टिबिया इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन तकनीक

इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन वयस्कें च अस्थिर ते विस्थापित टिबियल स्टेम फ्रैक्चर आस्तै पसंद दा इलाज बनी दी ऐ । सर्जिकल इलाज दा लक्ष्य टिबिया दी लंबाई, संरेखण ते घुमाव गी बहाल करना ते फ्रैक्चर चंगाई हासल करना ऐ । इंट्रामेडुलर कीलें दे फायदे घट्ट शा घट्ट सर्जिकल आघात ते फ्रैक्चर गी खून दी आपूर्ति दा उचित संरक्षण ऐ । इसदे अलावा, टिबिया दी इंट्रामेडुलर कीलें च उचित जैव यांत्रिक फ्रैक्चर स्थिरता प्रदान करदा ऐ ते इक लोड-शेयरिंग उपकरण दे रूप च कम्म करदा ऐ जेह् ड़ा कि शुरुआती पश्चात मोबिलाइजेशन दी अनुमति दिंदा ऐ। इंट्रामेडुलर नेल डिजाइन ते रिडक्शन तकनीकें च प्रगति ने इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन आस्तै संकेतें गी विस्तार दित्ता ऐ जेह्दे कन्नै प्रोक्सिमल टिबिया ते निचले मध्य त्रीए फ्रैक्चर शामल न ।

अज्ज तकर, बंद कमी टिबिया फ्रैक्चरें दा इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन आघात आर्थोपेडिक सर्जनें आस्तै इक आम प्रक्रिया बनी गेई ऐ । विस्थापित टिबियल स्टेम फ्रैक्चर आस्तै इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन दी लोकप्रियता दे बावजूद एह् चुनौतीपूर्ण ऐ ते इस च मती संभावित जटिलतां ऐ । सर्जिकल तकनीकें दा विकास जारी ऐ। इस लेख दा मकसद टिबिया स्टेम फ्रैक्चर दे इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन च मौजूदा अवधारणाएं दा वर्णन करना ते इस क्षेत्र च हालिया प्रगति दा संक्षेप रूप च वर्णन करना ऐ।

一। प्रारंभिक आकलन ते निरीक्षण

युवा मरीजें च टिबिया स्टेम फ्रैक्चर अक्सर उच्च ऊर्जा चोटें दा नतीजा होंदा ऐ , ते मरीजें गी उन्नत आघात जीवन समर्थन (एटीएलएस) दे दिशा-निर्देशें दे अनुसार संबद्ध आघात आस्तै मूल्यांकन करना जरूरी ऐ आसपास दी त्वचा ते नरम ऊतक दी चोटें जि’यां फ्रैक्चर फफोले, त्वचा घर्षण, जला, इकमोसिस, जां त्वचा दी ऊंचाई दा मूल्यांकन करना; एह् साफ करो जे फ्रैक्चर खुल्ला ऐ जां नेईं, ते जेकर ऐ तां टिटनेस ते एंटीबायोटिक दवाएं कन्नै इलाज करो; ते पूरी चाल्ली कन्नै न्यूरोवैस्कुलर जांच करो ते उप्पर दित्ते गेदे गी दस्तावेज करो। ओस्टियोफैशियल डिब्बे सिंड्रोम दी घटना दा मूल्यांकन करो ते इनें मरीजें च क्लिनिकल जांच दी श्रृंखला करो।

हाल दे अध्ययनें कन्नै पता चलेआ ऐ जे टिबिया ट्यूबरॉसिटी फ्रैक्चर दे बाद अस्थि-सम्बंधी डिब्बे सिंड्रोम दी घटना 11.5 % तगर मती होई सकदी ऐ । खास करियै, निक्के रोगी समूहें च ओस्टियोफैशियल डिब्बे दा सिंड्रोम होने दी संभावना मती ऐ । अस्थि-सम्बंधी डिब्बे सिंड्रोम दा निदान क्लिनिकल निष्कर्षें उप्पर आधारत होना चाहिदा , जिंदे च गंभीर दर्द , न्यूरोवैस्कुलर बदलाव , मायोफैशियल डिब्बे च सूजन , ते निष्क्रिय पैरें दे अंगूठे दे विस्तार कन्नै दर्द बधी गेआ ऐ इसलेई ओस्टियोफैशियल डिब्बे सिंड्रोम इक क्लिनिकल निदान ते क्लिनिकल जांच दा पूरा दस्तावेजीकरण करना जरूरी ऐ । मायोफैशियल डिब्बे दे अंदर दबाव गी स्पेशलिटी परीक्षा दे पूरक परीक्षण पद्धति दे रूप च इक दबाव सुई (चित्र 1) दे माध्यम कन्नै मापा जाई सकदा ऐ ।

चित्र 1. दबाव सुई दे माध्यम कन्नै अंतर-ओसा सेप्टम च दबाव दा मापन

भरोसेमंद डेटा हासल करने आस्तै, हर मायोफैशियल डिब्बे दे अंदर चार मायोफैशियल डिब्बे च ते बक्ख-बक्ख थाह् रें पर इंट्राफेशनल दबाव गी मापना चाहिदा । साहित्य च अध्ययनें कन्नै पता चलेआ ऐ जे 30 मिमी एचजी थमां घट्ट दबाव (डायस्टोलिक दाब माइनस फासियल डिब्बे दा दबाव) दा इक फासियल डिब्बे सिंड्रोम गी दर्शांदा ऐ । आमतौर उप्पर सर्जरी दे दौरान डायस्टोलिक दा दबाव घट्ट होंदा ऐ , ते विभेदक दबाव दी गणना करदे बेल्लै प्रीऑपरेशन डायस्टोलिक दबाव गी ध्यान च रक्खेआ जाना चाहिदा ।

हाल दे अध्ययनें कन्नै पता चलेआ ऐ जे इंट्राफेशनल दबाव निगरानी तीव्र फासियल डिब्बे सिंड्रोम दे निदान आस्तै इक संभावित उपयोगी उपकरण ऐ , जिसदी संवेदनशीलता 94 % ते 98 % विशिष्टता ऐ लेकन, डिब्बे सिंड्रोम दे संभावित विनाशकारी नतीजें गी दिक्खदे होई, डिब्बे सिंड्रोम दा निदान क्लिनिकल निष्कर्षें उप्पर आधारत होना चाहिदा , ते अंतर-ओसस डिब्बे दा दबाव मापने दा इस्तेमाल विशेश परिस्थितियें च कीता जाना चाहिदा , जि’यां मरीज गी चोट लगी जंदी ऐ जां जदूं क्लिनिकल डाटा बिंदु अस्पष्ट होंदे न

इमेजिंग मूल्यांकन च मानक आर्थोपैंटोमोग्राम ते घाऽल टिबिया दे पार्श्व दृश्य ते बक्ख-बक्ख घुटने ते टखने दे जोड़ें दे रेडियोग्राफ शामल होन चाहिदे न, जिंदा कम्प्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) दा उपयोग करियै होर मूल्यांकन कीता जंदा ऐ इसी तरह, टिबिया पठार ते संबद्ध टखने दी चोटें तगर फैले दे फ्रैक्चर लाइनें गी दिक्खने लेई टखने दा सीटी स्कैन जरूरी होई सकदा ऐ

二 ऐ। नैदानिक ​​जाल

टखने दे फ्रैक्चर कन्नै टिबिया दे निचले मध्य तिहाई दे फ्रैक्चर दा इक बड्डा प्रतिशत दिक्खेआ गेआ ऐ। परंपरागत सीटी स्कैन दा इस्तेमाल करदे होई, टिबिया दे बिच्च ते निचले त्रीए दे 43 % फ्रैक्चरें दे कन्नै टखने दे फ्रैक्चर होंदे हे, जिंदे च बहुमत च सर्जिकल इलाज दी लोड़ ही। फ्रैक्चर दा सबतूं आम किस्म डिस्टल टिबिया दे निचले मध्य तिहाई दा इक सर्पिल फ्रैक्चर हा जेह्ड़ा थोह् ड़ी-मती जां गैर-विस्थापित पश्चात टखने फ्रैक्चर कन्नै जुड़े दा हा (चित्र 2) । संबद्ध टखने दे फ्रैक्चर दे छोटे विस्थापन दे कारण, सादे टखने दे रेडियोग्राफें पर सिर्फ 45 % चोटें दा पता लाया जाई सकदा ऐ। इसलेई, टखने दे नियमित सीटी स्कैन उप्पर मता जोर दित्ता जाना चाहिदा जिसलै निचला मध्य टिबिया फ्रैक्चर मौजूद होंदा ऐ (चित्र 3) ।

चित्र 2.एएफ दाहिने टिबिया (ए, बी) दे निचले मध्य तीसरे दा सर्पिल फ्रैक्चर टखने दे प्रीऑपरेशन रेडियोग्राफ सामान्य (ग) गी दिक्खदा ऐ। इंट्राऑपरेटिव सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी च सर्जिकल फिक्सेशन (EF) दे बाद पश्चात टखने (D) पश्चात रेडियोग्राफें दा इक गैर-विस्थापित फ्रैक्चर दिक्खेआ गेआ ऐ ते टिबिया ते टखने दे फ्रैक्चरें दी चिकनी ठीक होने दा प्रदर्शन कीता गेआ ऐ

चित्र 3. बाएं टिबिया (एबी) प्रीऑपरेशन रेडियोग्राफ दे बिच्च ते निचले तिहाई दा एएफ सर्पिल फ्रैक्चर; (CD) प्रीऑपरेशन सीटी स्कैन जेह् ड़े गैर-विस्थापित पश्चात मलेओलर फ्रैक्चर गी दस्सदे न; (ईएफ) टिबिया ते मलेओलर फ्रैक्चर दी घटना चंगा चंगाई दा प्रदर्शन करना

三 ऐ। सर्जिकल तरीके

01. टिबिया सुई दा प्रवेश बिंदु

इक सटीक प्रवेश बिंदु स्थापित करने कन्नै इक महत्वपूर्ण भूमिका होंदी ऐ ते साहित्य च मते सारे अध्ययनें कन्नै टिबिया फ्रैक्चरें दे इंट्रामेडुलर कीलें आस्तै आदर्श प्रविश्टी बिंदु दे शारीरिक स्थान पर महत्वपूर्ण जानकारी दित्ती गेई ऐ इनें अध्ययनें कन्नै पता चलेआ ऐ जे आदर्श पिनिंग बिंदु टिबिया पठार दे अग्गें दे हाशिए पर ते सिर्फ पार्श्व टिबिया स्पर कन्नै मेडियल होंदा ऐ । 22.9 मिमी ± 8.9 मिमी दी चौड़ाई आह्ला सुरक्षा क्षेत्र, जेह्ड़ा बक्ख-बक्ख जोड़ें दे ढांचें गी नुकसान नेईं पजांदा ऐ, दी बी जानकारी दित्ती गेई। परंपरागत रूप कन्नै, टिबिया स्टेम फ्रैक्चर दे इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन आस्तै शुरूआती बिंदु गी इंफ्रापेटेल्लर दृष्टिकोण दे माध्यम कन्नै स्थापित कीता गेआ ऐ, या तां पैटेलर टेंडन (ट्रांसपेटेलर दृष्टिकोण) गी बंडियै जां पैटेलर टेंडन स्टॉप (पैराटेंडिनस दृष्टिकोण) दे हिस्से गी उतारने कन्नै।

अर्ध-विस्तार इंट्रामेडुलर कीलें ने हालिया आर्थोपेडिक साहित्य च काफी ध्यान आकर्षित कीता ऐ, ते टॉर्नेटा ते कोलिन्स ने अर्ध-विस्तार स्थिति च नेल दे आंतरिक स्थिरीकरण आस्तै इक मेडियल पैरापैटेलर दृष्टिकोण दा उपयोग करने दा सुझाऽ दित्ता ऐ तां जे इंट्रामेडुलर नेल दे शिखर दे शिखर गी पूर्ववर्ती टिबिया कॉर्टेक्स च उभारने थमां बचेआ जाई सकै। अर्ध-विस्तार दी स्थिति दी बी सिफारिश कीती जंदी ऐ। अर्ध-विस्तारित स्थिति च पैटेलोफेमोरल जोड़ दे माध्यम कन्नै इंट्रामेडुलर नेल गी टिबिया इंट्रामेडुलर कील ते इंट्रामेडुलर नेल दे अंदर सुप्रीपाटेलर दृष्टिकोण दा इस्तेमाल करने दी सलाह दित्ती जंदी ऐ ।

एह् प्रक्रिया घुटने गी लगभग 15-20 डिग्री पर फ्लेक्स करने कन्नै कीती जंदी ऐ , ते पैटेला दे उप्पर लगभग इक थमां दो उंगली चौड़ाई लगभग 3 सेंटीमीटर दा लम्मे समें दा चीरा दित्ता जंदा ऐ । क्वाड्रिसेप्स टेंडन गी अनुदैर्ध्य फैशन च बंडेआ जंदा ऐ ते कुंडली विच्छेदन पैटेलोफेमोरल जोड़ च कीता जंदा ऐ। निकटतम पूर्वकाल टिबियल कोर्टेक्स ते आर्टिकुलर सतह दे जंक्शन पर इक प्रवेश बिंदु बनाने आस्तै पैटेलोफेमोरल जोड़ दे माध्यम कन्नै इक कुंडली सॉकेट पाई जंदी ऐ (चित्र 4) ।

चित्र 4. एबी इंट्राऑपरेटिव फोटोग्राफें (क) चतुर्भुज कंडरा गी बंडना ते ट्रोकर गी पटेलोफेमोरल जोड़ दे माध्यम कन्नै टिबियल प्रवेश बिंदु पर अंदर पाना; (ख) प्रवेश बिंदु दा इंट्राऑपरेटिव पार्श्व दृश्य

सी-आर्म मार्गदर्शन दे अंतर्गत शुरूआती सुई बिंदु गी निर्धारत करने आस्तै इक 3.2 मिमी ड्रिल बिट दा इस्तेमाल कीता जंदा ऐ। एंट्री ते निकास बिंदुएं गी ठीक करने आस्तै इक छिद्रित सॉकेट उपलब्ध करोआया जंदा ऐ। रीमिंग ते टिबियाल नेल सम्मिलन समेत बाकी सर्जिकल प्रक्रियाएं गी सॉकेट दे माध्यम कन्नै कीता जंदा ऐ।

संभावित फायदे: अर्ध-विस्तारित पैर दी स्थिति फ्रैक्चर रिपोजिशनिंग च मदद करी सकदी ऐ, खास करियै टिबिया दे इक ठेठ निकटतम त्रीया ते अग्गें कोने आह् ले फ्रैक्चर च। , अर्ध-विस्तारित स्थिति चतुर्भुज मांसपेशियें पर तनाव गी खत्म करी सकदी ऐ ते फ्रैक्चर रिपोजिशन च मदद करी सकदी ऐ । , अर्ध-विस्तारित स्थिति सुप्रीपाटेलर दृष्टिकोण बी परंपरागत इन्फ्राटेल्लर दृष्टिकोण दा विकल्प होई सकदा ऐ (चित्र 5)।

चित्र 5. अर्ध-विस्तारित स्थिति च सुप्रीपाटेलर दृष्टिकोण आस्तै संकेत दे रूप च इन्फ्रापाटेलर क्षेत्र च नरम ऊतक दी चोट गी दस्सने आह् ली इंट्राऑपरेटिव फोटो।

अध्ययनें कन्नै पता चलेआ ऐ जे अर्ध-विस्तारित स्थिति च टिबिया इंट्रामेडुलर कीलें च सुप्रीपैटेलर दृष्टिकोण इक सुरक्षित ते प्रभावी सर्जिकल तकनीक ऐ । सुप्रीपाटेलर दृष्टिकोण इंट्रामेडुलर कीलें दे फायदें ते नुकसान दी होर जांच करने आस्तै ते इस तकनीक कन्नै जुड़े दे लंबे समें दे नतीजें दा मूल्यांकन करने आस्तै भविष्य च क्लिनिकल परीक्षणें दी लोड़ ऐ

02. तकनीक गी रीसेट करो

अकेले इक टिबिया इंट्रामेडुलर नेल दे स्थापत होने कन्नै पर्याप्त फ्रैक्चर घट्ट नेईं होंदा ऐ; पूरे रीमिंग प्रक्रिया ते इंट्रामेडुलर नेल प्लेसमेंट च उचित फ्रैक्चर घट्ट करना जरूरी ऐ । अकेले मैन्युअल कर्षण दा प्रयोग हमेशा अपने आप गै फ्रैक्चर दी शारीरिक कमी हासल नेईं करी सकदा ऐ। इस लेख च बक्ख-बक्ख बंद, न्यूनतम इनवेसिव, ते खुल्लियै घट्ट करने आह्ले पैंतरेबाज़ी दा वर्णन कीता जाग।

-बंद रीसेट तकनीक टिप्स

बंद कमी पैंतरेबाज़ी गी रिडक्शन टूल कन्नै पूरा कीता जाई सकदा ऐ जि’यां एफ-फ्रैक्चर रिड्यूसर, एफ-आकार दे रेडियोग्राफिक रूप कन्नै संक्रमित रिडक्शन उपकरण जेह् ड़ा उलटा/विस्तार कोणें लेई ठीक करदा ऐ ते कन्नै गै मेडियल/पार्श्व अनुवाद (चित्र 6)।

चित्र 6. सर्जरी च उद्धृत एफ-आकार फ्रैक्चर रिड्यूसर

पर, एह् उपकरण नरम ऊतकें उप्पर मता तनाव पैदा करी सकदा ऐ, ते इस रीसेटिंग उपकरण दा लंबे समें तगर इस्तेमाल थमां बचेआ जाना चाहिदा। रिडक्शन संदंश गी बी चमकदार तरीके कन्नै रक्खेआ जाई सकदा ऐ, जि’यां सर्पिल ते तिरछे फ्रैक्चर दे मामले च। इनें औजारें गी छोटे-छोटे चीरें दे माध्यम कन्नै नरम-ऊतन अनुकूल तरीके कन्नै लागू कीता जाई सकदा ऐ (चित्र 7)।

चित्र 7. इक टिबिया फ्रैक्चर गी रीसेट करने आस्तै चमड़ी-पक्षीय क्लैंपिंग

क्लैंप दे किस्म ते सर्जिकल चीरें दे स्थान गी क्लैंप प्लेसमेंट थमां नरम ऊतकें गी लंबे समें तगर नुकसान घट्ट करने आस्तै इक रणनीति दे आधार उप्पर चुनेआ जाना चाहिदा (चित्र 8) ।

चित्र 8. टिबिया फ्रैक्चर गी रीसेट करने आस्तै संदंश नुकीले पुनर्स्थापन

रिट्रैक्टर बी टिबिया च लंबाई गी बहाल करने आस्तै इस्तेमाल कीते जाने आह् ले आम रीसेटिंग उपकरणें च शामल न। आमतौर उप्पर इन्हें गी मध्यम ते उस थाह् र थमां दूर रक्खेआ जंदा ऐ जित्थें इंट्रामेडुलर कील गी रक्खने दी लोड़ होंदी ऐ । प्रोक्सिमल ट्रैक्शन पिन गी प्रोक्सिमल ब्लॉकिंग स्क्रू स्थिति दी नकल करने आस्तै रक्खेआ जाई सकदा ऐ, जिस कन्नै इंट्रामेडुलर नेल होने पर फ्रैक्चर च आसानी कन्नै कमी दी अनुमति दित्ती जंदी ऐ।

किश मामलें च, बंद ते घट्ट शा घट्ट इनवेसिव रिडक्शन दी तकनीक अजें बी शारीरिक कमी हासल करने आस्तै पर्याप्त नेईं ऐ । ऐसे मामलें च आस-पास दे नरम ऊतकें दे सावधानी कन्नै प्रबंधन कन्नै चीरा घट्ट करने दी तकनीकें उप्पर विचार कीता जाना चाहिदा । खुल्लियै घट्ट करने आह्ली तकनीकें दे संभावित नुकसान च अतिरिक्त सर्जिकल आघात शामल ऐ , जेह्दे कन्नै सर्जिकल साइट दे संक्रमण दा खतरा बधी सकदा ऐ । इसदे अलावा, फ्रैक्चर साइट पर खून दी आपूर्ति दी अतिरिक्त स्ट्रिपिंग कन्नै पश्चात फ्रैक्चर नॉनयूनियन दा खतरा बधी सकदा ऐ।

-चीयें ते पुनर्स्थापन आस्तै प्रौद्योगिकी कौशल

चीरा घट्ट करने आह्ले पैंतरेबाज़ी न सिर्फ उचित स्थिति च रक्खे गेदे सर्जिकल रिडक्शन संदंश दी अनुमति दिंदे न , बल्के इंट्रामेडुलर कील बनाने दी प्रक्रिया दौरान फ्रैक्चर कमी गी बनाए रखने आस्तै फ्रैक्चर साइट पर छोटे जां लघु स्प्लिंटें दे लागू होने दी बी अनुमति दिंदे न

प्लेटें गी मोनोकोर्टिकल स्क्रू दा उपयोग करियै प्रोक्सिमल ते डिस्टल फ्रैक्चर टुकड़े च सुरक्षत कीता जंदा ऐ। स्प्लिंट गी टिबिया च इंट्रामेडुलर नेल दी पुनर्जीवन ते स्थापत करने दी पूरी प्रक्रिया च बरकरार रक्खेआ जंदा ऐ। इंट्रामेडुलर नेल दे स्थापत होने दे बाद, प्लेट गी हटाया गेआ जां स्थिर संरचना दी स्थिरता गी बधाने आस्तै जगह च छोड़ी दित्ता गेआ (चित्र 9)। प्लेट गी जगह च छोड़ियै, इकल कोर्टिकल पेंच गी डबल कोर्टिकल पेंच कन्नै आदान-प्रदान कीता जाना चाहिदा। चुनिंदा मामलें च इस्तेमाल आस्तै विचार कीता जाना चाहिदा जित्थें टिबियल स्टेम गी स्वीकार्य फ्रैक्चर च कमी हासल करने आस्तै खुल्ली सर्जरी दी लोड़ होंदी ऐ ।

चित्र 9. गंभीर कमिन्शन ते हड्डी दी दोष कन्नै खुल्ला टिबिया फ्रैक्चर, इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन दे बाद स्प्लिंट गी घट्ट करने ते हटाने दे बाद फ्रैक्चर दे टूटे छोर पर इक छोटे स्प्लिंट कन्नै इकल कोर्टिकल स्थिरीकरण

अवरोधक कील दा मकसद मेटाफिसियल क्षेत्र च मध्यम गुहा गी संकुचित करना ऐ । अवरोधक नाखून गी लघु आर्टिकुलर टुकड़े दे अंदर ते इंट्रामेडुलर नेल प्लेसमेंट थमां पैह्ले विकृति दे अवतल पक्ष पर रक्खेआ जंदा ऐ। मसाल आस्तै, टिबिया दे निकटतम त्रीये दे फ्रैक्चर दी ठेठ विकृति दी खासियत ऐ जेह् ड़ी वैलगस ते अग्गें दी गल्ल ऐ । वैलगस विकृति गी ठीक करने आस्तै, इक लॉकिंग पेंच गी पूर्व-परिवर्तनशील दिशा च समीपस्थ फ्रैक्चर टुकड़े (यानी विकृति दा अवतल पक्ष) च रक्खेआ जाई सकदा ऐ। इंट्रामेडुलर नेल दा मार्गदर्शन मेडियल साइड थमां कीता जंदा ऐ, जिस कन्नै वैलगस गी रोकेआ जंदा ऐ। इसी तरह, कोंटल विकृति गी समीपस्थ ब्लॉक दे पिछले हिस्से (अर्थात, विकृति दा अवतल पक्ष) (चित्र 10) दे पश्चात हिस्से गी पार्श्व रूप च इक लॉकिंग पेंच गी मेडियल रखने कन्नै दूर कीता जाई सकदा ऐ।

चित्र 10. अवरुद्ध नाखून दे प्लेसमेंट कन्नै टिबिया फ्रैक्चर दा सहायता प्राप्त रीसेट

-मेडुलरी विस्तार

फ्रैक्चर रिपोजिशनिंग गी पूरा करने दे बाद, इंट्रामेडुलर नेल इंसर्शन आस्तै हड्डी तैयार करने आस्तै मेडुलर रीमिंग दा चयन कीता जंदा ऐ । गेंद-अंत गाइडवायर गी टिबिया मज्जा गुहाई च ते फ्रैक्चर साइट दे राहें पाया जंदा ऐ, ते रीमिंग ड्रिल गेंद-अंत गाइडवायर उप्पर पास कीती जंदी ऐ। गेंद-अंत गाइडवायर दी स्थिति दी पुष्टि सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी दे अंतर्गत टखने दे जोड़ दे स्तर पर होने आस्तै कीती गेई ही, ते गाइडवायर गी एन्टेरोपोस्टेरियल ते पार्श्व दृष्टिकोण दोनें पर अच्छी तरह केंद्रित कीता गेआ हा (चित्र 11)

चित्र 11. फ्रंटल ते लैटरल पोजीशन च सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी पर मेडुलर गुहा च गाइडवायर दी स्थिति गी दस्सदा ऐ

विस्तारित बनाम गैर-विस्तारित मेडल्ला दा मुद्दा विवादित रेहा ऐ। अस मन्नेआ जे उत्तरी अमेरिका दे मते सारे सर्जन टिबिया दे विस्तारित मेडुलर इंट्रामेडुलर कीलें गी गैर-विस्तार कन्नै पसंद करदे न। लेकन विस्तारित ते गैर-विस्तारित इंट्रामेडुलर कीलें गी स्वीकार्य मानक तकनीकें दे रूप च इस्तेमाल कीता जाई सकदा ऐ, ते दौनें तरीकें कन्नै अच्छे नतीजे हासल कीते जाई सकदे न।

-लॉकिंग पेंच प्लेसमेंट

टिबिया स्टेम फ्रैक्चर च इंटरलॉकिंग स्क्रू दा इस्तेमाल घट्ट करने ते मैलेरोटेशन गी रोकने आस्तै कीता गेआ ऐ, जिस कन्नै टिबिया दे इंट्रामेडुलर कीलें दे संकेत गी होर निकटतम ते डिस्टल टिबिया तनाऽ दे फ्रैक्चर कन्नै जोड़ने आस्तै विस्तार दित्ता गेआ ऐ। मेटाफिसियल क्षेत्र कन्नै जुड़े दे फ्रैक्चर च अक्षीय संरेखण गी बनाए रखने च इंटरलॉकिंग स्क्रू मता जरूरी होई गेआ।

त्रै प्रोक्सिमल इंटरलॉकिंग स्क्रू ने स्थिरता च काफी सुधार कीता, ते कोन-स्थिर इंटरलॉकिंग स्क्रू परंपरागत इंटरलॉकिंग स्क्रू थमां मती स्थिरता प्रदान करी सकदे न, जेह् ड़े इक गै संरचनात्मक स्थिरता गी इंटरलॉकिंग स्क्रू दी घट्ट संख्या कन्नै हासल करने दी अनुमति देई सकदे न। टिबिया दे अंदरूनी स्थिरीकरण लेई जरूरी इंटरलॉकिंग स्क्रू दी संख्या ते विन्यास दे बारे च क्लिनिकल डेटा सीमित रेह् दा ऐ।

प्रोक्सिमल इंटरलॉकिंग स्क्रू दा प्लेसमेंट आमतौर पर इंट्रामेडुलर नेल स्पाइक कन्नै जुड़े दे दायरे दा इस्तेमाल करियै कीता जंदा ऐ। डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू गी फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन दे हेठ फ्रीहैंड पाया जंदा ऐ। डिस्टल टिबियल इंटरलॉकिंग स्क्रू गी सम्मिलित करने आस्तै इक इलेक्ट्रोमैग्नेटिक कंप्यूटर-सहायता मार्गदर्शन प्रणाली दे इस्तेमाल दी सिफारिश कीती जंदी ऐ (चित्र 12)। इस तकनीक कन्नै डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू गी विकिरण-मुक्त सम्मिलित करने दी अनुमति दित्ती जंदी ऐ ते एह् इक संभव ते सटीक विधि दिक्खी गेई ऐ।

चित्र 12.एबी सी-आर्म परिप्रेक्ष्य दे माध्यम कन्नै पेंच लॉकिंग; सीडी लॉकिंग पेंच विद्युत चुम्बकीय कंप्यूटर-सहायता लॉकिंग दे माध्यम कन्नै

प्रोक्सिमल ते डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू दा प्लेसमेंट इक सुरक्षत सर्जिकल प्रक्रिया ऐ ते इंटरलॉकिंग स्क्रू गी सटीक ते नरम ऊतक अनुकूल तरीके कन्नै ढालना जरूरी ऐ ।

एनाटोमिक अध्ययनें कन्नै पता चलेआ ऐ जे पार्श्विक मेडियल ते पार्श्विक बाध्यकारी इंटरलॉकिंग स्क्रू गी रखने पर पेरोनियल नर्भ पक्षाघात दा खतरा अजें बी ऐ । इस जोखिम गी घट्ट करने आस्तै, सर्जनें गी सी-आर्म मार्गदर्शन दे हेठ पेंच आस्तै ड्रिलिंग पर विचार करना चाहिदा, जिस च सी-आर्म दे फ्लोरोस्कोपिक कोन गी ड्रिल बिट दे समतल कन्नै लंबवत कीता गेआ ऐ। डिस्टल टिबिया दे कोर्टेक्स च ड्रिल पैठ स्पर्श प्रतिक्रिया कन्नै समझना मुश्कल होई सकदा ऐ, ते फाइबलर सिर दा नजदीकी नजदीकी स्पर्श छाप गी अस्पष्ट करी सकदा ऐ ते सर्जन गी 'हड्डी च' होने दी छाप देई सकदा ऐ, जिसलै असल च फाइबलर सिर च प्रवेश कीता गेदा ऐ। पेंच दी लंबाई न सिर्फ इक ग्रेजुएट ड्रिल कन्नै गै नेईं बल्के उचित गहराई गेज मापने कन्नै बी निर्धारत कीती जानी चाहिदी। 60 मिमी शा मती कुसै बी ड्रिल जां पेंच दी लंबाई दे मापने कन्नै पश्चात प्रोट्रूजन दा शक पैदा होना चाहिदा , जेह्दे कन्नै आम पेरोनियल तंत्र गी चोट दे जोखिम च पाई सकदा ऐ ।

डिस्टल पूर्वकाल ते पश्चात इंटरलॉकिंग स्क्रू गी एन्टेरोलेटरल न्यूरोवैस्कुलर बंडल, टिबियालिस पूर्वकाल कण्डरा, ते एक्सटेंसर डिजिटोरम लॉन्गस दी सुरक्षा उप्पर ध्यान दित्ता जंदा ऐ। हालांकि चमड़ी दे हेठले स्क्रू प्लेसमेंट आमतौर उप्पर सुरक्षित ऐ , पर सरजनें गी आस-पास दे नरम ऊतक संरचनाएं दे जोखिमें बारै जागरूक होने दी लोड़ ऐ । ज्यादातर टिबियल स्टेम फ्रैक्चर आस्तै, दो प्रोक्सिमल ते दो डिस्टल इंटरलॉकिंग पेंच पर्याप्त स्थिरता प्रदान करदे न। इस संरचना दी स्थिरता गी बधाने आस्तै बक्ख-बक्ख विमानें च अतिरिक्त इंटरलॉकिंग स्क्रू दे प्लेसमेंट कन्नै प्रॉक्सिमल ते डिस्टल टिबिया फ्रैक्चर गी फायदा होई सकदा ऐ (चित्र 13) ।

चित्र 13. टिबिया दे कई फ्रैक्चर, दो डिस्टल ते त्रै प्रोक्सिमल इंटरलॉकिंग पेंच कन्नै इंट्रामेडुलर कीलें कन्नै इलाज कीते गेदे, जिसदे बाद एक्स-रे फ्रैक्चर च ठीक होने दा सुझाऽ दिंदे न।

-पहचान फिक्सेशन ऐ

डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू कन्नै समकालीन इंट्रामेडुलर नेल डिजाइनें ने तिबिया दे इंट्रामेडुलर कीलें दे संकेत गी विस्तार दित्ता ऐ तां जे मेटाफिसियल क्षेत्र कन्नै जुड़े दे प्रोक्सिमल ते डिस्टल फ्रैक्चर शामल न।

अध्ययन च बक्ख-बक्ख डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू विन्यास दा इस्तेमाल कीता गेआ (मेडियल थमां लैटरल बनाम 2 पेंच इक दुए कन्नै लंबवत रक्खेआ गेआ ते कुल 3 डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू बनाम सिर्फ 1 डिस्टल इंटरलॉकिंग पेंच) दा इस्तेमाल कीता गेआ। जि’नें मरीजें च फाइबुलर फिक्सेशन ते टिबिया इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन कीता गेआ हा, उ’नें च खोआए गेदे रीसेट दी दर काफी घट्ट ही। कुल 13 % मरीजें दे मरीजें च फाइबुलर फिक्सेशन दे बगैर इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन दे बाद रीसेट दा पश्चात नुकसान दिक्खेआ गेआ ऐ, जिसदे मुकाबले 4 % मरीजें दे 4 % मरीजें गी बिना फाइबुलर फिक्सेशन दे टिबियाल नेल फिक्सेशन कन्नै दिक्खेआ गेआ ऐ।

इक होर परीक्षण च टिबिया इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन बनाम फाइबुलर फिक्सेशन ते टिबिया इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन बनाम कोई फाइबुलर फिक्सेशन दी प्रभावशीलता दी तुलना च, टिबियाल कीलें दे संयोजन च फाइबुलर फिक्सेशन कन्नै इलाज कीते गेदे मरीजें च घुमावदार ते उलटा/सभनें संरेखण च सुधार दिक्खेआ गेआ।

अस इस निष्कर्ष पर पुज्जदे आं जे एडजक्टिव फाइबुलर फिक्सेशन इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन कन्नै डिस्टल इक तिहाई टिबिया फ्रैक्चर च टिबिया फ्रैक्चर दी कमी गी हासल करदा ऐ ते बनाए रखदा ऐ। लेकन आघात दे ऊतक दे क्षेत्र च अतिरिक्त चीरें थमां घाव जटिलताएं दी समस्या बनी दी ऐ । इसलेई अस सहायता प्राप्त फाइबुलर फिक्सेशन दे इस्तेमाल च सावधानी बरतने आं।

03. नतीजे

टिबिया स्टेम फ्रैक्चरें दा इंट्रामेडुलर कीलें च फिक्सेशन कन्नै अच्छे नतीजे हासल होई सकदे न। बक्ख-बक्ख अध्ययनें च टीआईबीआईए दी इंट्रामेडुलर कीलें दी चंगाई दी दर दी जानकारी दित्ती गेई ऐ । आधुनिक प्रत्यारोपण ते उचित सर्जिकल तकनीकें दे इस्तेमाल कन्नै, ठीक होने दी दर 90 % शा मती होने दी मेद ऐ। इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन दे बाद ठीक होने च असफल होने आह्ले टिबियल स्टेम फ्रैक्चर दी चंगाई दर च इक दुए विस्तारित इंट्रामेडुलर नेल कन्नै आंतरिक स्थिरीकरण दे बाद नाटकीय रूप कन्नै सुधार कीता गेआ।

सर्जरी दे बाद इक साल च नतीजे दे आकलन च पता चलेआ जे 44 % तकर मरीजें गी चोट लगने आह्ले घट्ट चरम सीमा च कार्यात्मक सीमाएं दा सामना करना पौंदा ऐ , ते 47 % तकर सर्जरी दे बाद इक साल च कम्म-काज कन्नै सरबंधत विकलांगता दी रिपोर्ट जारी रेही अध्ययन कन्नै पता चलेआ ऐ जे टिबिया दे इंट्रामेडुलर कीलें कन्नै इलाज कीते गेदे मरीजें च लंबे समें च मती कार्यात्मक सीमाएं दा सामना करना पौंदा ऐ । सर्जनें गी इनें मुद्दें बारै जागरूक होना चाहिदा ते मरीजें गी इस हिसाब कन्नै सलाह देना चाहिदा !

四। पश्चात उलझनें

01. प्री-पैटेलर दर्द

टिबिया स्टेम फ्रैक्चर दे इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन दे बाद पूर्वकाल पैलोफेमोरल दर्द इक आम जटिलता ऐ । अध्ययनें कन्नै पता चलेआ ऐ जे इंट्रामेडुलर कीलें दे बाद लगभग 47 % मरीजें गी प्रीपैटेलर दर्द होई सकदा ऐ , जेह्दे कन्नै एटीओलॉजी गी पूरी चाल्लीं समझेआ नेईं जंदा ऐ । संभावित प्रभावत कारकें च आघात ते अंतर-आर्टिकुलर संरचनाएं गी आघात ते चिकित्सकीय चोट, सैफेनस तंत्रिका दी इन्फ्रापेटेलर शाखा च चोट, दर्द कन्नै सरबंधत न्यूरोमस्कुलर रिफ्लेक्स दे दमन च सेकेंडरी कमजोरी, चरबी पैड दी फाइब्रोसिस कन्नै इच्छुकता पैदा होंदी ऐ, प्रतिक्रियाशील पैटलर टेंडोनाइटिस, TIVIAIR ANDONITIS, INTREDULLARY ONLING थमां प्रोबियाल नाखून गी प्रोबियाल दे नाखून थमां प्रोबियाल दे नाखून दे प्रोबियाल नाखून दे प्रोबियाल नाखून थमां। कील दे निकटतम छोर दा।

इंट्रामेडुलर कीलें दे बाद प्रीपैटेलर दर्द दे एटियलजि दा अध्ययन करदे बेल्लै, ट्रांसपेटेलर टेंडन दृष्टिकोण दी तुलना पैरापैटल दे दृष्टिकोण कन्नै कीती गेई। ट्रांसपेटेलर टेंडन दा तरीका पश्चात घुटने दे दर्द दी बद्धोबद्ध घटना कन्नै जुड़े दा होई सकदा ऐ । लेकन संभावित बेतरतीब क्लिनिकल आंकड़ें च ट्रांसपेटेलर टेंडन दृष्टिकोण ते पैरापैटेलर दृष्टिकोण च कोई मता अंतर नेईं दिक्खेआ गेआ।

टिबिया इंट्रामेडुलर कीलें दे बाद प्रीपैटेलर दर्द गी संबोधित करने आस्तै आंतरिक स्थिरीकरण गी चुनिंदा रूप कन्नै हटाने दी प्रभावशीलता अनिश्चित ऐ । अस सलाह दिन्दे आं जे जेकर कोई यांखन प्रोट्रूजन जां इक उभरी इंटरलॉकिंग पेंच दी पन्छान कीती जाई सकदी ऐ तां इंट्रामेडुलर टिबियाल नेल गी हटाने उप्पर विचार कीता जा। पर, लक्षणीय मरीजें च टिबिया इंट्रामेडुलर नेल हटाने दा फायदा संदिग्ध ऐ।

पश्चात प्रीपैटेलर दर्द दे बारे च, अर्ध-विस्तारित स्थिति च पैटेल पर टिबियाल कील दे इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन दे शुरूआती क्लिनिकल अध्ययन च दर्द दा कारण साफ तौर उप्पर नेईं दिक्खेआ जाई सकदा हा इसलेई पश्चात प्रीपैटेलर दर्द उप्पर सुप्रीपाटेलर दे दृष्टिकोण च इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन दे प्रभाव दी पुष्टि करने आस्तै लंबे समें दे फॉलो-अप कन्नै बड्डे क्लिनिकल अध्ययन जरूरी न ।

02.गरीब पश्चात संरेखण

इंट्रामेडुलर कीलें कन्नै टिबियल स्टेम फ्रैक्चर दे इलाज दे बाद आघात दे बाद आस्टियोआर्थराइटिस इक महत्वपूर्ण समस्या बनी दी ऐ । बायोमैकेनिकल अध्ययनें कन्नै पता चलेआ ऐ जे टिबिया दे मैलेलाइनमेंट दे नतीजे च बक्ख-बक्ख टखने ते घुटने दे जोड़ें च संपर्क दे दबाव च मता बदलाव होई सकदा ऐ ।

टिबिया स्टेम फ्रैक्चर दे बाद दीर्घकालिक क्लिनिकल ते इमेजिंग नतीजें दा मूल्यांकन करने आह्ले क्लिनिकल अध्ययनें कन्नै टिबिया मैलिलाइनमेंट दे सिक्वेला दे बारे च परस्पर विरोधी आंकड़े उपलब्ध करोआए गे न, जिसदे कन्नै अज्जै तगर कोई स्पष्ट निष्कर्ष नेईं ऐ

टिबिया दे इंट्रामेडुलर कीलें दे बाद पश्चात मैलेलाइनमेंट दी रिपोर्ट सीमित रेही ऐ, जिस च थोड़ी गिनतरी च मामलें दी जानकारी दित्ती गेई ऐ। पश्चात मैलेरोटेशन टिबिया इंट्रामेडुलर कीलें च इक आम समस्या बनी दी ऐ , ते टिबिया घुमाव दा इंट्राऑपरेटिव आकलन चुनौतीपूर्ण ऐ । अज्ज तकर, टिबिया रोटेशन दे इंट्राऑपरेटिव निर्धारण आस्तै स्वर्ण मानक दे रूप च कोई क्लिनिकल जांच जां इमेजिंग पद्धति नेईं स्थापित कीती गेई ऐ।सीटी जांच मूल्यांकन ने दस्सेआ ऐ जे टिबिया दे इंट्रामेडुलर कीलें दे बाद मैलेरोटेशन दी दर 19 % थमां 41 % तगर उच्च होई सकदी ऐ खास करियै, बाहरी घूर्णन विकृति आंतरिक घुमाव विकृति थमां मती आम दिक्खी जंदी ऐ। पश्चात मैलेरोटेशन दा आकलन करने आस्तै क्लिनिकल जांच च गलती दी जानकारी दित्ती गेई ही ते सीटी आकलन कन्नै कम सहसंबंध दिक्खेआ गेआ हा।

असें गी विश्वास ऐ जे टिबिया दे इंट्रामेडुलर कीलें कन्नै इलाज कीते गेदे टिबिया स्टेम फ्रैक्चरें च मैलिलाइनमेंट इक लम्मी अवधि आह्ली समस्या बनी दी ऐ । मैलिलाइन ते क्लिनिकल ते इमेजिंग नतीजें दे रिश्तें दे बारे च परस्पर विरोधी आंकड़ें दे बावजूद, अस सुझाऽ दिन्दे आं जे सर्जनें गी इस चर गी नियंत्रित करने ते इष्टतम नतीजे हासल करने आस्तै फ्रैक्चरें दी शारीरिक संरेखण हासल करने दी कोशश करनी चाहिदी।

五 ऐ। निश्कर्श

स्थिर तालाबंदी विस्तारित म्यूडुलर इंट्रामेडुलर कील विस्थापित टिबिया स्टेम फ्रैक्चर आस्तै मानक उपचार बनी दी ऐ । सही प्रविश्टी बिंदु सर्जिकल प्रक्रिया दा इक महत्वपूर्ण हिस्सा रेहा ऐ। अर्ध-विस्तारित स्थिति च सुप्रीपाटेलर दृष्टिकोण गी इक सुरक्षत ते प्रभावी प्रक्रिया मन्नेआ जंदा ऐ , ते भविष्य दे अध्ययनें गी इस प्रक्रिया दे जोखिमें ते फायदें दा होर मूल्यांकन करने दी लोड़ ऐ । हाजर सर्जन गी समकालीन पुनर्स्थापन तकनीकें कन्नै परिचित होना चाहिदा। जेकर बंद दृष्टिकोण दे माध्यम कन्नै शारीरिक फ्रैक्चर संरेखण हासल नेईं कीता जाई सकदा तां चीरा घट्ट करने दी तकनीकें उप्पर विचार कीता जाना चाहिदा । 90 % शा मती अच्छी चंगाई दी दर विस्तारित ते गैर-विस्तारित इंट्रामेडुलर कीलें कन्नै हासल कीती जाई सकदी ऐ । अच्छी ठीक होने दी दर दे बावजूद, मरीजें च अजें बी लंबे समें दी कार्यात्मक सीमाएं न। खास करियै, टिबिया इंट्रामेडुलर कीलें दे बाद प्रीपैटेलर दर्द इक आम शिकायत बनी दी ऐ। इसदे अलावा, आंतरिक टिबियल फिक्सेशन दे बाद मैलेरोटेशन इक आम समस्या बनी दी ऐ।

संदर्भ ऐ

1.टिबिया फ्रैक्चर जांचकर्ताएं दे मरीजें च रीम कीते गेदे इंट्रामेडुलर नाखूनें दा संभावित मूल्यांकन करना अध्ययन। भनहारी एम, गुयाट जी, टॉर्नेटा पी, तृतीय, शेमित्श एह, स्वियोनटकोवस्की एम, एट अल। टिबिया शाफ्ट फ्रैक्चरें दे रीम ते अनरीम इंट्रामेडुलर कीलें दा बेतरतीब परीक्षण। जम्मू हड्डी जोड़ सर्ग ए एम। 2008;90:2567-2578 ऐ। डोई: 10.2106/जेबीजे.जी.01694 ऐ।

2.mcqueen mm, डकवर्थ एडी, ऐटकेन एसए, शर्मा आर, कोर्ट-भूरे सीएम। टिबिया फ्रैक्चर दे बाद डिब्बे सिंड्रोम दे भविष्यवाणी करने आह्ले। जम्मू आर्थोप आघात। 2015. [प्रिंट दे अग्गें) [EPUB]।

3.पार्क एस, अह जे, जी ए ओ, कुंट्ज एएफ, एस्टरहाई जे एल। टिबिया फ्रैक्चर च डिब्बे दा सिंड्रोम। जम्मू आर्थोप आघात। 2009;23:514-518 ऐ। doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a।

4.मैकक्वीन एमएम, कोर्ट-भूरे सीएम। टिबिया फ्रैक्चर च डिब्बे दी निगरानी। डिकम्प्रेसन लेई दबाव सीमा। जम्मू हड्डी संयुक्त सर्ग (बीआर) 1996;78:99-104।

5.MCQUEEN MM, डकवर्थ एडी, ऐटकेन एसए, कोर्ट-भूरे सीएम। एक्यूट डिब्बे सिंड्रोम आस्तै डिब्बे दा दबाव निगरानी दी अनुमानित संवेदनशीलता ते विशिश्टता। जम्मू हड्डी जोड़ सर्ग ए एम। 2013;95:673-677 ऐ। डोई: 10.2106/जेबीजे.के.01731 ऐ।

6.Whitesides Te, Jr, Haney TC, MoriMoto K, Harada H. FascioTomy दी जरूरत आस्तै इक निर्धारक दे रूप च ऊतक दबाव मापने। क्लिन आर्थोप। 1975;113:43-51 ऐ। डोई: 10.1097/00003086-197511000-00007।

7.ककर एस, फिरोजाबादी आर, मैककीन जे, टॉर्नेटा पी., एनेस्थेसिया दे तहत टिबिया फ्रैक्चर दे मरीजें च 3 डायस्टोलिक रक्तचाप: डिब्बे सिंड्रोम दे निदान आस्तै निहितार्थ। जम्मू आर्थोप आघात। 2007;21:99-103 ऐ। डोई: 10.1097/बोट.0बी013ई318032सी 4 एफ 4।

8.Purnell जी जे, ग्लास ईआर, अल्टमैन डीटी, Sciulli आर एल, मफली माउंट, अल्टमैन जीटी। गैर-संगति मलेओलर फ्रैक्चरें दा आकलन करने आस्तै डिस्टल त्रीए टिबिया शाफ्ट फ्रैक्चर दा मूल्यांकन करने आह् ले इक कम्प्यूटेड टोमोग्राफी प्रोटोकॉल दे नतीजे। जम्मू आघात। 2011;71:163-168 ऐ। डोई: 10.1097/टीए.0बी013ई3181एडीबी88एफ।

9.Buehler केसी, ग्रीन जे, वोल ​​टीएस, डुवेलियस पी जे। प्रोक्सिमल त्रीया टिबिया फ्रैक्चर दे इंट्रामेडुलर कीलें दी इक तकनीक। जम्मू आर्थोप आघात। 1997;11:218-223 ऐ। डोई: 10.1097/00005131-199704000-00014।

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey डी. टिबियाल पोर्टल प्लेसमेंट: एनाटोमिक सुरक्षित क्षेत्र दा रेडियोग्राफिक सहसंबंध। जम्मू आर्थोप आघात। २० ऐ।

01;15:207-209 ऐ। डोई: 10.1097/00005131-200103000-00010 .आदि......