Tehnika fiksacije intramedularnog čavla tibije

Intramedularna fiksacija čavlom ostaje tretman izbora za nestabilne i pomaknute prijelome debla tibije u odraslih. Cilj kirurškog liječenja je vratiti duljinu, poravnanje i rotaciju tibije te postići cijeljenje prijeloma. Prednosti intramedularnog čavla su minimalna kirurška trauma i odgovarajuće očuvanje prokrvljenosti prijeloma. Osim toga, intramedularno pričvršćivanje tibije osigurava odgovarajuću biomehaničku stabilnost prijeloma i djeluje kao uređaj za raspodjelu opterećenja koji omogućuje ranu postoperativnu mobilizaciju. Napredak u dizajnu intramedularnog čavla i tehnikama redukcije proširio je indikacije za intramedularnu fiksaciju čavla na prijelome proksimalne tibije i donje srednje trećine.

Do danas je zatvorena redukcijska intramedularna fiksacija prijeloma tibije postala uobičajena procedura za traumatološke ortopedske kirurge. Unatoč popularnosti intramedularne fiksacije čavlom za prijelome pomaknute tibije, ona je i dalje izazovna i ima više potencijalnih komplikacija. Kirurške tehnike nastavljaju se razvijati. Svrha ovog članka je opisati trenutne koncepte intramedularne fiksacije čavlima prijeloma debla tibije i sažeti nedavna dostignuća u tom području.

一. Početna procjena i inspekcija

U mlađih pacijenata prijelomi debla tibije često su posljedica ozljeda visoke energije, a pacijenti se moraju procijeniti na pridruženu traumu prema smjernicama Advanced Trauma Life Support (ATLS). Procijenite ozljede okolne kože i mekog tkiva kao što su mjehurići od prijeloma, abrazije kože, opekline, ekhimoze ili povišenja kože; razjasniti je li prijelom otvoren i ako jest liječiti tetanusom i antibioticima; te obaviti temeljit neurovaskularni pregled i dokumentirati navedeno. Ocijeniti pojavu osteofascijalnog kompartment sindroma i obaviti niz kliničkih pregleda u ovih bolesnika.

Nedavne studije su pokazale da incidencija osteofascijalnog kompartment sindroma nakon prijeloma tibijalnih kvržica može biti čak 11,5 %. Konkretno, mlađe skupine pacijenata imaju veću vjerojatnost za razvoj osteofascijalnog kompartment sindroma. Dijagnoza sindroma osteofascijalnog odjeljka trebala bi se temeljiti na kliničkim nalazima, uključujući jaku bol, neurovaskularne promjene, oticanje miofascijalnog odjeljka i pojačanu bol zbog pasivne ekstenzije nožnih prstiju. Stoga, osteofascijalni kompartment sindrom ostaje klinička dijagnoza i temeljita dokumentacija kliničkog pregleda je neophodna. Tlak unutar miofascijalnog odjeljka može se mjeriti iglom za pritisak (slika 1) kao komplementarna metoda pregleda specijalističkom pregledu.

Slika 1. Mjerenje tlaka u međukoštanom septumu tlačnom iglom

Kako bi se dobili pouzdani podaci, potrebno je mjeriti intrafascijalne tlakove u četiri miofascijalna odjeljka i na različitim mjestima unutar svakog miofascijalnog odjeljka. Studije u literaturi pokazuju da razlika tlaka manja od 30 mmHg (dijastolički tlak minus tlak fascijalnog odjeljka) ukazuje na sindrom fascijalnog odjeljka. Dijastolički tlak se obično smanjuje tijekom operacije, a prijeoperacijski dijastolički tlak treba uzeti u obzir pri izračunavanju diferencijalnog tlaka.

Nedavne studije pokazale su da je praćenje intrafascijalnog tlaka potencijalno koristan alat za dijagnozu akutnog sindroma fascijalnog odjeljka, s osjetljivošću od 94 % i specifičnošću od 98 %. Međutim, s obzirom na potencijalno razorne posljedice kompartment sindroma, dijagnoza kompartment sindroma trebala bi se temeljiti na kliničkim nalazima, a mjerenje tlaka međukoštanog kompartmenta treba koristiti u posebnim okolnostima, kao što je kada je pacijent ozlijeđen ili kada su klinički podaci nejasni.

Slikovna procjena treba uključiti standardne ortopantomograme i bočne snimke ozlijeđene tibije i radiografije susjednih zglobova koljena i gležnja, koji se dalje procjenjuju pomoću kompjutorizirane tomografije (CT). Slično tome, CT skeniranje gležnja može biti potrebno za vizualizaciju frakturnih linija koje se protežu do tibijalnog platoa i pridruženih nepovezanih ozljeda gležnja

二. Kliničke zamke

Zabilježen je visok postotak prijeloma donje srednje trećine tibije s prijelomima gležnja. Konvencionalnim CT snimkama utvrđeno je da je 43 % prijeloma srednje i donje trećine tibije praćeno prijelomima gležnja, od kojih je većina zahtijevala kirurško liječenje. Najčešći tip prijeloma bio je spiralni prijelom donje srednje trećine distalne tibije povezan s blago ili nepomaknutim stražnjim prijelomom gležnja (Slika 2). Zbog malog pomaka povezanog prijeloma gležnja, samo 45 % ozljeda može se otkriti na običnoj radiografiji gležnja. Stoga bi rutinske CT pretrage gležnja trebale biti jako naglašene kada je prisutan prijelom donje srednje tibije (slika 3).

Slika 2. AF Spiralni prijelom donje srednje trećine desne tibije (A, B) Preoperativne radiografije gležnja pokazuju normalan (C). Intraoperativna fluoroskopija C-kraka pokazuje prijelom stražnjeg gležnja bez pomaka (D) Postoperativne radiografije nakon kirurške fiksacije (EF) pokazuju glatko cijeljenje prijeloma tibije i gležnja

Slika 3. AF spiralni prijelom srednje i donje trećine lijeve tibije (AB) prije operacije; (CD) preoperativne CT snimke koje pokazuju frakturu stražnjeg malleola bez pomaka; (EF) koji pokazuje bez problema cijeljenje tibije i malleolarne frakture

三. Kirurške metode

01. Ulazna točka tibijalne igle

Određivanje točne ulazne točke igra ključnu ulogu i mnoge studije u literaturi dale su važne informacije o anatomskoj lokaciji idealne ulazne točke za intramedularno učvršćivanje prijeloma tibije. Ove studije su pokazale da se idealna točka pričvršćivanja nalazi na prednjem rubu tibijalnog platoa i točno medijalno u odnosu na lateralni tibijalni trn. Također je navedena sigurnosna zona širine 22,9 mm ± 8,9 mm koja ne uzrokuje oštećenja susjednih spojnih struktura. Tradicionalno, početna točka za intramedularnu fiksaciju čavlom prijeloma debla tibije uspostavljena je infrapatelarnim pristupom, bilo cijepanjem patelarne tetive (transpatelarni pristup) ili skidanjem dijela graničnika patelarne tetive (paratendinozni pristup).

Polu-ekstenzijski intramedularni čavlić privukao je značajnu pozornost u novijoj ortopedskoj literaturi, a Tornetta i Collins predlažu korištenje medijalnog parapatelarnog pristupa za unutarnju fiksaciju čavla u polu-ekstenzijskom položaju kako bi se izbjegla protruzija vrha intramedularnog čavla u prednji dio tibijalnog korteksa.3 Upotreba medijalnog parapatelarnog pristupa za intramedularni čavlić preporuča se i zabijanje u položaju poluproduženja. Preporuča se uporaba suprapatelarnog pristupa za tibijalno intramedularno fiksiranje i umetanje intramedularnog čavla kroz patelofemoralni zglob u polu-ekstenziranom položaju.

Tri proksimalna isprepletena vijka značajno su poboljšala stabilnost, a kutno stabilizirani isprepleteni vijci mogu pružiti veću stabilnost od uobičajenih isprepletenih vijaka, što može omogućiti postizanje iste strukturne stabilnosti s manjim brojem isprepletenih vijaka. Klinički podaci o broju i konfiguraciji isprepletenih vijaka potrebnih za unutarnju fiksaciju tibije ostaju ograničeni.

Postavljanje proksimalnih isprepletenih vijaka obično se izvodi pomoću opsega pričvršćenog na intramedularni šiljak. Distalni isprepleteni vijci umeću se slobodnom rukom pod fluoroskopskim vodstvom. Za umetanje distalnih tibijalnih spojnih vijaka preporučuje se uporaba elektromagnetskog računalno potpomognutog sustava za navođenje (Slika 12). Ova tehnika omogućuje umetanje distalnih isprepletenih vijaka bez zračenja i pokazala se kao izvediva i točna metoda.

Slika 12.AB Vijci za pričvršćivanje iz perspektive C-kraka; Vijci za zaključavanje CD-a putem elektromagnetskog računala potpomognutog zaključavanja

Postavljanje proksimalnih i distalnih isprepletenih vijaka siguran je kirurški zahvat i isprepleteni vijci moraju se umetnuti na precizan način koji je pogodan za meka tkiva.

Anatomske studije su pokazale da još uvijek postoji rizik od paralize peronealnog živca kada se postavljaju proksimalni medijalni do lateralni kosi isprepleteni vijci. Kako bi minimizirali ovaj rizik, kirurzi bi trebali razmotriti mogućnost bušenja za vijke pod vodstvom C-kraka, s fluoroskopskim kutom C-kraka okomitog na ravninu svrdla. Penetraciju svrdla u korteks distalne tibije može biti teško uočiti taktilnom povratnom spregom, a neposredna blizina fibularne glave može zamagliti taktilni dojam i dati kirurgu dojam da je 'u kosti' dok je zapravo fibularna glava probijena. Duljinu vijka treba odrediti ne samo graduiranim svrdlom, već i odgovarajućim mjeračem dubine. Svako mjerenje duljine bušilice ili vijka veće od 60 mm trebalo bi pobuditi sumnju na posterolateralnu protruziju, koja može izložiti zajednički peronealni živac riziku od ozljede.

Distalni prednji i stražnji isprepleteni vijci se postavljaju vodeći računa o zaštiti anterolateralnog neurovaskularnog snopa, tetive tibialis anterior i extensor digitorum longus. Iako je perkutano postavljanje vijaka obično sigurno, kirurzi moraju biti svjesni rizika za okolne strukture mekog tkiva. Za većinu prijeloma debla tibije, dva proksimalna i dva distalna isprepletena vijka osiguravaju odgovarajuću stabilnost. Proksimalni i distalni prijelomi tibije mogu imati koristi od postavljanja dodatnih međusobno povezanih vijaka u različitim ravninama kako bi se povećala stabilnost ove strukture (Slika 13).

Slika 13. Višestruki prijelomi tibije, liječeni intramedularnim čavlima s dva distalna i tri proksimalna međusobno povezana vijka, s naknadnim rendgenskim snimkama koje sugeriraju cijeljenje prijeloma.

- Fibularna fiksacija

Suvremeni intramedularni dizajni čavala s distalnim isprepletenim vijcima proširili su indikacije za intramedularno fiksiranje tibije na proksimalne i distalne prijelome koji zahvaćaju metafiznu regiju.

U istraživanju su korištene različite konfiguracije distalnih isprepletenih vijaka (2 vijka od medijalno do lateralno nasuprot 2 vijka postavljena okomito jedan na drugi i ukupno 3 distalna isprepletena vijka nasuprot samo 1 distalnog isprepletenog vijka). U pacijenata koji su bili podvrgnuti fibularnoj fiksaciji i tibijalnoj intramedularnoj fiksaciji čavlom, stopa izgubljenog resetiranja bila je značajno niža. Ukupno 13 % pacijenata s intramedularnom fiksacijom čavlom bez fibularne fiksacije pokazalo je postoperativni gubitak resetiranja, u usporedbi s 4 % pacijenata s fiksacijom tibijalnim čavlom bez fibularne fiksacije.

U drugom ispitivanju koje je uspoređivalo učinkovitost fiksacije intramedularnim čavlom tibije naspram fibularne fiksacije i fiksacije intramedularnim čavlom tibije naspram nefiksacije fibule, pacijenti liječeni fibularnom fiksacijom u kombinaciji s tibijskim čavlom pokazali su poboljšanje u rotacijskom i inverzijskom/everzijskom poravnanju.

Zaključujemo da dodatna fibularna fiksacija postiže i održava smanjenje prijeloma tibije kod prijeloma distalne jedne trećine tibije koji su podvrgnuti intramedularnoj fiksaciji čavlom. Međutim, ostaje problem komplikacija rane od dodatnih rezova u području traumatiziranog tkiva. Stoga preporučamo oprez pri korištenju potpomognute fibularne fiksacije.

03. Rezultati

Intramedularna fiksacija prijeloma debla tibije može dati dobre rezultate. Stope zacjeljivanja intramedularnog čavla tibije prijavljene su u različitim studijama. Uz korištenje suvremenih implantata i odgovarajućih kirurških tehnika, očekuje se da će postotak zacjeljivanja biti veći od 90 %. Brzina cijeljenja prijeloma debla tibije koji nisu uspjeli zacijeliti nakon intramedularne fiksacije čavlom dramatično se poboljšala nakon unutarnje fiksacije drugim ekspandiranim intramedularnim čavlom.

Procjena ishoda godinu dana nakon operacije pokazala je da je do 44 % pacijenata i dalje imalo funkcionalna ograničenja u ozlijeđenom donjem ekstremitetu, a do 47 % nastavilo je prijavljivati ​​invaliditet povezan s radom godinu dana nakon operacije. Studija sugerira da pacijenti liječeni intramedularnim čavlima tibije i dalje dugoročno imaju značajna funkcionalna ograničenja. Kirurzi bi trebali biti svjesni ovih problema i u skladu s tim savjetovati pacijente!

四. Postoperativne komplikacije

01. Pre-patelarna bol

Prednja patelofemoralna bol česta je komplikacija nakon intramedularne fiksacije čavlom prijeloma debla tibije. Studije su pokazale da približno 47 % pacijenata nakon intramedularnog čavla može razviti prepatelarnu bol, čija etiologija nije u potpunosti razjašnjena. Potencijalni čimbenici utjecaja mogu uključivati traumatsku i medicinsku ozljedu intraartikularnih struktura, ozljedu infrapatelarne grane safenog živca, slabost bedrenih mišića kao sekundarnu supresiju neuromuskularnih refleksa povezanih s bolom, fibrozu masnog jastučića koja dovodi do sudara, reaktivni patelarni tendonitis, naprezanje na savijanje od intramedularnog čavla preko proksimalni dio tibije i izbočenje proksimalnog kraja čavla.

Pri proučavanju etiologije prepatelarne boli nakon intramedularnog čavla uspoređivan je transpatelarni tetivni pristup s parapatelarnim pristupom. Transpatelarni pristup tetivama može biti povezan s većom učestalošću postoperativne boli u koljenu. Međutim, prospektivni randomizirani klinički podaci nisu pokazali značajnu razliku između pristupa transpatelarnom tetivom i parapatelarnog pristupa.

Učinkovitost selektivnog uklanjanja unutarnje fiksacije za rješavanje prepatelarne boli nakon tibijalnog intramedularnog čavla nije sigurna. Preporučujemo da se razmotri uklanjanje intramedularnog tibijalnog čavla ako se može identificirati mehanička etiologija, kao što je izbočenje čavla ili izbočeni isprepleteni vijak. Međutim, korist od uklanjanja intramedularnog čavla tibije u simptomatskih pacijenata ostaje upitna.

Što se tiče postoperativne prepatelarne boli, uzrok boli nije se mogao jasno pokazati u početnoj kliničkoj studiji intramedularne fiksacije tibijalnog čavla na patelu u polu-ispruženom položaju. Stoga su potrebne velike kliničke studije s dugoročnim praćenjem kako bi se potvrdio učinak intramedularne fiksacije čavlom u suprapatelarnom pristupu na postoperativnu prepatelarnu bol.

02. Loše postoperativno poravnanje

Posttraumatski osteoartritis ostaje značajan problem nakon liječenja prijeloma debla tibije intramedularnim čavlima. Biomehaničke studije su pokazale da nepravilan položaj tibije može rezultirati značajnim promjenama u kontaktnim pritiscima u susjednim zglobovima gležnja i koljena.

Kliničke studije koje procjenjuju dugoročne kliničke i slikovne rezultate nakon prijeloma debla tibije pružile su proturječne podatke o posljedicama nepravilnog položaja tibije, bez jasnih zaključaka do danas.

Izvješća o postoperativnom poremećaju poravnanja nakon intramedularnog učvršćivanja tibije ostaju ograničena, s malim brojem prijavljenih slučajeva. Postoperativna malrotacija ostaje čest problem kod intramedularnog učvršćivanja tibije, a intraoperativna procjena rotacije tibije ostaje izazov. Do danas nije uspostavljen niti jedan klinički pregled ili metoda snimanja kao zlatni standard za intraoperativno određivanje rotacije tibije. Procjena CT pregleda pokazala je da stopa malrotacije nakon intramedularnog učvršćivanja tibije može iznositi čak 19 % do 41 %. Posebno se čini da su vanjske rotacijske deformacije češće od unutarnjih rotacijskih deformacija. Zabilježeno je da je klinički pregled za procjenu postoperativne malrotacije netočan i pokazao je nisku korelaciju s procjenom CT-a.

Vjerujemo da nepravilan položaj ostaje dugoročni problem kod prijeloma debla tibije koji se liječe intramedularnim čavlima tibije. Unatoč proturječnim podacima u vezi s odnosom između neporavnanosti i kliničkih i slikovnih ishoda, predlažemo da bi kirurzi trebali težiti postizanju anatomskog poravnanja prijeloma kako bi kontrolirali ovu varijablu i dobili optimalne rezultate.

五. Zaključak

Statičko zaključavanje ekspandiranih medularnih intramedularnih čavala ostaje standardno liječenje prijeloma debla tibije s pomakom. Ispravna ulazna točka ostaje ključni dio kirurškog zahvata. Suprapatelarni pristup u poluispruženom položaju smatra se sigurnim i učinkovitim postupkom, a buduće studije trebaju dodatno procijeniti rizike i dobrobiti ovog postupka. Nadležni kirurg treba poznavati suvremene tehnike repozicije. Ako se anatomsko poravnanje prijeloma ne može postići zatvorenim pristupom, treba razmotriti tehnike incizijske redukcije. Dobre stope cijeljenja od više od 90 % mogu se postići i s ekspandiranim i s neekspandiranim intramedularnim čavlima. Unatoč dobrim stopama izlječenja, pacijenti još uvijek imaju dugoročna funkcionalna ograničenja. Konkretno, prepatelarna bol ostaje uobičajena tegoba nakon tibijalnog intramedularnog čavla. Osim toga, malrotacija nakon unutarnje fiksacije tibije ostaje čest problem.

Reference

1. Studija za prospektivnu procjenu proširenih intramedularnih čavala kod pacijenata s prijelomima tibije Istraživači. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Randomizirano ispitivanje intramedularnog čavlića s proširenim i neširenim prijelomima dijafize tibije. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567-2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prediktori kompartment sindroma nakon prijeloma tibije. J Orthop trauma. 2015. [Epub prije tiska].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Kompartment sindrom kod prijeloma tibije. J Orthop trauma. 2009;23:514-518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Praćenje odjeljka kod prijeloma tibije. Prag tlaka za dekompresiju. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Procijenjena osjetljivost i specifičnost praćenja kompartment tlaka za akutni kompartment sindrom. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673-677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Mjerenja tlaka tkiva kao determinanta za potrebu fasciotomije. Clin Orthop. 1975;113:43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. dijastolički krvni tlak u bolesnika s prijelomima tibije pod anestezijom: implikacije za dijagnozu kompartment sindroma. J Orthop trauma. 2007;21:99-103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Rezultati protokola kompjutorizirane tomografije koji procjenjuje frakture distalne treće tibije da bi se procijenili prijelomi malleola koji se ne spajaju. J Trauma. 2011;71:163-168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Tehnika intramedularnog fiksiranja prijeloma proksimalne treće tibije. J Orthop trauma. 1997;11:218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Položaj tibijalnog portala: radiografski korelat anatomske sigurne zone. J Orthop trauma. 20

01;15:207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .itd......