማቃጠል፣ ኤክማማ ወይም የቆዳ ከፍታ ያሉ ጉዳቶችን መገምገም፤ ስብራት ክፍት መሆኑን ግልጽ ማድረግ እና ከሆነ በቲታነስ እና በኣንቲባዮቲክስ መታከም; እና ጥልቅ የሆነ የኒውሮቫስኩላር ምርመራ ያካሂዱ እና ከላይ ያለውን ሰነድ ያቅርቡ. የ osteofascial ክፍል ሲንድሮም መከሰቱን ይገምግሙ እና በእነዚህ ታካሚዎች ውስጥ ተከታታይ ክሊኒካዊ ምርመራዎችን ያድርጉ.

በቅርብ ጊዜ የተደረጉ ጥናቶች እንደሚያሳዩት የቲቢ ቲዩብሮሲስ ስብራትን ተከትሎ ኦስቲዮፋሲያል ክፍል ሲንድሮም መከሰቱ እስከ 11.5% ሊደርስ ይችላል. በተለይም ወጣት ታካሚ ቡድኖች ኦስቲዮፋሲያል ክፍል ሲንድረም (syndrome) የመጋለጥ እድላቸው ከፍተኛ ነው. የ osteofascial ክፍል ሲንድሮም (syndrome) ምርመራው በክሊኒካዊ ግኝቶች ላይ የተመሰረተ መሆን አለበት, ይህም ከባድ ህመም, ኒውሮቫስኩላር ለውጦች, የ myofascial ክፍል ማበጥ እና ከፓሲቭ ጣት ማራዘሚያ ህመም ይጨምራል. ስለዚህ, osteofascial ክፍል ሲንድሮም ክሊኒካዊ ምርመራ ሆኖ ይቆያል እና የክሊኒካዊ ምርመራው የተሟላ ሰነድ አስፈላጊ ነው. በ myofascial ክፍል ውስጥ ያለው ግፊት በግፊት መርፌ (ስእል 1) እንደ ተጨማሪ የፈተና ዘዴ ወደ ልዩ ፈተና ሊለካ ይችላል።

ምስል 1. በግፊት መርፌ አማካኝነት በ interosseous septum ውስጥ ያለውን ግፊት መለካት

አስተማማኝ መረጃን ለማግኘት, ውስጣዊ ግፊቶች በአራቱ ማይዮፋሲያል ክፍሎች ውስጥ እና በእያንዳንዱ ማይዮፋሲያል ክፍል ውስጥ በተለያየ ቦታ ላይ ይለካሉ. በሥነ-ጽሑፍ ላይ የተደረጉ ጥናቶች ከ 30 mmHg በታች የሆነ የግፊት ልዩነት (ዲያስቶሊክ ግፊት እና የፋሲካል ክፍል ግፊት) የፋሲካል ክፍል ሲንድሮም መኖሩን ያሳያል. ብዙውን ጊዜ በቀዶ ጥገናው ወቅት የዲያስክቶሊክ ግፊት ይቀንሳል, እና ከቀዶ ጥገናው በፊት የዲያስፖስት ግፊት ያለውን ልዩነት ሲሰላ ግምት ውስጥ መግባት ይኖርበታል.

በቅርብ ጊዜ የተደረጉ ጥናቶች እንደሚያሳዩት የ intrafascial ግፊት ክትትል 94% እና 98% ልዩነት ያለው አጣዳፊ ፋሲካል ክፍል ሲንድሮም ለመመርመር ጠቃሚ መሣሪያ ነው ። ይሁን እንጂ የክፍል ሲንድረም ሊያስከትሉ ከሚችሉት አስከፊ መዘዞች አንጻር የክፍል ሲንድረም ምርመራው በክሊኒካዊ ግኝቶች ላይ የተመሰረተ መሆን አለበት, እና በሽተኛው በሚጎዳበት ጊዜ ወይም ክሊኒካዊ መረጃ ነጥቦች ግልጽ በማይሆኑበት ጊዜ የ interosseous ክፍል ግፊት መለኪያዎች በልዩ ሁኔታዎች ውስጥ ጥቅም ላይ መዋል አለባቸው.

የምስል ግምገማ መደበኛ ኦርቶፓንቶሞግራሞችን እና የተጎዱትን ቲቢያ እና ራዲዮግራፎችን ከጎን ያሉት የጉልበት እና የቁርጭምጭሚት መገጣጠሚያዎች ተጨማሪ እይታዎችን ማካተት አለበት ። በተመሳሳይ፣ የቁርጭምጭሚቱ የሲቲ ስካን ወደ ቲቢያን ፕላቱ የሚዘረጋውን የተሰበሩ መስመሮችን እና ተያያዥ ያልሆኑ የቁርጭምጭሚት ጉዳቶችን ለመመልከት አስፈላጊ ሊሆን ይችላል።

二ክሊኒካዊ ወጥመዶች

ከፍተኛ መቶኛ የታችኛው መካከለኛ ሶስተኛ የቲቢያ ስብራት ከቁርጭምጭሚት ስብራት ጋር ሪፖርት ተደርጓል። በተለምዶ ሲቲ ስካን በመጠቀም 43% የሚሆነው የመሃከለኛው እና የታችኛው ሶስተኛው የቲባ ስብራት የቁርጭምጭሚት ስብራት የታጀበ ሲሆን አብዛኛዎቹ የቀዶ ጥገና ሕክምና ያስፈልጋቸዋል። በጣም የተለመደው ስብራት ከትንሽ ወይም ያልተፈናቀለ የኋለኛ ቁርጭምጭሚት ስብራት ጋር የተያያዘ የታችኛው መካከለኛ ሶስተኛው የሩቅ ቲቢያ ጠመዝማዛ ስብራት ነው (ምስል 2)። በተዛመደ የቁርጭምጭሚት ስብራት ትንሽ መፈናቀል ምክንያት በቀላል የቁርጭምጭሚት ራዲዮግራፎች ላይ 45% ጉዳቶች ብቻ ሊገኙ ይችላሉ። ስለዚህ የታችኛው መካከለኛ የቲባ ስብራት ሲከሰት የቁርጭምጭሚቱ መደበኛ የሲቲ ስካን ከፍተኛ ትኩረት ሊሰጠው ይገባል (ምስል 3).

ምስል 2.AF Spiral fracture የታችኛው መካከለኛ ሶስተኛው የቀኝ tibia (A, B) የቁርጭምጭሚት ቅድመ ቀዶ ጥገና ራዲዮግራፎች መደበኛ (ሲ) ያሳያሉ. የውስጥ ቀዶ ጥገና C-arm ፍሎሮስኮፒ የኋለኛው ቁርጭምጭሚት ያልተፈናቀለ ስብራት ያሳያል (D) ከቀዶ ጥገና ሕክምና በኋላ (EF) ከቀዶ ጥገና በኋላ የሚደረጉ ራዲዮግራፎች የቲቢ እና የቁርጭምጭሚት ስብራት ለስላሳ ፈውስ ያሳያሉ።

ምስል 3. የ AF ስፒል ስብራት መካከለኛ እና የታችኛው ሶስተኛ የግራ tibia (AB) ቅድመ-ቀዶ ራዲዮግራፎች; (ሲዲ) ከቀዶ ጥገና በፊት ሲቲ ስካን ያልተፈናቀለ የኋላ malleolar ስብራት ያሳያል። (ኢኤፍ) የቲቢያ እና የማልዮላር ስብራት ያልተለመደ ፈውስ ያሳያል

三የቀዶ ጥገና ዘዴዎች

01. Tibial መርፌ ማስገቢያ ነጥብ

ትክክለኛ የመግቢያ ነጥብ ማቋቋም ወሳኝ ሚና የሚጫወተው ሲሆን በጽሑፎቹ ላይ የተደረጉ ብዙ ጥናቶች በቲቢያል ስብራት ላይ በመካከለኛው መድሀኒት ጥፍር ለመሰካት ተስማሚ የሆነ የመግቢያ ነጥብ ትክክለኛ ቦታ ላይ ጠቃሚ መረጃ ሰጥተዋል። እነዚህ ጥናቶች እንደሚያሳዩት ተስማሚው የመቆንጠጫ ነጥብ በቲቢያል አምባ ፊት ለፊት ባለው ጠርዝ ላይ እና ልክ ወደ የጎን የቲቢል ሽክርክሪት መካከለኛ ነው. በ 22.9 ሚሜ ± 8.9 ሚሜ ስፋት ያለው የደህንነት ዞን, በአቅራቢያው በሚገኙ የጋራ ሕንፃዎች ላይ ጉዳት የማያደርስ, በተጨማሪም. በተለምዶ የቲቢያን ግንድ ስብራት የውስጠ-ሜዱላሪ ጥፍር መጠገኛ መነሻ ነጥብ በ infrapatellar አካሄድ ነው፣ ወይም የፓቴላር ጅማትን (ትራንስፓቴላር አቀራረብ) በመከፋፈል ወይም የፓቴላር ጅማትን ማቆሚያ (ፓራቴንዲንግ አቀራረብ) በከፊል በማንጠልጠል።

ከፊል ማራዘሚያ intramedullary ጥፍር በቅርብ ጊዜ በኦርቶፔዲክ ስነ-ጽሑፍ ውስጥ ከፍተኛ ትኩረትን ስቧል, እና ቶርኔትታ እና ኮሊንስ በግማሽ ማራዘሚያ ቦታ ላይ ያለውን ምስማርን ወደ ውስጠኛው ክፍል ለመጠገን መካከለኛ ፓራፓቴላር አቀራረብን በመጠቀም የ intramedullary ጥፍር ጫፍ ወደ ቀዳሚው የቲቢያል ኮርቴክስ ውስጥ እንዳይገባ ይጠቁማሉ. ከፊል ማራዘሚያ ቦታም ይመከራል. የቲቢያን intramedullary ጥፍር ለ suprapatellar አቀራረብ መጠቀም እና በከፊል-የተራዘመ ቦታ ላይ patellofemoral መገጣጠሚያ በኩል intramedullary የጥፍር ውስጥ ማስገባት ይመከራል.

ሂደቱ የሚከናወነው ጉልበቱ በግምት ከ15-20 ዲግሪ ሲሆን በግምት 3 ሴንቲ ሜትር የሆነ የርዝመታዊ መቆረጥ ከፓቴላ በላይ ከአንድ እስከ ሁለት የጣቶች ስፋት ይደረጋል። የኳድሪሴፕስ ጅማት በረጅም ጊዜ ፋሽን ተከፍሎ እና ግልጽ ያልሆነ ክፍፍል ወደ patellofemoral መገጣጠሚያ ይከናወናል። ከቅርቡ የፊተኛው የቲቢየም ኮርቴክስ እና የ articular surface መገናኛ ላይ የመግቢያ ነጥብ ለመፍጠር በ patellofemoral መገጣጠሚያ በኩል የደመቀ ሶኬት ገብቷል (ምስል 4)።

ምስል 4. ab Intraoperative ፎቶግራፎች (ሀ) የኳድሪሴፕስ ዘንዶውን በመከፋፈል እና ትሮካርን በ patellofemoral መገጣጠሚያ በኩል ወደ ቲቢያ መግቢያ ነጥብ በማስገባት; (ለ) በመግቢያው ነጥብ ላይ ያለው የውስጠ-ቀዶ-ጎን እይታ

በ C-arm መመሪያ ስር የመነሻውን መርፌ ነጥብ ለመወሰን 3.2 ሚሜ መሰርሰሪያ ጥቅም ላይ ይውላል. የመግቢያ እና መውጫ ነጥቦችን ለማስተካከል የተቦረቦረ ሶኬት ተዘጋጅቷል። የቀሩትን የቀዶ ጥገና ሂደቶች ሬሚንግ እና የቲቢያን ጥፍር ማስገባትን ጨምሮ በሶኬት በኩል ይከናወናሉ.

ሊሆኑ የሚችሉ ጥቅሞች፡- ከፊል የተዘረጋው የእግር አቀማመጥ ስብራትን ለማስተካከል ይረዳል፣በተለይ በተሰበረው የቲቢያ ሶስተኛው ቅርብ እና ወደ ፊት አንግል። , በከፊል የተዘረጋው አቀማመጥ በ quadriceps ጡንቻ ላይ ውጥረትን ያስወግዳል እና ስብራትን ወደ ሌላ ቦታ ለመቀየር ይረዳል. , ከፊል-የተዘረጋው አቀማመጥ የሱፐራፓቴላር አቀራረብ እንዲሁ ከባህላዊው የኢንፍራፕቴላር አቀራረብ አማራጭ ሊሆን ይችላል (ምስል 5).

ምስል 5. በከፊል የተራዘመ ቦታ ላይ የሱፐረፓቴላር አቀራረብን የሚያመለክት ለስላሳ ቲሹ ጉዳት በ infrapatellar ክልል ውስጥ የሚከሰት የውስጣዊ ፎቶግራፍ.

ጥናቶች እንደሚያሳዩት የቲቢያን ውስጠ-ሜዱላሪ ምስማር በግማሽ የተራዘመ ቦታ ላይ የሱፐራፓቴላር አቀራረብ አስተማማኝ እና ውጤታማ የቀዶ ጥገና ዘዴ ነው. የሱፐራፓቴላር አቀራረብን በ intramedullary nailing ያለውን ጥቅምና ጉዳት በበለጠ ለመመርመር እና ከዚህ ዘዴ ጋር የተያያዙትን የረጅም ጊዜ ውጤቶችን ለመገምገም የወደፊት ክሊኒካዊ ሙከራዎች ያስፈልጋሉ.

02. ቴክኖሎጂን ዳግም አስጀምር

የቲቢያን intramedullary ጥፍር ማስቀመጥ ብቻ በቂ ስብራት መቀነስ አያስከትልም; ትክክለኛው ስብራት መቀነስ በእንደገና ሂደት እና በሜዲዱላር ጥፍር አቀማመጥ ሁሉ መቆየት አለበት። በእጅ መጎተት ብቻውን መተግበር ሁልጊዜ ስብራትን በራሱ የሰውነት መቀነስ ላይደርስ ይችላል። ይህ ጽሑፍ የተለያዩ የተዘጉ፣ በትንሹ ወራሪ እና ክፍት የመቀነሻ መንገዶችን ይገልፃል።

- ዝግ ዳግም ማስጀመር ቴክኒክ ምክሮች

የተዘጉ የመቀነሻ ዘዴዎችን በመቀነሻ መሳሪያ እንደ F-fracture reducer, F-ቅርጽ ያለው በራዲዮግራፊ የሚተላለፍ የመቀነሻ መሳሪያ እና የተገላቢጦሽ / ገላጭ ማዕዘኖችን እንዲሁም መካከለኛ / ላተራል ትርጉም (ምስል 6) ያስተካክላል.

ምስል 6. በቀዶ ጥገና ውስጥ የተጠቀሰው የ F ቅርጽ ያለው ስብራት መቀነስ

ይሁን እንጂ መሳሪያው ለስላሳ ቲሹዎች ከፍተኛ ጭንቀት ሊፈጥር ይችላል, እና ይህን ዳግም ማስጀመሪያ መሳሪያ ለረጅም ጊዜ ከመጠቀም መቆጠብ አለበት. የመቀነስ ሃይል እንዲሁ ልክ እንደ ጠመዝማዛ እና የገደል ስብራት ሁኔታ በቆሻሻ ሊቀመጥ ይችላል። እነዚህ መሳሪያዎች ለስላሳ-ቲሹ ተስማሚ በሆነ መንገድ በትንሽ ንክኪዎች (ምስል 7) ሊተገበሩ ይችላሉ.

ምስል 7. የቲቢያን ስብራትን እንደገና ለማስጀመር የፔርኩታነል መቆንጠጥ

የማጣቀሚያው አይነት እና የቀዶ ጥገናው ቀዶ ጥገና የሚካሄድበት ቦታ ለስላሳ ቲሹዎች ለረጅም ጊዜ የሚደርስ ጉዳት ከቆንጣጣ አቀማመጥ (ስእል 8) ለመቀነስ በተቀመጠው ስልት ላይ ተመርኩዞ መመረጥ አለበት.

ምስል 8. የቲቢያን ስብራትን ወደነበረበት ለመመለስ የተጠቆመ የቦታ አቀማመጥ ሃይሎች

ሪትራክተሮች የቲቢያን ርዝማኔ ለመመለስ ጥቅም ላይ ከሚውሉት የተለመዱ ዳግም ማስጀመሪያ መሳሪያዎች ውስጥ አንዱ ናቸው. ብዙውን ጊዜ የሚቀመጡት በመካከለኛ ደረጃ እና የ intramedullary ምስማርን መትከል ከሚያስፈልገው ቦታ ነው. የቅርቡ የማገጃ ጠመዝማዛ ቦታን ለመምሰል የቅርቡ ትራክሽን ፒን ሊቀመጥ ይችላል፣ ይህም የ intramedullary ሚስማር ከገባ በኋላ በቀላሉ ስብራትን ለመቀነስ ያስችላል።

በአንዳንድ ሁኔታዎች የሰውነት ቅነሳን ለማግኘት የተዘጉ እና አነስተኛ ወራሪ ቅነሳ ዘዴዎች አሁንም በቂ አይደሉም። በእንደዚህ ዓይነት ሁኔታዎች ውስጥ, በአካባቢው ያሉትን ለስላሳ ቲሹዎች በጥንቃቄ በማስተዳደር, የመቁረጥ ቅነሳ ዘዴዎች ግምት ውስጥ መግባት አለባቸው. ክፍት የመቀነስ ቴክኒኮች ሊሆኑ የሚችሉ ጉዳቶች ተጨማሪ የቀዶ ጥገና ጉዳትን ይጨምራሉ ፣ ይህም የቀዶ ጥገና ቦታን የመያዝ እድልን ይጨምራል ። በተጨማሪም በተሰበረው ቦታ ላይ ያለው የደም አቅርቦት ተጨማሪ ማራገፍ ከቀዶ ጥገና በኋላ ስብራት ያለመቀላቀል አደጋን ይጨምራል.

- የመቁረጫ እና የቦታ አቀማመጥ ቴክኒካዊ ችሎታዎች

የመቀነስ መቀነሻ ዘዴዎች በተገቢው ቦታ ላይ የሚቀመጡ የቀዶ ጥገና ቅነሳን ብቻ ሳይሆን ጥቃቅን ወይም ጥቃቅን ስፕሊንቶችን በተሰበረው ቦታ ላይ በመተግበር በሜዲዱላሪ የጥፍር ሂደቶች ወቅት ስብራት እንዲቀንስ ያስችላል።

ሳህኖች ሞኖኮርቲካል ብሎኖች በመጠቀም ወደ ቅርብ እና ሩቅ ስብራት ይጠበቃሉ። በቲቢያ ውስጥ የውስጠ-ሜዱላር ጥፍርን በማስተካከል እና በማስቀመጥ ሂደት ውስጥ ስፕሊንቱ ተጠብቆ ይቆያል። የ intramedullary ሚስማር ከተቀመጠ በኋላ, ቋሚውን መዋቅር ለማሻሻል ጠፍጣፋው ተወግዷል ወይም ተትቷል (ስእል 9). ሳህኑን በቦታው በመተው, ነጠላ ኮርቲካል ሽክርክሪት ከድርብ ኮርቲካል ሽክርክሪት ጋር መቀየር አለበት. ተቀባይነት ያለው ስብራት መቀነስ ለማግኘት የቲቢያን ግንድ ክፍት ቀዶ ጥገና በሚፈልግበት በተመረጡ ጉዳዮች ላይ ጥቅም ላይ እንዲውል ግምት ውስጥ መግባት አለበት።

ምስል 9. ክፈት የቲቢያ ስብራት ከከባድ comminution እና የአጥንት ጉድለት ጋር, አንድ ኮርቲካል መጠገኛ በትንሹ ስፕሊንት ጋር የተሰበረ መጨረሻ የተሰበረ መጨረሻ ላይ ቅነሳ እና intramedullary ጥፍር ጥገና በኋላ splint ማስወገድ.

የማገጃው ጥፍር አላማ በሜታፊሴል ክልል ውስጥ ያለውን የሜዲካል ማከፊያን ለማጥበብ ነው. የማገጃ ምስማሮች በአጭር የ articular ቁርጥራጭ ውስጥ እና በተንሰራፋው የአካል ጉዳተኛ ጎን ላይ ወደ ውስጠ-ሜዳውላር ጥፍር ከመቀመጡ በፊት ይቀመጣሉ። ለምሳሌ፣ የቅርቡ ሶስተኛው የቲቢያ ስብራት ዓይነተኛ የአካል ጉድለት በ valgus እና ወደፊት አንግል ተለይቶ ይታወቃል። የቫልጉስ መበላሸትን ለማረም የመቆለፊያ ብሎን ወደ የአቅራቢያው ስብራት (ማለትም የአካል ጉዳቱ ሾጣጣ ጎን) በ anteroposterior አቅጣጫ ወደ ላተራል ክፍል ሊቀመጥ ይችላል። የ intramedullary ሚስማር ከመካከለኛው ጎን ተመርቷል, በዚህም valgus ይከላከላል. በተመሳሳይ፣ የማዕዘን መበላሸትን ማሸነፍ የሚቻለው የመቆለፊያ ብሎን መሃከለኛ ወደ ኋላ ካለው የቅርቡ ክፍል (ማለትም የአካል ጉዳቱ ሾጣጣ ጎን) (ምስል 10) ወደ ጎን በማስቀመጥ ነው።

ምስል 10. የታገዱ ምስማሮችን በማስቀመጥ የቲቢያን ስብራትን እንደገና ማስጀመር

- የሜዲካል ማስፋፋት

የስብራትን አቀማመጥ ከጨረሱ በኋላ አጥንትን በሜዲካልላር ጥፍር ለማስገባት የሜዲካል ማከሚያ ይመረጣል. የኳሱ ጫፍ መመሪያው ወደ ቲቢያል ማሮው ክፍተት እና በተሰነጣጠለው ቦታ በኩል ገብቷል እና የሪሚንግ መሰርሰሪያው በኳሱ ጫፍ ላይ ይተላለፋል። የኳስ-አጨራረስ መመሪያው አቀማመጥ በ C-arm fluoroscopy ስር የተረጋገጠው በቁርጭምጭሚቱ መገጣጠሚያ ደረጃ ላይ ነው, እና መመሪያው በሁለቱም አንትሮፖስቴሪየር እና የጎን እይታዎች ላይ በደንብ ያተኮረ ነበር (ምስል 11).

ምስል 11. የፊት እና የጎን አቀማመጥ በ C-arm fluoroscopy ላይ በሜዲካል ክፍተት ውስጥ የመመሪያውን አቀማመጥ ያሳያል.

የተስፋፋው እና ያልተስፋፋው የሜዲካል ማከፊያው ጉዳይ አከራካሪ ሆኖ ቆይቷል። በሰሜን አሜሪካ ያሉ አብዛኛዎቹ የቀዶ ጥገና ሐኪሞች የተስፋፋ የሜዲካል ማከፊያን የቲቢያ ጥፍር ወደማይሰፋው ይመርጣሉ ብለን እናምናለን። ይሁን እንጂ ሁለቱም የተስፋፋ እና ያልተስፋፋ የውስጠ-ህክምና ምስማር እንደ ተቀባይነት ያለው መደበኛ ቴክኒኮችን መጠቀም ይቻላል, እና በሁለቱም ዘዴዎች ጥሩ ውጤቶችን ማግኘት ይቻላል.

- የመቆለፊያ screw አቀማመጥ

በቲቢያ ግንድ ስብራት ውስጥ የተጠላለፉ ብሎኖች መጠቀም ማጠርን እና መበላሸትን ለመከላከል የታለመ ሲሆን ይህም የቲቢያን intramedullary ምስማርን ወደ ሚታፊዚስ በሚያካትቱት የቅርቡ እና የሩቅ የቲቢያ ግንድ ስብራት ምልክቶችን ያራዝመዋል። የሜታፊዚል ክልልን በሚያካትቱ ስብራት ውስጥ፣ የተጠላለፉ ብሎኖች የአክሲዮል አሰላለፍ ለመጠበቅ የበለጠ አስፈላጊ ሆነዋል።

ሶስት የተጠጋጉ የተጠላለፉ ብሎኖች መረጋጋትን በከፍተኛ ሁኔታ አሻሽለዋል፣ እና በማእዘን የተረጋጉ የተጠላለፉ ብሎኖች ከተለመዱት የተጠላለፉ ብሎኖች የበለጠ መረጋጋት ሊሰጡ ይችላሉ ፣ይህም ተመሳሳይ መዋቅራዊ መረጋጋት በትንሽ የተጠላለፉ ብሎኖች ብዛት እንዲኖር ያስችላል። የቲቢያን ውስጣዊ ለመጠገን የሚያስፈልጉ የተጠላለፉ ብሎኖች ብዛት እና ውቅር ላይ ያለው ክሊኒካዊ መረጃ ውስን ነው።

የቅርቡ የተጠለፉ ብሎኖች አቀማመጥ ብዙውን ጊዜ የሚከናወነው ከውስጠኛው የምስማር ሹል ጋር የተያያዘውን ወሰን በመጠቀም ነው። የርቀት የተጠላለፉ ብሎኖች በፍሎሮስኮፒክ መመሪያ ስር በነፃ እጅ ገብተዋል። በኤሌክትሮማግኔቲክ ኮምፒዩተር የታገዘ መመሪያ ስርዓት የርቀት ቲቢያን የተጠላለፉ ብሎኖች ለማስገባት ይመከራል (ምሥል 12)። ይህ ቴክኒክ ከጨረር-ነጻ የርቀት የተጠላለፉ ብሎኖች ማስገባት ያስችላል እና የሚቻል እና ትክክለኛ ዘዴ ሆኖ ታይቷል።

ምስል 12.AB በ C-arm እይታ በኩል የመቆለፊያ ዊንጮችን; በኤሌክትሮማግኔቲክ ኮምፒዩተር በመታገዝ የሲዲ መቆለፊያ ብሎኖች

የቅርቡ እና የሩቅ የተጠላለፉ ብሎኖች አቀማመጥ ደህንነቱ የተጠበቀ የቀዶ ጥገና ሂደት ነው እና የተጠላለፉ ብሎኖች በትክክል እና ለስላሳ ቲሹ ተስማሚ በሆነ መንገድ ማስገባት አለባቸው።

የአናቶሚ ጥናቶች እንደሚያሳዩት የፔሮናል ነርቭ ፓልሲ (ፔሮኒናል ነርቭ ሽባ) ቅርበት ያለው መካከለኛ ወደ ጎን የተጠላለፉ ብሎኖች ሲያስቀምጡ አሁንም አደጋ አለ. ይህንን አደጋ ለመቀነስ የቀዶ ጥገና ሃኪሞች በ C-arm መመሪያ ስር ያሉትን ብሎኖች ለመቆፈር ያስቡበት ፣ የ C-arm ፍሎሮስኮፒክ አንግል ወደ መሰርሰሪያ ቢት አውሮፕላን። የዲስታል ቲቢያ ኮርቴክስ ውስጥ መግባትን በተዳሰሰ አስተያየት ለመረዳት አስቸጋሪ ሊሆን ይችላል፣ እና የፋይቡላር ጭንቅላት ቅርበት ያለው ቅርበት የመዳሰስ ስሜትን ሊደብቀው እና ለቀዶ ሐኪሙ በእውነቱ የፋይቡላር ጭንቅላት ውስጥ ዘልቆ ሲገባ 'በአጥንት ውስጥ' እንዳለ እንዲሰማቸው ያደርጋል። የሽብልቅ ርዝመት በተመረቀ መሰርሰሪያ ብቻ ሳይሆን በተገቢው የጥልቀት መለኪያዎች ሊወሰን ይገባል. ከ 60 ሚሊ ሜትር በላይ የሆነ ማንኛውም የመሰርሰሪያ ወይም የጭረት ርዝመት መለኪያ የኋለኛውን ፐሮግራም ጥርጣሬን ሊፈጥር ይገባል, ይህም የጋራ ፔሮናል ነርቭን ለጉዳት ሊያጋልጥ ይችላል.

የርቀት የፊት እና የኋላ የተጠላለፉ ብሎኖች የፊት ለፊቱ የነርቭ የደም ሥር እሽግ ፣ የቲባሊስ የፊት ጅማት እና የኤክስቴንሰር ዲጂቶረም ሎንግስ ጥበቃ ላይ ትኩረት ይሰጣሉ። ምንም እንኳን የፐርኩቴሽን ስክራፕ አቀማመጥ ብዙውን ጊዜ ደህንነቱ የተጠበቀ ቢሆንም የቀዶ ጥገና ሐኪሞች በዙሪያው ለስላሳ ቲሹ ሕንፃዎች ያለውን አደጋ ማወቅ አለባቸው. ለአብዛኛዎቹ የቲባ ግንድ ስብራት፣ ሁለት ቅርበት ያላቸው እና ሁለት ራቅ ያሉ የተጠላለፉ ብሎኖች በቂ መረጋጋት ይሰጣሉ። የዚህን መዋቅር መረጋጋት ለመጨመር የቅርቡ እና የሩቅ የቲቢያን ስብራት በተለያዩ አውሮፕላኖች ውስጥ ተጨማሪ የተጠላለፉ ዊንጮችን በማስቀመጥ ሊጠቅም ይችላል (ምስል 13).

ምስል 13. በርካታ የቲባ ስብራት፣ በሁለት ርቀት እና በሶስት የተጠጋጋ ዊንች በ intramedullary ሚስማር መታከም፣ በቀጣይ ኤክስሬይ ስብራት መፈወስን ያሳያል።

- Fibular Fixation

የዘመናችን የውስጠ-ሜዱላሪ የጥፍር ዲዛይኖች ከርቀት የተጠላለፉ ብሎኖች ጋር የቲቢያን intramedullary የጥፍር ምልክቶችን አስፍተው የሜታፊስያል ክልልን የሚያካትቱ የቅርቡ እና የርቀት ስብራትን ይጨምራል።

በጥናቱ ውስጥ የተለያዩ የርቀት ጥልፍልፍ ጠመዝማዛ ውቅሮች ጥቅም ላይ ውለዋል (2 ብሎኖች ከመካከለኛው ወደ ላተራል እና 2 ዊልስ እርስ በእርሳቸው ቀጥ ብለው የተቀመጡ እና በአጠቃላይ 3 የርቀት የተጠላለፉ ብሎኖች ከ 1 የርቀት ጥልፍልፍ screw ጋር ብቻ)። ፋይቡላር ማስተካከል እና የቲቢያን intramedullary የጥፍር መጠገኛ በተደረገላቸው ታካሚዎች ላይ፣ የጠፋው ዳግም ማስጀመር መጠን በእጅጉ ያነሰ ነበር። ፋይቡላር ሳይስተካከል የ intramedullary ጥፍር ጥገና ካላቸው ታካሚዎች መካከል 13% የሚሆኑት ከቀዶ ጥገና በኋላ የማገገም መጥፋት አሳይተዋል ፣

በሌላ ሙከራ የቲቢያን ውስጠ-ሜዱላሪ ጥፍር ማስተካከልን እና የቲቢያል ኢንትራሜዱላሪ ጥፍር ማስተካከልን እና ምንም አይነት ፋይብላር ማስተካከልን ውጤታማነት በማነፃፀር፣ ከቲቢያ ጥፍር ጋር በማጣመር የታከሙ ታካሚዎች የማሽከርከር እና የተገላቢጦሽ / ስሪት አሰላለፍ መሻሻል አሳይተዋል።

እኛ የድጋሚ ፊቡላር መጠገኛ የቲቢያል ስብራት ቅነሳን እንደሚያሳካ እና እንደሚያቆየው የርቀት አንድ-ሶስተኛ የቲባ ስብራት በመካከለኛው መድሀኒት ጥፍር ጥገና ላይ እንደሚገኝ ደርሰናል። ይሁን እንጂ በአሰቃቂ ቲሹ አካባቢ ላይ ተጨማሪ ቁስሎች የቁስል ውስብስቦች ችግር ይቀራል. ስለዚህ የታገዘ ፋይብላር መጠገኛ አጠቃቀም ጥንቃቄን እንመክራለን።

03. ውጤቶች

የቲቢያን ግንድ ስብራት በሜዲካል ማከሚያ ጥፍር ማስተካከል ጥሩ ውጤት ሊያስገኝ ይችላል። በተለያዩ ጥናቶች የቲቢያን intramedullary ጥፍር የመፈወስ መጠን ሪፖርት ተደርጓል። ዘመናዊ ተከላዎችን እና ተገቢ የቀዶ ጥገና ዘዴዎችን በመጠቀም የፈውስ መጠን ከ 90% በላይ እንደሚሆን ይጠበቃል. የቲቢያል ግንድ ስብራት የፈውስ መጠን ከውስጥ ውስጥ ከተጠገፈ በኋላ መፈወስ ተስኖት ከውስጥ መጠገን በኋላ በሁለተኛው የተዘረጋ የውስጠ-ሜዱላሪ ሚስማር በከፍተኛ ሁኔታ ተሻሽሏል።

ከቀዶ ጥገናው በኋላ በአንድ ዓመት ውስጥ የተገኘው ውጤት እንደሚያሳየው እስከ 44 % የሚሆኑ ታካሚዎች በተጎዳው የታችኛው ጫፍ ላይ የተግባር ውስንነት እንደቀጠሉ እና እስከ 47 % የሚሆኑት ከቀዶ ጥገና በኋላ በአንድ አመት ውስጥ ከሥራ ጋር የተያያዘ የአካል ጉዳት ሪፖርት ማድረጋቸውን ቀጥለዋል. ጥናቱ እንደሚያመለክተው የቲቢያን intramedullary በሚስማር የሚታከሙ ታካሚዎች በረዥም ጊዜ ውስጥ ጉልህ የሆነ የተግባር ውስንነት እንዳላቸው ይቀጥላሉ. የቀዶ ጥገና ሐኪሞች እነዚህን ጉዳዮች ማወቅ እና ለታካሚዎች ምክር መስጠት አለባቸው!

四ከቀዶ ጥገና በኋላ ውስብስብ ችግሮች

01. የቅድመ-ፓትላር ህመም

የፊት patellofemoral ህመም የቲቢያን ግንድ ስብራት በ intramedullary ጥፍር ካስተካከለ በኋላ የተለመደ ችግር ነው። ጥናቶች እንደሚያሳዩት በግምት 47% ታካሚዎች intramedullary ጥፍር ከተነጠቁ በኋላ የቅድመ-ፔቴላር ህመም ሊሰማቸው ይችላል, የዚህ መንስኤ ምክንያቶች ሙሉ በሙሉ አልተረዱም. ተጽዕኖ ሊያሳድሩ ከሚችሉት ምክንያቶች መካከል በአሰቃቂ እና በሕክምና ውስጥ በአሰቃቂ የአካል ክፍሎች ላይ ጉዳት ማድረስ ፣ በሴፌን ነርቭ ኢንፍራፓተላር ቅርንጫፍ ላይ ጉዳት ፣ የጭኑ ጡንቻዎች ድክመት ከህመም ጋር የተዛመዱ የነርቭ ምላሾችን ከመጨቆን በሁለተኛ ደረጃ ፣ ወደ መቆራረጥ የሚያመራ የስብ ንጣፍ ፋይብሮሲስ ፣ የሳንባ ምች እብጠት ፣ የነርቭ መረበሽ ከመጠን በላይ መወጠር tibia, እና በምስማር ላይ የቅርቡ ጫፍ መውጣት.

intramedullary የጥፍር በኋላ prepatellar ህመም etiology በማጥናት ጊዜ, transpatellar ጅማት አቀራረብ parapatellar አካሄድ ጋር ሲነጻጸር ነበር. የትራንፕቴላር ጅማት አቀራረብ ከቀዶ ጥገና በኋላ ከደረሰ የጉልበት ህመም ጋር ተያይዞ ሊሆን ይችላል. ይሁን እንጂ ሊመጣ የሚችለው የዘፈቀደ ክሊኒካዊ መረጃ በ transpatellar tendon አቀራረብ እና በፓራፓቴላር አቀራረብ መካከል ምንም ልዩነት አላሳየም.

የቲቢያን ውስጠ-ሜዱላሪ ጥፍር ከተሰነጠቀ በኋላ የቅድመ-ፔትላር ህመምን ለመፍታት የውስጥ ማስተካከያን በምርጫ የማስወገድ ውጤታማነት በእርግጠኝነት አይታወቅም። የሜካኒካል ኤቲዮሎጂን መለየት ከተቻለ እንደ ጥፍር መውጣት ወይም እንደ ጥልፍልፍ መወዛወዝ የመሳሰሉ የ intramedullary tibial ጥፍርን ማስወገድ እንዲታሰብ እንመክራለን. ይሁን እንጂ ምልክታዊ ሕመምተኞች ላይ የቲቢያን intramedullary ጥፍር የማስወገድ ጥቅም አጠራጣሪ ነው.

ከቀዶ ጥገና በኋላ የቅድመ-ፔፕቴላር ህመምን በተመለከተ የህመም ስሜት መንስኤ በከፊል በተዘረጋው ቦታ ላይ በፔትላ ላይ ያለውን የቲባ ጥፍር የ intramedullary ጥፍር ማስተካከል የመጀመሪያ ክሊኒካዊ ጥናት ላይ በግልጽ ሊታወቅ አልቻለም. ስለዚህ, ከረጅም ጊዜ ክትትል ጋር ትላልቅ ክሊኒካዊ ጥናቶች የ intramedullary ጥፍር ማስተካከል በሱፐረፓቴላር አቀራረብ ላይ ያለውን ተጽእኖ ለማረጋገጥ ከቀዶ ጥገና በኋላ በቅድመ-ህመም ላይ ያለውን ተጽእኖ ለማረጋገጥ አስፈላጊ ነው.

02.ደካማ ድህረ-ቀዶ አሰላለፍ

የድህረ-አሰቃቂ የአርትራይተስ በሽታ የቲቢያን ግንድ ስብራትን ከውስጥ ውስጥ በሚስጥር ከታከመ በኋላ ትልቅ ችግር ሆኖ ይቆያል። የባዮሜካኒካል ጥናቶች እንደሚያሳዩት የቲቢያን መጎሳቆል በአጎራባች ቁርጭምጭሚት እና በጉልበቶች መገጣጠሚያዎች ላይ በግንኙነት ግፊቶች ላይ ከፍተኛ ለውጥ ሊያመጣ ይችላል.

የቲቢያል ግንድ ስብራት ከደረሰ በኋላ የረጅም ጊዜ ክሊኒካዊ እና የምስል ውጤቶችን የሚገመግሙ ክሊኒካዊ ጥናቶች በቲቢያል ማላሊንግ መዘዝ ላይ እርስ በርስ የሚጋጩ መረጃዎችን አቅርበዋል, እስከ ዛሬ ድረስ ምንም ግልጽ መደምደሚያ የለም.

ከቀዶ ጥገና በኋላ የሚከሰት የአካል ጉዳት ሪፖርቶች የቲቢያን ውስጠ-ሜዳላይላር ጥፍር ከተቸነከሩ በኋላ ውስን ናቸው, ጥቂት ቁጥር ያላቸው ጉዳዮችም ተዘግበዋል. ከቀዶ ጥገና በኋላ ማሽቆልቆል በቲቢያን ውስጠ-ሜዱላሪ ጥፍር ላይ የተለመደ ችግር ሆኖ የሚቆይ ሲሆን በቀዶ ሕክምና ውስጥ የቲቢያን ሽክርክሪት መገምገም ፈታኝ ነው. እስካሁን ድረስ የቲቢያን መዞርን ለመለየት እንደ ወርቃማው ደረጃ ምንም ዓይነት ክሊኒካዊ ምርመራ ወይም የምስል ዘዴ አልተቋቋመም።የሲቲ ምርመራ ግምገማ እንደሚያሳየው የቲቢያን ውስጠ-ሜዱላሪ ጥፍር ከቆረጠ በኋላ ያለው የአካል እጦት መጠን ከ19 እስከ 41 በመቶ ሊደርስ ይችላል። በተለይም የውጭ ሽክርክሪት እክሎች ከውስጥ ማሽከርከር ጉድለቶች የበለጠ የተለመዱ ይመስላል. ከቀዶ ጥገና በኋላ መበላሸትን ለመገምገም ክሊኒካዊ ምርመራ ትክክል እንዳልሆነ እና ከሲቲ ግምገማ ጋር ዝቅተኛ ግንኙነት እንዳለው ተነግሯል።

በቲቢያ ውስጠ-ሜዱላር ጥፍር በሚታከሙ የቲቢያ ግንድ ስብራት ላይ አለመመጣጠን የረዥም ጊዜ ችግር እንደሆነ እናምናለን። በመጥፎ እና በክሊኒካዊ እና በምስል ውጤቶች መካከል ያለውን ግንኙነት በተመለከተ እርስ በርስ የሚጋጩ መረጃዎች ቢኖሩም፣ የቀዶ ጥገና ሐኪሞች ይህንን ተለዋዋጭ ለመቆጣጠር እና ጥሩ ውጤቶችን ለማግኘት የአጥንት ስብራትን የአካል ብቃት እንቅስቃሴ ለማድረግ ጥረት ማድረግ እንዳለባቸው እንጠቁማለን።

五መደምደሚያ

የማይንቀሳቀስ መቆለፊያ የተስፋፋው የሜዲካል ማከፊያው ውስጠ-ሜዱላሪ ጥፍር ለተፈናቀሉ የቲቢያል ግንድ ስብራት መደበኛ ሕክምና ሆኖ ይቆያል። ትክክለኛው የመግቢያ ነጥብ በቀዶ ጥገናው ሂደት ውስጥ ወሳኝ አካል ሆኖ ይቆያል. በግማሽ የተራዘመ አቀማመጥ ውስጥ ያለው የሱፐራፓቴላር አቀራረብ ደህንነቱ የተጠበቀ እና ውጤታማ ሂደት እንደሆነ ይቆጠራል, እና የወደፊት ጥናቶች የዚህን አሰራር አደጋዎች እና ጥቅሞች የበለጠ መገምገም አለባቸው. የሚከታተለው የቀዶ ጥገና ሀኪም ወቅታዊውን የአቀማመጥ ዘዴዎችን ማወቅ አለበት. የአናቶሚክ ስብራት አሰላለፍ በተዘጋ አቀራረብ ሊደረስበት የማይችል ከሆነ, የመቁረጥ ቅነሳ ዘዴዎችን ግምት ውስጥ ማስገባት ያስፈልጋል. ከ 90 % በላይ የሆነ ጥሩ የፈውስ መጠን በሁለቱም በተስፋፋ እና ባልተስፋፋ የውስጠ-ሜዱላሪ ጥፍር ሊገኝ ይችላል። ጥሩ የፈውስ ደረጃዎች ቢኖሩም, ታካሚዎች አሁንም የረጅም ጊዜ የአሠራር ገደቦች አሏቸው. በተለይም የቲቢያን ውስጠ-ሜዱላር ጥፍር ከተሰነጠቀ በኋላ የቅድመ-ፔቴላር ህመም የተለመደ ቅሬታ ነው. በተጨማሪም, ውስጣዊ የቲቢያን ጥገና ከተደረገ በኋላ የአካል ማጎልመሻ ችግር የተለመደ ችግር ነው.

ዋቢዎች

1.Tbial Fractures መርማሪዎች ጋር ታካሚዎች ውስጥ reamed intramedullary ጥፍር ወደፊት ለመገምገም ጥናት. Bhandari M፣ Guyatt G፣ Tornetta P፣ III፣ Schemitsch EH፣ Swiontkowski M፣ et al. በድጋሜ የተደረገ እና ያልታረመ የቲቢያል ዘንግ ስብራት ጥፍር በነሲብ የተደረገ ሙከራ። ጄ የአጥንት መገጣጠሚያ ሰርግ ኤም. 2008፤90፡2567–2578። doi: 10.2106 / JBJS.G.01694.

2.McQueen MM፣ Duckworth AD፣ Aitken SA፣ Sharma R፣ Court-Brown CM ከቲቢያን ስብራት በኋላ የክፍል ሲንድሮም ትንበያዎች. ጄ ኦርቶፕ አሰቃቂ. 2015. [Epub ahead of print].

3.ፓርክ S፣ Ahn J፣ Gee AO፣ Kuntz AF፣ Esterhai JL በቲቢያል ስብራት ውስጥ ያለው ክፍል ሲንድሮም. ጄ ኦርቶፕ አሰቃቂ. 2009፤23፡514–518። doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. በቲቢያል ስብራት ውስጥ የክፍል ክትትል. ለመበስበስ የግፊት ገደብ. ጄ የአጥንት መገጣጠሚያ ሰርግ (ብር) 1996፤78፡99–104።

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. ለአጣዳፊ ክፍል ሲንድረም የክፍል ግፊት ክትትል የሚገመተው ስሜታዊነት እና ልዩነት። ጄ የአጥንት መገጣጠሚያ ሰርግ ኤም. 2013፤95፡673–677። doi: 10.2106 / JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. የቲሹ ግፊት መለኪያዎችን የፋሲዮቶሚ አስፈላጊነትን ለመወሰን. ክሊን ኦርቶፕ. 1975፤113፡43–51። doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., ማደንዘዣ ስር tibia ስብራት ጋር በሽተኞች 3 ኛ ዲያስቶሊክ የደም ግፊት: ክፍል ሲንድሮም ያለውን ምርመራ አንድምታ. ጄ ኦርቶፕ አሰቃቂ. 2007፤21፡99–103። doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. የርቀት ሶስተኛው የቲቢያ ዘንግ ስብራትን የሚገመግም የኮምፒዩተድ ቲሞግራፊ ፕሮቶኮል ውጤቶች የማይቀጥሉ malleolar ስብራትን ለመገምገም። ጄ ትራማ 2011፤71፡163–168። doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. የቅርቡ የሶስተኛ የቲባ ስብራት ውስጠ-መድሀኒት ጥፍር የመቁረጥ ዘዴ። ጄ ኦርቶፕ አሰቃቂ. 1997፤11፡218–223። doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.ማክኮንኔል ቲ፣ ቶርኔትታ ፒ፣ III፣ ቲልዜይ ጄ፣ ኬሲ ዲ ቲቢያል ፖርታል አቀማመጥ፡ የአናቶሚክ ደህንነቱ ዞን የራዲዮግራፊ ትስስር። ጄ ኦርቶፕ አሰቃቂ. 20

01፤15፡207–209። ዶኢ፡ 10.1097/00005131-200103000-00010 ወዘተ......