Tecnica di fissazione di unghie intramedullari tibial

A fissazione di unghie intramedulare resta u trattamentu di scelta per e fratture di tibiale inestabile è spustatu in adulti. L'obiettivu di u trattamentu kirurggicu hè di restaurà a lunghezza, l'allinjamentu è a rotazione di a tibia è di ottene a curazione di a frattura. I vantaghji di u nailing intramedulare sò un traumu kirurggicu minimu è a preservazione approprita di u fornimentu di sangue à a frattura. Inoltre, l'inchiodatura intramedulare di a tibia furnisce una stabilità di frattura biomeccanica adatta è agisce cum'è un dispositivu di spartera di carica chì permette a mobilizazione postoperatoria precoce. L'avanzati in i tecnichi di cuncepimentu di unghie intramedullari è di riduzzione anu allargatu l'indicazione per a fissazione di unghie intramedulari per include a tibia prossimale è e fratture di u terzu mediu inferiore.

Finu à questu ghjornu, a fissazione di unghie intramedullari di riduzzione chjusa di fratture tibial hè diventata una prucedura cumuna per i chirurghi ortopedici traumati. Malgradu a popularità di a fissazione di unghie intramedulare per i fratture di tibia tibiale spustamenti, ferma sfida è hà parechje cumplicazioni potenziali. I tecnichi chirurgici cuntinueghjanu à evoluzione. U scopu di stu articulu hè di discrìviri i cuncetti attuali in a fissazione di unghie intramedulare di e fratture tibiale di u tibiale è di riassume i recenti avanzati in u campu.

一. Valutazione iniziale è ispezione

In i pazienti più ghjovani, i fratture tibiale sò spessu u risultatu di ferite d'alta energia, è i pazienti anu da esse evaluati per u traumu assuciatu secondu a guida di Advanced Trauma Life Support (ATLS). Evaluate e ferite circundante di a pelle è di i tessuti molli, cum'è vesciche di frattura, abrasioni di a pelle, burns, ecchymosis, o elevazioni di a pelle; chjarificà se a frattura hè aperta, è si tratta cù tetanus è antibiotici; è fà un esame neurovascular approfonditu è ​​documentà u sopra. Evaluate l'occurrence di u sindromu di u compartmentu osteofascial è eseguite una seria di esami clinichi in questi pazienti.

Studi recenti anu dimustratu chì l'incidenza di u sindromu di l'osteofasciale dopu à fratture di tuberosità tibiale pò esse finu à l'11,5%. In particulare, i gruppi di pazienti più ghjovani sò più probabili di sviluppà u sindromu di l'osteofasciale. U diagnosticu di u sindromu di u compartmentu osteofascial deve esse basatu annantu à i risultati clinichi, cumpresi u dulore severu, i cambiamenti neurovasculari, l'inflamazione di u compartmentu miofascial, è l'aumentu di u dolore da l'estensione passiva di u toe. Per quessa, u sindromu di u compartmentu osteofascial resta un diagnosticu clinicu è una documentazione cumpleta di l'esame clinicu hè essenziale. A pressione in u compartmentu miofascial pò esse misurata per mezu di una agulla di pressione (Figura 1) cum'è un metudu d'esame cumplementari à l'esame di specialità.

Figura 1. A misura di pressione in u septum interosseous per mezu di una agulla di pressione

Per ottene dati affidabili, e pressioni intrafasciali devenu esse misurate in i quattru compartimenti miofasciali è in diverse locu in ogni compartmentu miofascial. Studi in a littiratura suggerenu chì una diferenza di pressione di menu di 30 mmHg (pressione diastolica minus pressure fascial compartment) indica un sindromu di compartment fascial. A pressione diastolica di solitu diminuisce durante a cirurgia, è a pressione diastolica preoperatoria deve esse cunsiderata quandu si calcula a pressione differenziale.

Studi recenti anu dimustratu chì u monitoraghju di a pressione intrafasciale hè un strumentu potenziale utile per u diagnosticu di u sindromu di u compartimentu fascial agutu, cù una sensibilità di 94% è una specificità di 98%. In ogni casu, datu e cunsequenze potenzialmente devastanti di u sindromu di u compartmentu, u diagnosticu di u sindromu di u compartmentu deve esse basatu annantu à i risultati clinichi, è e misurazioni di pressione di u compartmentu interosseous deve esse aduprate in circustanze speciali, cum'è quandu u paziente hè feritu o quandu i punti di dati clinichi ùn sò micca chjaru.

L'evaluazione di l'imaghjini duveranu include ortopantomografi standard è vedute laterali di a tibia ferita è radiografia di l'articuli adiacenti di u ghjinochju è di l'ankle, chì sò più evaluati cù a tomografia computerizzata (CT). In listessu modu, una scansione CT di l'ankle pò esse necessariu per visualizà e linee di frattura chì si estendenu à u plateau tibial è i feriti di l'ankle non-contiguous associati.

二. Insidie ​​cliniche

Un altu percentualità di fratture di u terzu mediu inferjuri di a tibia cù fratture di l'ankle sò stati rappurtati. Utilizendu scans CT convenzionali, u 43% di e fratture di u terzu mediu è inferjuri di a tibia eranu accumpagnate da fratture di l'ankle, a maiò parte di e quali necessitavanu trattamentu chirurgicu. U tipu più cumuni di frattura era una frattura spirale di u terzu mediu inferjuri di a tibia distale assuciata cù una frattura di l'ankle posteriore ligeramente o micca spustata (Figura 2). A causa di u picculu spustamentu di a frattura di l'ankle assuciata, solu u 45% di e ferite ponu esse rilevate nantu à radiografia di l'ankle. Per quessa, i scans CT di rutina di l'ankle deve esse assai enfatizzati quandu una frattura di tibia media inferiore hè presente (Fig. 3).

Figura 2.AF Frattura spirale di u terzu mediu inferjuri di a tibia dritta (A, B) Radiografia preoperativa di l'ankle mostra normale (C). A fluoroscopia intraoperatoria di C-arm mostra una frattura non spostata di l'ankle posteriore (D) Radiografia postoperatoria dopu a fissazione chirurgica (EF) mostra una guariscenza liscia di e fratture tibiale è di l'ankle.

Figura 3. AF Frattura spirale di u terzu mediu è più bassu di a tibia manca (AB) radiografia preoperatoria; (CD) scans CT preoperatori chì mostranu una frattura malleolar posteriore senza sposta; (EF) chì mostra una guariscenza senza incidenti di a tibia è a frattura malleolare

三. I metudi chirurgici

01. Tibial Needle Entry Point

Stabbilimentu di un puntu di ingressu precisu ghjoca un rolu cruciale è assai studii in a literatura anu furnitu infurmazioni impurtanti nantu à a situazione anatomica di u puntu di ingressu ideale per l'inchiodatura intramedulare di fratture tibial. Questi studii anu dimustratu chì u puntu di pinning ideale hè situatu à u margine anteriore di u pianu tibial è ghjustu mediale à u spur tibial lateral. Una zona di salvezza cù una larghezza di 22,9 mm ± 8,9 mm, chì ùn pruvucarà micca danni à e strutturi cumuni adiacenti, hè statu ancu informatu. Tradizionalmente, u puntu di partenza per a fissazione intramedulare di unghji di fratture tibiale hè statu stabilitu per via di un approcciu infrapatellar, sia splitting the tendon patellar (approcciu transpatellar) o stripping part of the patellar tendon stop (approcciu paratendinous).

U nailing intramedulare semi-estensione hà attiratu una attenzione considerable in a letteratura ortopedica recente, è Tornetta è Collins suggerenu di utilizà un approcciu parapatellar mediale per a fissazione interna di l'unghia in a pusizione di semi-estensione per evità a protrusione di l'apex di l'unghia intramedulare in a corteccia tibial anteriore. cunsigliatu. L'usu di un accostu suprapatellar per l'inchiodatura intramedulare tibial è l'inserzione di l'unghje intramedulare à traversu l'articulazione patellofemoral in a pusizione semi-estesa hè cunsigliatu.

A prucedura hè realizata cù u ghjinochju flexed à circa 15-20 gradi, è una incisione longitudinale di circa 3 centimetri hè fatta circa una à duie larghezza di dita sopra a patella. U tendinu di quadriceps hè spartutu in una moda longitudinale è a dissezione blunt hè realizata in l'articulazione patellofemoral. Un socket blunt hè inseritu à traversu l'articulazione patellofemoral per creà un puntu di ingressu à a junction of the proximal cortex tibial anterior è a superficia articular (Figura 4).

Figura 4. ab Fotografie intraoperatorie di (a) splitting the quadriceps tendon è inserisce u trocaru per l'articulazione patellofemoral à u puntu di entrata tibial; (b) vista laterale intraoperatoria di u puntu di entrata

Una punta di 3,2 mm hè usata per determinà u puntu di partenza di l'agulla sottu a guida di C-arm. Un socket perforatu hè furnitu per sintonizà i punti di entrata è di uscita. E prucedure chirurgiche restanti, cumprese l'alesatura è l'inserzione di unghie tibial, sò eseguite attraversu u socket.

VANTAGGI POTENTIAL: A pusizioni semi-estesa di a gamba pò aiutà à u riposizionamentu di a frattura, in particulare in fratture cù un terzu proximal tipicu di a tibia è angulatu in avanti. , A pusizioni semi-estesa pò eliminà a tensione nantu à u musculu quadriceps è aiuta in a riposizioni di frattura. , L'approcciu suprapatellar semi-extended position pò ancu esse una alternativa à l'approcciu infrapatellar tradiziunale (Figura 5).

Figura 5. Fotografia intraoperativa chì mostra a ferita di tissuti rossi in a regione infrapatellar com'è indicazione per un approcciu suprapatellar in una pusizioni semi-estesa.

I studii anu dimustratu chì l'approcciu suprapatellar à l'inchiodatura intramedulare tibial in a pusizioni semi-estesa hè una tecnica cirurgica sicura è efficace. I prucessi clinichi futuri sò necessarii per investigà ulteriormente i vantaghji è i svantaghji di l'avvicinamentu suprapatellaru intramedulare è per valutà i risultati à longu andà assuciati cù sta tecnica.

02. Resetten tecnulugia

A piazzamentu di un chiovu intramedulare tibial solu ùn hè micca risultatu in una riduzione di frattura adatta; A riduzzione curretta di a frattura deve esse mantinuta in tuttu u prucessu di reaming è u piazzamentu di unghie intramedullari. L'applicazione di a trazione manuale sola ùn pò micca sempre ottene una riduzione anatomica di a frattura per sè stessu. Questu articulu descriverà una varietà di manuvri di riduzzione chjusi, minimamente invasivi è aperti.

-Consiglii tecnica di resettore chjusu

E maneuvers di riduzzione chjusu ponu esse realizatu cù un strumentu di riduzzione cum'è u reductore di frattura F, un dispositivu di riduzzione radiograficamente trasmissibile in forma di F chì corregge l'anguli d'inversione / esversione è a traduzzione mediale / laterale (Fig. 6).

Fig 6. Reducer di frattura in forma di F citatu in a cirurgia

Tuttavia, u dispusitivu pò mette un stress significativu nantu à i tessuti molli, è l'usu prolongatu di stu dispusitivu di resetting deve esse evitata. Forcipi di riduzzione pò ancu esse posti percutaneamente, cum'è in u casu di fratture spirali è oblique. Questi strumenti ponu esse appiicati in una manera amichevule per i tessuti molli attraversu picculi incisioni (Figura 7).

Figura 7. Clamping percutaneous per resettate una frattura tibial

U tipu di clamp è u locu di l'incisione chirurgica deve esse elettu nantu à una strategia per minimizzà i danni à longu andà à i tessuti molli da a piazza di clamp (Figura 8).

Fig 8. Forceps di repositioning pointed to reset fracture tibial

I retractors sò ancu unu di l'arnesi di resetting cumuni utilizati per restaurà a lunghezza à a tibia. Sò generalmente posti in media è luntanu da u locu induve u chiovu intramedulare deve esse piazzatu. I pins di trazione proximali ponu esse posti per imità a pusizione di u vitu di bloccu proximale, chì permette una riduzzione più faciule di a frattura una volta chì u chiovu intramedulare hè in.

In certi casi, i tecnichi di riduzzione chjusi è minimamente invasivi sò sempre insufficienti per ottene una riduzzione anatomica. In tali casi, i tecnichi di riduzzione incisionale deve esse cunsideratu cù una gestione curretta di i tessuti molli circundanti. I svantaghji potenzali di e tecniche di riduzzione aperta includenu traumu chirurgicu supplementu, chì ponu aumentà u risicu di infezzione di u situ chirurgicu. Inoltre, una striscia addiziale di u supplyu di sangue à u situ di a frattura pò aumentà u risicu di nonunion di frattura postoperatoria.

-Skills Tecniche per Incisione è Repositioning

I manuvri di riduzzione incisionale permettenu micca solu i forcipi di riduzzione chirurgica posti in a pusizione propria, ma ancu l'applicazione di splints chjuchi o miniatura in u situ di a frattura per mantene a riduzzione di frattura durante i prucessi di inchiodatura intramedulare.

I platti sò assicurati à i frammenti di frattura proximali è distali cù viti monocorticali. A splint hè ritenuta in tuttu u prucessu di reaming è a piazza di u unghje intramedulare in a tibia. Dopu a pusizioni di u chiovu intramedulare, a piastra hè stata eliminata o lasciata in u locu per rinfurzà a stabilità di a struttura fissa (Figura 9). Lascendu a piastra in u locu, a viti corticale unica deve esse scambiata cù a viti corticale doppia. Hè da esse cunsideratu per l'usu in i casi selezziunati induve u tibiale tibiale necessita una cirurgia aperta per ottene una riduzione di frattura accettabile.

Figura 9. Frattura di tibia aperta cù comminuzione severa è difettu di l'ossu, fissazione corticale unica cù una piccula splint à l'estremità rottu di a frattura dopu a riduzzione è a rimozione di a splint dopu a fixazione di unghji intramedulari.

U scopu di u chiovu bluccatu hè di ristrettu a cavità medulare in a regione metafisaria. I unghie di bloccu sò posti in u frammentu articular curtu è in u latu cuncavu di a deformità prima di a piazza intramedulare di unghie. Per esempiu, a deformità tipica di una frattura di u terzu proximal di a tibia hè carattarizata da valgus è angulation forward. Per correggerà a deformità di valgus, un vitru di serratura pò esse piazzatu in a parte laterale di u fragmentu di frattura proximal (ie, u latu cuncavu di a deformità) in una direzzione anteroposterior. U chiovu intramedulare hè guidatu da u latu mediale, impediscendu cusì valgus. In listessu modu, a deformità di l'angulazione pò esse superata mettendu un vitu di serratura mediale à laterale à a parte posteriore di u blocu proximale (ie, u latu cuncavu di a deformità) (Figura 10).

Figura 10. reset assistitu di a frattura tibial da a piazza di unghie bluccanti

- Espansioni medulari

Dopu avè finitu u riposizionamentu di a frattura, u reaming medulare hè sceltu per preparà l'ossu per l'inserzione di unghji intramedulari. U filu di guida di bola hè inseritu in a cavità di a medula tibiale è attraversu u situ di frattura, è u drill reaming hè passatu nantu à u filu di guida di bola. A pusizioni di u filu di guida di bola hè stata cunfirmata sottu a fluoroscopia di C-arm per esse à u livellu di l'articulazione di l'ankle, è a guidata era ben centrata nantu à e vista anteroposteriore è laterale (Figura 11).

Figura 11. mostra a pusizione di u filu di guida in a cavità medulare nantu à a fluoroscopia C-arm in i pusizioni frontali è laterali.

U prublema di a medulla dilata versus non-expanded hè stata cuntruversata. Cridemu chì a maiò parte di i cirurgichi in l'America di u Nordu preferiscenu l'inchiodatura intramedulare di a tibia medulare dilata à a non-expanded. In ogni casu, l'inchiodatura intramedulare espansa è micca espansa pò esse usata cum'è tecniche standard accettabili, è i boni risultati ponu esse ottenuti cù i dui metudi.

- Posizionamentu di a vite di serratura

L'usu di viti interlocking in fratture tibiale tibiale hè destinatu à prevene l'accortamentu è a malrotazione, estendendu l'indicazioni per l'inchiodatura intramedulare di a tibia à fratture più proximali è distali di tibiale chì implicanu a metafisi. In fratture chì implicanu a regione metafisaria, i viti interlocking sò diventati più impurtanti per mantene l'alineamentu assiale.

Trè viti interlocking proximali miglioranu significativamente a stabilità, è i viti interlocking stabilizzati in l'angolo ponu furnisce una stabilità più grande cà i viti interlocking convenzionali, chì ponu permette a stessa stabilità strutturale per esse ottenuta cù un numeru più chjucu di viti interlocking. I dati clinichi nantu à u numeru è a cunfigurazione di viti interlocking necessarii per a fissazione interna di a tibia restanu limitati.

A piazzamentu di viti interlocking proximali hè generalmente realizatu utilizendu un scopu attaccatu à u spike intramedulare di u chiovu. I viti interlocking distali sò inseriti à manu libera sottu guida fluoroscòpica. L'usu di un sistema di guida elettromagneticu assistitu da computer hè cunsigliatu per l'inserzione di viti interlocking tibiale distali (Figura 12). Sta tecnica permette l'inserzione senza radiazione di viti interlocking distali è hè statu dimustratu per esse un metudu fattibile è precisu.

Figura 12.AB Viti Locking via perspettiva C-arm; CD Viti di serratura per via di serratura elettromagnetica assistita da computer

A piazzamentu di viti interlocking proximali è distali hè una prucedura chirurgica sicura è i viti interlocking deve esse inseriti in una manera precisa è amichevule per i tessuti molli.

Studii anatomichi anu dimustratu chì ci hè sempre un risicu di paralisi di u nervu peroneali quandu si mette viti interlocking proximal medial à lateral oblique. Per minimizzà stu risicu, i cirurgichi anu da cunsiderà a perforazione per i viti sottu a guida di C-arm, cù l'angolo fluoroscòpicu di u C-arm perpendicular à u pianu di u drill bit. A penetrazione di perforazione in a cortezza di a tibia distale pò esse difficiuli di percepisce da u feedback tactile, è a vicinanza di a testa fibular pò oscure l'impressione tattile è dà à u chirurgu l'impressione di esse 'in l'ossu' quandu in fattu a testa fibular hè stata penetrata. A lunghezza di a vite deve esse determinata micca solu da un trapanu graduatu, ma ancu da misurazioni appropritate di calibre di prufundità. Toute mesure de longueur de foret ou de vis supérieure à 60 mm devrait susciter la suspicion de protrusion posterolatérale, qui pourrait placer le nerf péronéal commun à risque de blessure.

I viti interlocking anteriori distali è posteriori sò posti cun attenzione à a prutezzione di u fasciu neurovascular anterolaterale, u tendinu tibialis anterior, è l'extensor digitorum longus. Ancu s'è a pusizioni di viti percutanea hè di solitu sicura, i cirurgichi anu da esse cuscenti di i risichi per e strutture di i tessuti molli circundanti. Per a maiò parte di e fratture tibiale, dui viti proximali è dui distali di interlocking furnisce una stabilità adatta. Fratture tibiale proximali è distali ponu esse benefiziunate da a piazza di viti interlocking supplementari in diversi piani per aumentà a stabilità di sta struttura (Figura 13).

Figura 13. Fratture multiple di a tibia, trattata cù un nailing intramedulare cù dui viti interlocking distali è trè proximali, cù raghji successivi chì suggerenu a curazione di frattura.

- Fixation fibular

I disegni di unghie intramedullari cuntempuranee cù viti interlocking distali anu allargatu l'indicazione per l'inchiodatura intramedulare di a tibia per include fratture proximali è distali chì implicanu a regione metafisaria.

Diverse cunfigurazioni di viti interlocking distali sò stati utilizati in u studiu (2 viti da mediale à laterale versus 2 viti posti perpendiculari à l'altri è un totale di 3 viti interlocking distali versus solu 1 viti interlocking distali). In i malati chì anu sottumessu a fissazione fibulare è a fissazione di unghie intramedulare tibial, a rata di reset persu era significativamente più bassu. Un totale di u 13% di i pazienti cù fissazione di unghie intramedulare senza fissazione fibulare dimustrava una perdita postoperatoria di reset, cumparatu cù u 4% di i pazienti cù fissazione di unghje tibiale senza fissazione fibular.

In un altru prucessu paragunendu l'efficacità di a fissazione di unghie intramedulare tibial versus a fissazione fibulare è a fissazione di unghie intramedulare tibial versus nisuna fissazione fibular, i pazienti trattati cù fissazione fibular in cumbinazione cù unghie tibiale dimustranu migliura in l'allineamentu rotazionale è inversione / eversione.

Cuncludemu chì a fissazione fibular adjunctive ottene è mantene a riduzione di a frattura tibiale in e fratture di tibia distale di un terzu sottumessu à a fissazione di unghji intramedullari. In ogni casu, u prublema di cumplicazioni di ferite da incisioni supplementari in l'area di u tissutu traumatizzatu resta. Per quessa, ricumandemu prudenza in l'usu di a fissazione fibular assistita.

03. Risultati

A fissazione di unghie intramedulare di e fratture tibiale pò dà boni risultati. I tassi di guariscenza di inchiodatura intramedulare di a tibia sò stati rappurtati in diversi studii. Cù l'usu di implanti muderni è tecniche chirurgiche adattate, i tassi di guariscenza sò previsti di più di 90%. U ritmu di guariscenza di e fratture tibiale chì ùn anu micca guaritu dopu à a fissazione intramedulare di unghie hè stata mejorata dramaticamente dopu a fissazione interna cù una seconda unghia intramedulare allargata.

A valutazione di u risultatu à un annu dopu a cirurgia hà dimustratu chì finu à u 44% di i pazienti cuntinueghjanu à avè limitazioni funziunali in l'estremità inferiore ferita, è finu à u 47% hà cuntinuatu à signalà a disabilità di u travagliu à un annu dopu a cirurgia. U studiu suggerisce chì i pazienti trattati cù inchiodatura intramedulare di a tibia cuntinueghjanu à avè limitazioni funziunali significati à longu andà. I chirurghi anu da esse cuscenti di sti prublemi è cunsiglià i pazienti in cunsequenza!

四. Cumplicazioni postoperatorie

01. Dolore pre-patellar

U dulore patellofemoral anteriore hè una complicazione cumuni dopu a fissazione intramedulare di unghji di fratture tibiale. I studii anu dimustratu chì circa 47% di i pazienti dopu à l'inchiodatura intramedulare pò sviluppà u dulore prepatellar, l'etiologia di quale ùn hè micca sanu sanu. Fattori influenti potenziali ponu include ferita traumatica è medica à strutture intra-articular, ferita à a ramu infrapatellar di u nervu safenu, debulezza di i musculi di a coscia secondaria à a suppressione di riflessi neuromusculari di u dolore, fibrosi di u cuscinettu di grassu chì porta à l'impingement, tendinite rotuliana reattiva, tendinite rotuliana reattiva, curvatura di a tibia proximale da u pordullariu. è protrusione di l'estremità prossimale di u chiovu.

Quandu studia l'etiologia di u dulore prepatellar dopu à u nailing intramedulare, l'approcciu di tendinu transpatellar hè paragunatu cù l'approcciu parapatellar. L'approcciu di tendinu transpatellar pò esse assuciatu cù una incidenza più alta di u dolore di ghjinochju postoperatoriu. Tuttavia, i dati clinichi randomizzati prospectivi ùn anu micca dimustratu nisuna differenza significativa trà l'approcciu di tendini transpatellar è l'approcciu parapatellar.

L'efficacità di a rimozione selettiva di a fissazione interna per affruntà u dulore prepatellar dopu l'inchiodatura intramedulare tibial hè incerta. Hè ricumandemu chì l'eliminazione di u chiovu tibial intramedulare sia cunsideratu se una etiologia meccanica pò esse identificata, cum'è a protrusione di u chiovu o un vitu interlocking protruding. In ogni casu, u benefiziu di a rimozione di unghie intramedulare tibial in i malati sintomatichi resta dubbitu.

In quantu à u dulore prepatellar postoperatoriu, a causa di u dulore ùn pò micca esse chjaramente dimustrata in u studiu clinicu iniziale di a fissazione di unghji intramedulari di u unghje tibial nantu à a patella in a pusizione semi-estesa. Per quessa, i grandi studii clinichi cù un seguitu longu sò necessarii per cunfirmà l'effettu di a fissazione di unghji intramedulari in l'approcciu suprapatellar nantu à u dulore prepatellar postoperatoriu.

02.Poor allinamentu postoperatoriu

L'artrosi post-traumaticu resta un prublema significativu dopu à u trattamentu di e fratture di u tibiale cù un chioda intramedulare. Studi biomeccanici anu dimustratu chì u malalignamentu tibial pò esse risultatu in cambiamenti significativi in ​​i pressioni di cuntattu à l'articulazioni di l'ankle è di i ghjinochje adiacenti.

Studi clinichi chì valutanu i risultati clinichi è di l'imaghjini à longu andà dopu a frattura di u tibiale anu furnitu dati cunflitti nantu à e sequele di malalignment tibial, senza cunclusioni chjaramente finu à a data.

I rapporti di malalignamentu postoperatoriu dopu l'inchiodatura intramedulare di a tibia restanu limitati, cù un picculu numeru di casi signalati. A malrotazione postoperatoria resta un prublema cumuni in l'inchiodatura intramedulare tibial, è a valutazione intraoperatoria di a rotazione tibial resta sfida. A data, nisun esame clinicu o metudu di imaging hè statu stabilitu cum'è u standard d'oru per a determinazione intraoperatoria di a rotazione tibiale. L'evaluazione di l'esame CT hà dimustratu chì a rata di malrotation dopu l'inchiodatura intramedulare di a tibia pò esse alta da 19% à 41%. In particulare, i deformità di rotazione esterna parenu esse più cumuni di e deformità di rotazione interna. L'esame clinicu per valutà a malrotazione postoperatoria hè stata informata per esse imprecisa è mostrava una correlazione bassa cù a valutazione CT.

Cridemu chì u malalignamentu resta un prublema à longu andà in fratture tibiale trattate cù inchiodatura intramedulare di a tibia. Malgradu i dati cunflitti in quantu à a relazione trà u malalignamentu è i risultati clinichi è di l'imaghjini, suggerimu chì i cirurgichi duveranu sforzà per ottene l'allineamentu anatomicu di e fratture per cuntrullà sta variabile è ottene risultati ottimali.

五. Cunclusioni

L'inchiodatura intramedulare medulare espansa à bloccu staticu resta u trattamentu standard per e fratture di tibia tibiale spostata. U puntu di ingressu currettu ferma una parte critica di u prucessu kirurggicu. L'approcciu suprapatellar in a pusizione semi-estesa hè cunsideratu un prucedimentu sicuru è efficau, è i studii futuri anu bisognu di evaluà più i risichi è i beneficii di sta prucedura. U chirurgu assistente deve esse familiarizatu cù e tecniche di repositioning cuntempuranee. Se l'allineamentu di a frattura anatomica ùn pò micca esse rializatu per un approcciu chjusu, i tecnichi di riduzzione incisionale deve esse cunsideratu. Boni tassi di guariscenza di più di 90% ponu esse ottenuti cù l'inchiodatura intramedulare dilata è micca dilata. Malgradu i boni tassi di guariscenza, i pazienti anu sempre limitazioni funziunali à longu andà. In particulare, u dulore prepatellar resta una lagnanza cumuna dopu à u nailing intramedulare tibial. Inoltre, a malrotazione dopu a fissazione tibiale interna resta un prublema cumuni.

Referenze

1.Studiu per Evaluate Prospectively Reamed Intramedulary Nails in Patients with Tibial Fractures Investigators. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Essai randomisé de l'enclavage intramédullaire alésé et non alésé de fractures du tibia. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Predittori di u sindromu di u compartmentu dopu a frattura tibial. J Orthop Trauma. 2015. [Epub prima di stampa].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Sindrome di compartimentu in fratture tibial. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Monitoring di u compartimentu in e fratture tibial. U limitu di pressione per a descompressione. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78: 99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. A sensibilità stimata è a specificità di u monitoraghju di a pressione di u compartmentu per u sindromu di u compartmentu agutu. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Misure di pressione di tissuti cum'è determinante per a necessità di fasciotomia. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3rd Diastolic blood pressure in patients with tibia fractures under anesthesia: implications for the diagnostic of compartment syndrome. J Orthop Trauma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Risultati di un protokollu di tomografia computerizzata chì valuta e fratture distali di u terzu tibiale per valutà e fratture malleolari non contigue. J Trauma. 2011;71: 163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Una tecnica per l'inchiodatura intramedulare di fratture di u terzu proximal tibia. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial portal placement: the radiographic correlate of the anatomic safe zone. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......