Tibial intramedullær neglefikseringsteknik

Intramedullær neglefiksering er fortsat den foretrukne behandling for ustabile og forskudte skinnebensstammefrakturer hos voksne. Målet med kirurgisk behandling er at genoprette længde, justering og rotation af skinnebenet og at opnå brudheling. Fordelene ved intramedullær sømning er minimalt kirurgisk traume og passende bevarelse af blodforsyningen til bruddet. Derudover giver intramedullær sømning af tibia passende biomekanisk frakturstabilitet og fungerer som en belastningsdelingsanordning, der muliggør tidlig postoperativ mobilisering. Fremskridt inden for intramedullær negledesign og -reduktionsteknikker har udvidet indikationerne for intramedullær neglefiksering til at omfatte proksimale tibia og nedre midterste tredjedel frakturer.

Til denne dag er lukket reduktion intramedullær neglefiksering af tibiale frakturer blevet en almindelig procedure for traumeortopædkirurger. På trods af populariteten af ​​intramedullær neglefiksering for forskudte tibiale stammefrakturer, forbliver det udfordrende og har flere potentielle komplikationer. Kirurgiske teknikker fortsætter med at udvikle sig. Formålet med denne artikel er at beskrive aktuelle begreber inden for intramedullær neglefiksering af tibiale stammefrakturer og at opsummere de seneste fremskridt på området.

一. Indledende vurdering og inspektion

Hos yngre patienter er tibiale stammefrakturer ofte resultatet af højenergiskader, og patienter skal evalueres for associerede traumer i henhold til retningslinjerne for Advanced Trauma Life Support (ATLS). Evaluer omgivende hud- og bløddelsskader såsom brudblærer, hudafskrabninger, forbrændinger, ekkymose eller hudforhøjelser; afklare om bruddet er åbent, og i så fald behandle med stivkrampe og antibiotika; og foretage en grundig neurovaskulær undersøgelse og dokumentere ovenstående. Evaluer forekomsten af ​​osteofascialt kompartmentsyndrom og udfør en række kliniske undersøgelser hos disse patienter.

Nylige undersøgelser har vist, at forekomsten af ​​osteofascialt kompartmentsyndrom efter tibial tuberositetsfrakturer kan være så høj som 11,5 %. Især yngre patientgrupper er mere tilbøjelige til at udvikle osteofascialt kompartmentsyndrom. Diagnosen osteofascialt kompartmentsyndrom bør baseres på kliniske fund, herunder stærke smerter, neurovaskulære forandringer, hævelse af det myofasciale kompartment og øget smerte fra passiv tåforlængelse. Derfor forbliver osteofascialt kompartmentsyndrom en klinisk diagnose, og grundig dokumentation af den kliniske undersøgelse er afgørende. Tryk i det myofasciale rum kan måles ved hjælp af en tryknål (Figur 1) som en komplementær undersøgelsesmetode til specialeeksamen.

Figur 1. Måling af tryk i interrosseous septum ved hjælp af en tryknål

For at opnå pålidelige data bør intrafascial tryk måles i de fire myofasciale rum og på forskellige steder inden for hvert myofascial rum. Undersøgelser i litteraturen tyder på, at en trykforskel på mindre end 30 mmHg (diastolisk tryk minus fascial kompartment tryk) indikerer et fascial compartment syndrom. Diastolisk tryk falder normalt under operationen, og det præoperative diastoliske tryk bør tages i betragtning ved beregning af differenstrykket.

Nylige undersøgelser har vist, at intrafascial trykmonitorering er et potentielt nyttigt værktøj til diagnosticering af akut fascial kompartmentsyndrom med en sensitivitet på 94 % og en specificitet på 98 %. Men i betragtning af de potentielt ødelæggende konsekvenser af kompartmentsyndromet, bør diagnosen af ​​kompartmentsyndrom baseres på kliniske fund, og interrosseøse kompartmenttrykmålinger bør anvendes under særlige omstændigheder, såsom når patienten er skadet, eller når kliniske datapunkter er uklare.

Billeddiagnostisk evaluering bør omfatte standard ortopantomogrammer og sidebilleder af den skadede skinneben og røntgenbilleder af de tilstødende knæ- og ankelled, som evalueres yderligere ved hjælp af computertomografi (CT). På samme måde kan en CT-scanning af anklen være nødvendig for at visualisere frakturlinjer, der strækker sig til tibial plateauet og tilhørende ikke-sammenhængende ankelskader

二. Kliniske faldgruber

En høj procentdel af frakturer i den nederste midterste tredjedel af skinnebenet med ankelbrud er blevet rapporteret. Ved brug af konventionelle CT-skanninger blev 43 % af frakturerne i den midterste og nedre tredjedel af skinnebenet ledsaget af ankelbrud, hvoraf størstedelen krævede kirurgisk behandling. Den mest almindelige type fraktur var en spiralfraktur i den nederste midterste tredjedel af den distale skinneben i forbindelse med et let eller ikke-forskudt posterior ankelfraktur (figur 2). På grund af den lille forskydning af det tilhørende ankelbrud kan kun 45 % af skaderne påvises på almindelige ankelrøntgenbilleder. Derfor bør rutinemæssige CT-scanninger af anklen vægtes højt, når der er en nedre midterste tibiafraktur (fig. 3).

Figur 2.AF Spiralfraktur af den nederste midterste tredjedel af højre skinneben (A, B) Præoperative røntgenbilleder af anklen viser normal (C). Intraoperativ C-arm fluoroskopi viser en ikke-forskudt fraktur af den posteriore ankel (D) Postoperative røntgenbilleder efter kirurgisk fiksering (EF) viser jævn heling af tibial- og ankelfrakturer

Figur 3. AF-spiralfraktur af den midterste og nederste tredjedel af venstre tibia (AB) præoperative røntgenbilleder; (CD) præoperative CT-scanninger, der viser en ikke-forskudt posterior malleolær fraktur; (EF) viser hændelsesløs heling af skinnebenet og malleolær fraktur

三. Kirurgiske metoder

01. Indgangspunkt for tibial nål

Etablering af et nøjagtigt indgangspunkt spiller en afgørende rolle, og mange undersøgelser i litteraturen har givet vigtig information om den anatomiske placering af det ideelle indgangspunkt for intramedullær sømning af tibiale frakturer. Disse undersøgelser har vist, at det ideelle pinningspunkt er placeret ved den forreste margin af tibialplateauet og lige medialt for den laterale tibiale spore. En sikkerhedszone med en bredde på 22,9 mm ± 8,9 mm, som ikke forårsager skader på tilstødende fugekonstruktioner, blev også rapporteret. Traditionelt er udgangspunktet for intramedullær neglefiksering af tibiale stammefrakturer etableret gennem en infrapatellar tilgang, enten ved at splitte patellar-senen (transpatellar approach) eller ved at strippe en del af patellar senestoppet (paratendinous approach).

Semi-ekstension intramedullær søm har tiltrukket sig betydelig opmærksomhed i den nyere ortopædiske litteratur, og Tornetta og Collins foreslår at bruge en medial parapatellar tilgang til intern fiksering af neglen i semi-extension position for at undgå protrusion af spidsen af den intramedullære negl ind i den anterior tibiale cortex. semi-extension position anbefales også. Det anbefales at bruge en suprapatellær tilgang til tibial intramedullær søm og indføring af den intramedullære negl gennem patellofemoralleddet i den semi-udstrakte position.

Indgrebet udføres med knæet bøjet i cirka 15-20 grader, og et langsgående snit på cirka 3 centimeter laves cirka en til to fingerbredder over knæskallen. Quadriceps-senen deles på langs, og der udføres stump dissektion i patellofemoralleddet. En stump sokkel indsættes gennem det patellofemorale led for at skabe et indgangspunkt ved overgangen mellem den proksimale anterior tibiale cortex og den artikulære overflade (figur 4).

Figur 4. ab Intraoperative fotografier af (a) spaltning af quadriceps-senen og indføring af trokar gennem patellofemoralleddet til tibialis-indgangspunktet; (b) intraoperativ sidebillede af indgangspunktet

Et 3,2 mm bor bruges til at bestemme startnålepunktet under C-armsføring. Der medfølger en perforeret fatning til at finjustere ind- og udgangspunkterne. De resterende kirurgiske procedurer, herunder oprømning og indsættelse af tibial negle, udføres gennem soklen.

POTENTIELLE FORDELE: Den semi-udstrakte benposition kan hjælpe med frakturrepositionering, især ved frakturer med en typisk proksimal tredjedel af skinnebenet og vinklet fremad. , Den semi-udstrakte position kan eliminere spændinger på quadriceps-musklen og hjælpe med frakturrepositionering. , Den semi-udstrakte position suprapatellære tilgang kan også være et alternativ til den traditionelle infrapatellære tilgang (figur 5).

Figur 5. Intraoperativt fotografi, der viser bløddelsskade i den infrapatellære region som en indikation for en suprapatellær tilgang i en semi-udstrakt stilling.

Undersøgelser har vist, at den suprapatellære tilgang til tibial intramedullær søm i semi-udstrakt stilling er en sikker og effektiv kirurgisk teknik. Fremtidige kliniske forsøg er nødvendige for yderligere at undersøge fordele og ulemper ved intramedullær søm med suprapatellær tilgang og for at evaluere de langsigtede resultater forbundet med denne teknik.

02. Nulstil teknologi

Placering af en tibial intramedullær negl alene resulterer ikke i tilstrækkelig frakturreduktion; korrekt frakturreduktion skal opretholdes under hele rømmeprocessen og intramedullær negleplacering. Anvendelsen af ​​manuel trækkraft alene opnår muligvis ikke altid anatomisk reduktion af bruddet i sig selv. Denne artikel vil beskrive en række lukkede, minimalt invasive og åbne reduktionsmanøvrer.

-Lukket reset teknik tips

Lukkede reduktionsmanøvrer kan udføres med et reduktionsværktøj såsom F-frakturreduceren, en F-formet radiografisk overførbar reduktionsanordning, der korrigerer for inversions-/eksversionsvinkler samt medial/lateral translation (fig. 6).

Fig. 6. F-formet frakturreducer citeret i kirurgi

Enheden kan dog lægge betydelig belastning på det bløde væv, og langvarig brug af denne nulstillingsenhed bør undgås. Reduktionstang kan også placeres perkutant, som ved spiral- og skråbrud. Disse værktøjer kan påføres på en blødtvævsvenlig måde gennem små snit (figur 7).

Figur 7. Perkutan fastspænding for at nulstille en tibial fraktur

Typen af ​​klemme og placeringen af ​​det kirurgiske snit bør vælges ud fra en strategi for at minimere langvarig skade på blødt væv fra klemmeplacering (Figur 8).

Fig. 8. Spids repositioneringspincet for at nulstille tibialfraktur

Retraktorer er også et af de almindelige nulstillingsværktøjer, der bruges til at genoprette længden til skinnebenet. De placeres normalt medialt og væk fra det sted, hvor den intramedullære negl skal placeres. Proksimale trækstifter kan placeres for at efterligne den proksimale blokeringsskrueposition, hvilket muliggør lettere reduktion af bruddet, når det intramedullære søm er i.

I nogle tilfælde er lukkede og minimalt invasive reduktionsteknikker stadig utilstrækkelige til at opnå anatomisk reduktion. I sådanne tilfælde bør incisionsreduktionsteknikker overvejes med omhyggelig håndtering af det omgivende bløde væv. Potentielle ulemper ved åbne reduktionsteknikker omfatter yderligere kirurgisk traume, som kan øge risikoen for infektion på operationsstedet. Derudover kan yderligere stripning af blodtilførslen til frakturstedet øge risikoen for postoperativ fraktur ikke-forening.

-Tekniske færdigheder til incision og repositionering

Incisional reduktionsmanøvrer tillader ikke kun kirurgiske reduktionspincet placeret i den korrekte position, men også påføring af små eller miniatureskinner på frakturstedet for at opretholde frakturreduktion under intramedullære sømningsprocedurer.

Pladerne fastgøres til de proksimale og distale frakturfragmenter ved hjælp af monokortikale skruer. Skinnen fastholdes under hele processen med udrømning og placering af den intramedullære negl i skinnebenet. Efter placering af den intramedullære søm blev pladen fjernet eller efterladt på plads for at øge stabiliteten af ​​den fikserede struktur (figur 9). Ved at lade pladen sidde, skal den enkelte kortikale skrue udskiftes med den dobbelte kortikale skrue. Det bør overvejes til brug i udvalgte tilfælde, hvor tibialstammen kræver åben kirurgi for at opnå acceptabel frakturreduktion.

Figur 9. Åben skinnebensfraktur med svær findeling og knogledefekt, enkelt kortikal fiksering med en lille skinne i den brækkede ende af frakturen efter reduktion og fjernelse af skinnen efter intramedullær neglefiksering

Formålet med den blokerende negl er at indsnævre medullærhulen i metafyseregionen. Blokerende negle placeres inden i det korte artikulære fragment og på den konkave side af deformiteten før intramedullær negleplacering. For eksempel er den typiske deformitet af et brud på den proksimale tredjedel af skinnebenet karakteriseret ved valgus og fremadvinkling. For at korrigere valgus-deformiteten kan en låseskrue placeres i den laterale del af det proksimale frakturfragment (dvs. den konkave side af deformiteten) i en anteroposterior retning. Den intramedullære negl styres fra den mediale side og forhindrer derved valgus. Tilsvarende kan vinklingsdeformitet overvindes ved at placere en låseskrue medial til lateralt for den posteriore del af den proksimale blok (dvs. den konkave side af deformiteten) (Figur 10).

Figur 10. assisteret nulstilling af tibialfraktur ved placering af blokerende søm

-Medullær ekspansion

Efter endt frakturrepositionering vælges medullær oprømning for at forberede knoglen til intramedullær negleindsættelse. Den kugleende ledetråd indføres i skinnebensmarvens hulrum og gennem brudstedet, og oprømmeboret føres over den kugleformede ledetråd. Positionen af ​​den kugle-endede guidewire blev bekræftet under C-arm fluoroskopi at være i niveau med ankelleddet, og guidewiren var godt centreret på både anteroposterior og lateral visning (figur 11).

Figur 11. viser guidewirens position i marvhulen ved C-arms fluoroskopi i frontale og laterale positioner

Spørgsmålet om udvidet versus ikke-udvidet medulla har været kontroversielt. Vi mener, at de fleste kirurger i Nordamerika foretrækker udvidet medullær intramedullær sømning af tibia frem for ikke-ekspanderet. Både udvidet og ikke-ekspanderet intramedullær søm kan dog anvendes som acceptable standardteknikker, og der kan opnås gode resultater med begge metoder.

- Placering af låseskruer

Brugen af ​​sammenlåsende skruer i tibialstammefrakturer er beregnet til at forhindre afkortning og malrotation, hvilket udvider indikationerne for intramedullær sømning af tibia til mere proksimale og distale tibiale stammefrakturer, der involverer metafysen. I brud, der involverer metafyseområdet, blev sammenlåsende skruer vigtigere for at opretholde aksial justering.

Tre proksimale låseskruer forbedrede stabiliteten markant, og vinkelstabiliserede låseskruer kan give større stabilitet end konventionelle låseskruer, hvilket kan tillade, at den samme strukturelle stabilitet opnås med et mindre antal låseskruer. Kliniske data om antallet og konfigurationen af ​​sammenlåsende skruer, der kræves til intern fiksering af skinnebenet, forbliver begrænset.

Placering af proksimale sammenlåsende skruer udføres normalt ved hjælp af et skop fastgjort til den intramedullære neglespids. Distale sammenlåsende skruer indsættes på frihånd under fluoroskopisk vejledning. Det anbefales at bruge et elektromagnetisk computerstøttet styresystem til indsættelse af distale tibiale låseskruer (Figur 12). Denne teknik tillader strålingsfri indsættelse af distale sammenlåsende skruer og har vist sig at være en gennemførlig og nøjagtig metode.

Figur 12.AB Låseskruer via C-arm perspektiv; CD Låseskruer via elektromagnetisk computerstøttet låsning

Placering af proksimale og distale låseskruer er en sikker kirurgisk procedure, og låseskruerne skal indsættes på en præcis og bløddelsvenlig måde.

Anatomiske undersøgelser har vist, at der stadig er risiko for peroneal nerve parese ved anbringelse af proksimale mediale til laterale skrå sammenlåsende skruer. For at minimere denne risiko bør kirurger overveje at bore efter skruerne under C-arms vejledning med C-armens fluoroskopiske vinkel vinkelret på borets plan. Bor penetration ind i cortex af den distale tibia kan være svær at opfatte ved taktil feedback, og den tætte nærhed af fibularhovedet kan sløre det taktile indtryk og give kirurgen indtryk af at være 'i knoglen', når fibularhovedet faktisk er blevet penetreret. Skruelængden bør ikke kun bestemmes af et gradueret bor, men også ved passende dybdemåler. Enhver bore- eller skruelængde, der er større end 60 mm, bør give anledning til mistanke om posterolateralt fremspring, hvilket kan medføre risiko for skade på den almindelige peronealnerve.

Distale anteriore og posteriore sammenlåsende skruer placeres med opmærksomhed på beskyttelse af det anterolaterale neurovaskulære bundt, tibialis anterior sene og extensor digitorum longus. Selvom perkutan skrueplacering normalt er sikker, skal kirurger være opmærksomme på risiciene for omgivende bløddelsstrukturer. For de fleste skinnebensstammefrakturer giver to proksimale og to distale sammenlåsende skruer tilstrækkelig stabilitet. Proksimale og distale tibiale frakturer kan drage fordel af placeringen af ​​yderligere sammenlåsende skruer i forskellige planer for at øge stabiliteten af ​​denne struktur (Figur 13).

Figur 13. Flere brud på skinnebenet, behandlet med intramedullær søm med to distale og tre proksimale sammenlåsende skruer, med efterfølgende røntgenbilleder, der tyder på frakturheling.

- Fibulær fiksering

Moderne intramedullære negledesign med distale sammenlåsende skruer har udvidet indikationerne for intramedullær sømning af tibia til at omfatte proksimale og distale frakturer, der involverer metafyseregionen.

Forskellige distale sammenlåsende skruekonfigurationer blev brugt i undersøgelsen (2 skruer fra medial til lateral versus 2 skruer placeret vinkelret på hinanden og i alt 3 distale sammenlåsende skruer versus kun 1 distal sammenlåsende skrue). Hos patienter, der gennemgik fibulær fiksering og tibial intramedullær neglefiksering, var frekvensen af ​​mistet reset signifikant lavere. I alt 13 % af patienterne med intramedullær neglefiksering uden fibulær fiksering viste postoperativt tab af reset sammenlignet med 4 % af patienterne med tibial neglefiksering uden fibulær fiksering.

I et andet forsøg, der sammenlignede effektiviteten af ​​tibial intramedullær neglefiksering versus fibulær fiksering og tibial intramedullær neglefiksering versus ingen fibulær fiksering, viste patienter behandlet med fibulær fiksering i kombination med tibial søm forbedring i rotations- og inversion/eversion-justering.

Vi konkluderer, at adjunktiv fibulær fiksering opnår og opretholder tibial frakturreduktion i distale en tredjedel af tibiafrakturer, der gennemgår intramedullær neglefiksering. Imidlertid forbliver problemet med sårkomplikationer fra yderligere snit i området med traumatiseret væv. Vi anbefaler derfor forsigtighed ved brug af assisteret fibulær fiksering.

03. Resultater

Intramedullær sømfiksering af tibiale stammefrakturer kan give gode resultater. Helingshastigheder af intramedullær søm af skinnebenet er blevet rapporteret i forskellige undersøgelser. Med brug af moderne implantater og passende kirurgiske teknikker forventes helingsraten at overstige 90 %. Helingshastigheden af ​​tibiale stammefrakturer, der ikke helede efter intramedullær neglefiksering, blev dramatisk forbedret efter intern fiksering med en anden ekspanderet intramedullær negl.

Resultatvurdering et år efter operationen viste, at op til 44 % af patienterne fortsatte med at have funktionelle begrænsninger i den skadede underekstremitet, og op til 47 % fortsatte med at rapportere arbejdsrelateret handicap et år efter operationen. Undersøgelsen tyder på, at patienter behandlet med intramedullær søm i skinnebenet fortsat har betydelige funktionelle begrænsninger på lang sigt. Kirurger bør være opmærksomme på disse problemer og rådgive patienter i overensstemmelse hermed!

四. Postoperative komplikationer

01. Pre-patella smerter

Anterior patellofemoral smerte er en almindelig komplikation efter intramedullær neglefiksering af tibiale stammefrakturer. Undersøgelser har vist, at ca. 47 % af patienterne efter intramedullær sømning kan udvikle præpatellære smerter, hvis ætiologi ikke er fuldt ud forstået. Potentielle påvirkningsfaktorer kan omfatte traumatiske og medicinske skader på intraartikulære strukturer, skade på den infrapatellære gren af saphenusnerven, svaghed i lårmusklerne sekundært til undertrykkelse af smerterelaterede neuromuskulære reflekser, fibrose af fedtpuden, der fører til impingement, reaktiv patellar senebetændelse fra den intramediale senebetændelse i knæskallen. skinnebenet og fremspring af den proksimale ende af neglen.

Ved undersøgelse af ætiologien af ​​prepatellær smerte efter intramedullær sømning, blev den transpatellære senetilgang sammenlignet med den parapatellære tilgang. Den transpatellære senetilgang kan være forbundet med en højere forekomst af postoperative knæsmerter. Imidlertid viste prospektive randomiserede kliniske data ikke nogen signifikant forskel mellem den transpatellære senetilgang og den parapatellære tilgang.

Effektiviteten af ​​selektiv fjernelse af intern fiksering til behandling af prepatellar smerte efter tibial intramedullær søm er usikker. Vi anbefaler, at fjernelse af det intramedullære tibiale søm overvejes, hvis en mekanisk ætiologi kan identificeres, såsom sømfremspring eller en udragende låseskrue. Fordelen ved fjernelse af tibial intramedullær negle hos symptomatiske patienter er dog stadig tvivlsom.

Vedrørende postoperative præpatellære smerter kunne årsagen til smerterne ikke tydeligt påvises i den indledende kliniske undersøgelse af intramedullær neglefiksering af tibial neglen på knæskallen i semi-udstrakt stilling. Derfor er store kliniske studier med langtidsopfølgning nødvendige for at bekræfte effekten af ​​intramedullær neglefiksering i den suprapatellære tilgang på postoperative præpatellære smerter.

02.Dårlig postoperativ justering

Posttraumatisk slidgigt forbliver et betydeligt problem efter behandling af tibiale stammefrakturer med intramedullær søm. Biomekaniske undersøgelser har vist, at tibial fejlstilling kan resultere i betydelige ændringer i kontakttrykket ved de tilstødende ankel- og knæled.

Kliniske undersøgelser, der evaluerer langsigtede kliniske og billeddiagnostiske resultater efter tibial stammefraktur, har givet modstridende data om følgerne af tibial malaligning uden nogen klare konklusioner til dato.

Rapporter om postoperativ fejlstilling efter intramedullær sømning af skinnebenet forbliver begrænsede, med et lille antal tilfælde rapporteret. Postoperativ malrotation er fortsat et almindeligt problem ved tibial intramedullær søm, og intraoperativ vurdering af tibial rotation er fortsat udfordrende. Til dato er ingen klinisk undersøgelse eller billeddiagnostisk metode blevet etableret som guldstandarden for intraoperativ bestemmelse af tibial rotation. CT-undersøgelsesevaluering har vist, at frekvensen af ​​malrotation efter intramedullær sømning af tibia kan være så høj som 19 % til 41 %. Især ydre rotationsdeformiteter synes at være mere almindelige end interne rotationsdeformiteter. Klinisk undersøgelse for at vurdere postoperativ malrotation blev rapporteret at være unøjagtig og viste lav korrelation med CT-vurdering.

Vi mener, at malalignment forbliver et langsigtet problem i tibiale stammefrakturer behandlet med intramedullær søm af tibia. På trods af modstridende data vedrørende forholdet mellem fejlstilling og kliniske og billeddiagnostiske resultater, foreslår vi, at kirurger bør stræbe efter at opnå anatomisk justering af frakturer for at kontrollere denne variabel og opnå optimale resultater.

五. Konklusion

Statisk låsende ekspanderet medullær intramedullær sømning forbliver standardbehandlingen for forskudte tibiale stammefrakturer. Det korrekte indgangspunkt forbliver en kritisk del af den kirurgiske procedure. Den suprapatellære tilgang i den semi-udstrakte stilling betragtes som en sikker og effektiv procedure, og fremtidige undersøgelser skal yderligere evaluere risici og fordele ved denne procedure. Den behandlende kirurg bør være fortrolig med moderne repositioneringsteknikker. Hvis anatomisk frakturjustering ikke kan opnås gennem en lukket tilgang, bør incisionsreduktionsteknikker overvejes. Gode ​​helingshastigheder på mere end 90 % kan opnås med både udvidet og ikke-ekspanderet intramedullær søm. På trods af gode helingshastigheder har patienterne stadig langvarige funktionsbegrænsninger. Især er præpatellære smerter fortsat en almindelig klage efter tibial intramedullær søm. Derudover forbliver malrotation efter intern tibial fiksering et almindeligt problem.

Referencer

1. Undersøgelse for prospektivt at evaluere udrømte intramedullære negle hos patienter med undersøgelse af skinnebensfrakturer. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Randomiseret forsøg med oprømmet og ikke udrømmet intramedullær sømning af tibialskaftfrakturer. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567-2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prædiktorer for kompartmentsyndrom efter tibialfraktur. J Ortopædisk traume. 2015. [Epub forud for tryk].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Kompartmentsyndrom ved tibiale frakturer. J Ortopædisk traume. 2009;23:514-518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Kompartmentovervågning ved tibiale frakturer. Tryktærsklen for dekompression. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99-104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Den estimerede sensitivitet og specificitet af kompartmenttrykmonitorering for akut kompartmentsyndrom. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673-677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Vævstrykmålinger som en determinant for behovet for fasciotomi. Clin Orthop. 1975;113:43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. diastolisk blodtryk hos patienter med tibiafrakturer under anæstesi: implikationer for diagnosticering af kompartmentsyndrom. J Ortopædisk traume. 2007;21:99-103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Resultater af en computertomografiprotokol, der evaluerer distale tredje tibiale akselfrakturer for at vurdere ikke-sammenhængende malleolære frakturer. J Traume. 2011;71:163-168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. En teknik til intramedullær sømning af proksimale tredje tibiafrakturer. J Ortopædisk traume. 1997;11:218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Placering af tibial portal: den radiografiske korrelat af den anatomiske sikre zone. J Ortopædisk traume. 20

01;15:207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .osv......