Tècnica de fixació de l'ungla intramedul·lar tibial

La fixació de les ungles intramedul·lars segueix sent el tractament d'elecció per a les fractures de tija tibial inestables i desplaçades en adults. L'objectiu del tractament quirúrgic és restaurar la longitud, l'alineació i la rotació de la tíbia i aconseguir la curació de la fractura. Els avantatges de l'clavament intramedul·lar són el mínim trauma quirúrgic i la preservació adequada del subministrament de sang a la fractura. A més, el clavament intramedul·lar de la tíbia proporciona una estabilitat de fractura biomecànica adequada i actua com un dispositiu de repartiment de càrrega que permet una mobilització postoperatòria precoç. Els avenços en el disseny de les ungles intramedul·lars i les tècniques de reducció han ampliat les indicacions per a la fixació de les ungles intramedul·lars per incloure fractures de la tíbia proximal i del terç mitjà inferior.

Fins al dia d'avui, la fixació intramedular de les ungles de reducció tancada de fractures tibials s'ha convertit en un procediment habitual per als cirurgians ortopèdics de trauma. Malgrat la popularitat de la fixació de les ungles intramedul·lars per a les fractures de tija tibial desplaçada, segueix sent un repte i té múltiples complicacions potencials. Les tècniques quirúrgiques continuen evolucionant. L'objectiu d'aquest article és descriure els conceptes actuals en la fixació d'ungla intramedular de fractures de tija tibial i resumir els avenços recents en el camp.

一. Valoració i inspecció inicial

En pacients més joves, les fractures de tija tibial són sovint el resultat de lesions d'alta energia, i els pacients s'han d'avaluar per a un trauma associat segons les directrius de suport vital per trauma avançat (ATLS). Avalueu les lesions de la pell i dels teixits tous circumdants, com ara butllofes de fractura, abrasions cutànies, cremades, equimosis o elevacions de la pell; aclarir si la fractura és oberta i, si és així, tractar amb tètanus i antibiòtics; i realitzar un examen neurovascular exhaustiu i documentar l'anterior. Avaluar l'aparició de la síndrome del compartiment osteofascial i realitzar una sèrie d'exploracions clíniques en aquests pacients.

Estudis recents han demostrat que la incidència de la síndrome del compartiment osteofascial després de fractures de tuberositat tibial pot arribar a ser de l'11,5%. En particular, els grups de pacients més joves tenen més probabilitats de desenvolupar la síndrome del compartiment osteofascial. El diagnòstic de la síndrome del compartiment osteofascial s'ha de basar en les troballes clíniques, incloent dolor intens, canvis neurovasculars, inflor del compartiment miofascial i augment del dolor per l'extensió passiva del dit del peu. Per tant, la síndrome del compartiment osteofascial continua sent un diagnòstic clínic i la documentació exhaustiva de l'examen clínic és essencial. La pressió dins del compartiment miofascial es pot mesurar mitjançant una agulla de pressió (Figura 1) com a mètode d'examen complementari a l'examen d'especialitat.

Figura 1. Mesura de la pressió al septe interossi mitjançant una agulla de pressió

Per obtenir dades fiables, les pressions intrafascials s'han de mesurar als quatre compartiments miofascials i en diferents llocs dins de cada compartiment miofascial. Els estudis de la literatura suggereixen que una diferència de pressió inferior a 30 mmHg (pressió diastòlica menys pressió del compartiment fascial) indica una síndrome del compartiment fascial. La pressió diastòlica sol disminuir durant la cirurgia, i s'ha de tenir en compte la pressió diastòlica preoperatòria a l'hora de calcular la pressió diferencial.

Estudis recents han demostrat que la monitorització de la pressió intrafascial és una eina potencialment útil per al diagnòstic de la síndrome compartimental fascial aguda, amb una sensibilitat del 94% i una especificitat del 98%. No obstant això, ateses les conseqüències potencialment devastadores de la síndrome del compartiment, el diagnòstic de la síndrome del compartiment s'ha de basar en les troballes clíniques i s'han d'utilitzar mesures de pressió del compartiment interossi en circumstàncies especials, com quan el pacient està lesionat o quan les dades clíniques no estan clares.

L'avaluació d'imatge hauria d'incloure ortopantomografies estàndard i vistes laterals de la tíbia lesionada i radiografies de les articulacions adjacents del genoll i el turmell, que s'avaluen més mitjançant tomografia computada (TC). De la mateixa manera, pot ser necessària una TC del turmell per visualitzar les línies de fractura que s'estenen a l'altiplà tibial i les lesions no contigües del turmell associades.

二. Paranyes clíniques

S'ha reportat un alt percentatge de fractures del terç mitjà inferior de la tíbia amb fractures de turmell. Mitjançant TC convencionals, el 43% de les fractures del terç mitjà i inferior de la tíbia anaven acompanyades de fractures de turmell, la majoria de les quals requerien tractament quirúrgic. El tipus de fractura més comú va ser una fractura en espiral del terç mitjà inferior de la tíbia distal associada a una fractura posterior del turmell lleugerament o no desplaçada (figura 2). A causa del petit desplaçament de la fractura de turmell associada, només el 45% de les lesions es poden detectar a les radiografies simples de turmell. Per tant, s'hauria de posar molta èmfasi en les exploracions de TC rutinàries del turmell quan hi ha una fractura de tíbia mitjana inferior (fig. 3).

Figura 2.AF Fractura en espiral del terç mitjà inferior de la tíbia dreta (A, B) Les radiografies preoperatòries del turmell mostren normalitat (C). La fluoroscòpia intraoperatòria del braç C mostra una fractura no desplaçada del turmell posterior (D) Les radiografies postoperatòries després de la fixació quirúrgica (EF) mostren una cicatrització suau de les fractures tibial i turmell.

Figura 3. AF Fractura en espiral del terç mitjà i inferior de la tíbia esquerra (AB) Radiografies preoperatòries; (CD) TAC preoperatòries que mostren una fractura malleolar posterior no desplaçada; (EF) que mostra la curació sense incidents de la tíbia i la fractura malleolar

三. Mètodes quirúrgics

01. Punt d'entrada de l'agulla tibial

L'establiment d'un punt d'entrada precís té un paper crucial i molts estudis de la literatura han proporcionat informació important sobre la ubicació anatòmica del punt d'entrada ideal per al clavament intramedul·lar de fractures tibials. Aquests estudis han demostrat que el punt de fixació ideal es troba al marge anterior de l'altiplà tibial i just a la part medial de l'esperó tibial lateral. També es va informar d'una zona de seguretat amb una amplada de 22,9 mm ± 8,9 mm, que no causa danys a les estructures d'articulació adjacents. Tradicionalment, el punt de partida per a la fixació intramedul·lar de les fractures de la tija tibial s'ha establert mitjançant un enfocament infrapatellar, ja sigui dividint el tendó rotulà (abordatge transpatel·lar) o despullant part de la parada del tendó rotuliana (abordatge paratendinós).

L'enclavament intramedul·lar de semiextensió ha cridat una atenció considerable a la literatura ortopèdica recent, i Tornetta i Collins suggereixen utilitzar un enfocament parapatel·lar medial per a la fixació interna de l'ungla en la posició de semiextensió per evitar la protrusió de l'àpex del clau intramedul·lar a l'escorça tibial anterior. recomanat. Es recomana l'ús d'un enfocament suprapatel·lar per a l'enclavament intramedul·lar tibial i la inserció del clau intramedul·lar a través de l'articulació femororotuliana en posició semi-extensa.

El procediment es realitza amb el genoll flexionat a uns 15-20 graus, i es fa una incisió longitudinal d'aproximadament 3 centímetres d'amplada d'aproximadament un o dos dits per sobre de la ròtula. El tendó del quàdriceps es divideix de manera longitudinal i es realitza una dissecció contundent a l'articulació femororotuliana. S'insereix una presa roma a través de l'articulació femoropatelo per crear un punt d'entrada a la unió de l'escorça tibial anterior proximal i la superfície articular (figura 4).

Figura 4. ab Fotografies intraoperatòries de (a) dividir el tendó del quàdriceps i inserir el trocar a través de l'articulació femoral rotuliana fins al punt d'entrada tibial; (b) vista lateral intraoperatòria del punt d'entrada

S'utilitza una broca de 3,2 mm per determinar el punt inicial de l'agulla sota la guia del braç C. Es proporciona un endoll perforat per ajustar els punts d'entrada i sortida. La resta de procediments quirúrgics, inclòs el fresat i la inserció de les ungles tibials, es realitzen a través de l'endoll.

AVANTATGES POTENCIALS: La posició de la cama semi-estesa pot ajudar a reposicionar la fractura, especialment en fractures amb un terç proximal típic de la tíbia i inclinat cap endavant. , La posició semi-estesa pot eliminar la tensió del múscul quàdriceps i ajudar a reposicionar la fractura. , L'enfocament suprapatellar de posició semi-estesa també pot ser una alternativa a l'enfocament infrapatellar tradicional (figura 5).

Figura 5. Fotografia intraoperatòria que mostra una lesió dels teixits tous a la regió infrarotuliana com a indicació d'un abordatge suprapatel·lar en posició semiestesa.

Els estudis han demostrat que l'abordatge suprapatel·lar del clavament intramedul·lar tibial en posició semi-extens és una tècnica quirúrgica segura i eficaç. Es necessiten assajos clínics futurs per investigar més els avantatges i desavantatges de l'enclavament intramedul·lar d'abord suprapatellar i per avaluar els resultats a llarg termini associats amb aquesta tècnica.

02. Restablir tecnologia

La col·locació d'un clau intramedul·lar tibial sola no produeix una reducció adequada de la fractura; s'ha de mantenir una reducció adequada de fractures durant tot el procés d'escariat i la col·locació de les ungles intramedul·lars. L'aplicació de la tracció manual per si sola no sempre aconsegueix la reducció anatòmica de la fractura per si sola. Aquest article descriu una varietat de maniobres de reducció tancades, mínimament invasives i obertes.

-Consells de tècnica de restabliment tancat

Les maniobres de reducció tancades es poden aconseguir amb una eina de reducció com el reductor de fractura F, un dispositiu de reducció radiogràficament transmissible en forma de F que corregeix els angles d'inversió/exversió així com la translació medial/lateral (Fig. 6).

Fig. 6. Reductor de fractura en forma de F citat en cirurgia

Tanmateix, el dispositiu pot posar una tensió significativa als teixits tous i s'ha d'evitar l'ús prolongat d'aquest dispositiu de restabliment. Les pinces de reducció també es poden col·locar de manera percutània, com en el cas de les fractures en espiral i obliqües. Aquestes eines es poden aplicar d'una manera amigable amb els teixits tous mitjançant petites incisions (Figura 7).

Figura 7. Pinçament percutani per reiniciar una fractura tibial

El tipus de pinça i la ubicació de la incisió quirúrgica s'han de triar en funció d'una estratègia per minimitzar el dany a llarg termini als teixits tous per la col·locació de la pinça (figura 8).

Fig. 8. Pinces de reposicionament punxegudes per reiniciar la fractura tibial

Els retractors també són una de les eines de reinici habituals que s'utilitzen per restaurar la longitud de la tíbia. Normalment es col·loquen medialment i lluny de la ubicació on s'ha de col·locar el clau intramedul·lar. Es poden col·locar agulles de tracció proximals per imitar la posició del cargol de bloqueig proximal, la qual cosa permet una reducció més fàcil de la fractura un cop el clau intramedul·lar està dins.

En alguns casos, les tècniques de reducció tancades i mínimament invasives encara són insuficients per obtenir la reducció anatòmica. En aquests casos, les tècniques de reducció d'incisions s'han de considerar amb una gestió acurada dels teixits tous circumdants. Els possibles desavantatges de les tècniques de reducció oberta inclouen un trauma quirúrgic addicional, que pot augmentar el risc d'infecció del lloc quirúrgic. A més, l'eliminació addicional del subministrament de sang al lloc de la fractura pot augmentar el risc de no unió de la fractura postoperatòria.

-Habilitats tècniques per a la incisió i el reposicionament

Les maniobres de reducció d'incisions permeten no només pinces de reducció quirúrgica col·locades en la posició adequada, sinó també l'aplicació de fèrules petites o en miniatura al lloc de la fractura per mantenir la reducció de la fractura durant els procediments de clavament intramedular.

Les plaques es fixen als fragments de fractura proximal i distal mitjançant cargols monocorticals. La fèrula es manté durant tot el procés de fresat i col·locació del clau intramedul·lar a la tíbia. Després de col·locar el clau intramedul·lar, la placa es va retirar o es va deixar al seu lloc per millorar l'estabilitat de l'estructura fixa (figura 9). En deixar la placa al seu lloc, el cargol cortical únic s'ha d'intercanviar amb el cargol cortical doble. S'ha de considerar el seu ús en casos selectes en què la tija tibial requereix cirurgia oberta per aconseguir una reducció acceptable de la fractura.

Figura 9. Fractura de tíbia oberta amb comminució severa i defecte ossi, fixació cortical única amb una petita fèrula a l'extrem trencat de la fractura després de la reducció i retirada de la fèrula després de la fixació de l'ungla intramedular.

El propòsit del clau de bloqueig és estrenyir la cavitat medul·lar a la regió metafisària. Les ungles de bloqueig es col·loquen dins del fragment articular curt i al costat còncava de la deformitat abans de la col·locació de les ungles intramedul·lars. Per exemple, la deformitat típica d'una fractura del terç proximal de la tíbia es caracteritza per valgus i angulació cap endavant. Per corregir la deformitat valgus, es pot col·locar un cargol de bloqueig a la part lateral del fragment de fractura proximal (és a dir, el costat còncava de la deformitat) en direcció anteroposterior. El clau intramedul·lar es guia des del costat medial, evitant així el valg. De la mateixa manera, la deformitat de l'angulació es pot superar col·locant un cargol de bloqueig medial a lateral a la part posterior del bloc proximal (és a dir, el costat còncava de la deformitat) (figura 10).

Figura 10. reinici assistit de fractura tibial mitjançant la col·locació de claus de bloqueig

- Expansió medul·lar

Després de completar el reposicionament de la fractura, es selecciona l'escariat medul·lar per preparar l'os per a la inserció intramedul·lar de les ungles. El fil de guia amb extrem de bola s'insereix a la cavitat de la medul·la tibial i a través del lloc de la fractura, i la broca d'escariat es fa passar per sobre del cable de guia amb extrem de bola. Es va confirmar que la posició del fil de guia amb punta de bola sota fluoroscòpia del braç C es trobava al nivell de l'articulació del turmell i el fil de guia estava ben centrat tant en vistes anteroposteriors com laterals (figura 11).

La figura 11. mostra la posició del cable guia a la cavitat medul·lar a la fluoroscòpia del braç C en les posicions frontal i lateral.

La qüestió de la medul·la expandida versus la no expandida ha estat controvertida. Creiem que la majoria dels cirurgians d'Amèrica del Nord prefereixen el clavament intramedul·lar expandit de la tíbia a no expandit. No obstant això, tant el clavat intramedul·lar expandit com el no expandit es pot utilitzar com a tècniques estàndard acceptables i es poden obtenir bons resultats amb ambdós mètodes.

- Col·locació del cargol de bloqueig

L'ús de cargols entrellaçats en les fractures de tija tibial pretén evitar l'escurçament i la malrotació, ampliant les indicacions de clavament intramedul·lar de la tíbia a fractures de tija tibial més proximals i distals que impliquen la metàfisi. A les fractures que impliquen la regió metafisària, els cargols d'enclavament es van fer més importants per mantenir l'alineació axial.

Tres cargols d'enclavament proximal milloren significativament l'estabilitat, i els cargols d'enclavament estabilitzat per angle poden proporcionar una estabilitat més gran que els cargols d'enclavament convencionals, que poden permetre obtenir la mateixa estabilitat estructural amb un nombre menor de cargols d'enclavament. Les dades clíniques sobre el nombre i la configuració dels cargols d'enclavament necessaris per a la fixació interna de la tíbia segueixen sent limitades.

La col·locació de cargols d'enclavament proximal es realitza generalment mitjançant un visor connectat a la punta de l'ungla intramedul·lar. Els cargols d'enclavament distals s'insereixen a mà alçada sota guia fluoroscòpica. Es recomana l'ús d'un sistema de guia electromagnètic assistit per ordinador per a la inserció de cargols d'enclavament tibial distal (figura 12). Aquesta tècnica permet la inserció sense radiació de cargols d'enclavament distals i s'ha demostrat que és un mètode factible i precís.

Figura 12.AB Cargols de bloqueig mitjançant la perspectiva del braç en C; CD Cargols de bloqueig mitjançant bloqueig electromagnètic assistit per ordinador

La col·locació de cargols d'enclavament proximal i distal és un procediment quirúrgic segur i els cargols d'enclavament s'han d'inserir d'una manera precisa i amigable amb els teixits tous.

Els estudis anatòmics han demostrat que encara hi ha un risc de paràlisi del nervi peroneal quan es col·loquen cargols d'enclavament oblics proximal medial a lateral. Per minimitzar aquest risc, els cirurgians haurien de considerar perforar els cargols sota la guia del braç en C, amb l'angle fluoroscòpic del braç en C perpendicular al pla de la broca. La penetració del trepant a l'escorça de la tíbia distal pot ser difícil de percebre mitjançant la retroalimentació tàctil, i la proximitat del cap fibular pot enfosquir la impressió tàctil i donar al cirurgià la impressió d'estar 'a l'os' quan de fet el cap fibular ha estat penetrat. La longitud del cargol s'ha de determinar no només amb un trepant graduat, sinó també amb mesures de calibre de profunditat adequades. Qualsevol mesura de longitud de broca o cargol superior a 60 mm hauria de generar sospita de protrusió posterolateral, que pot posar el nervi peroneal comú en risc de lesió.

Els cargols d'enclavament anteriors i posteriors distals es col·loquen amb atenció a la protecció del paquet neurovascular anterolateral, el tendó tibial anterior i l'extensor llarg dels dits. Tot i que la col·locació percutània de cargols sol ser segura, els cirurgians han de ser conscients dels riscos per a les estructures de teixits tous circumdants. Per a la majoria de les fractures de tija tibial, dos cargols d'enclavament proximal i dos distals proporcionen una estabilitat adequada. Les fractures tibials proximals i distals poden beneficiar-se de la col·locació de cargols d'enclavament addicionals en diferents plans per augmentar l'estabilitat d'aquesta estructura (figura 13).

Figura 13. Fractures múltiples de tíbia, tractades amb clavament intramedul·lar amb dos cargols d'enclavament distals i tres proximals, amb radiografies posteriors que suggereixen la cicatrització de la fractura.

-Fixació peroneta

Els dissenys d'ungles intramedul·lars contemporanis amb cargols d'enclavament distals han ampliat les indicacions per a l'clavament intramedul·lar de la tíbia per incloure fractures proximals i distals que impliquen la regió metafisària.

En l'estudi es van utilitzar diferents configuracions de cargols d'enclavament distal (2 cargols de medial a lateral enfront de 2 cargols col·locats perpendicularment entre si i un total de 3 cargols d'enclavament distals enfront de només 1 cargol d'enclavament distal). En pacients que es van sotmetre a fixació del peroné i fixació de les ungles intramedul·lars tibials, la taxa de restabliment perdut va ser significativament menor. Un total del 13% dels pacients amb fixació de l'ungla intramedul·lar sense fixació del peroné van mostrar una pèrdua postoperatòria de reinici, en comparació amb el 4% dels pacients amb fixació de l'ungla tibial sense fixació del peroné.

En un altre assaig que comparava l'eficàcia de la fixació de les ungles intramedul·lars tibials versus la fixació del fibular i la fixació de les ungles intramedul·lars tibials versus cap fixació del fibular, els pacients tractats amb fixació del fibular en combinació amb el claus tibials van mostrar una millora en l'alineació rotacional i d'inversió/eversion.

Arribem a la conclusió que la fixació fibular adjunta aconsegueix i manté la reducció de la fractura tibial en les fractures distals d'un terç de la tíbia sotmeses a una fixació intramedular de les ungles. No obstant això, el problema de les complicacions de la ferida per incisions addicionals a la zona del teixit traumatitzat continua. Per tant, recomanem precaució en l'ús de la fixació fibular assistida.

03. Resultats

La fixació amb clavament intramedul·lar de fractures de tija tibial pot donar bons resultats. En diferents estudis s'han informat taxes de curació de l'clavament intramedul·lar de la tíbia. Amb l'ús d'implants moderns i tècniques quirúrgiques adequades, s'espera que les taxes de curació superin el 90%. La taxa de cicatrització de les fractures de tija tibial que no es van curar després de la fixació intramedul·lar de les ungles es va millorar dràsticament després de la fixació interna amb un segon clau intramedul·lar expandit.

L'avaluació del resultat un any després de la cirurgia va mostrar que fins a un 44% dels pacients continuaven tenint limitacions funcionals a l'extremitat inferior lesionada, i fins a un 47% va continuar informant d'una discapacitat laboral un any després de la cirurgia. L'estudi suggereix que els pacients tractats amb clavament intramedul·lar de la tíbia continuen tenint limitacions funcionals importants a llarg termini. Els cirurgians han de ser conscients d'aquests problemes i aconsellar als pacients en conseqüència!

四. Complicacions postoperatòries

01. Dolor prepatelar

El dolor patelofemoral anterior és una complicació freqüent després de la fixació intramedular de les ungles de fractures de tija tibial. Els estudis han demostrat que aproximadament el 47% dels pacients després de l'clavament intramedul·lar poden desenvolupar dolor prepatellar, l'etiologia del qual no s'entén del tot. Els possibles factors d'influència poden incloure lesions traumàtiques i mèdiques a les estructures intraarticulars, lesions a la branca infrarotuliana del nervi safena, debilitat dels músculs de la cuixa secundària a la supressió dels reflexos neuromusculars relacionats amb el dolor, fibrosi del coixinet de greix que condueix a l'impacte, tendinitis rotuliana reactiva, flexió de la tibia proximal, flexió de la tibia proximal. i sortint de l'extrem proximal de l'ungla.

Quan es va estudiar l'etiologia del dolor prepatellar després de l'enclavament intramedul·lar, es va comparar l'abordatge del tendó transpatellar amb l'abordatge parapatellar. L'abordatge del tendó transpatellar pot estar associat a una major incidència de dolor de genoll postoperatori. Tanmateix, les dades clíniques prospectives aleatòries no van mostrar cap diferència significativa entre l'enfocament del tendó transpatellar i l'enfocament parapatellar.

L'eficàcia de l'eliminació selectiva de la fixació interna per abordar el dolor prepatel·lar després de l'enclavament intramedul·lar tibial és incerta. Recomanem que es consideri l'eliminació del clau tibial intramedul·lar si es pot identificar una etiologia mecànica, com ara la protuberància del clau o un cargol d'enclavament que sobresurt. Tanmateix, el benefici de l'eliminació de les ungles intramedul·lars tibials en pacients simptomàtics segueix sent qüestionable.

Pel que fa al dolor prepatel·lar postoperatori, la causa del dolor no es va poder demostrar clarament en l'estudi clínic inicial de la fixació intramedul·lar d'ungla de l'ungla tibial a la ròtula en posició semiestesa. Per tant, són necessaris grans estudis clínics amb seguiment a llarg termini per confirmar l'efecte de la fixació intramedul·lar de les ungles en l'abordatge suprapatellar sobre el dolor prepatellar postoperatori.

02.Mala alineació postoperatòria

L'artrosi postraumàtica continua sent un problema important després del tractament de les fractures de tija tibial amb clavament intramedul·lar. Els estudis biomecànics han demostrat que la mala alineació tibial pot provocar canvis significatius en les pressions de contacte a les articulacions adjacents del turmell i el genoll.

Els estudis clínics que avaluen els resultats clínics i d'imatge a llarg termini després de la fractura de la tija tibial han proporcionat dades contradictòries sobre les seqüeles de la mala alineació tibial, sense conclusions clares fins ara.

Els informes de malalineació postoperatòria després de l'clavament intramedul·lar de la tíbia segueixen sent limitats, amb un nombre reduït de casos reportats. La malrotació postoperatòria continua sent un problema comú en l'enclavament intramedul·lar tibial, i l'avaluació intraoperatòria de la rotació tibial continua sent un repte. Fins ara, no s'ha establert cap examen clínic o mètode d'imatge com l'estàndard d'or per a la determinació intraoperatòria de la rotació tibial. L'avaluació de l'examen TC ha demostrat que la taxa de malrotació després de l'clavament intramedul·lar de la tíbia pot arribar al 19% al 41%. En particular, les deformitats de rotació externa semblen ser més freqüents que les deformitats de rotació interna. Es va informar que l'examen clínic per avaluar la malrotació postoperatòria era inexacte i va mostrar una baixa correlació amb l'avaluació de TC.

Creiem que la mala alineació continua sent un problema a llarg termini en les fractures de tija tibial tractades amb clavament intramedul·lar de la tíbia. Malgrat les dades contradictòries sobre la relació entre la mala alineació i els resultats clínics i d'imatge, suggerim que els cirurgians s'esforcen per aconseguir l'alineació anatòmica de les fractures per controlar aquesta variable i obtenir resultats òptims.

五. Conclusió

L'enclavament intramedul·lar expandit de bloqueig estàtic segueix sent el tractament estàndard per a les fractures de tija tibial desplaçada. El punt d'entrada correcte continua sent una part crítica del procediment quirúrgic. L'enfocament suprapatellar en posició semi-estesa es considera un procediment segur i eficaç, i els estudis futurs han d'avaluar encara més els riscos i beneficis d'aquest procediment. El cirurgià encarregat ha d'estar familiaritzat amb les tècniques de reposicionament contemporànies. Si no es pot aconseguir l'alineació anatòmica de la fractura mitjançant un enfocament tancat, s'han de considerar tècniques de reducció d'incisions. Es poden aconseguir bones taxes de cicatrització de més del 90% amb clavatge intramedul·lar expandit i no expandit. Malgrat les bones taxes de curació, els pacients encara tenen limitacions funcionals a llarg termini. En particular, el dolor prepatel·lar continua sent una queixa habitual després de l'enclavament intramedul·lar tibial. A més, la mala rotació després de la fixació tibial interna segueix sent un problema comú.

Referències

1.Estudi per avaluar prospectivament les ungles intramedul·lars fresades en pacients amb investigadors de fractures tibials. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Assaig aleatoritzat de clavament intramedul·lar fresat i sense fresar de fractures de l'eix tibial. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Predictors de la síndrome compartimental després de la fractura tibial. J Orthop Trauma. 2015. [Epub abans de la impressió].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Síndrome compartimental en fractures tibials. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Monitorització compartimental en fractures tibials. El llindar de pressió per a la descompressió. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. La sensibilitat i l'especificitat estimades de la monitorització de la pressió del compartiment per a la síndrome compartimental aguda. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Mesures de pressió tissular com a determinant de la necessitat de fasciotomia. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3a pressió arterial diastòlica en pacients amb fractures de tíbia sota anestèsia: implicacions per al diagnòstic de la síndrome compartimental. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Resultats d'un protocol de tomografia computada que avalua les fractures distals de la diàfisi tibial del tercer per avaluar les fractures malleolars no contigües. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Tècnica de clavament intramedul·lar de fractures del terç proximal de tíbia. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Col·locació del portal tibial: el correlat radiogràfic de la zona segura anatòmica. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......