Tècnica de fixació de les ungles intramedul·lars tibial

La fixació de les ungles intramedulars continua sent el tractament de l’elecció per a fractures de tija tibial inestables i desplaçades en adults. L’objectiu del tractament quirúrgic és restaurar la longitud, l’alineació i la rotació de la tíbia i aconseguir la curació de fractures. Els avantatges de la clava intramedular són un traumatisme quirúrgic mínim i la conservació adequada del subministrament de sang a la fractura. A més, la clausura intramedular de la tíbia proporciona una estabilitat de fractura biomecànica adequada i actua com a dispositiu de repartiment de càrrega que permet la mobilització postoperatòria precoç. Els avenços en les tècniques de disseny i reducció de les ungles intramedulàries han ampliat les indicacions per a la fixació de les ungles intramedul·lars per incloure la tíbia proximal i les fractures del tercer mig inferior.

Fins avui, la fixació de les ungles intramedulars de reducció tancada de les fractures tibials s’ha convertit en un procediment comú per als cirurgians ortopèdics de trauma. Malgrat la popularitat de la fixació de les ungles intramedulars per a les fractures de tija tibial desplaçada, continua sent difícil i té múltiples complicacions potencials. Les tècniques quirúrgiques continuen evolucionant. L’objectiu d’aquest article és descriure els conceptes actuals en la fixació d’ungles intramedullaris de les fractures de tija tibial i resumir els avenços recents en el camp.

一. Avaluació i inspecció inicial

En pacients més joves, les fractures de tija tibial són sovint el resultat de lesions d’alta energia, i els pacients s’han d’avaluar per trauma associat segons les directrius avançades de suport a la vida del trauma (ATLS). Avaluar lesions de la pell i dels teixits tous que envolten com butllofes de fractura, abrasions de la pell, cremades, echimosi o elevacions de la pell; Aclariu si la fractura està oberta i, si és així, tracteu amb tètanus i antibiòtics; i realitzeu un examen neurovascular complet i documenteu l’anterior. Avaluar l’aparició de la síndrome del compartiment osteofascial i realitzar una sèrie d’exàmens clínics en aquests pacients.

Estudis recents han demostrat que la incidència de la síndrome del compartiment osteofascial després de fractures de tuberositat tibial pot arribar a ser de l'11,5 %. En particular, els grups de pacients més joves tenen més probabilitats de desenvolupar la síndrome del compartiment osteofascial. El diagnòstic de la síndrome del compartiment osteofascial s’ha de basar en troballes clíniques, incloent dolor greu, canvis neurovasculars, inflor del compartiment miofascial i augment del dolor de l’extensió passiva dels dits dels peus. Per tant, la síndrome del compartiment osteofascial segueix sent un diagnòstic clínic i la documentació exhaustiva de l’examen clínic és essencial. La pressió dins del compartiment miofascial es pot mesurar mitjançant una agulla de pressió (figura 1) com a mètode d’examen complementari a l’examen especialitzat.

Figura 1. Mesura de la pressió al sèptic interosseu mitjançant una agulla de pressió

Per obtenir dades fiables, les pressions intrafascials s’han de mesurar als quatre compartiments miofascials i a diferents llocs dins de cada compartiment miofascial. Els estudis de la literatura suggereixen que una diferència de pressió inferior a 30 mmHg (pressió diastòlica menys el compartiment fascinant del compartiment) indica una síndrome del compartiment fascial. La pressió diastòlica sol disminuir durant la cirurgia i s’ha de tenir en compte la pressió diastòlica preoperatòria a l’hora de calcular la pressió diferencial.

Estudis recents han demostrat que el seguiment de la pressió intrafascial és una eina potencialment útil per al diagnòstic de la síndrome del compartiment fascial aguda, amb una sensibilitat del 94 % i una especificitat del 98 %. Tanmateix, donades les conseqüències potencialment devastadores de la síndrome del compartiment, el diagnòstic de la síndrome del compartiment s’ha de basar en troballes clíniques, i s’hauria d’utilitzar les mesures de pressió del compartiment interossees en circumstàncies especials, com ara quan el pacient està ferit o quan els punts de dades clíniques no són clars.

L’avaluació d’imatge ha d’incloure ortopantomogrames estàndard i vistes laterals de la tíbia lesionada i radiografies de les articulacions adjacents del genoll i del turmell, que s’avaluen encara més mitjançant la tomografia computada (CT). De la mateixa manera, pot ser necessària una exploració TC del turmell per visualitzar les línies de fractura que s’estenen a l’altiplà tibial i les lesions no contínues associades

二. Interruptures clíniques

S'ha reportat un alt percentatge de fractures del terç mitjà inferior de la tíbia amb fractures del turmell. Utilitzant exploracions de TC convencionals, el 43 % de les fractures del terç mitjà i inferior de la tíbia van anar acompanyades de fractures del turmell, la majoria de les quals van requerir tractament quirúrgic. El tipus de fractura més comú va ser una fractura en espiral del terç mitjà inferior de la tíbia distal associada a una fractura de turmell posterior lleugerament o no desplegable (figura 2). A causa del petit desplaçament de la fractura de turmell associada, només el 45 % de les lesions es poden detectar en radiografies de turmell. Per tant, les exploracions de TC rutinàries del turmell haurien de ser molt destacades quan hi ha una fractura de tíbia mitjana inferior (Fig. 3).

Figura 2. Fractura en espiral del terç mitjà inferior de la tíbia dreta (a, b) Les radiografies preoperatòries del turmell mostren normals (C). La fluoroscòpia del braç C intraoperatòria mostra una fractura no col·locada del turmell posterior (D) radiografies postoperatòries després de la fixació quirúrgica (EF) mostra una curació suau de les fractures tibials i del turmell

Figura. Figura. (CD) TC preoperatòries que mostren una fractura malleolar posterior no col·locada; (EF) Mostrant una curació inevitable de la tíbia i la fractura del malleolar

三. Mètodes quirúrgics

01. Punt d’entrada d’agulla tibial

L’establiment d’un punt d’entrada precís té un paper crucial i molts estudis de la literatura han proporcionat informació important sobre la ubicació anatòmica del punt d’entrada ideal per a la clausura intramedular de fractures tibials. Aquests estudis han demostrat que el punt de fixació ideal es troba al marge anterior de l’altiplà tibial i només medial a l’esperó tibial lateral. També es va informar d'una zona de seguretat amb una amplada de 22,9 mm ± 8,9 mm, cosa que no causi danys a les estructures articulars adjacents. Tradicionalment, el punt de partida per a la fixació de les ungles intramedul·lars de les fractures de tija tibial s'ha establert mitjançant un enfocament infrapatel·lar, ja sigui dividint el tendó patellar (enfocament transpatel·lar) o per la part de la part de la parada del tendó patellar (enfocament paratendinós).

La ungla intramedullary semi-extensió ha cridat una atenció considerable en la recent literatura ortopèdica, i Tornetta i Collins suggereixen utilitzar un enfocament parapatel·lar medial per a la fixació interna de l’ungla en la posició semi-extensió També es recomana la posició. Es recomana l’ús d’un enfocament suprapatel·lar per a la clausura intramedulosa tibial i la inserció de l’ungla intramedullar a través de l’articulació patellofemoral en la posició semi-estesa.

El procediment es realitza amb el genoll flexionat a uns 15-20 graus aproximadament, i es fa una incisió longitudinal d’aproximadament 3 centímetres aproximadament d’un a dos amplades per sobre de la ròtula. El tendó del quàdriceps es divideix de manera longitudinal i la dissecció contundent es realitza a l’articulació patellofemoral. S’insereix una presa contundent a través de l’articulació patellofemoral per crear un punt d’entrada a la unió de l’escorça tibial anterior anterior i la superfície articular (figura 4).

Figura. (b) Vista lateral intraoperatòria del punt d'entrada

S'utilitza un bit de perforació de 3,2 mm per determinar el punt de l'agulla inicial sota l'orientació del braç C. Es proporciona una presa perforada per ajustar els punts d’entrada i sortida. Els procediments quirúrgics restants, inclosa la inserció de les ungles de reamenament i tibial, es realitzen a través de la presa.

Potencials avantatges: la posició de la cama semi-estesa pot ajudar a la reposició de fractures, especialment en fractures amb un terç proximal típic de la tíbia i cap endavant. , La posició semi-estesa pot eliminar la tensió al múscul del quàdriceps i ajudar a la reposició de fractures. , L’enfocament suprapatel·lar de posició semi-estesa també pot ser una alternativa al plantejament infrapatel·lar tradicional (figura 5).

Figura 5. Fotografia intraoperatòria que mostra lesions del teixit tou a la regió infrapatellar com a indicació per a un enfocament suprapatel·lar en una posició semi-estesa.

Els estudis han demostrat que l’enfocament suprapatel·lar de la clava intramedular tibial en la posició semi-estesa és una tècnica quirúrgica segura i eficaç. Es necessiten futurs assaigs clínics per investigar encara més els avantatges i els desavantatges de l’enfocament suprapatel·lar de l’aproximació intramedullary i per avaluar els resultats a llarg termini associats a aquesta tècnica.

02. Restablir la tecnologia

La col·locació d’una ungla intramedullary tibial sola no produeix una reducció adequada de la fractura; S'ha de mantenir una reducció adequada de la fractura durant tot el procés de reampliació i la col·locació de les ungles intramedul·lar. L’aplicació de tracció manual solament no sempre pot aconseguir una reducció anatòmica de la fractura per si mateixa. Aquest article descriurà una varietat de maniobres de reducció tancades, mínimament invasives i obertes.

-Les consells sobre la tècnica de restabliment tancat

Es poden realitzar maniobres de reducció tancada amb una eina de reducció com el reductor de fractura F, un dispositiu de reducció transmissible radiogràficament en forma de F que corregeix els angles d’inversió/exversió, així com la traducció medial/lateral (Fig. 6).

Fig. 6. Reductor de fractura en forma de F citat en cirurgia

Tot i això, el dispositiu pot posar estrès important als teixits tous i s’ha d’evitar l’ús prolongat d’aquest dispositiu de restabliment. Els fòrceps de reducció també es poden col·locar percutàniament, com en el cas de fractures espirals i obliques. Aquestes eines es poden aplicar de manera amigable amb un teixit suau mitjançant petites incisions (figura 7).

Figura 7. Fixació percutània per restablir una fractura tibial

El tipus de pinça i la ubicació de la incisió quirúrgica s’han d’escollir a partir d’una estratègia per minimitzar els danys a llarg termini als teixits tous a partir de la col·locació de la pinça (figura 8).

Fig. 8. Forceps de reposicionament apuntat per restablir la fractura tibial

Els retractors també són una de les eines de restabliment comunes que s’utilitzen per restaurar la longitud a la tíbia. Normalment es col·loquen medialment i allunyats de la ubicació on cal situar l’ungla intramedullari. Els pins de tracció proximals es poden col·locar per imitar la posició del cargol de bloqueig proximal, cosa que permet una reducció més fàcil de la fractura un cop dins de l’ungla intramedular.

En alguns casos, les tècniques de reducció tancades i mínimament invasives són encara insuficients per obtenir una reducció anatòmica. En aquests casos, les tècniques de reducció d’incisions s’han de tenir en compte amb una gestió acurada dels teixits tous dels voltants. Els desavantatges potencials de les tècniques de reducció oberta inclouen un traumatisme quirúrgic addicional, que pot augmentar el risc d'infecció per llocs quirúrgics. A més, la despesa addicional del subministrament de sang al lloc de la fractura pot augmentar el risc de fractura postoperatòria no unió.

-Technical habilitats per a la incisió i la reposició

Les maniobres de reducció d’incisions permeten no només les fòrceps de reducció quirúrgica col·locades en la posició adequada, sinó també l’aplicació de fèrules petites o en miniatura al lloc de la fractura per mantenir la reducció de la fractura durant els procediments de clava d’intramedullaris.

Les plaques es fixen als fragments de fractura proximal i distal mitjançant cargols monocorticals. La fèrula es conserva durant tot el procés de reamenament i col·locació de l’ungla intramedular a la tíbia. Després de la col·locació de l’ungla intramedular, la placa es va treure o es va deixar al seu lloc per millorar l’estabilitat de l’estructura fixa (figura 9). En deixar la placa al seu lloc, el cargol cortical únic s’ha d’intercanviar amb el doble cargol cortical. S’ha de considerar per utilitzar -la en casos selectes en què la tija tibial requereixi una cirurgia oberta per aconseguir una reducció de fractura acceptable.

Figura 9.

L’objectiu de l’ungla de bloqueig és restringir la cavitat medul·lar a la regió metafísica. Les ungles de bloqueig es col·loquen dins del fragment articular curt i al costat còncau de la deformitat abans de la col·locació de les ungles intramedulars. Per exemple, la deformitat típica d’una fractura del terç proximal de la tíbia es caracteritza per valgus i angulació cap endavant. Per corregir la deformitat de valgus, es pot col·locar un cargol de bloqueig a la porció lateral del fragment de fractura proximal (és a dir, el costat còncau de la deformitat) en una direcció anteroposterior. L’ungla intramedul·lar es guia des del costat medial, evitant així el valgus. De la mateixa manera, es pot superar la deformitat de l’angulació col·locant un cargol de bloqueig medial a la part posterior a la porció posterior del bloc proximal (és a dir, el costat còncau de la deformitat) (figura 10).

Figura 10. Restabliment assistit de la fractura tibial mitjançant la col·locació de les ungles de bloqueig

-Expansió Medullari

Després de completar el reposicionament de la fractura, es selecciona el revestiment medul·lar per preparar l’os per a la inserció de les ungles intramedulàries. El fil guia de boles s’insereix a la cavitat de la medul·la tibial i a través del lloc de la fractura, i el trepant de reamenament es passa per sobre de la guia de la bola. La posició del fil conductor de la bola es va confirmar sota la fluoroscòpia del braç C per estar al nivell de l'articulació del turmell i el fil de guia estava ben centrat tant en vistes anteroposterior com lateral (figura 11).

La figura 11. mostra la posició del fil de guia a la cavitat medul·lar sobre la fluoroscòpia del braç C en les posicions frontals i laterals

La qüestió de la medul·la expandida versus no exposada ha estat controvertida. Creiem que la majoria dels cirurgians a Amèrica del Nord prefereixen expandir el clavat intramedular medul·lar de la tíbia a no expandida. Tot i això, tant es poden utilitzar una clava d’intramedullary expandit com no expandit com a tècniques estàndard acceptables, i es poden obtenir bons resultats amb els dos mètodes.

-Lenament de cargol de bloqueig

L’ús de cargols entrellaçats en fractures de tija tibial està destinada a evitar l’escurçament i la maltrotació, allargant les indicacions per a la clava intramedular de la tíbia a fractures de tija tibial més proximals i distals que impliquen la metafisi. En les fractures que impliquen la regió metafísica, els cargols entrellaçats van ser més importants per mantenir l’alineació axial.

Tres cargols entrellaçats proximals van millorar significativament l'estabilitat i els cargols entrellaçats estabilitzats amb angle poden proporcionar una estabilitat més gran que els cargols d'entrellaça convencionals, cosa que pot permetre obtenir la mateixa estabilitat estructural amb un nombre menor de cargols entrellaçats. Les dades clíniques sobre el nombre i la configuració dels cargols entrellaçats necessaris per a la fixació interna de la tíbia es mantenen limitades.

La col·locació de cargols entrellaçats proximals es realitza generalment mitjançant un abast unit a la punta de les ungles intramedullaris. Els cargols entrellaçats distals s’insereixen a mà lliure sota orientació fluoroscòpica. Es recomana l’ús d’un sistema d’orientació assistit per ordinador electromagnètic per a la inserció de cargols entrellaçats tibials distals (figura 12). Aquesta tècnica permet la inserció lliure de radiacions de cargols entrellaçats distals i s'ha demostrat que és un mètode factible i precís.

Figura 12.Abs de bloqueig mitjançant la perspectiva del braç C; Cargols de bloqueig de CD mitjançant un bloqueig assistit per ordinador electromagnètic

La col·locació de cargols entrellaçats proximals i distals és un procediment quirúrgic segur i els cargols entrellaçats s’han d’inserir de manera precisa i respectuosa amb els teixits tous.

Estudis anatòmics han demostrat que encara hi ha un risc de paràlisi del nervi peroneal quan es col·loquen medial proximal a cargols entrellaçats oblics laterals. Per minimitzar aquest risc, els cirurgians han de considerar la perforació dels cargols sota orientació del braç C, amb l’angle fluoroscòpic del braç C perpendicular al pla del bit de perforació. La penetració de perforació a la còrtex de la tíbia distal pot ser difícil de percebre mitjançant una retroalimentació tàctil, i la proximitat del cap fibular pot enfosquir la impressió tàctil i donar al cirurgià la impressió de ser 'a l'os ' quan de fet el cap fibular s'ha penetrat. La longitud del cargol s'ha de determinar no només per un simulacre graduat, sinó també per mesures adequades del calibre de profunditat. Qualsevol mesura de longitud de perforació o cargol superior a 60 mm hauria de plantejar la sospita de protuberència posterolateral, que pot situar el nervi peroneal comú en risc de lesió.

Els cargols interconnectats anteriors i posteriors es posen amb atenció a la protecció del paquet neurovascular anterolateral, al tendó anterior de Tibialis i a l'extensor digitorum longus. Tot i que la col·locació de cargol percutània sol ser segura, els cirurgians han de ser conscients dels riscos per a les estructures de teixits tous circumdants. Per a la majoria de fractures de tija tibial, dos cargols entrellaços proximals i dos distals proporcionen una estabilitat adequada. Les fractures tibials proximals i distals poden beneficiar -se de la col·locació de cargols interconnectats addicionals en diferents avions per augmentar l'estabilitat d'aquesta estructura (figura 13).

Figura 13.

-Fixació fibular

Els dissenys contemporanis de les ungles intramedullaris amb cargols entrellaçats distals han ampliat les indicacions per a la clava intramedul·lar de la tíbia per incloure fractures proximals i distals que impliquen la regió metafisal.

En l'estudi es van utilitzar diferents configuracions de cargol entrellaces distals (2 cargols de medial a lateral versus 2 cargols col·locats perpendiculars entre si i un total de 3 cargols entrellaçats distals enfront només 1 cargol entre tancament distal). En pacients que es van sotmetre a la fixació fibular i la fixació de les ungles intramedulars tibials, la taxa de restabliment perdut va ser significativament menor. Un total del 13 % dels pacients amb fixació de les ungles intramedul·lars sense fixació fibular van mostrar una pèrdua postoperatòria de restabliment, en comparació amb el 4 % dels pacients amb fixació de les ungles tibial sense fixació fibular.

En un altre assaig que compara l'eficàcia de la fixació de les ungles intramedul·lars tibial versus la fixació fibular i la fixació d'ungles intramedulars tibials versus no fixació fibular, els pacients tractats amb fixació fibular en combinació amb clava tibial van mostrar una millora de l'alineació de rotació i inversió/eversió.

Arribem a la conclusió que la fixació fibular adjuntiva aconsegueix i manté la reducció de la fractura tibial en fractures de tíbia distals d’un terç sotmès a fixació de les ungles intramedulars. No obstant això, el problema de les complicacions de les ferides per incisions addicionals a la zona del teixit traumatitzat roman. Per tant, recomanem precaució en l’ús de la fixació fibular assistida.

03. Resultats

La fixació de les ungles intramedulàries de les fractures de tija tibial pot donar bons resultats. S'han reportat taxes de curació de la clausura intramedular de la tíbia en diferents estudis. Amb l’ús d’implants moderns i tècniques quirúrgiques adequades, es preveu que les taxes de curació superin el 90 %. La taxa de curació de les fractures de tija tibial que no es va curar després de la fixació de les ungles intramedulars es va millorar notablement després de la fixació interna amb una segona ungla intramedular expandida.

L’avaluació dels resultats a un any després de la cirurgia va demostrar que fins a un 44 % dels pacients van continuar tenint limitacions funcionals a l’extrem inferior ferit i fins al 47 % van continuar denunciant la discapacitat relacionada amb el treball en un any després de la cirurgia. L’estudi suggereix que els pacients tractats amb clavilles intramedul·lars de la tíbia continuen tenint limitacions funcionals significatives a llarg termini. Els cirurgians haurien de ser conscients d’aquests problemes i aconsellar als pacients en conseqüència.

四. Complicacions postoperatòries

01. Dolor pre-patel·lar

El dolor patellofemoral anterior és una complicació comuna després de la fixació de les ungles intramedul·lars de les fractures de tija tibial. Els estudis han demostrat que aproximadament el 47 % dels pacients després de la clausura intramedular pot desenvolupar dolor prepatelar, l'etiologia dels quals no s'entén del tot. Els possibles factors d’influència poden incloure lesions traumàtiques i mèdiques a les estructures intra-articulars, lesions a la branca infrapatel·lar del nervi safenós, debilitat dels músculs de la cuixa secundària a la supressió de reflexos neuromusculars relacionats amb el dolor, la fibrosi de la coixineta de greixos que porta a l’imping, la tendonitis patible reactiva, la soca de la part intramedosa de la part de la part de la part proximal de la part proximal de la part proximal de la part proximal de la part proximal de la part proximal de la part de la part proximal de la part de la part de la part de la part de la part de l’intramedullary. tíbia i protuberència de l'extrem proximal de l'ungla.

Quan es va estudiar l’etiologia del dolor prepatelar després d’un claville intramedullari, es va comparar l’enfocament del tendó transpatel·lar amb l’enfocament parapatel·lar. L’enfocament del tendó transpatel·lar pot estar associat a una major incidència de dolor al genoll postoperatori. No obstant això, les dades clíniques aleatòries prospectives no van mostrar cap diferència significativa entre l’enfocament del tendó transpatel·lar i l’enfocament parapatel·lar.

L’eficàcia de l’eliminació selectiva de la fixació interna per afrontar el dolor prepatelar després de la clausura intramedular tibial és incerta. Recomanem que es pugui considerar l’eliminació de l’ungla tibial intramedular si es pot identificar una etiologia mecànica, com ara la protuberància d’ungles o un cargol entrellaça que sobresurt. No obstant això, el benefici de l’eliminació d’ungles intramedul·lars tibial en pacients simptomàtics continua sent qüestionable.

Pel que fa al dolor prepatelar postoperatori, la causa del dolor no es va poder demostrar clarament en l'estudi clínic inicial de la fixació d'ungles intramedul·lars de l'ungla tibial a la ròtula en la posició semi-estesa. Per tant, són necessaris grans estudis clínics amb seguiment a llarg termini per confirmar l'efecte de la fixació de les ungles intramedulars en l'enfocament suprapatel·lar sobre el dolor prepatelar postoperatori.

02. Alineació postoperatòria

L’artrosi post-traumàtica segueix sent un problema significatiu després del tractament de les fractures de tija tibial amb clavilles intramedulars. Estudis biomecànics han demostrat que la malignació tibial pot produir canvis significatius en les pressions de contacte a les articulacions del turmell i al genoll adjacents.

Estudis clínics que avaluen els resultats clínics i d’imatge a llarg termini després de la fractura de tija tibial han proporcionat dades conflictives sobre les seqüeles de malignació tibial, sense conclusions clares fins ara.

Els informes de malignació postoperatòria després de la clausura intramedular de la tíbia es mantenen limitats, amb un nombre reduït de casos reportats. La maltrotació postoperatòria segueix sent un problema comú en la clava intramedular tibial i l’avaluació intraoperatòria de la rotació tibial continua sent difícil. Fins a la data, no s'ha establert cap examen clínic ni mètode d'imatge com a estàndard d'or per a la determinació intraoperatòria de la rotació tibial. L'avaluació de l'examen ha demostrat que la taxa de maltrotació després d'ungles intramedulars de la tíbia pot ser tan alta del 19 % al 41 %. En particular, les deformitats de rotació externa semblen ser més freqüents que les deformitats de rotació interna. Es va informar que l'examen clínic per avaluar la maltrotació postoperatòria era inexacta i va mostrar una baixa correlació amb l'avaluació de la TC.

Creiem que la malignació segueix sent un problema a llarg termini en les fractures de tija tibial tractades amb clavar intramedullaris de la tíbia. Malgrat les dades conflictives sobre la relació entre els resultats de la malignació i la imatge i la imatge, suggerim que els cirurgians haurien d’esforçar -se per aconseguir l’alineació anatòmica de les fractures per controlar aquesta variable i obtenir resultats òptims.

五. Conclusió

El bloqueig estàtic va ampliar la clava d’intramedullary medul·lar continua sent el tractament estàndard per a les fractures de tija tibial desplaçada. El punt d’entrada correcte segueix sent una part crítica del procediment quirúrgic. L’enfocament suprapatel·lar en la posició semi-estesa es considera un procediment segur i eficaç, i els futurs estudis han d’avaluar encara més els riscos i beneficis d’aquest procediment. El cirurgià assistent hauria de familiaritzar -se amb les tècniques de reposició contemporànies. Si no es pot assolir l'alineació de la fractura anatòmica mitjançant un enfocament tancat, s'han de tenir en compte tècniques de reducció incisional. Es poden assolir bones taxes de curació de més del 90 %, tant amb una clava intramedullaria expandida com no expandida. Malgrat les bones taxes de curació, els pacients encara tenen limitacions funcionals a llarg termini. En particular, el dolor prepatelar segueix sent una queixa comuna després de la clausura intramedular tibial. A més, la maltrotació després de la fixació tibial interna segueix sent un problema comú.

Referències

1. Estudi per avaluar prospectivament les ungles intramedulàries en pacients amb investigadors de fractures tibials. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Assaig aleatori de clavar intramedullary reamed i no creat de fractures de l’eix tibial. J os articular Surg am. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Predictors de la síndrome del compartiment després de la fractura tibial. J Orthop Trauma. 2015. [Epub abans de la impressió].

3.Park S, Ahn J, Gee Ao, Kuntz AF, Esterhai JL. Síndrome del compartiment en fractures tibials. J Orthop Trauma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/BOT.0B013E3181A2815A.

4.MCQUEEN MM, CM CROWN CM. Monitorització del compartiment en fractures tibials. El llindar de pressió per a la descompressió. J Bose Joint Surg (BR) 1996; 78: 99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. La sensibilitat estimada i l’especificitat del control de la pressió del compartiment per a la síndrome del compartiment agut. J os articular Surg am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6.Whitesides TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Les mesures de pressió dels teixits com a determinant per a la necessitat de fasciotomia. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3a pressió arterial diastòlica en pacients amb fractures de tíbia sota anestèsia: implicacions per al diagnòstic del síndrome del compartiment. J Orthop Trauma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/BOT.0B013E318032C4F4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Resultats d’un protocol de tomografia computada que avalua les fractures de l’eix tibial distal per avaluar fractures no contigües malleolars. J Trauma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Una tècnica per clavar intramedullaris de fractures proximals de la tercera tíbia. J Orthop Trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Col·locació del portal tibial: el correlat radiogràfic de la zona segura anatòmica. J Orthop Trauma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......