Technique de fixation du clou intramédullaire tibial

La fixation centromédullaire par clou reste le traitement de choix des fractures instables et déplacées de la tige tibiale chez l'adulte. L’objectif du traitement chirurgical est de restaurer la longueur, l’alignement et la rotation du tibia et de parvenir à la cicatrisation des fractures. Les avantages de l'enclouage centromédullaire sont un traumatisme chirurgical minime et une préservation appropriée de l'apport sanguin à la fracture. De plus, l’enclouage centromédullaire du tibia assure une stabilité biomécanique appropriée de la fracture et agit comme un dispositif de partage de charge permettant une mobilisation postopératoire précoce. Les progrès dans la conception des clous centromédullaires et les techniques de réduction ont élargi les indications de la fixation des clous centromédullaires pour inclure les fractures du tibia proximal et du tiers moyen inférieur.

À ce jour, la fixation par clou centromédullaire par réduction fermée des fractures du tibia est devenue une procédure courante pour les chirurgiens orthopédistes traumatologues. Malgré la popularité de la fixation centromédullaire par clou pour les fractures déplacées de la tige tibiale, elle reste un défi et comporte de multiples complications potentielles. Les techniques chirurgicales continuent d'évoluer. Le but de cet article est de décrire les concepts actuels en matière de fixation centromédullaire par clou des fractures de la tige tibiale et de résumer les avancées récentes dans ce domaine.

一. Évaluation et inspection initiales

Chez les patients plus jeunes, les fractures de la tige tibiale sont souvent le résultat de blessures à haute énergie, et les patients doivent être évalués pour détecter un traumatisme associé conformément aux directives Advanced Trauma Life Support (ATLS). Évaluer les blessures environnantes de la peau et des tissus mous telles que les ampoules de fracture, les abrasions cutanées, les brûlures, les ecchymoses ou les élévations cutanées ; préciser si la fracture est ouverte et, si tel est le cas, traiter avec du tétanos et des antibiotiques ; et effectuez un examen neurovasculaire approfondi et documentez ce qui précède. Évaluer la survenue du syndrome du compartiment ostéofascial et réaliser une série d'examens cliniques chez ces patients.

Des études récentes ont montré que l'incidence du syndrome du compartiment ostéofascial suite à des fractures de la tubérosité tibiale peut atteindre 11,5 %. En particulier, les groupes de patients plus jeunes sont plus susceptibles de développer un syndrome du compartiment ostéofascial. Le diagnostic du syndrome du compartiment ostéofascial doit être basé sur les résultats cliniques, notamment une douleur intense, des modifications neurovasculaires, un gonflement du compartiment myofascial et une douleur accrue due à l'extension passive des orteils. Par conséquent, le syndrome du compartiment ostéofascial reste un diagnostic clinique et une documentation approfondie de l’examen clinique est essentielle. La pression au sein du compartiment myofascial peut être mesurée au moyen d’une aiguille à pression (Figure 1) comme méthode d’examen complémentaire à l’examen de spécialité.

Figure 1. Mesure de la pression dans le septum interosseux au moyen d'une aiguille à pression

Pour obtenir des données fiables, les pressions intrafasciales doivent être mesurées dans les quatre compartiments myofasciaux et à différents endroits de chaque compartiment myofascial. Des études dans la littérature suggèrent qu'une différence de pression inférieure à 30 mmHg (pression diastolique moins pression du compartiment fascial) indique un syndrome du compartiment fascial. La pression diastolique diminue généralement pendant la chirurgie et la pression diastolique préopératoire doit être prise en compte lors du calcul de la pression différentielle.

Des études récentes ont montré que la surveillance de la pression intrafasciale est un outil potentiellement utile pour le diagnostic du syndrome du compartiment fascial aigu, avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 98 %. Cependant, étant donné les conséquences potentiellement dévastatrices du syndrome des loges, le diagnostic du syndrome des loges doit être basé sur les résultats cliniques, et les mesures de pression interosseuse du compartiment doivent être utilisées dans des circonstances particulières, par exemple lorsque le patient est blessé ou lorsque les données cliniques ne sont pas claires.

L'évaluation par imagerie doit inclure des orthopantomogrammes standard et des vues latérales du tibia blessé ainsi que des radiographies des articulations adjacentes du genou et de la cheville, qui sont ensuite évaluées par tomodensitométrie (TDM). De même, un scanner de la cheville peut être nécessaire pour visualiser les lignes de fracture s'étendant jusqu'au plateau tibial et les blessures non contiguës associées à la cheville.

C'est vrai. Pièges cliniques

Un pourcentage élevé de fractures du tiers moyen inférieur du tibia avec fractures de la cheville ont été rapportées. En utilisant le scanner conventionnel, 43 % des fractures du tiers moyen et inférieur du tibia étaient accompagnées de fractures de la cheville, dont la majorité nécessitait un traitement chirurgical. Le type de fracture le plus courant était une fracture en spirale du tiers moyen inférieur du tibia distal associée à une fracture postérieure de la cheville légèrement ou non déplacée (Figure 2). En raison du faible déplacement de la fracture de cheville associée, seuls 45 % des blessures peuvent être détectées sur des radiographies simples de la cheville. Par conséquent, les tomodensitogrammes de routine de la cheville doivent être fortement insistés en cas de fracture du tibia moyen inférieur (Fig. 3).

Figure 2.AF Fracture spirale du tiers moyen inférieur du tibia droit (A, B) Les radiographies préopératoires de la cheville sont normales (C). La radioscopie peropératoire de l'arceau montre une fracture non déplacée de la cheville postérieure (D). Les radiographies postopératoires après fixation chirurgicale (EF) montrent une cicatrisation douce des fractures du tibial et de la cheville.

Figure 3. Radiographies préopératoires AF Fracture spirale du tiers moyen et inférieur du tibia gauche (AB) ; (CD) tomodensitogrammes préopératoires montrant une fracture malléolaire postérieure non déplacée ; (EF) montrant une guérison sans incident du tibia et d'une fracture malléolaire

三. Méthodes chirurgicales

01. Point d’entrée de l’aiguille tibiale

L'établissement d'un point d'entrée précis joue un rôle crucial et de nombreuses études dans la littérature ont fourni des informations importantes sur l'emplacement anatomique du point d'entrée idéal pour l'enclouage centromédullaire des fractures du tibia. Ces études ont montré que le point d'épinglage idéal est situé au bord antérieur du plateau tibial et juste en dedans de l'éperon tibial latéral. Une zone de sécurité d'une largeur de 22,9 mm ± 8,9 mm, qui n'endommage pas les structures articulaires adjacentes, a également été signalée. Traditionnellement, le point de départ de la fixation centromédullaire par clou des fractures de la tige tibiale a été établi par une approche infrapatellaire, soit en fendant le tendon rotulien (approche transpatellaire), soit en dénudant une partie de la butée du tendon rotulien (approche paratendineuse).

L’enclouage centromédullaire en semi-extension a attiré une attention considérable dans la littérature orthopédique récente, et Tornetta et Collins suggèrent d’utiliser une approche parapatellaire médiale pour la fixation interne du clou en position de semi-extension afin d’éviter la protrusion de l’apex du clou centromédullaire dans le cortex tibial antérieur.3 L’utilisation d’une approche parapatellaire médiale pour l’enclouage centromédullaire en position de semi-extension est également recommandée. L’utilisation d’une approche suprapatellaire pour l’enclouage centromédullaire tibial et l’insertion du clou centromédullaire à travers l’articulation fémoro-patellaire en position semi-étendue est recommandée.

La procédure est réalisée avec le genou fléchi à environ 15 à 20 degrés et une incision longitudinale d'environ 3 centimètres est pratiquée à environ une à deux largeurs de doigt au-dessus de la rotule. Le tendon du quadriceps est fendu longitudinalement et une dissection franche est réalisée dans l'articulation fémoro-patellaire. Une douille émoussée est insérée dans l'articulation fémoro-patellaire pour créer un point d'entrée à la jonction du cortex tibial antérieur proximal et de la surface articulaire (Figure 4).

Figure 4. ab Photographies peropératoires de (a) section du tendon du quadriceps et insertion du trocart à travers l'articulation fémoro-patellaire jusqu'au point d'entrée tibial ; (b) vue latérale peropératoire du point d'entrée

Un foret de 3,2 mm est utilisé pour déterminer le point de départ de l'aiguille sous guidage du bras en C. Une douille perforée est prévue pour affiner les points d'entrée et de sortie. Les interventions chirurgicales restantes, y compris l'alésage et l'insertion du clou tibial, sont réalisées à travers l'alvéole.

AVANTAGES POTENTIELS : La position de la jambe semi-étendue peut faciliter le repositionnement de la fracture, en particulier dans les fractures avec un tiers proximal typique du tibia et incliné vers l'avant. , La position semi-étendue peut éliminer la tension sur le muscle quadriceps et faciliter le repositionnement de la fracture. , L'approche suprapatellaire en position semi-étendue peut également être une alternative à l'approche infrapatellaire traditionnelle (Figure 5).

Figure 5. Photographie peropératoire montrant une lésion des tissus mous de la région infrapatellaire comme indication d'une approche suprapatellaire en position semi-étendue.

Des études ont montré que l’approche suprapatellaire de l’enclouage centromédullaire tibial en position semi-étendue est une technique chirurgicale sûre et efficace. De futurs essais cliniques sont nécessaires pour étudier plus en détail les avantages et les inconvénients de l’enclouage centromédullaire par approche suprapatellaire et pour évaluer les résultats à long terme associés à cette technique.

02. Réinitialiser la technologie

La mise en place d’un clou centromédullaire tibial à elle seule n’entraîne pas une réduction adéquate de la fracture ; une réduction adéquate de la fracture doit être maintenue tout au long du processus d’alésage et de la mise en place du clou centromédullaire. L’application seule de la traction manuelle ne permet pas toujours d’obtenir à elle seule une réduction anatomique de la fracture. Cet article décrira une variété de manœuvres de réduction fermées, mini-invasives et ouvertes.

-Conseils techniques de réinitialisation fermée

Des manœuvres de réduction fermée peuvent être réalisées avec un outil de réduction tel que le réducteur de fracture F, un dispositif de réduction radiographiquement transmissible en forme de F qui corrige les angles d'inversion/exversion ainsi que la translation médiale/latérale (Fig. 6).

Fig. 6. Réducteur de fracture en forme de F cité en chirurgie

Cependant, le dispositif peut exercer une contrainte importante sur les tissus mous et une utilisation prolongée de ce dispositif de réinitialisation doit être évitée. Des pinces de réduction peuvent également être posées par voie percutanée, comme dans le cas de fractures spirales et obliques. Ces outils peuvent être appliqués de manière respectueuse des tissus mous grâce à de petites incisions (Figure 7).

Figure 7. Clampage percutané pour réinitialiser une fracture tibiale

Le type de clamp et l'emplacement de l'incision chirurgicale doivent être choisis en fonction d'une stratégie visant à minimiser les dommages à long terme aux tissus mous dus à la mise en place du clamp (Figure 8).

Fig. 8. Pince de repositionnement pointue pour réinitialiser une fracture tibiale

Les écarteurs sont également l'un des outils de réinitialisation couramment utilisés pour restaurer la longueur du tibia. Ils sont généralement placés au milieu et à l’écart de l’endroit où le clou intramédullaire doit être placé. Des broches de traction proximales peuvent être placées pour imiter la position de la vis de blocage proximale, ce qui permet une réduction plus facile de la fracture une fois le clou intramédullaire en place.

Dans certains cas, les techniques de réduction fermées et mini-invasives restent insuffisantes pour obtenir une réduction anatomique. Dans de tels cas, des techniques de réduction incisionnelle doivent être envisagées avec une gestion minutieuse des tissus mous environnants. Les inconvénients potentiels des techniques de réduction ouvertes comprennent un traumatisme chirurgical supplémentaire, qui peut augmenter le risque d'infection du site opératoire. De plus, une suppression supplémentaire de l’apport sanguin au site de fracture peut augmenter le risque de pseudarthrose postopératoire.

-Compétences techniques pour l'incision et le repositionnement

Les manœuvres de réduction incisionnelle permettent non seulement de placer des pinces de réduction chirurgicales dans la position appropriée, mais également d'appliquer des attelles petites ou miniatures au site de fracture pour maintenir la réduction de la fracture pendant les procédures d'enclouage intramédullaire.

Les plaques sont fixées aux fragments de fracture proximaux et distaux à l'aide de vis monocorticales. L'attelle est conservée tout au long du processus d'alésage et de mise en place du clou centromédullaire dans le tibia. Après la mise en place du clou centromédullaire, la plaque a été retirée ou laissée en place pour améliorer la stabilité de la structure fixe (Figure 9). En laissant la plaque en place, la vis corticale simple doit être intervertie avec la vis corticale double. Son utilisation doit être envisagée dans certains cas où la tige tibiale nécessite une chirurgie ouverte pour obtenir une réduction acceptable de la fracture.

Figure 9. Fracture ouverte du tibia avec comminution sévère et défaut osseux, fixation corticale unique avec une petite attelle à l'extrémité cassée de la fracture après réduction et retrait de l'attelle après fixation par clou centromédullaire

Le but du clou bloquant est de rétrécir la cavité médullaire dans la région métaphysaire. Les clous de blocage sont placés dans le court fragment articulaire et sur le côté concave de la déformation avant la pose du clou centromédullaire. Par exemple, la déformation typique d’une fracture du tiers proximal du tibia se caractérise par un valgus et une angulation vers l’avant. Pour corriger la déformation en valgus, une vis de verrouillage peut être placée dans la partie latérale du fragment de fracture proximal (c'est-à-dire le côté concave de la déformation) dans une direction antéropostérieure. Le clou centromédullaire est guidé depuis le côté médial, évitant ainsi le valgus. De même, la déformation d'angulation peut être surmontée en plaçant une vis de verrouillage médial-latéral par rapport à la partie postérieure du bloc proximal (c'est-à-dire le côté concave de la déformation) (Figure 10).

Figure 10. Réinitialisation assistée d'une fracture tibiale par pose de clous bloquants

-Expansion médullaire

Une fois le repositionnement de la fracture terminé, un alésage médullaire est sélectionné pour préparer l'os à l'insertion intramédullaire du clou. Le fil de guidage à extrémité sphérique est inséré dans la cavité médullaire tibiale et à travers le site de fracture, et le foret d'alésage est passé sur le fil de guidage à extrémité sphérique. La position du fil-guide à extrémité sphérique a été confirmée sous fluoroscopie de l'arceau comme étant au niveau de l'articulation de la cheville, et le fil-guide était bien centré sur les vues antéropostérieure et latérale (Figure 11).

La figure 11. montre la position du fil guide dans la cavité médullaire lors d'une fluoroscopie avec arceau en positions frontale et latérale.

La question de la moelle élargie ou non élargie a été controversée. Nous croyons que la plupart des chirurgiens en Amérique du Nord préfèrent l’enclouage centromédullaire médullaire élargi du tibia plutôt que l’enclouage non élargi. Cependant, l’enclouage centromédullaire expansé et non expansé peut être utilisé comme technique standard acceptable, et de bons résultats peuvent être obtenus avec les deux méthodes.

-Placement des vis de verrouillage

L'utilisation de vis verrouillées dans les fractures de la tige tibiale vise à prévenir le raccourcissement et la malrotation, en étendant les indications de l'enclouage centromédullaire du tibia à des fractures plus proximales et distales de la tige tibiale impliquant la métaphyse. Dans les fractures impliquant la région métaphysaire, les vis de verrouillage sont devenues plus importantes pour maintenir l'alignement axial.

Trois vis de verrouillage proximales ont considérablement amélioré la stabilité, et les vis de verrouillage à angle stabilisé peuvent fournir une plus grande stabilité que les vis de verrouillage classiques, ce qui peut permettre d'obtenir la même stabilité structurelle avec un plus petit nombre de vis de verrouillage. Les données cliniques sur le nombre et la configuration des vis de verrouillage nécessaires à la fixation interne du tibia restent limitées.

La mise en place de vis de verrouillage proximales est généralement réalisée à l'aide d'un endoscope fixé à la pointe du clou intramédullaire. Les vis de verrouillage distales sont insérées à main levée sous guidage fluoroscopique. L’utilisation d’un système de guidage électromagnétique assisté par ordinateur est recommandée pour l’insertion des vis de verrouillage tibiales distales (Figure 12). Cette technique permet une insertion sans radiation de vis de verrouillage distales et s'est révélée être une méthode réalisable et précise.

Figure 12.AB Vis de verrouillage en perspective du bras en C ; CD Vis de verrouillage par verrouillage électromagnétique assisté par ordinateur

La mise en place de vis de verrouillage proximales et distales est une procédure chirurgicale sûre et les vis de verrouillage doivent être insérées de manière précise et respectueuse des tissus mous.

Des études anatomiques ont montré qu'il existe toujours un risque de paralysie du nerf péronier lors de la pose de vis de verrouillage obliques proximales médiales à latérales. Pour minimiser ce risque, les chirurgiens doivent envisager de percer les vis sous le guidage de l'arceau, avec l'angle fluoroscopique de l'arceau perpendiculaire au plan du foret. La pénétration du foret dans le cortex du tibia distal peut être difficile à percevoir par retour tactile, et la proximité de la tête fibulaire peut obscurcir l'impression tactile et donner au chirurgien l'impression d'être « dans l'os » alors qu'en fait la tête fibulaire a été pénétrée. La longueur des vis doit être déterminée non seulement à l'aide d'un foret gradué, mais également à l'aide d'une jauge de profondeur appropriée. Toute mesure de longueur de foret ou de vis supérieure à 60 mm doit faire suspecter une protrusion postéro-latérale, ce qui peut exposer le nerf péronier commun à un risque de blessure.

Les vis de verrouillage distales antérieures et postérieures sont placées en veillant à la protection du faisceau neurovasculaire antérolatéral, du tendon tibial antérieur et du long extenseur des orteils. Bien que la pose percutanée de vis soit généralement sûre, les chirurgiens doivent être conscients des risques pour les structures des tissus mous environnants. Pour la plupart des fractures de la tige tibiale, deux vis de verrouillage proximales et deux vis distales assurent une stabilité adéquate. Les fractures tibiales proximales et distales peuvent bénéficier de la mise en place de vis de verrouillage supplémentaires dans différents plans pour augmenter la stabilité de cette structure (Figure 13).

Figure 13. Fractures multiples du tibia, traitées par enclouage centromédullaire avec deux vis de verrouillage distales et trois vis proximales, avec radiographies ultérieures suggérant une guérison de la fracture.

-Fixation fibulaire

Les conceptions contemporaines de clous centromédullaires avec vis de verrouillage distales ont élargi les indications du clouage centromédullaire du tibia pour inclure les fractures proximales et distales impliquant la région métaphysaire.

Différentes configurations de vis de verrouillage distales ont été utilisées dans l'étude (2 vis de médial à latéral versus 2 vis placées perpendiculairement les unes aux autres et un total de 3 vis de verrouillage distales versus 1 seule vis de verrouillage distale). Chez les patients ayant subi une fixation fibulaire et une fixation par clou centromédullaire tibial, le taux de perte de réinitialisation était significativement plus faible. Au total, 13 % des patients avec fixation par clou centromédullaire sans fixation fibulaire ont présenté une perte de réinitialisation postopératoire, contre 4 % des patients avec fixation par clou tibial sans fixation fibulaire.

Dans un autre essai comparant l'efficacité de la fixation intramédullaire tibiale par clou par rapport à la fixation fibulaire et de la fixation par clou centromédullaire tibial par rapport à l'absence de fixation fibulaire, les patients traités par fixation fibulaire en association avec l'enclouage tibial ont montré une amélioration de l'alignement en rotation et en inversion/éversion.

Nous concluons que la fixation fibulaire complémentaire permet d'obtenir et de maintenir une réduction des fractures du tibia distal d'un tiers du tibia subissant une fixation intramédullaire par clou. Cependant, le problème des complications de la plaie dues à des incisions supplémentaires dans la zone des tissus traumatisés demeure. Nous recommandons donc la prudence dans l’utilisation de la fixation fibulaire assistée.

03. Résultats

La fixation par clouage centromédullaire des fractures de la tige tibiale peut donner de bons résultats. Les taux de guérison de l'enclouage centromédullaire du tibia ont été rapportés dans différentes études. Avec l'utilisation d'implants modernes et de techniques chirurgicales appropriées, les taux de guérison devraient dépasser 90 %. Le taux de guérison des fractures de la tige tibiale qui n'ont pas réussi à guérir après la fixation d'un clou centromédullaire a été considérablement amélioré après une fixation interne avec un deuxième clou centromédullaire élargi.

L'évaluation des résultats un an après l'intervention chirurgicale a montré que jusqu'à 44 % des patients continuaient à avoir des limitations fonctionnelles au niveau du membre inférieur blessé, et jusqu'à 47 % continuaient à signaler une incapacité liée au travail un an après l'intervention chirurgicale. L’étude suggère que les patients traités par enclouage centromédullaire du tibia continuent d’avoir des limitations fonctionnelles importantes à long terme. Les chirurgiens doivent être conscients de ces problèmes et conseiller les patients en conséquence !

四. Complications postopératoires

01. Douleur pré-patellaire

La douleur fémoropatellaire antérieure est une complication fréquente après fixation par clou centromédullaire des fractures de la tige tibiale. Des études ont montré qu'environ 47 % des patients après un enclouage centromédullaire peuvent développer une douleur prépatellaire dont l'étiologie n'est pas entièrement comprise. Les facteurs d'influence potentiels peuvent inclure des lésions traumatiques et médicales des structures intra-articulaires, des lésions de la branche infrapatellaire du nerf saphène, une faiblesse des muscles de la cuisse secondaire à la suppression des réflexes neuromusculaires liés à la douleur, une fibrose du coussinet graisseux conduisant à un conflit, une tendinite rotulienne réactive, une contrainte de flexion due à l'enclouage intramédullaire sur la partie proximale du tibia et une saillie de l'extrémité proximale de l'ongle.

Lors de l’étude de l’étiologie de la douleur prépatellaire après enclouage centromédullaire, l’approche du tendon transpatellaire a été comparée à l’approche parapatellaire. L’approche du tendon transpatellaire peut être associée à une incidence plus élevée de douleurs postopératoires au genou. Cependant, les données cliniques prospectives randomisées n’ont montré aucune différence significative entre l’approche tendineuse transpatellaire et l’approche parapatellaire.

L'efficacité du retrait sélectif de la fixation interne pour traiter la douleur prépatellaire après un enclouage centromédullaire tibial est incertaine. Nous recommandons d’envisager le retrait du clou intramédullaire tibial si une étiologie mécanique peut être identifiée, telle qu’une protrusion du clou ou une vis de verrouillage saillante. Cependant, le bénéfice de l’ablation du clou centromédullaire tibial chez les patients symptomatiques reste discutable.

Concernant les douleurs prépatellaires postopératoires, la cause de la douleur n'a pas pu être clairement démontrée dans l'étude clinique initiale de fixation centromédullaire du clou tibial sur la rotule en position semi-étendue. Par conséquent, de grandes études cliniques avec un suivi à long terme sont nécessaires pour confirmer l'effet de la fixation centromédullaire du clou dans l'approche suprapatellaire sur la douleur prépatellaire postopératoire.

02. Mauvais alignement postopératoire

L'arthrose post-traumatique reste un problème important après le traitement des fractures de la tige tibiale par enclouage centromédullaire. Des études biomécaniques ont montré qu'un mauvais alignement du tibia peut entraîner des changements significatifs dans les pressions de contact au niveau des articulations adjacentes de la cheville et du genou.

Les études cliniques évaluant les résultats cliniques et d'imagerie à long terme après une fracture de la tige tibiale ont fourni des données contradictoires sur les séquelles d'un mauvais alignement du tibia, sans conclusions claires à ce jour.

Les rapports de désalignement postopératoire après enclouage centromédullaire du tibia restent limités, avec un petit nombre de cas rapportés. La malrotation postopératoire reste un problème courant dans l'enclouage centromédullaire tibial, et l'évaluation peropératoire de la rotation tibiale reste difficile. À ce jour, aucun examen clinique ou méthode d'imagerie n'a été établi comme référence en matière de détermination peropératoire de la rotation tibiale. L'évaluation par examen tomodensitométrique a montré que le taux de malrotation après enclouage centromédullaire du tibia peut atteindre 19 % à 41 %. En particulier, les déformations en rotation externe semblent être plus fréquentes que les déformations en rotation interne. L'examen clinique visant à évaluer la malrotation postopératoire s'est révélé inexact et a montré une faible corrélation avec l'évaluation par tomodensitométrie.

Nous pensons que le mauvais alignement reste un problème à long terme dans les fractures de la tige tibiale traitées par enclouage centromédullaire du tibia. Malgré des données contradictoires concernant la relation entre le mauvais alignement et les résultats cliniques et d'imagerie, nous suggérons que les chirurgiens s'efforcent d'obtenir un alignement anatomique des fractures afin de contrôler cette variable et d'obtenir des résultats optimaux.

C'est vrai. Conclusion

L’enclouage centromédullaire médullaire élargi à verrouillage statique reste le traitement standard des fractures déplacées de la tige tibiale. Le point d’entrée correct reste un élément essentiel de la procédure chirurgicale. L'approche suprapatellaire en position semi-étendue est considérée comme une procédure sûre et efficace, et les études futures devront évaluer davantage les risques et les avantages de cette procédure. Le chirurgien traitant doit être familier avec les techniques contemporaines de repositionnement. Si l’alignement anatomique des fractures ne peut être obtenu par une approche fermée, des techniques de réduction par incision doivent être envisagées. De bons taux de guérison de plus de 90 % peuvent être obtenus avec un enclouage centromédullaire expansé et non expansé. Malgré de bons taux de guérison, les patients présentent toujours des limitations fonctionnelles à long terme. En particulier, la douleur prépatellaire reste une plainte fréquente après un enclouage centromédullaire tibial. De plus, les malrotations après fixation tibiale interne restent un problème courant.

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