Техникаи ислоҳи нохунҳои tibial intramedullary

Фиксатсияи нохунҳои дохилимедулярӣ ҳамчун табобати интихоб барои шикастани пояҳои ноустувор ва ҷобаҷошуда дар калонсолон боқӣ мемонад. Ҳадафи муолиҷаи ҷарроҳӣ барқарор кардани дарозӣ, ҳамоҳангӣ ва гардиши tibia ва ноил шудан ба муолиҷаи шикаста мебошад. Бартарии мехкӯбкунии дохилимедуллярӣ осеби ҳадди ақали ҷарроҳӣ ва нигоҳдории мувофиқи таъминоти хун ба шикаста мебошад. Илова бар ин, мехкӯбкунии дохилимедулярии устухон устувории мувофиқи биомеханикии шикастаро таъмин мекунад ва ҳамчун дастгоҳи тақсимкунандаи сарборӣ имкон медиҳад, ки сафарбаркунии барвақти пас аз ҷарроҳӣ бошад. Пешрафтҳо дар тарҳрезии нохунҳои дохилимедуллярӣ ва усулҳои коҳиш додани нохунҳо нишондодҳоро барои фиксатсияи нохунҳои дохилимедуллярӣ васеъ карданд, то устухони проксималӣ ва шикастаҳои сеюми миёнаи поёниро дар бар гиранд.

То имрӯз, коҳиши пӯшидаи нохунҳо дар дохили медулярӣ барои ҷарроҳони ортопедӣ як тартиби маъмулии шикастани устухон шудааст. Сарфи назар аз маъруфияти фиксатсияи нохун дар дохили медулярӣ барои шикастани пояи tibial, он душвор боқӣ мемонад ва дорои мушкилоти зиёди эҳтимолӣ мебошад. Усулҳои ҷарроҳӣ инкишофро идома медиҳанд. Мақсади ин мақола тавсифи мафҳумҳои ҷорӣ дар таснифи нохунҳои дохилимедулярии шикастани пояи tibia ва ҷамъбасти дастовардҳои охирин дар ин соҳа мебошад.

一. Арзёбии ибтидоӣ ва санҷиш

Дар беморони хурдсол, шикастани пояи устухон аксар вақт натиҷаи ҷароҳатҳои энергетикии баланд аст ва беморон бояд барои осеби алоқаманд тибқи дастурҳои Advanced Trauma Life Support (ATLS) арзёбӣ карда шаванд. Арзёбии ҷароҳатҳои пӯст ва бофтаҳои нарми атроф, аз қабили блистерҳои шикаста, абразиши пӯст, сӯхтаҳо, экхимоз ё баландии пӯст; аниќ кунед, ки оё шикаста кушода аст ва агар ин тавр бошад, бо кузоз ва антибиотикњо табобат кунед; ва ташхиси ҳамаҷонибаи невроваскулярӣ анҷом диҳед ва чизҳои дар боло зикршударо ҳуҷҷатгузорӣ кунед. Баҳодиҳии пайдоиши синдроми остеофассиалӣ ва як қатор муоинаи клиникиро дар ин беморон гузаронед.

Тадқиқотҳои охирин нишон доданд, ки мизони пайдоиши синдроми остеофассиалӣ пас аз шикастани сили устухон метавонад то 11,5% зиёд бошад. Махсусан, гурӯҳҳои беморони ҷавон эҳтимоли пайдоиши синдроми остеофассиалӣ доранд. Ташхиси синдроми остеофассиалӣ бояд ба хулосаҳои клиникӣ, аз ҷумла дарди шадид, тағйироти невроваскулярӣ, варами қисмати миофассиалӣ ва зиёд шудани дард аз паҳншавии ангушти пассив асос ёбад. Аз ин рӯ, синдроми остеофассиалӣ як ташхиси клиникӣ боқӣ мемонад ва ҳуҷҷатгузории мукаммали ташхиси клиникӣ муҳим аст. Фишорро дар дохили қисми миофассиалӣ тавассути сӯзани фишор (Расми 1) ҳамчун усули иловагии имтиҳони тахассусӣ чен кардан мумкин аст.

Расми 1. Андозаи фишор дар девораи байни устухонҳо тавассути сӯзани фишор

Барои ба даст овардани маълумоти мӯътамад, фишорҳои дохилифассиалӣ бояд дар чаҳор қисмати миофассиалӣ ва дар ҷойҳои гуногуни ҳар як қисми миофассиалӣ чен карда шаванд. Тадқиқотҳо дар адабиёт нишон медиҳанд, ки фарқияти фишори камтар аз 30 мм ст (фишори диастоликӣ бо минуси фишори фассиалӣ) аз синдроми фассиалӣ шаҳодат медиҳад. Фишори диастоликӣ одатан ҳангоми ҷарроҳӣ паст мешавад ва ҳангоми ҳисоб кардани фишори дифференсиалӣ фишори диастоликии пеш аз ҷарроҳӣ бояд ба назар гирифта шавад.

Тадқиқотҳои охир нишон доданд, ки мониторинги фишори дохилифассиалӣ як воситаи эҳтимолан муфид барои ташхиси синдроми шадиди фассиалӣ бо ҳассосияти 94% ва хосияти 98% мебошад. Бо вуҷуди ин, бо назардошти оқибатҳои эҳтимолан харобиовари синдроми компартментӣ, ташхиси синдроми компартментӣ бояд ба натиҷаҳои клиникӣ асос ёбад ва андозагирии фишори байни устухонҳо бояд дар ҳолатҳои махсус истифода шавад, ба монанди ҳангоми осеб дидани бемор ё норавшан будани нуқтаҳои маълумоти клиникӣ.

Арзёбии тасвирӣ бояд ортопантомограммаҳои стандартӣ ва намуди паҳлӯии устухони осебдида ва рентгенҳои буғумҳои зону ва тағоямро дар бар гирад, ки минбаъд бо истифода аз томографияи компютерӣ (КТ) арзёбӣ карда мешаванд. Ба ҳамин монанд, скани КТ-и тағоям метавонад барои дидани хатҳои шикаста, ки ба платои tibia ва ҷароҳатҳои ба ҳампаймон алоқаманд аст, зарур бошад.

二. Мушкилоти клиникӣ

Фоизи баланди шикастани сеяки миёнаи поёни tibia бо шикастани тағоям гузориш дода шудааст. Бо истифода аз сканҳои анъанавии КТ, 43% шикастани сеяки миёна ва поёни устухон бо шикастани тағо мушоият буд, ки аксарияти онҳо табобати ҷарроҳиро талаб мекарданд. Намуди маъмултарини шикаста ин шикасти спиралии сеяки миёнаи поёни устухони дисталӣ буд, ки бо шикастани паси тағоям каме ё ғайриҷойгиранда алоқаманд аст (Расми 2). Аз сабаби ҷойгузинии хурди шикастани тағоям, танҳо 45% ҷароҳатҳоро дар рентгенҳои оддии тағоям муайян кардан мумкин аст. Аз ин рӯ, ҳангоми мавҷудияти шикасти устухони поёни tibia ба сканҳои реҷаи КТ-и тағоям бояд хеле таъкид карда шавад (расми 3).

Расми 2.AF Шикасти спиралии сеяки миёнаи поёни устухони рост (A, B) Рентгенографияи пеш аз ҷарроҳии тағоям муқаррариро нишон медиҳад (C). Флюроскопияи дохилии ҷарроҳии C-бозуи устухон шикасти ғайриҷойнопазири тағоямро нишон медиҳад (D) Рентгенограммаҳои пас аз ҷарроҳӣ пас аз фиксатсияи ҷарроҳӣ (EF) шифоёбии ҳамворро дар шиканҷаҳои устухон ва пойҳо нишон медиҳанд.

Расми 3. AF Шикасти спиралии сеяки миёна ва поёни устухони чап (AB) рентгенографияҳои пеш аз ҷарроҳӣ; (CD) сканҳои КТ-и пеш аз ҷарроҳӣ, ки шикасти ғайриҷойнопазири паси маллеоларо нишон медиҳад; (EF) нишон медиҳад, ки табобати бефосилаи tibia ва шикасти маллеола

三. Усулҳои ҷарроҳӣ

01. Нуқтаи вуруди сӯзани tibial

Таъсиси нуқтаи дақиқи воридшавӣ нақши ҳалкунанда дорад ва бисёре аз таҳқиқот дар адабиёт маълумоти муҳимро дар бораи ҷойгиршавии анатомикии нуқтаи беҳтарин барои мехкӯбкунии дохили медулярии шикастаҳои tibia пешниҳод кардаанд. Ин тадқиқотҳо нишон доданд, ки нуқтаи идеалӣ дар канори пеши платои tibial ҷойгир аст ва танҳо миёнаравӣ ба шпорҳои паҳлӯии tibial ҷойгир аст. Минтақаи бехатарӣ бо паҳнои 22,9 мм ± 8,9 мм, ки ба сохторҳои муштараки ҳамсоя осеб намерасонад, низ гузориш дода шудааст. Одатан, нуқтаи ибтидоӣ барои ислоҳи нохун дар дохили медулярии шикастаҳои пояи устухон тавассути равиши инфрапателлярӣ, ё бо тақсим кардани риштаи пателлар (муносибати транспателлярӣ) ё буридани қисми тавораи пателларӣ (равиши паратендинозӣ) муқаррар карда мешавад.

Дар адабиёти ортопедии ахир мехкӯбкунии нимтаъсири дохилимедуллярӣ таваҷҷуҳи зиёдеро ба худ ҷалб кардааст ва Торнетта ва Коллинз пешниҳод мекунанд, ки усули миёнаравии парапателлярӣ барои фиксатсияи дохилии нохун дар ҳолати нимтаъсисӣ пешгирӣ карда шавад, то аз баромадани қуллаи нохун дар дохили медулярӣ ба кортекси пеши tibia.3 мавқеъи нимтайёркунӣ низ тавсия дода мешавад. Истифодаи равиши супрапателлярӣ барои мехкӯбкунии дохили медулярии tibial ва ворид кардани нохун intramedullary тавассути буғуми пателлофеморалӣ дар ҳолати нимдароз тавсия дода мешавад.

Тартиб бо зону дар тақрибан 15-20 дараҷа печонида мешавад ва буридани дарозии тақрибан 3 сантиметр тақрибан аз як то ду паҳнои ангушт дар болои пателла анҷом дода мешавад. Тамомаи чоркунҷа ба таври тулонӣ тақсим карда мешавад ва дар буғуми пателлофеморалӣ ҷудокунии кунд анҷом дода мешавад. Ба воситаи буғуми пателлофеморалӣ розеки кунд гузошта мешавад, то нуқтаи даромадгоҳро дар пайванди пӯсти пеши tibial проксималӣ ва сатҳи буғум эҷод кунад (расми 4).

Расми 4. ab. Аксҳои дохилиҷарроҳии (а) тақсим кардани риштаи чоркунҷа ва ворид кардани троакар тавассути буғуми пателлофеморалӣ ба нуқтаи даромадгоҳи tibia; (б) намуди паҳлуии интраперативии нуқтаи воридшавӣ

Барои муайян кардани нуқтаи ибтидоии сӯзан таҳти роҳбарии C-бозуи парма 3,2 мм истифода мешавад. Барои дуруст танзим кардани нуқтаҳои даромад ва баромад розеткаи перфоратсияшуда пешбинӣ шудааст. Амалиётҳои ҷарроҳии боқимонда, аз ҷумла резиши нохун ва гузоштани нохунҳои tibial тавассути розетка анҷом дода мешаванд.

БАРФИЯТҲОИ ПОТЕНСИАЛӢ: Мавқеи нимдарозии по метавонад барои аз нав ҷойгиркунии шикаста, махсусан дар шикастаҳое, ки бо сеяки маъмулии проксималии tibia ва кунҷ ба пеш нигаронида шудааст, кӯмак кунад. , Мавқеи нимтароз метавонад шиддати мушакҳои чоркунҷаро аз байн барад ва дар ҷойгиркунии шикаста кӯмак кунад. , Муносибати супрапателлярии мавқеъи нимтанашуда низ метавонад алтернатива ба равиши анъанавии инфрапателлярӣ бошад (Расми 5).

Тасвири 5. Сурати интраперативӣ, ки осеби бофтаи нарм дар минтақаи инфрапателларро ҳамчун нишонаи равиши супрапателлярӣ дар ҳолати нимтароз нишон медиҳад.

Тадқиқотҳо нишон доданд, ки равиши супрапателлярӣ ба мехкӯбкунии интрамедулярии tibial дар ҳолати нимдароз як усули бехатар ва самараноки ҷарроҳӣ мебошад. Озмоишҳои клиникии оянда барои таҳқиқи минбаъдаи бартариятҳо ва нуқсонҳои равиши супрапателлярии мехкӯбкунии дохилимедулярӣ ва арзёбии натиҷаҳои дарозмуддати марбут ба ин техника заруранд.

02. Барқарорсозии технология

Ҷойгиркунии нохуни дохилии устухони tibial танҳо боиси коҳиши дурусти шикаста намешавад; камшавии дурусти шикаста бояд дар тамоми раванди реаминг ва ҷойгиркунии нохун дар дохили медулярӣ нигоҳ дошта шавад. Танҳо татбиқи кашиши дастӣ на ҳамеша худ аз худ ба коҳиши анатомикии шикаста ноил шуда метавонад. Ин мақола маневрҳои гуногуни пӯшида, каминвазивӣ ва кушодаи коҳишро тавсиф мекунад.

-Маслиҳатҳои барқароркунии техникаи пӯшида

Маневрҳои камшавии пӯшидаро бо асбоби коҳишдиҳӣ ба монанди редуктори шикастани F, дастгоҳи редуксияи аз ҷиҳати рентгенӣ гузаранда F-шакл анҷом додан мумкин аст, ки кунҷҳои инверсия/экверсионалӣ ва инчунин тарҷумаи миёна/паҳлуро ислоҳ мекунад (расми 6).

Расми 6. Редуктори шикастани F-шакл, ки дар ҷарроҳӣ оварда шудааст

Бо вуҷуди ин, дастгоҳ метавонад ба бофтаҳои нарм фишори ҷиддӣ гузорад ва аз истифодаи дарозмуддати ин дастгоҳи аз нав танзимкунанда худдорӣ бояд кард. Қисматҳои редуксивӣ инчунин метавонанд ба таври пӯст ҷойгир карда шаванд, масалан, дар ҳолати шикастани спиралӣ ва монеа. Ин асбобҳоро метавон ба таври дӯстона ба бофтаҳои нарм тавассути буридани хурд истифода бурд (расми 7).

Расми 7. Исканҷаи перкутанӣ барои барқарор кардани шикасти устухон

Навъи тазиқи ва макони буриши ҷарроҳӣ бояд дар асоси стратегияи кам кардани осеби дарозмуддат ба бофтаҳои нарм аз ҷойгиркунии тазиқи (расми 8) интихоб карда шавад.

Расми 8. Қисмҳои ҷойгиркунии нуқта барои аз нав барқарор кардани шикастани устухон

Ретракторҳо инчунин яке аз асбобҳои маъмули барқароркунӣ мебошанд, ки барои барқарор кардани дарозии tibia истифода мешаванд. Онҳо одатан дар миёна ва дур аз маконе ҷойгир карда мешаванд, ки нохун дар дохили медулярӣ бояд ҷойгир карда шавад. Барои тақлид кардани мавқеъи винти блоки проксималӣ, пинҳои кашиши проксималиро гузоштан мумкин аст, ки имкон медиҳад шикастани нохун дар дохили медулярӣ осонтар шавад.

Дар баъзе мавридҳо, усулҳои пӯшида ва каминвазивӣ барои коҳиш додани редуксияи анатомӣ ҳанӯз нокифоя мебошанд. Дар чунин мавридҳо, усулҳои коҳиши буридан бояд бо идоракунии бодиққат бо бофтаҳои нарми атроф баррасӣ карда шаванд. Камбудиҳои эҳтимолии усулҳои коҳиши кушод осеби иловагии ҷарроҳиро дар бар мегиранд, ки метавонанд хатари сирояти макони ҷарроҳиро зиёд кунанд. Илова бар ин, кандашавии иловагии таъминоти хун ба макони шикастан метавонад хатари пайвастани шикастани пас аз ҷарроҳиро зиёд кунад.

- Малакаҳои техникӣ барои буридан ва ҷойгиркунӣ

Маневрҳои коҳиши буридан имкон медиҳанд, ки на танҳо пичҷакҳои редуксияи ҷарроҳӣ дар ҳолати дуруст ҷойгир карда шаванд, балки инчунин ба кор бурдани лентаҳои хурд ё миниатюрӣ дар макони шикаста барои нигоҳ доштани коҳиши шикаста дар давоми расмиёти мехкӯбкунии дохилимедуллярӣ иҷозат медиҳанд.

Плитаҳо ба порчаҳои шикастани проксималӣ ва дурдаст бо истифода аз винтҳои монокортикалӣ пайваст карда мешаванд. Шиша дар тамоми раванди реаминг ва ҷойгиркунии нохун дар дохили tibia нигоҳ дошта мешавад. Пас аз гузоштани мехи дохилимедуллярӣ, пластинка хориҷ карда шуд ё дар ҷои худ гузошта шуд, то устувории сохтори собит мустаҳкам карда шавад (расми 9). Бо гузоштани плита дар ҷои худ, як винти кортикалӣ бояд бо винти дукаратаи кортикалӣ иваз карда шавад. Он бояд барои истифода дар ҳолатҳои интихобшуда баррасӣ карда шавад, ки пояи tibia ҷарроҳии кушодро барои ноил шудан ба коҳиши қобили қабули шикаста талаб мекунад.

Расми 9. Шикании кушодаи устухони устухон бо шикастани шадид ва нуқси устухон, фиксатсияи якгонаи кортикалӣ бо риштаи хурд дар нӯги шикастаи шикаста пас аз кам кардан ва хориҷ кардани шин пас аз фиксатсияи нохун дар дохили медулярӣ

Мақсади бастани нохун танг кардани холигии медулярӣ дар минтақаи метафизалӣ мебошад. Нохунҳои бастабандӣ дар дохили порчаи буғумҳои кӯтоҳ ва дар паҳлӯи конкави деформатсия пеш аз ҷойгиркунии нохун дар дохили медулярӣ ҷойгир карда мешаванд. Масалан, деформатсияи хоси шикастани сеяки проксималии устухон бо валгус ва кунҷи пеш тавсиф мешавад. Барои ислоҳ кардани деформатсияи валгус, винти қулфкунандаро метавон ба қисми паҳлуи порчаи шикастаи проксималӣ (яъне тарафи конкави деформатсия) дар самти пеш аз пас ҷойгир кард. Нохун intramedullary аст, ки аз ҷониби миёнаравӣ ҳидоят, ба ин васила пешгирӣ valgus. Ба ҳамин монанд, деформатсияи кунҷӣ тавассути гузоштани як винти қулфкунанда дар миёна ба паҳлуи қисми паси блоки проксималӣ (яъне тарафи конкави деформатсия) бартараф карда мешавад (Расми 10).

Тасвири 10. аз нав барқароркунии ёрирасони шикастани tibia тавассути ҷойгиркунии нохунҳои бастабандӣ

- васеъшавии медулярӣ

Пас аз ба итмом расонидани ҷойгиркунии шикаста, реаминги медулярӣ барои омода кардани устухон барои ворид кардани нохун дар дохили медулярӣ интихоб карда мешавад. Ноқили роҳнамоии тӯбдор ба холигоҳи мағзи устухон ва ба воситаи ҷои шикаста ворид карда мешавад ва пармакунии рейка аз болои сими роҳнамои тӯбӣ гузаронида мешавад. Мавқеи сими роҳнамои тӯб дар зери флюроскопияи C-бозу дар сатҳи буғуми тағоям тасдиқ карда шуд ва сими роҳнамо ҳам дар назари пеш аз пас ва ҳам паҳлӯӣ хуб мутамарказ буд (Расми 11).

Дар расми 11. мавқеъи сими роҳнамо дар холигоҳи медулярӣ дар флюроскопияи C-бозу дар мавқеъҳои фронталӣ ва паҳлуӣ нишон дода шудааст.

Масъалаи васеъшуда ва васеънашудаи медулла баҳснок буд. Мо боварӣ дорем, ки аксари ҷарроҳон дар Амрикои Шимолӣ мехкӯбкунии васеъшудаи медулярии интрамедулярии tibiaро нисбат ба васеънашуда афзалтар медонанд. Аммо, ҳам мехкӯбкунии васеъ ва ҳам васеънашудаи дохилимедулӣ метавонад ҳамчун усулҳои стандартии қобили қабул истифода шавад ва бо ҳарду усул натиҷаҳои хуб ба даст овардан мумкин аст.

- Ҷойгиркунии винти қулф

Истифодаи винтҳои ба ҳам пайвастшуда дар шикастани пояи устухон барои пешгирии кӯтоҳшавӣ ва вайроншавӣ, васеъ кардани нишондодҳо барои мехкӯбкунии дохилимедулярии устухон ба шикастани бештари проксималӣ ва дисталии пояи tibia бо иштироки метафиз пешбинӣ шудааст. Дар шикастаҳое, ки минтақаи метафизиро дар бар мегиранд, винтҳои ба ҳам пайвастшуда барои нигоҳ доштани ҳамбастагии меҳвар аҳамияти бештар пайдо карданд.

Се винтҳои ба ҳамбастаи проксималӣ устувориро ба таври назаррас беҳтар карданд ва винтҳои ба ҳамбастаи кунҷӣ устуворӣ метавонанд нисбат ба винтҳои ба ҳамбастаи анъанавӣ устувории бештарро таъмин кунанд, ки имкон медиҳанд, ки ҳамон устувории сохторӣ бо шумораи камтари винтҳои ба ҳамбаста ба даст оварда шавад. Маълумоти клиникӣ дар бораи миқдор ва конфигуратсияи винтҳои ба ҳам пайвасткунанда барои мустаҳкамкунии дохилии tibia маҳдуд боқӣ мемонад.

Ҷойгиркунии винтҳои ба ҳамбастаи проксималӣ одатан бо истифода аз доираи ба хӯшаи нохун intramedullary замима карда мешавад. Бурдҳои ба ҳам пайвасти дурдаст зери роҳбарии флюроскопӣ ба таври озод гузошта мешаванд. Истифодаи системаи роҳнамоии электромагнитии компютерӣ барои ворид кардани винтҳои ба ҳамбастаи дури tibial тавсия дода мешавад (Расми 12). Ин усул имкон медиҳад, ки бидуни радиатсионӣ ворид кардани винтҳои ба ҳамбастаи дурдаст дошта бошанд ва ҳамчун як усули имконпазир ва дақиқ нишон дода шудааст.

Тасвири 12.AB Қулф кардани винтҳо тавассути нуқтаи назари C-бозуи; CD Қулфи иддао тавассути қулфи электромагнитӣ бо ёрии компютер

Ҷойгиркунии винтҳои ба ҳамбастаи проксималӣ ва дисталӣ як амали бехатари ҷарроҳӣ мебошад ва винтҳои ба ҳам пайвастшуда бояд ба таври дақиқ ва бофтаҳои нарм ҷойгир карда шаванд.

Тадқиқотҳои анатомӣ нишон доданд, ки ҳангоми гузоштани винтҳои ба ҳам пайвастшавандаи проксималии миёна ва паҳлуӣ хатари фалаҷи асаби перонеалӣ ҳанӯз вуҷуд дорад. Барои кам кардани ин хатар, ҷарроҳон бояд пармакуниро барои винтҳо таҳти роҳбарии C-бозуи бо кунҷи флюроскопии С-ба перпендикуляр ба ҳамвории парма баррасӣ кунанд. Дохилшавии парма ба кортекси устухони дисталӣ тавассути аксуламали тактилӣ метавонад душвор бошад ва наздикии сари фибула метавонад таассуроти ламсиро пӯшонад ва ба ҷарроҳ таассуроти 'дар устухон' буданро ба вуҷуд орад, дар ҳоле ки воқеан сари фибула ворид шудааст. Дарозии винт бояд на танҳо аз рӯи пармаҳои анҷомдодашуда, балки бо ченакҳои мувофиқи чуқурии ченак муайян карда шавад. Ҳар гуна андозагирии дарозии парма ё буранда аз 60 мм зиёд бояд шубҳаро ба протрузияи пастеропаралӣ эҷод кунад, ки метавонад асаби умумии перонеалиро зери хатари осеб қарор диҳад.

Бурдҳои ба ҳам пайвасткунандаи дистали пеши ва паси бо таваҷҷӯҳ ба ҳифзи бастаи невроваскулярии пеш аз паҳлӯ, тобиши пеши tibialis ва extensor digitorum longus гузошта мешаванд. Гарчанде ки ҷойгиркунии винтҳои пӯст одатан бехатар аст, ҷарроҳон бояд аз хатарҳо ба сохторҳои бофтаҳои нарми атроф огоҳ бошанд. Барои аксари шикастани пояи устухон, ду винти проксималӣ ва ду винти ба ҳам пайвастшаванда устувории мувофиқро таъмин мекунанд. Шиканиҳои проксималӣ ва дисталии tibial метавонанд аз ҷойгиркунии винтҳои иловагии ба ҳам пайвастшуда дар ҳавопаймоҳои гуногун барои баланд бардоштани устувории ин сохтор манфиат гиранд (расми 13).

Расми 13. Шиканиҳои сершумори устухон, ки бо мехкӯбкунии дохилимедулярӣ бо ду винтҳои дурдаст ва се проксималии ба ҳам пайвастшуда табобат карда мешаванд ва рентгенҳои минбаъда, ки шифо ёфтани шикастаро нишон медиҳанд.

- Фиксияи фибулярӣ

Тарҳҳои муосири нохунҳои дохилимедуллярӣ бо винтҳои ба ҳам пайвасткунандаи дистал нишондодҳоро барои мехкӯбкунии дохилимедулярии устухон васеъ кардаанд, то шикастани проксималӣ ва дисталии минтақаи метафизиро дар бар гиранд.

Дар таҳқиқот конфигуратсияҳои гуногуни винтҳои ба ҳамбастаи дисталӣ истифода шуданд (2 винт аз миёнаравӣ ба паҳлӯӣ ва 2 бурда ба ҳамдигар перпендикуляр ҷойгиранд ва ҳамагӣ 3 винти ба ҳамбастаи дисталӣ дар муқобили танҳо 1 винти ба ҳамбастаи дисталӣ). Дар бемороне, ки фибулярӣ ва фибулярии нохунҳои tibial интрамедуляриро аз сар гузаронидаанд, суръати барқароркунии гумшуда ба таври назаррас паст буд. Ҳамагӣ 13% беморони фибулярии нохун дар дохили медулярӣ бе фибулярӣ талафоти пас аз ҷарроҳии барқароршавиро нишон доданд, дар муқоиса бо 4% беморони фибулярии нохунҳои tibial бе фибулярӣ.

Дар озмоиши дигаре, ки самаранокии муқоисаи нохунҳои дохилии tibial бо фибулярӣ ва фибулярии нохунҳои дохилии tibial дар муқоиса бо фибулярии фибулярӣ, беморони муолиҷаи фибулярӣ дар якҷоягӣ бо нохунҳои tibial беҳбуди ҳамбастагии гардиш ва инверсия/версиюниро нишон доданд.

Мо ба хулосае омадем, ки фиксияи ёрирасони фибулярӣ коҳиши шикасти устухонро дар шикастани сеяки устухони tibia, ки аз фиксатсияи нохун дар дохили медулярӣ мегузарад, ба даст меорад ва нигоҳ медорад. Бо вуҷуди ин, мушкилоти мушкилоти захмҳо аз буридани иловагӣ дар минтақаи бофтаи осебдида боқӣ мемонад. Аз ин рӯ, мо тавсия медиҳем, ки ҳангоми истифодаи фибулярҳои фибулярӣ эҳтиёткор бошед.

03. Натиҷаҳо

Мустаҳкамкунии нохун дар дохили медулярии шикастани пояи устухон метавонад натиҷаи хуб диҳад. Дар таҳқиқоти гуногун сатҳи муолиҷаи нохунҳои дохили медулярии tibia гузориш дода шудааст. Бо истифода аз имплантатсияҳои муосир ва усулҳои мувофиқи ҷарроҳӣ, суръати табобат аз 90% зиёд мешавад. Сатҳи муолиҷаи шикастаҳои пояи устухон, ки пас аз фиксатсияи нохун дар дохили медулярӣ шифо наёфтанд, пас аз фиксатсияи дохилӣ бо нохунҳои дуюми васеъшудаи дохилимедуллярӣ ба таври назаррас беҳтар шуд.

Арзёбии натиҷаҳо дар як соли пас аз ҷарроҳӣ нишон дод, ки то 44% беморон маҳдудиятҳои функсионалии узвҳои поёнии осебдидаро идома медиҳанд ва то 47% дар давоми як соли пас аз ҷарроҳӣ дар бораи маъюбии вобаста ба кор хабар медиҳанд. Тадқиқот нишон медиҳад, ки бемороне, ки бо нохунҳои дохилии tibia табобат карда шудаанд, дар муддати тӯлонӣ маҳдудиятҳои назарраси функсионалӣ доранд. Ҷарроҳон бояд аз ин масъалаҳо огоҳ бошанд ва ба беморон мувофиқи он маслиҳат диҳанд!

四. Мушкилоти пас аз ҷарроҳӣ

01. Дарди пеш аз пателлар

Дарди пеш аз пателлофеморалӣ як мушкилии маъмулӣ пас аз фиксатсияи нохун дар дохили медулярии шикастани пояи tibia мебошад. Тадқиқотҳо нишон доданд, ки тақрибан 47% беморон пас аз нохунҳои дохилимедуллярӣ метавонанд дарди препателляриро инкишоф диҳанд, ки этиологияи он пурра фаҳмида нашудааст. Омилҳои эҳтимолии таъсиркунанда метавонанд осеби осеби осебпазир ва тиббии сохторҳои дохили буғум, осеби шохаи инфрапателлярии асаби сафенӣ, заъфи мушакҳои рон, ки дар натиҷаи пахш кардани рефлексҳои асаб-мушакҳои марбут ба дард алоқаманданд, фибрози қабати чарбу, ки ба зарба задан ба он оварда мерасонад, дар бар гиранд. қисми проксималии устухон ва баромадани охири наздикии нохун.

Ҳангоми омӯзиши этиологияи дарди препателлярӣ пас аз мехкӯбкунии intramedullary, равиши риштаҳои транспателлярӣ бо равиши парапателлярӣ муқоиса карда шуд. Муносибати риштаи транспателлярӣ метавонад бо зиёдшавии дарди зону пас аз ҷарроҳӣ алоқаманд бошад. Бо вуҷуди ин, маълумоти клиникии тасодуфии эҳтимолӣ байни равиши транспателлярӣ ва равиши парапателлярӣ фарқияти назаррасро нишон надоданд.

Самаранокии бартараф кардани интихобии фиксатсияи дохилӣ барои рафъи дарди пешазинтихоботӣ пас аз мехкӯбкунии интрамедулярии tibia номуайян аст. Мо тавсия медиҳем, ки хориҷ кардани нохунҳои tibial intramedullary дар сурати муайян кардани этиологияи механикӣ, ба монанди баромадани нохун ё винти барҷастаи ба ҳам пайвастшуда баррасӣ карда шавад. Бо вуҷуди ин, фоидаи бартараф кардани нохунҳои tibial intramedullary дар беморони симптоматикӣ шубҳанок боқӣ мемонад.

Дар мавриди дарди пеш аз ҷарроҳии пас аз ҷарроҳӣ, сабаби дард дар таҳқиқоти ибтидоии клиникии фиксатсияи нохунҳои дохилимедулярии нохунҳои tibial дар пателла дар ҳолати нимтарозӣ равшан нишон дода нашуд. Аз ин рӯ, таҳқиқоти калони клиникӣ бо пайгирии дарозмуддат барои тасдиқи таъсири фиксатсияи нохунҳо дар равиши супрапателлярӣ ба дарди пеш аз ҷарроҳӣ заруранд.

02. Мутобиқсозии бади пас аз ҷарроҳӣ

Остеоартрит пас аз осеби равонӣ пас аз муолиҷаи шикастани пояҳои tibia бо мехкӯбкунии дохилимедуллярӣ як мушкили муҳим боқӣ мемонад. Тадқиқотҳои биомеханикӣ нишон доданд, ки номувофиқи tibial метавонад ба тағирёбии назаррас дар фишори тамос дар буғумҳои тағоям ва зонуҳои ҳамсоя оварда расонад.

Тадқиқотҳои клиникӣ, ки натиҷаҳои дарозмуддати клиникӣ ва тасвириро пас аз шикастани пояи устухон арзёбӣ мекунанд, маълумоти зиддунақизро дар бораи оқибатҳои номутаносибии tibia пешниҳод кардаанд, ки то имрӯз ягон хулосаи дақиқе надоранд.

Ҳисоботҳо дар бораи вайроншавии пас аз ҷарроҳӣ пас аз нохунҳои дохилии устухони tibia маҳдуд боқӣ мемонанд ва шумораи ками ҳолатҳо гузориш дода шудаанд. Малотатсияи пас аз ҷарроҳӣ як мушкили маъмулӣ дар мехкӯбкунии дохили медулярии tibia боқӣ мемонад ва арзёбии дохили ҷарроҳии гардиши устухон мушкил боқӣ мемонад. То имрӯз, ягон ташхиси клиникӣ ё усули тасвирӣ ҳамчун стандарти тиллоӣ барои муайянкунии дохили ҷарроҳии гардиши устухон муқаррар карда нашудааст. Арзёбии ташхиси КТ нишон дод, ки суръати вайроншавӣ пас аз мехкӯбкунии дохили медулярии устухон метавонад аз 19% то 41% бошад. Аз ҷумла, деформатсияҳои гардиши беруна нисбат ба деформатсияҳои гардиши дохилӣ бештар маъмуланд. Муоинаи клиникӣ барои арзёбии малотатсияи пас аз ҷарроҳӣ нодуруст буда, бо арзёбии КТ таносуби паст нишон дод.

Мо боварӣ дорем, ки номувофиқӣ як мушкили дарозмуддат дар шикастани пояи tibia боқӣ мемонад, ки бо мехкӯбкунии дохили медулярии устухон табобат карда мешаванд. Сарфи назар аз маълумотҳои зиддунақиз дар бораи робитаи байни номутаносибӣ ва натиҷаҳои клиникӣ ва тасвирӣ, мо пешниҳод мекунем, ки ҷарроҳон бояд кӯшиш кунанд, ки ҳамоҳангии анатомии шикастаҳоро ба даст оранд, то ин тағирёбандаро назорат кунанд ва натиҷаҳои беҳтаринро ба даст оранд.

五. Хулоса

Қулфи статикии васеъшудаи мехкӯбкунии медулярии дохилимедуллярӣ ҳамчун табобати стандартӣ барои шикастани пояи устухони ҷобаҷошуда боқӣ мемонад. Нуқтаи дурусти воридшавӣ қисми муҳими раванди ҷарроҳӣ боқӣ мемонад. Муносибати супрапателлярӣ дар мавқеи нимтана як тартиби бехатар ва муассир ҳисобида мешавад ва таҳқиқоти оянда бояд хавфҳо ва манфиатҳои ин тартибро минбаъд арзёбӣ кунанд. Ҷарроҳи ташрифоваранда бояд бо усулҳои муосири ҷойгиркунӣ шинос бошад. Агар ҳамоҳангсозии шикастаи анатомӣ тавассути равиши пӯшида ба даст наояд, бояд усулҳои коҳиш додани буридан ба назар гирифта шаванд. Суръати хуби шифобахшии беш аз 90% мумкин аст бо мехкӯбкунии васеъ ва васеънашудаи дохилимедуллярӣ ба даст оварда шавад. Сарфи назар аз суръати хуби табобат, беморон то ҳол маҳдудиятҳои функсионалии дарозмуддат доранд. Махсусан, дарди препателлар пас аз мехкӯбкунии интрамедулярии tibial шикояти маъмул боқӣ мемонад. Илова бар ин, вайроншавӣ пас аз фиксатсияи дохилии tibia як мушкили маъмул боқӣ мемонад.

Иқтибосҳо

1.Омӯзиш барои баҳодиҳии ояндаи нохунҳои дарунравӣ дар беморони муфаттишони шикастани tibial. Бхандари М, Гуятт Г, Торнетта П, III, Шемитч Э.Х, Свионтковски М, ва дигарон. Озмоиши тасодуфӣ оид ба мехкӯбкунии интрамедулярӣ аз шикастани чоҳи tibia. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. дои: 10.2106 / JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Шарма Р, Суд-Браун CM. Пешгӯиҳои синдроми компартментӣ пас аз шикастани устухон. J осеби ортопӣ. 2015. [Epub пеш аз чоп].

3.Парк S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Синдроми компартментӣ дар шикастани устухон. J осеби ортопӣ. 2009; 23:514–518. дои: 10.1097 / BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Суд-Браун CM. Мониторинги қисмҳо дар шикастани tibia. Ҳадди фишор барои декомпрессия. J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78: 99-104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Суд-Браун CM. Ҳассосияти тахминӣ ва хосияти мониторинги фишори қисм барои синдроми шадиди қисм. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. дои: 10.2106 / JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Андозагирии фишори бофтаҳо ҳамчун муайянкунанда барои эҳтиёҷоти fasciotomy. Clin Orthop. 1975; 113: 43-51. дои: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Какар С, Фирузабади Р, МакКин Ҷ, Торнетта П., Фишори хуни 3-юми диастоликӣ дар беморони гирифтори шикастани tibia зери наркоз: оқибатҳои ташхиси синдроми қисм. J осеби ортопӣ. 2007; 21:99–103. doi: 10.1097 / BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Натиҷаҳои протоколи томографияи компютерӣ, ки баҳодиҳии шикастаҳои дисталии чоҳи сеюми tibia барои арзёбии шикастаҳои маллеолаҳои ҳамсоя. J Травма. 2011;71:163–168. дои: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, сабз J, Woll TS, Duwelius PJ. Усул барои мехкӯбкунии дохилимедуллярии шикастаҳои проксималии устухони сеюм. J осеби ортопӣ. 1997;11:218–223. дои: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Ҷойгиркунии портали Tibial: робитаи радиографии минтақаи бехатари анатомӣ. J осеби ортопӣ. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .ва ғайра......