脛骨髓內釘固定技術

髓內釘固定仍然是成人不穩定和移位的脛骨柄骨折的首選治療方法。手術治療的目標是恢復脛骨的長度、排列和旋轉並實現骨折癒合。髓內釘的優點是手術創傷最小，並且可以適當地保留骨折處的血液供應。此外，脛骨髓內釘提供了適當的生物力學骨折穩定性，並作為負載共享裝置，允許術後早期活動。髓內釘設計和復位技術的進步擴大了髓內釘固定的適應症，包括近端脛骨和下中三分之一骨折。

時至今日，閉合復位髓內釘固定脛骨骨折已成為創傷骨科醫師常用的手術方法。儘管髓內釘固定治療移位的脛骨柄骨折很受歡迎，但它仍然具有挑戰性並且具有多種潛在的併發症。手術技術不斷發展。本文的目的是描述脛骨柄骨折髓內釘固定的當前概念，並總結該領域的最新進展。

一.初步評估和檢查

在年輕患者中，脛骨柄骨折通常是高能量損傷的結果，必須根據高級創傷生命支持 (ATLS) 指南對患者進行相關創傷評估。評估週邊皮膚和軟組織損傷，如骨折水泡、皮膚擦傷、燒傷、瘀斑或皮膚隆起；明確骨折是否開放，如果是開放性骨折，則用破傷風和抗生素治療；並進行徹底的神經血管檢查並記錄上述內容。評估骨筋膜室症候群的發生並對這些患者進行一系列臨床檢查。

最近的研究表明，脛骨粗隆骨折後骨筋膜室症候群的發生率可能高達11.5%。特別是，年輕的患者群體更有可能出現骨筋膜室症候群。骨筋膜室症候群的診斷應基於臨床表現，包括劇烈疼痛、神經血管變化、肌筋膜室腫脹以及被動腳趾伸展引起的疼痛加劇。因此，骨筋膜室症候群仍然是一種臨床診斷，完整的臨床檢查記錄至關重要。肌筋膜室內的壓力可以透過壓力針（圖 1）測量，作為專業檢查的補充檢查方法。

圖 1. 使用壓力針測量骨間壓力

為了獲得可靠的數據，應在四個肌筋膜室以及每個肌筋膜室內的不同位置測量筋膜內壓力。文獻研究表明，壓力差小於 30 mmHg（舒張壓減去筋膜室壓力）表明存在筋膜室症候群。手術期間舒張壓通常會降低，計算壓力差時應考慮術前舒張壓。

最近的研究表明，筋膜內壓力監測是診斷急性筋膜室症候群的潛在有用工具，其敏感性為 94%，特異性為 98%。然而，考慮到骨筋膜室症候群潛在的破壞性後果，骨筋膜室症候群的診斷應基於臨床表現，並且在特殊情況下應使用骨間室壓力測量，例如當患者受傷或臨床數據點不清楚時。

影像學評估應包括標準的正側斷層掃描和受傷脛骨的側視圖以及鄰近膝關節和踝關節的 X 光片，並使用電腦斷層掃描 (CT) 進行進一步評估。同樣，可能需要對腳踝進行 CT 掃描，以可視化延伸至脛骨平台的骨折線以及相關的非連續腳踝損傷

二.臨床陷阱

根據通報，脛骨下三分之一骨折伴隨踝關節骨折的比例很高。使用常規CT掃描，43%的脛骨中下三分之一骨折伴隨踝關節骨折，其中大多數需要手術治療。最常見的骨折類型是遠端脛骨下三分之一的螺旋骨折，伴隨輕微或無移位的後踝骨折（圖 2）。由於相關踝關節骨折的移位較小，僅 45% 的損傷可以在踝關節平片上發現。因此，當有脛骨中下部骨折時，應高度重視踝關節的常規CT掃描（圖3）。

圖 2.AF 右脛骨下三分之一螺旋骨折 (A, B) 術前踝關節 X 光片顯示正常 (C)。術中 C 型臂透視顯示後踝無移位骨折 (D) 手術固定後的術後 X 光片 (EF) 顯示脛骨和踝關節骨折順利癒合

圖3.左脛骨下三分之一AF螺旋骨折（AB）術前X光片； (CD) 術前 CT 掃描顯示後踝骨折無移位； (EF) 顯示脛骨和踝骨折順利癒合

三.手術方法

01. 脛骨進針入口點

建立準確的進入點起著至關重要的作用，文獻中的許多研究為脛骨骨折髓內釘的理想進入點的解剖位置提供了重要資訊。這些研究表明，理想的釘扎點位於脛骨平台的前緣和脛骨外側骨刺的內側。也報告了寬度為22.9毫米±8.9毫米的安全區，不會對相鄰接縫結構造成損壞。傳統上，脛骨柄骨折的髓內釘固定起點是透過髕下入路建立的，可以透過劈開髕腱（經髕入路）或剝離部分髕腱止點（腱旁入路）。

半伸展髓內釘在最近的骨科文獻中引起了相當多的關注，Tornetta和Collins建議在半伸展位置使用內側髕旁入路對髓內釘進行內固定，以避免髓內釘尖端突出到脛骨前皮質中。 3也建議在半伸展位置使用內側髕旁入路進行髓內釘固定。建議以髕上入路進行脛骨髓內釘固定，並在半伸展位置以髕股關節插入髓內釘。

手術時膝蓋彎曲約 15-20 度，並在髕骨上方約一到兩指寬處切開約 3 公分的縱向切口。將股四頭肌腱以縱向方式分開，並對髕股關節進行鈍性解剖。將鈍頭插座插入髕股關節，在近端脛骨前皮質和關節面的交界處形成入口點（圖 4）。

圖 4. ab 術中照片：(a) 劈開股四頭肌腱並將套管針穿過髕股關節插入脛骨入口點； (b) 術中切入點側視圖

使用 3.2 毫米鑽頭在 C 型臂引導下確定起始針點。提供一個穿孔插座來微調入口和出口點。其餘的外科手術包括擴孔和脛骨釘插入都是透過關節窩進行的。

潛在優勢：半伸展腿部位置可能有助於骨折重新定位，特別是在典型的脛骨近端三分之一且向前成角度的骨折。 , 半伸展位置可以消除股四頭肌的張力並有助於骨折重新定位。 , 半伸展位髕上入路也可能是傳統髕下入路的替代方案（圖 5）。

圖 5. 術中照片顯示髕下區域的軟組織損傷，作為半伸展位置髕上入路的指徵。

研究表明，半伸展位髕上入路脛骨髓內釘固定術是一種安全有效的手術技術。未來的臨床試驗需要進一步研究髕上入路髓內釘的優點和缺點，並評估與該技術相關的長期結果。

02.復位技術

單獨放置脛骨髓內釘並不能充分減少骨折；在整個擴孔過程和髓內釘放置過程中必須保持適當的骨折復位。單獨應用手動牽引本身並不總是能實現骨折的解剖復位。本文將描述各種閉合式、微創式和開放式重設操作。

- 閉合復位技術技巧

閉合復位操作可以使用復位工具來完成，例如 F 骨折復位器，這是 F 形射線透射復位裝置，可校正內翻/外翻角度以及內側/外側平移（圖 6）。

圖6 手術中引用的F形骨折復位器

然而，該裝置會對軟組織施加很大的壓力，應避免長時間使用該重設裝置。復位鉗也可以經皮放置，如螺旋骨折和斜骨折。這些工具可以透過小切口以軟組織友善的方式應用（圖 7）。

圖 7. 經皮夾緊復位脛骨骨折

應根據盡量減少夾子放置對軟組織造成長期損傷的策略來選擇夾子類型和手術切口位置（圖 8）。

圖 8. 用於復位脛骨骨折的尖頭復位鉗

牽開器也是用於恢復脛骨長度的常用重置工具之一。它們通常放置在內側並遠離需要放置髓內釘的位置。可以放置近端牽引銷來模仿近端阻塞螺釘的位置，這樣一旦髓內釘插入就可以更容易復位骨折。

在某些情況下，閉合和微創復位技術仍然不足以實現解剖復位。在這種情況下，應考慮切口復位技術，並仔細處理周圍的軟組織。切開復位技術的潛在缺點包括額外的手術創傷，這可能會增加手術部位感染的風險。此外，額外剝離骨折部位的血液供應可能會增加術後骨折不癒合的風險。

-切開和重新定位的技術技能

切口復位操作不僅可以將手術復位鉗放置在正確的位置，還可以在骨折部位使用小型或微型夾板，以在髓內釘手術期間維持骨折復位。

使用單皮質螺釘將板固定至近端和遠端骨折碎片。在將髓內釘擴孔和放置在脛骨中的整個過程中，夾板都會被保留。放置髓內釘後，將鋼板移除或留在原處以增強固定結構的穩定性（圖9）。將板子留在原位，單皮質螺絲應與雙皮質螺絲互換。應考慮將其用於脛骨柄需要開放手術以達到可接受的骨折復位的特定病例。

圖9 開放性脛骨骨折，伴隨嚴重粉碎和骨缺損，髓內釘固定後復位並拆除夾板後，骨折端以小夾板單層皮質固定

阻釘的目的是縮小幹骺端區域的髓腔。在放置髓內釘之前，將阻斷釘放置在短關節碎片內和畸形的凹側。例如，脛骨近三分之一骨折的典型畸形特徵是外翻和前傾。為了矯正外翻畸形，可以將鎖定螺釘沿前後方向放置到近端骨折碎片的外側部分（即畸形的凹側）。髓內釘從內側引導，從而防止外翻。類似地，可以透過在近端塊後部（即畸形的凹側）的內側和外側放置鎖定螺釘來克服成角畸形（圖10）。

圖10 放置阻滯釘輔助脛骨骨折復位

- 髓質擴張

完成骨折復位後，選擇髓內擴孔，為髓內釘插入做好骨頭準備。將球頭導線插入脛骨骨髓腔並穿過骨折部位，並將擴孔鑽穿過球頭導線。在 C 型臂透視下確認球端導引線的位置位於踝關節水平，且導引線在前後位和側位視圖上均居中（圖 11）。

圖 11. 顯示正面和側面 C 形臂透視下導絲在髓腔中的位置

擴張髓質與非擴張髓質的問題一直存在爭議。我們相信，北美的大多數外科醫生更喜歡脛骨的擴張髓內釘而不是非擴張髓內釘。然而，擴張髓內釘和非擴張髓內釘都可以作為可接受的標準技術，並且兩種方法都可以獲得良好的結果。

- 鎖定螺絲放置

在脛骨柄骨折中使用互鎖螺釘的目的是防止縮短和旋轉不良，將脛骨髓內釘的適應症擴展到涉及乾骺端的更近端和遠端的脛骨柄骨折。在涉及乾骺端區域的骨折中，互鎖螺絲對於保持軸向對齊變得更加重要。

三個近端互鎖螺絲顯著提高了穩定性，並且角度穩定互鎖螺絲可以提供比傳統互鎖螺絲更大的穩定性，這可以允許用較少數量的互鎖螺絲獲得相同的結構穩定性。關於脛骨內固定所需的互鎖螺絲的數量和配置的臨床數據仍然有限。

近端互鎖螺絲的放置通常使用連接到髓內釘釘上的觀察鏡進行。在螢光鏡引導下徒手插入遠端互鎖螺絲。建議使用電磁電腦輔助引導系統插入遠端脛骨互鎖螺絲（圖 12）。該技術允許無輻射插入遠端互鎖螺絲，並且已被證明是一種可行且準確的方法。

圖 12.AB 鎖定螺絲，透過 C 型臂透視；透過電磁電腦輔助鎖定的 CD 鎖定螺絲

放置近端和遠端互鎖螺絲是一種安全的外科手術，互鎖螺絲必須以精確且軟組織友好的方式插入。

解剖學研究表明，放置近端內側至外側斜互鎖螺絲時仍存在腓神經麻痺的風險。為了最大限度地減少這種風險，外科醫生應考慮在 C 形臂引導下鑽孔螺絲，C 形臂的透視角度垂直於鑽頭平面。鑽頭刺入遠端脛骨皮質可能很難透過觸覺回饋感知，而腓骨頭的緊密接近可能會掩蓋觸覺印象，並給外科醫生一種「在骨頭中」的印象，而實際上腓骨頭已被刺穿。螺絲長度不僅應透過刻度鑽來確定，還應透過適當的深度計測量來確定。任何大於 60 毫米的鑽頭或螺絲長度測量值都應引起後外側突出的懷疑，這可能會使腓總神經面臨受傷的風險。

置入遠端前後互鎖螺絲，注意保護前外側神經血管束、脛前肌腱和趾長伸肌。儘管經皮螺絲置入通常是安全的，但外科醫生需要意識到周圍軟組織結構的風險。對於大多數脛骨柄骨折，兩個近端和兩個遠端互鎖螺絲可提供足夠的穩定性。在不同平面放置額外的互鎖螺絲可能有益於近端和遠端脛骨骨折，以提高此結構的穩定性（圖 13）。

圖 13. 脛骨多處骨折，採用兩個遠端和三個近端互鎖螺釘的髓內釘治療，隨後的 X 光顯示骨折癒合。

-腓骨固定

當代髓內釘的遠端互鎖螺釘設計已擴大了脛骨髓內釘固定的適應症，包括涉及乾骺端區域的近端和遠端骨折。

研究中使用了不同的遠端聯鎖螺絲配置（從內側到外側 2 個螺絲與 2 個彼此垂直放置的螺絲以及總共 3 個遠端聯鎖螺絲與僅 1 個遠端聯鎖螺絲）。接受腓骨固定和脛骨髓內釘固定的患者，復位喪失率明顯較低。髓內釘固定但未固定腓骨的患者中，共有 13% 的患者出現術後復位缺失，而以脛骨釘固定但未固定腓骨的患者中，比例為 4%。

在另一項比較脛骨髓內釘固定與腓骨固定以及脛骨髓內釘固定與未腓骨固定的療效的試驗中，採用腓骨固定結合脛骨釘治療的患者在旋轉和內翻/外翻對齊方面表現出改善。

我們的結論是，對於接受髓內釘固定的遠端三分之一脛骨骨折，輔助腓骨固定可以實現並維持脛骨骨折復位。然而，由於受傷組織區域的額外切口而導致傷口併發症的問題仍然存在。因此，我們建議謹慎使用輔助腓骨固定。

03. 結果

髓內釘固定脛骨柄骨折可達到良好的效果。不同的研究報告了脛骨髓內釘的癒合率。透過使用現代植入物和適當的手術技術，治癒率預計將超過 90%。髓內釘固定後未能癒合的脛骨柄骨折，使用第二枚擴張髓內釘內固定後，癒合率明顯增加。

術後一年的結果評估顯示，高達 44% 的患者受傷下肢仍有功能限制，高達 47% 的患者在術後一年仍報告與工作相關的殘疾。該研究表明，接受脛骨髓內釘治療的患者在長期內仍有明顯的功能限制。外科醫生應該意識到這些問題並相應地為患者提供建議！

四.術後併發症

01.髕前疼痛

髕股關節前痛是脛骨柄骨折髓內釘內固定術後常見的併發症。研究表明，大約 47% 的髓內釘固定術後患者可能會出現髕前疼痛，其病因尚不完全清楚。潛在的影響因素可能包括關節內結構的外傷和內科損傷、隱神經髕下分支損傷、疼痛相關神經肌肉反射抑制繼發的大腿肌肉無力、導致撞擊的脂肪墊纖維化、反應性髕腱炎、脛骨近端髓內釘的彎曲應變以及髓內釘近端突出。

在研究髓內釘固定術後髕前疼痛的原因時，將經髕腱入路與髕旁入路進行了比較。經髕腱入路可能會導致術後膝關節疼痛的發生率較高。然而，前瞻性隨機臨床數據並未顯示經髕腱入路和髕旁入路之間有任何顯著差異。

選擇性移除內固定物來解決脛骨髓內釘固定術後髕前疼痛的效果尚不確定。如果可以確定機械病因，例如髓內釘突出或互鎖螺絲突出，我們建議考慮去除脛骨髓內釘。然而，對於有症狀的患者，去除脛骨髓內釘的益處仍有疑問。

關於術後髕前疼痛，在半伸展位脛骨釘髓內釘固定於髕骨的初步臨床研究中，無法明確疼痛的原因。因此，需要長期追蹤的大型臨床研究來證實髕上入路髓內釘固定對術後髕前疼痛的影響。

02.術後對線不良

用髓內釘治療脛骨柄骨折後，創傷後骨關節炎仍是一個重要議題。生物力學研究表明，脛骨排列不良可能會導致鄰近踝關節和膝關節的接觸壓力顯著變化。

評估脛骨柄骨折後長期臨床和影像學結果的臨床研究提供了有關脛骨排列不良後遺症的相互矛盾的數據，迄今為止尚無明確的結論。

關於脛骨髓內釘術後畸形的報告仍然有限，報告的病例數很少。術後旋轉不良仍然是脛骨髓內釘固定的常見問題，術中評估脛骨旋轉仍然具有挑戰性。迄今為止，尚無臨床檢查或影像學方法作為術中確定脛骨旋轉的黃金標準。 CT檢查評估顯示，脛骨髓內釘固定術後旋轉不良率可能高達19%～41%。特別是，外旋畸形似乎比內旋畸形更常見。據報道，評估術後旋轉不良的臨床檢查不準確，且與 CT 評估的相關性較低。

我們認為，對線不正仍是採用脛骨髓內釘治療的脛骨柄骨折的長期問題。儘管關於排列不齊與臨床和影像結果之間的關係存在相互矛盾的數據，但我們建議外科醫生應努力實現骨折的解剖排列，以控制這一變量並獲得最佳結果。

五.結論

靜態鎖定擴張髓內釘仍是移位脛骨柄骨折的標準治療方法。正確的進入點仍然是外科手術的關鍵部分。半伸展位的髕上入路被認為是一種安全有效的手術，未來的研究需要進一步評估此手術的風險和益處。主治外科醫師應該熟悉當代的重新定位技術。如果透過閉合入路無法實現解剖骨折對齊，則應考慮切口復位技術。擴張髓內釘和非擴張髓內釘均可達到90%以上的良好癒合率。儘管治癒率很高，但患者仍有長期的功能限制。特別是，髕前疼痛仍然是脛骨髓內釘固定術後的常見症狀。此外，脛骨內固定術後旋轉不良仍是常見問題。

參考

1. 前瞻性評估脛骨骨折患者擴髓髓內釘的研究。 Bhandari M、Guyatt G、Tornetta P、III、Schemitsch EH、Swiontkowski M 等。脛骨幹骨折擴孔和未擴孔髓內釘固定的隨機試驗。 J 骨關節外科雜誌。 2008；90：2567–2578。編號：10.2106/JBJS.G.01694。

2.McQueen MM、Duckworth AD、Aitken SA、Sharma R、Court-Brown CM。脛骨骨折後骨筋膜室症候群的預測因子。 J 骨科創傷。 2015。 [印刷前的電子版]。

3. Park S、Ahn J、Gee AO、Kuntz AF、Esterhai JL。脛骨骨折的筋膜室症候群。 J 骨科創傷。 2009；23：514–518。 doi：10.1097/BOT.0b013e3181a2815a。

4.McQueen MM，Court-Brown CM。脛骨骨折的筋膜室監測。減壓的壓力閾值。骨關節外科雜誌 (Br) 1996；78​​:99–104。

5.McQueen MM、Duckworth AD、Aitken SA、Court-Brown CM。急性筋膜室症候群筋膜室壓力監測的估計敏感性和特異性。 J 骨關節外科雜誌。 2013；95：673–677。 doi：10.2106/JBJS.K.01731。

6.Whitesides TE, Jr、Haney TC、Morimoto K、Harada H。組織壓力測量是筋膜切開術需求的決定因素。臨床骨科。 1975；113：43-51。 DOI：10.1097/00003086-197511000-00007。

7.Kakar S、Firoozabadi R、McKean J、Tornetta P.，麻醉下脛骨骨折患者的第三舒張壓：對筋膜室症候群診斷的影響。 J 骨科創傷。 2007；21：99-103。 doi：10.1097/BOT.0b013e318032c4f4。

8.Purnell GJ、Glass ER、Altman DT、Sciulli RL、Muffly MT、Altman GT。評估遠端第三脛骨幹骨折以評估非連續踝骨折的電腦斷層掃描方案的結果。 J 創傷。 2011；71：163–168。 doi：10.1097/TA.0b013e3181edb88f。

9.Buehler KC，Green J，Woll TS，Duwelius PJ。一種用於近端第三脛骨骨折的髓內釘技術。 J 骨科創傷。 1997；11：218-223。 DOI：10.1097/00005131-199704000-00014。

10.McConnell T、Tornetta P、III、Tilzey J、Casey D。脛骨門位置：解剖安全區的放射線相關性。 J 骨科創傷。 20

01；15：207-209。 doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......