टिबियाल इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन तकनीक

इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन वयस्कक मे अस्थिर आ विस्थापित टिबिया स्टेम फ्रैक्चर कें लेल पसंद कें इलाज बनल छै. सर्जिकल उपचार के लक्ष्य टिबिया के लम्बाई, संरेखण आ घुमाव के बहाल करब आ फ्रैक्चर के उपचार प्राप्त करब अछि | इंट्रामेडुलर नेलिंग केरऽ फायदा न्यूनतम सर्जिकल आघात आरू फ्रैक्चर केरऽ रक्त आपूर्ति केरऽ उचित संरक्षण छै । एकरऽ अलावा, टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर नेलिंग उचित जैव यांत्रिक फ्रैक्चर स्थिरता प्रदान करै छै आरू एक भार-साझेदारी उपकरण के रूप म॑ काम करै छै जेकरा स॑ पश्चात केरऽ शीघ्र जुटान के अनुमति मिलै छै । इंट्रामेडुलर नेल डिजाइन आरू रिडक्शन तकनीक म॑ प्रगति न॑ इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन लेली संकेतऽ क॑ विस्तारित करी क॑ समीपस्थ टिबिया आरू निचला मध्य तीसरा फ्रैक्चर क॑ शामिल करी लेल॑ छै ।

आइ धरि टिबिया फ्रैक्चर के बंद कमी इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन आघात आर्थोपेडिक सर्जन के लेल एकटा आम प्रक्रिया बनि गेल अछि. विस्थापित टिबिया स्टेम फ्रैक्चर के लेलऽ इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन के लोकप्रियता के बावजूद, ई चुनौतीपूर्ण बनलऽ छै आरू एकरा म॑ अनेक संभावित जटिलता छै । सर्जिकल तकनीक के विकास जारी अछि. ई लेख के उद्देश्य टिबियाल स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन में वर्तमान अवधारणा के वर्णन करना आरू क्षेत्र में हाल के प्रगति के संक्षेप में वर्णन करना छै ।

一। प्रारम्भिक आकलन एवं निरीक्षण २.

छोट रोगी मे, टिबियाल स्टेम फ्रैक्चर प्रायः उच्च ऊर्जा सं चोट कें परिणाम होयत छै, आ उन्नत आघात जीवन सहायता (एटीएलएस) कें दिशा निर्देशक कें अनुसार संबद्ध आघात कें लेल रोगी कें मूल्यांकन करनाय आवश्यक छै. आसपास कें त्वचा आ कोमल ऊतकक कें चोट जेना फ्रैक्चर फफोला, त्वचा कें घर्षण, जले, एकाइमोसिस, या त्वचा कें बढ़नाय कें मूल्यांकन करूं; स्पष्ट करू जे फ्रैक्चर खुजल अछि, आ जं एहन अछि तं टिटनेस आ एंटीबायोटिक दवाई सं इलाज करू ; आ एकटा गहन न्यूरोवैस्कुलर जांच करू आ उपरोक्त कें दस्तावेजीकरण करू. अस्थिसौषिर्य कम्पार्टमेंट सिंड्रोम कें घटना कें मूल्यांकन करूं आ अइ रोगी मे नैदानिक ​​परीक्षाक कें एकटा श्रृंखला करूं.

हाल केरऽ अध्ययनऽ स॑ पता चललै छै कि टिबिया केरऽ ट्यूबरोसिटी फ्रैक्चर के बाद अस्थि-स्थापित कम्पार्टमेंट सिंड्रोम केरऽ घटना 11.5 % तलक होय सकै छै । विशेष रूप सं, युवा रोगी समूहक मे अस्थि-स्थापित कम्पार्टमेंट सिंड्रोम कें विकास कें संभावना बेसि होयत छै. अस्थिसौषक कम्पार्टमेंट सिंड्रोम कें निदान नैदानिक ​​निष्कर्षक कें आधार पर होबाक चाही, जाहि मे गंभीर दर्द, न्यूरोवैस्कुलर परिवर्तन, मायोफैसियल डिब्बे कें सूजन, आ निष्क्रिय पैर कें पैर कें विस्तार सं दर्द बढ़ल शामिल छै. अतः, अस्थिसौषक कम्पार्टमेंट सिंड्रोम नैदानिक ​​जांचक नैदानिक ​​निदान आ गहन दस्तावेज बनब आवश्यक अछि । मायोफैशियल डिब्बे कें भीतर दबाव कें एकटा दबाव सुई (चित्र 1) कें माध्यम सं विशेष परीक्षा कें पूरक परीक्षा विधि कें रूप मे मापल जा सकय छै.

चित्र 1. एक दबाव सुई के माध्यम स अंतरोसियस सेप्टम में दबाव के मापन

विश्वसनीय आंकड़ा प्राप्त करय कें लेल, चारि मायोफैशियल डिब्बक मे आ प्रत्येक मायोफैशियल डिब्बक कें भीतर विभिन्न स्थानक पर इंट्राफैसियल दबाव कें मापल जेबाक चाही. साहित्य में अध्ययन स॑ पता चलै छै कि 30 mmHg स॑ कम दबाव के अंतर (डायस्टोलिक प्रेशर माइनस फेसियल डिब्बे दबाव) एक फेसियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के संकेत दै छै । सर्जरी कें दौरान आमतौर पर डायस्टोलिक दबाव कम भ जायत छै, आ विभेदक दबाव कें गणना करएय कें समय प्रीऑपरेटिव डायस्टोलिक दबाव कें ध्यान मे राखल जेबाक चाही.

हाल केरऽ अध्ययनऽ स॑ पता चललै छै कि इंट्राफैसियल प्रेशर मॉनिटरिंग एक्यूट फेसियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम केरऽ निदान लेली एगो संभावित उपयोगी उपकरण छै, जेकरऽ संवेदनशीलता 94 % आरू 98 % के विशिष्टता छै । तथापि, डिब्बे सिंड्रोम कें संभावित विनाशकारी परिणामक कें देखैत, डिब्बे सिंड्रोम कें निदान नैदानिक ​​निष्कर्षक कें आधार पर होबाक चाही, आ विशेष परिस्थितिक मे इंटरोसियस डिब्बे कें दबाव मापन कें उपयोग कैल जेबाक चाही, जेना जखन रोगी घायल भ जायत छै या जखन नैदानिक ​​डाटा बिंदुअक अस्पष्ट होयत छै.

इमेजिंग मूल्यांकन मे मानक ऑर्थोपैन्टोमोग्राम आ घायल टिबिया आ सटल घुटना आ टखने जोड़क रेडियोग्राफक पार्श्व दृश्य शामिल हेबाक चाही, जकर आगाँ कम्प्यूटर्ड टोमोग्राफी (सीटी) के प्रयोग सं आगाँ मूल्यांकन कएल जाइत अछि । तहिना, टिबिया पठार आ संबद्ध गैर-साध्य टखने के चोट तक फैलल फ्रैक्चर रेखा के कल्पना करय लेल टखने के सीटी स्कैन आवश्यक भ सकैत अछि

二। नैदानिक ​​जाल

टखने के फ्रैक्चर के साथ टिबिया के निचला मध्य तिहाई के फ्रैक्चर के उच्च प्रतिशत के खबर छै. पारंपरिक सीटी स्कैन के उपयोग करी क॑ टिबिया केरऽ मध्य आरू निचला तिहाई केरऽ 43 % फ्रैक्चर के साथ टखने के फ्रैक्चर भी छेलै, जेकरा म॑ अधिकांश के सर्जिकल उपचार के जरूरत छेलै । फ्रैक्चर केरऽ सबसें आम प्रकार छेलै कि डिस्टल टिबिया केरऽ निचला मध्य तिहाई केरऽ सर्पिल फ्रैक्चर जे कुछ या गैर-विस्थापित पश्च टखने फ्रैक्चर स॑ जुड़लऽ छेलै (चित्र २) । संबद्ध टखने के फ्रैक्चर के छोट विस्थापन के कारण सादा टखने के रेडियोग्राफ पर मात्र 45 % चोट के पता चलल अछि । अतः टखने केरऽ नियमित सीटी स्कैन प॑ बहुत जोर देलऽ जाय जब॑ निचला मध्य टिबिया फ्रैक्चर मौजूद होय (चित्र ३) ।

चित्र 2.दाहिने टिबिया (A, B) के निचला मध्य तृतीय के AF सर्पिल फ्रैक्चर पंकड़ के प्रीऑपरेटिव रेडियोग्राफ सामान्य (C) दिखाता है | इंट्राऑपरेटिव सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी सर्जिकल फिक्सेशन (EF) के बाद पश्च टखने (D) पश्चात रेडियोग्राफ के एक गैर-विस्थापित फ्रैक्चर देखाबै छै टिबिया आरू टखने के फ्रैक्चर के चिकनी उपचार दिखाबै छै

चित्र 3. बायां टिबिया (एबी) प्रीऑपरेटिव रेडियोग्राफ के मध्य एवं निचला तिहाई के af सर्पिल फ्रैक्चर; (सीडी) प्रीऑपरेटिव सीटी स्कैन मे एकटा गैर-विस्थापित पश्च मैलेओलर फ्रैक्चर देखाओल गेल अछि; (EF) टिबिया के घटना रहित चिकित्सा और मैलेओलर फ्रैक्चर दिखाते हुए

三। सर्जिकल विधि ८.

01. टिबिया सुई प्रवेश बिन्दु

एक सटीक प्रवेश बिंदु स्थापित करना एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाबै छै आरू साहित्य म॑ बहुत अध्ययन न॑ टिबिया फ्रैक्चर केरऽ इंट्रामेडुलर नेलिंग लेली आदर्श प्रवेश बिंदु केरऽ शारीरिक स्थान के बारे म॑ महत्वपूर्ण जानकारी प्रदान करल॑ छै । ई अध्ययनऽ स॑ पता चललै छै कि आदर्श पिनिंग बिंदु टिबिया पठार केरऽ पूर्ववर्ती सीमा प॑ स्थित छै आरू बस पार्श्व टिबिया स्पर केरऽ मेडियल छै । 22.9 मिमी ± 8.9 मिमी कें चौड़ाई वाला सुरक्षा क्षेत्र, जे समीपस्थ जोड़ संरचना कें नुकसान नहि पहुंचाबै छै, कें सेहो रिपोर्ट कैल गेलय छै. परंपरागत रूप स॑, टिबियाल स्टेम फ्रैक्चर केरऽ इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन केरऽ शुरुआती बिंदु क॑ एक इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के माध्यम स॑ स्थापित करलऽ गेलऽ छै, या त॑ पैटेलर टेंडन (ट्रांसपाटेलर दृष्टिकोण) क॑ विभाजित करी क॑ या पैटेलर टेंडन स्टॉप (पैराटेंडिनस दृष्टिकोण) केरऽ कुछ हिस्सा क॑ स्ट्रिप करी क॑ ।

अर्ध-विस्तार केरऽ नाखून हाल केरऽ आर्थोपेडिक साहित्य म॑ काफी ध्यान आकर्षित करलकै, आरू टॉर्नेटा आरू कोलिन्स न॑ अर्ध-विस्तार स्थिति म॑ नाखून केरऽ आंतरिक निर्धारण लेली एगो मेडियल पैरापैटेलर दृष्टिकोण के उपयोग करै के सुझाव देल॑ छै ताकि पूर्वाग्रह केरऽ इंट्रामेटलरी के प्रयोग म॑ इंट्रामेडलरी के प्रयोग केरऽ एपेक्स केरऽ उभार स॑ बचलऽ जाय स॑ बचलऽ जाय सक॑ । अर्ध-विस्तार स्थिति के सेहो अनुशंसा कयल गेल अछि । अर्ध-विस्तारित स्थिति में पटेलोफेमोरल जोड़ के माध्यम स॑ इंट्रामेडुलर कील के कीलिंग आरू इन्सर्शन के लेलऽ टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर नेलिंग आरू इन्सर्टेशन के लेलऽ एक सुप्रपाटेलर दृष्टिकोण के प्रयोग के अनुशंसा करलऽ गेलऽ छै ।

ई प्रक्रिया लगभग 15-20 डिग्री पर घुटना के फ्लेक्स होय के साथ करलऽ जाय छै, आरू लगभग 3 सेंटीमीटर के एक अनुदैर्ध्य चीरा पैटेला के ऊपर लगभग एक स॑ दू आँगुर के चौड़ाई के ऊपर करलऽ जाय छै । क्वाड्रिसेप्स टेंडन एक अनुदैर्ध्य फैशन में विभाजित होय जाय छै आरू पटेलोफेमोरल जोड़ में कुंद विच्छेदन करलऽ जाय छै । पैटेलोफेमोरल जोड़ के माध्यम स॑ एक कुंद सॉकेट डाललऽ जाय छै ताकि समीपस्थ पूर्ववर्ती टिबिया प्रांतस्था आरू आर्टिकुलर सतह के जंक्शन प॑ एक प्रवेश बिंदु बनालऽ जाय (चित्र 4) ।

चित्र 4. (क) चतुर्भुज टेंडन क॑ विभाजित करी क॑ पटेलोफेमोरल जोड़ऽ के माध्यम स॑ ट्रोकार क॑ टिबियाल प्रवेश बिंदु प॑ डालै के (क) (क) विभाजित करलऽ जाय वाला इंट्राऑपरेटिव फोटोग्राफ; (ख) प्रवेश बिन्दु के इंट्राऑपरेटिव पार्श्व दृश्य

सी-आर्म मार्गदर्शन कें तहत प्रारंभिक सुई बिन्दु कें निर्धारित करय कें लेल 3.2 मिमी ड्रिल बिट कें उपयोग कैल जायत छै. प्रविष्टि आ निकास बिन्दु कें ठीक करय कें लेल एकटा छेद वाला सॉकेट उपलब्ध करायल जायत छै. रीमिंग आ टिबिया नेल इन्सर्शन सहित शेष सर्जिकल प्रक्रिया सॉकेट के माध्यम सं कयल जाइत अछि.

संभावित लाभ : अर्ध-विस्तारित पैर स्थिति फ्रैक्चर पुनः स्थिति मे सहायक भ सकैत अछि, विशेष रूप सँ टिबिया केर एकटा विशिष्ट समीपस्थ तृतीयक संग फ्रैक्चर मे आ आगू कोण मे । , अर्ध-विस्तारित स्थिति चतुर्भुज मांसपेशी पर तनाव खत्म क सकैत अछि आ फ्रैक्चर रिपोजिशनिंग मे सहायक भ सकैत अछि | , अर्ध-विस्तारित स्थिति सुप्रपैटेलर दृष्टिकोण पारंपरिक इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण के विकल्प भी हो सकता है (चित्र 5) |

चित्र 5. अर्ध-विस्तारित स्थिति मे एक सुप्रैपाटेलर दृष्टिकोण के लिये संकेत के रूप में इन्ट्राऑपरेटिव फोटोग्राफ दिखाते हुए इंट्रापैटेलर क्षेत्र में कोमल ऊतक चोट दिखाते हुए |

अध्ययनऽ स॑ पता चललै छै कि अर्ध-विस्तारित स्थिति म॑ टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर कील लगाबै के सुप्रैटेलर दृष्टिकोण एगो सुरक्षित आरू प्रभावी सर्जिकल तकनीक छै । सुप्रैपेटेलर दृष्टिकोण इंट्रामेडुलर नेलिंग कें फायदा आ नुकसान कें आगू जांच करय कें लेल आ अइ तकनीक सं जुड़ल दीर्घकालिक परिणामक कें मूल्यांकन करय कें लेल भविष्य कें नैदानिक ​​परीक्षणक कें आवश्यकता छै.

02. रीसेट प्रौद्योगिकी

केवल टिबिया इंट्रामेडुलर कील लगाबय के परिणामस्वरूप पर्याप्त फ्रैक्चर में कमी नहिं होइत छैक ; पूरा रीमिंग प्रक्रिया आ इंट्रामेडुलर नेल प्लेसमेंट मे उचित फ्रैक्चर मे कमी कें बनाए रखनाय आवश्यक छै. असगर मैनुअल कर्षण कें अनुप्रयोग हमेशा फ्रैक्चर कें एनाटोमिक रिडक्शन कें अपने आप प्राप्त नहि कयर सकय छै. इ लेख मे अनेक प्रकार कें बंद, न्यूनतम आक्रामक, आ खुला कमी कें पैंतराबाजी कें वर्णन कैल जेतय.

-बंद रीसेट तकनीक टिप्स

बंद रिडक्शन पैंतरेबाजी कें पूरा कैल जा सकय छै एकटा रिडक्शन टूल जैना एफ-फ्रैक्चर रिड्यूसर, एकटा एफ-आकार कें रेडियोग्राफिक रूप सं संक्रामक रिडक्शन उपकरण जे उलटा/विक्रय कोण कें साथ-साथ मेडियल/लेटरल अनुवाद कें लेल सही करय छै (चित्र 6) ।

चित्र 6. सर्जरी मे उद्धृत एफ के आकार के फ्रैक्चर रिड्यूसर

मुदा, ई उपकरण कोमल ऊतक पर महत्वपूर्ण तनाव राखि सकैत अछि, आ एहि रीसेटिंग डिवाइस के लंबा समय धरि उपयोग सं बचबाक चाही. रिडक्शन सदंश पर सेहो चमड़ाक विपरीत राखल जा सकैत अछि, जेना सर्पिल आ तिरछा फ्रैक्चरक मामला मे । इ औजार छोट चीरा कें माध्यम सं सॉफ्ट-टिस्यू मित्रवत तरीका सं लगाएल जा सकय छै (चित्र 7) ।

चित्र 7. एक टिबिया फ्रैक्चर रीसेट करबाक लेल पर्क्यूटेन क्लैंपिंग

क्लैंप कें प्रकार आ सर्जिकल चीरा कें स्थान कें चयन एकटा रणनीति कें आधार पर कैल जेबाक चाही ताकि क्लैंप प्लेसमेंट सं नरम ऊतकक कें दीर्घकालिक क्षति कें न्यूनतम कैल जा सकय (चित्र 8) ।

चित्र 8. टिबिया फ्रैक्चर के रीसेट करबाक लेल नुकीला पुनर्स्थापन संदंश

रिट्रैक्टर टिबिया कें लंबाई बहाल करय कें लेल उपयोग कैल जाय वाला आम रीसेटिंग उपकरणक मे सं एक छै. आमतौर पर ओकरा मिडियोल सं आ ओय स्थान सं दूर राखल जायत छै जतय इंट्रामेडुलर कील कें रखनाय आवश्यक छै. समीपस्थ अवरोधक पेंच स्थिति कें नकल करय कें लेल समीपस्थ कर्षण पिन कें राखल जा सकय छै, जे एक बेर इंट्रामेडुलर कील कें समय मे भ गेलाक कें बाद फ्रैक्चर कें आसान कम करय कें अनुमति देयत छै.

किछु मामला मे, बंद आ न्यूनतम आक्रामक रिडक्शन तकनीक एखनहु एनाटोमिक रिडक्शन प्राप्त करबाक लेल अपर्याप्त अछि । ऐहन मे आसपास कें कोमल ऊतकक कें सावधानीपूर्वक प्रबंधन कें साथ चीरा कें कमी कें तकनीक पर विचार कैल जेबाक चाही. खुला कमी कें तकनीक कें संभावित नुकसान मे अतिरिक्त सर्जिकल आघात शामिल छै, जे सर्जिकल साइट संक्रमण कें खतरा बढ़ा सकएय छै. एकरऽ अलावा फ्रैक्चर साइट प॑ रक्त आपूर्ति केरऽ अतिरिक्त स्ट्रिपिंग पश्चात फ्रैक्चर नॉनयूनियन केरऽ खतरा बढ़ी सकै छै ।

- चीरा एवं पुनर्स्थापित करने के लिये तकनीकी कौशल

चीरा रिडक्शन पैंतरेबाजी न केवल सर्जिकल रिडक्शन सदंश कें उचित स्थिति मे राखल गेल छै, बल्कि इंट्रामेडुलर नेलिंग प्रक्रियाक कें दौरान फ्रैक्चर रिडक्शन कें बनाए रखय कें लेल फ्रैक्चर स्थल पर छोट या लघु स्प्लिंट कें अनुप्रयोग कें सेहो अनुमति देयत छै.

प्लेट क॑ मोनोकॉर्टिकल स्क्रू के उपयोग करी क॑ समीपस्थ आरू डिस्टल फ्रैक्चर टुकड़ा स॑ सुरक्षित करलऽ जाय छै । टिबिया में इंट्रामेडुलर नेल के रीमिंग आ प्लेसमेंट के पूरा प्रक्रिया में पट्टी बरकरार रहैत अछि | इंट्रामेडुलर नाखून के प्लेसमेंट के बाद प्लेट निकाला या जगह पर छोड़कर स्थिर संरचना के स्थिरता बढ़ाया गया (चित्र 9) | प्लेट कें जगह पर छोड़ क एकल कॉर्टिकल पेंच कें डबल कॉर्टिकल पेंच सं आदान-प्रदान कैल जेबाक चाही. एकरा चुनिंदा मामलाक मे उपयोग कें लेल विचार कैल जेबाक चाही जत टिबियाल स्टेम कें स्वीकार्य फ्रैक्चर कें कमी प्राप्त करय कें लेल खुला सर्जरी कें आवश्यकता होयत छै.

चित्र 9. खुजल टिबिया फ्रैक्चर गंभीर कमिन्यूशन आ हड्डी दोष के साथ, इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन के बाद रिडक्शन आ स्प्लिंट के रिडक्शन के बाद फ्रैक्चर के टूटल छोर पर एकटा छोट सन स्प्लिंट के साथ एकल कॉर्टिकल फिक्सेशन

अवरोधक कील के उद्देश्य मेटाफिसियल क्षेत्र में मज्जा गुहा के संकुचित करना छै । अवरोधक नाखून छोट आर्टिकुलर टुकड़ा के भीतर आ इंट्रामेडुलर नेल प्लेसमेंट सं पहिने विकृति के अवतल पक्ष पर राखल जाइत अछि | उदाहरण के लेलऽ, टिबिया केरऽ समीपस्थ तृतीय केरऽ एक फ्रैक्चर केरऽ विशिष्ट विकृति के विशेषता छै वैलगुस आरू फोरवर्ड एंगुलेशन । वैलगुस विकृति क॑ सही करै लेली, एक लॉकिंग पेंच क॑ समीपस्थ फ्रैक्चर टुकड़ा (अर्थात, विकृति केरऽ अवतल पक्ष) केरऽ पार्श्व भाग म॑ एक पूर्ववर्ती दिशा म॑ रखलऽ जाब॑ सकै छै । इंट्रामेडुलर कील मेडियल साइड स॑ निर्देशित करलऽ जाय छै, जेकरा स॑ वैलगस नै होय छै । इसी तरह, एंगुलेशन विकृति क॑ समीपस्थ ब्लॉक केरऽ पश्च भाग (अर्थात, विकृति केरऽ अवतल पक्ष) (चित्र 10) स॑ पार्श्व स॑ पार्श्व स॑ लैटरल स॑ पार्श्व स॑ ल॑ क॑ एक लॉकिंग स्क्रू क॑ दूर करलऽ जाब॑ सकै छै ।

चित्र 10. अवरोधक नाखून के प्लेसमेंट द्वारा टिबिया फ्रैक्चर के सहायता प्राप्त रीसेट

-मध्यम विस्तार २.

फ्रैक्चर रिपोजिशनिंग पूरा करला के बाद, मज्जा रीमिंग के चयन करलऽ जाय छै ताकि इंट्रामेडुलर नेल इन्सर्शन के लेलऽ हड्डी तैयार करलऽ जाय सक॑ । बॉल-एन्डेड गाइडवायर क॑ टिबिया मज्जा गुहा म॑ आरू फ्रैक्चर साइट के माध्यम स॑ डाललऽ जाय छै, आरू रीमिंग ड्रिल क॑ बॉल-एन्डेड गाइडवायर के ऊपर पारित करलऽ जाय छै । सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी के तहत बॉल-एन्डेड गाइडवायर के स्थिति के पुष्टि टखने के जोड़ के स्तर पर होलऽ छेलै, आरू गाइडवायर क॑ एंटेरोपोस्टेरियर आरू लैटरल व्यू दोनों पर अच्छा तरह स॑ केंद्रित करलऽ गेलऽ छेलै (चित्र 11) ।

चित्र 11. ललाट आरू पार्श्व स्थिति म॑ सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी प॑ मज्जा गुहा म॑ गाइडवायर केरऽ स्थिति दर्शायलऽ गेलऽ छै ।

विस्तारित बनाम गैर-विस्तारित मज्जा के मुद्दा विवादित रहल अछि । हमरऽ मानना ​​छै कि उत्तरी अमेरिका केरऽ अधिकांश सर्जन टिबिया केरऽ विस्तारित मज्जा इंट्रामेटुलेरी न॑ गैर-विस्तारित तक पसंद करै छै । लेकिन, विस्तारित आरू गैर-विस्तारित दूनू इंट्रामेडुलर नेलिंग क॑ स्वीकार्य मानक तकनीक के रूप म॑ इस्तेमाल करलऽ जाब॑ सकै छै, आरू दूनू विधियऽ स॑ अच्छा परिणाम प्राप्त करलऽ जाब॑ सकै छै ।

-लॉकिंग पेंच प्लेसमेंट

टिबिया केरऽ स्टेम फ्रैक्चर म॑ इंटरलॉकिंग स्क्रू केरऽ उपयोग शॉर्टन आरू मैरोटेशन क॑ रोकै के छै, जेकरा स॑ टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर नेलिंग केरऽ संकेत क॑ अधिक समीपस्थ आरू दूरस्थ टिबिया केरऽ तना फ्रैक्चर तक बढ़ाबै छै । मेटाफिसियल क्षेत्र स॑ जुड़लऽ फ्रैक्चर म॑ अक्षीय संरेखण क॑ कायम रखै म॑ इंटरलॉकिंग स्क्रू अधिक महत्वपूर्ण होय गेलऽ छेलै ।

तीन समीपस्थ इंटरलॉकिंग स्क्रू न॑ स्थिरता म॑ काफी सुधार करलकै, आरू कोण-स्थिर इंटरलॉकिंग स्क्रू पारंपरिक इंटरलॉकिंग स्क्रू के तुलना म॑ अधिक स्थिरता प्रदान करी सकै छै, जेकरा स॑ एक ही संरचनात्मक स्थिरता क॑ कम संख्या म॑ इंटरलॉकिंग स्क्रू के साथ प्राप्त करलऽ जाय सकै छै । टिबिया कें आंतरिक निर्धारण कें लेल आवश्यक इंटरलॉकिंग स्क्रू कें संख्या आ विन्यास कें नैदानिक ​​आंकड़ा सीमित रहय छै.

समीपस्थ इंटरलॉकिंग स्क्रू कें प्लेसमेंट आमतौर पर इंट्रामेडुलर नेल स्पाइक सं जुड़ल दायरा कें उपयोग सं कैल जायत छै. डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन कें तहत फ्रीहैंड डालल जायत छै. डिस्टल टिबियाल इंटरलॉकिंग स्क्रू (चित्र 12) डालय कें लेल एकटा विद्युत चुम्बकीय कंप्यूटर-सहायता प्राप्त मार्गदर्शन प्रणाली कें उपयोग कें अनुशंसा कैल गेल छै. ई तकनीक डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू केरऽ विकिरण मुक्त सम्मिलन के अनुमति दै छै आरू एकरा एक व्यवहार्य आरू सटीक विधि के रूप म॑ दिखालऽ गेलऽ छै ।

चित्र 12.बी सी-आर्म परिप्रेक्ष्य कें माध्यम सं पेंच लॉक करनाय; विद्युत चुम्बकीय कंप्यूटर-सहायता प्राप्त लॉकिंग के माध्यम से सीडी लॉकिंग स्क्रू

समीपस्थ आ डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू कें प्लेसमेंट एकटा सुरक्षित सर्जिकल प्रक्रिया छै आ इंटरलॉकिंग स्क्रू कें सटीक आ मुलायम ऊतकक कें अनुकूल तरीका सं डालनाय आवश्यक छै.

एनाटोमिक अध्ययनऽ स॑ पता चललै छै कि पार्श्व तिरछा एकलॉकिंग स्क्रू स॑ समीपस्थ मेडियल रखला प॑ पेरोनियल तंत्रिका पक्षाघात के खतरा अखनी भी छै । ई जोखिम क॑ कम स॑ कम करै लेली सर्जनऽ क॑ सी-आर्म मार्गदर्शन के तहत पेंच लेली ड्रिलिंग प॑ विचार करना चाहियऽ, जेकरा म॑ सी-आर्म केरऽ फ्लोरोस्कोपिक कोण ड्रिल बिट केरऽ विमान के लंबवत लंबवत होय जाय छै । डिस्टल टिबिया के प्रांतस्था में ड्रिल प्रवेश स्पर्श प्रतिक्रिया द्वारा ग्रहण करना मुश्किल भ सकैत अछि, आ फाइबुलर सिर के निकटता स्पर्शक छाप के अस्पष्ट क सकैत अछि आ सर्जन के 'बहाँ के ' होय के आभास द सकैत अछि जखन कि वास्तव में फ़िबुलर सिर में प्रवेश कयल गेल अछि | पेंच कें लंबाई केवल ग्रेजुएट ड्रिल सं नहि बल्कि उचित गहराई गेज मापन सं सेहो निर्धारित कैल जेबाक चाही. 60 मिमी सं बेसि कोनों ड्रिल या पेंच लंबाई कें मापन कें पश्चातरोश्म उभार कें संदेह पैदा करबाक चाही, जे आम पेरोनियल तंत्रिका कें चोट कें खतरा मे डाल सकय छै.

पूर्ववर्ती आरू पश्च इंटरलॉकिंग स्क्रू क॑ एंटेरोलेटरल न्यूरोवैस्कुलर बंडल, टिबियालिस एंटेरियर टेंडन, आरू एक्सटेंसर डिजिटोरम लॉन्ग केरऽ सुरक्षा प॑ ध्यान स॑ रखलऽ जाय छै । यद्यपि पर्क्यूटेन पेंच प्लेसमेंट आमतौर पर सुरक्षित होयत छै, सर्जन कें आसपास कें कोमल ऊतक संरचना कें जोखिम कें बारे मे जाननाय आवश्यक छै. अधिकांश टिबिया स्टेम फ्रैक्चर के लेलऽ दू समीपस्थ आरू दू डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू पर्याप्त स्थिरता प्रदान करै छै । समीपस्थ आरू दूरस्थ टिबिया फ्रैक्चर क॑ विभिन्न विमानऽ म॑ अतिरिक्त इंटरलॉकिंग स्क्रू केरऽ प्लेसमेंट स॑ फायदा मिल॑ सकै छै ताकि ई संरचना केरऽ स्थिरता बढ़ी जाय (चित्र 13) ।

चित्र 13. टिबिया केरऽ कई फ्रैक्चर, जेकरा म॑ इंट्रामेडुलर न॑ दू डिस्टल आरू तीन समीपस्थ इंटरलॉकिंग स्क्रू के साथ इंट्रामेडुलर नेलिंग करलऽ जाय छै, जेकरा म॑ बाद म॑ एक्स-रे फ्रैक्चर हीलिंग के सुझाव दै छै ।

-फिबुलर फिक्सेशन 10।

डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू के साथ समकालीन इंट्रामेडुलर नेल डिजाइन न॑ टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर नेलिंग लेली संकेतऽ क॑ विस्तारित करी क॑ मेटाफिसियल क्षेत्र स॑ जुड़लऽ समीपस्थ आरू डिस्टल फ्रैक्चर क॑ शामिल करी लेल॑ छै ।

अध्ययन म॑ अलग-अलग डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू विन्यास के प्रयोग करलऽ गेलऽ छेलै (मेडियल स॑ लैटरल बनाम 2 पेंच क॑ एक दोसरा के लंबवत रखलऽ गेलऽ आरू कुल 3 डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू बनाम केवल 1 डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू) म॑ प्रयोग करलऽ गेलऽ छेलै । जे मरीज फाइबुलर फिक्सेशन आ टिबिया इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन सं गुजरल छल, ओहि मे खो देल गेल रीसेट के दर काफी कम छल. बिना फाइबुलर फिक्सेशन के इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन वाला कुल 13 % मरीज के पश्चात रीसेट के नुकसान देखल गेल, जखन कि बिना फाइबुलर फिक्सेशन के टिबिया नेल फिक्सेशन वाला 4 % रोगी के तुलना में देखल गेल.

एक अन्य परीक्षण म॑ टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन बनाम फाइबुलर फिक्सेशन आरू टिबिया इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन बनाम कोनो फाइबुलर फिक्सेशन केरऽ प्रभावकारिता के तुलना म॑, टिबियल नेलिंग के संयोजन म॑ फाइबुलर फिक्सेशन के साथ इलाज करलऽ गेलऽ रोगी म॑ घूर्णन आरू उलटा संरेखण म॑ सुधार देखलऽ गेलै ।

हम निष्कर्ष निकालते हैं कक सहायक फाइबुलर फिक्सेशन डिस्टल एक तिहाई टिबिया फ्रैक्चर म ं॑ टिबिया फ्रैक्चर म ं॑ कमी ​​क ं॑ इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन स ं॑ गुजरय क ं॑ प्राप्त आरू बनाए रखै छै । मुदा, आघातग्रस्त ऊतकक क्षेत्र मे अतिरिक्त चीरा सँ घावक जटिलताक समस्या बनल अछि । अतः हम सहायता प्राप्त फाइबुलर फिक्सेशन के प्रयोग में सावधानी के सिफारिश करते हैं |

०३. परिणाम २.

टिबियाल स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलर नेलिंग फिक्सेशन नीक परिणाम द सकैत अछि. टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर कील केरऽ हीलिंग दर अलग-अलग अध्ययनऽ म॑ रिपोर्ट करलऽ गेलऽ छै । आधुनिक प्रत्यारोपण आ उचित सर्जिकल तकनीक के उपयोग के साथ, उपचार दर 90 % स॑ अधिक होय के उम्मीद छै । एक दूसरऽ विस्तारित इंट्रामेडुलर नेल के साथ आंतरिक फिक्सेशन के बाद इंट्रामेटुलेल नेल फिक्सेशन के बाद ठीक नै होय के बाद ठीक नै होय के बाद ठीक नै होय सकलै, जे टिबियाल स्टेम फ्रैक्चर के उपचार दर म॑ नाटकीय रूप स॑ सुधार करलऽ गेलै ।

सर्जरी के एक साल बाद परिणाम के आकलन स॑ पता चललै कि 44 % तलक के मरीजऽ म॑ घायल निचला छोरऽ प॑ कार्यात्मक सीमा जारी छै, आरू 47 % तक सर्जरी के बाद एक साल म॑ काम स॑ संबंधित विकलांगता के रिपोर्ट जारी रखलकै । अध्ययन स॑ पता चलै छै कि टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर नेलिंग स॑ इलाज करलऽ गेलऽ मरीजऽ के दीर्घकाल म॑ महत्वपूर्ण कार्यात्मक सीमा जारी छै । सर्जन के एहि सब मुद्दा के बारे में जानकारी हेबाक चाही आ मरीज के तदनुसार सलाह देबाक चाही !

四। पश्चात जटिलताएँ २.

01. प्री-पैटेलर दर्द

टिबियाल स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन के बाद पूर्ववर्ती पैटेलोफेमोरल दर्द एकटा आम जटिलता छै. अध्ययनऽ स॑ पता चललै छै कि इंट्रामेडुलर नेलिंग के बाद लगभग ४७ % मरीजऽ म॑ प्रीपायलर दर्द होय सकै छै, जेकरऽ एटियलजि के पूरा तरह स॑ समझलऽ नै जाय छै । Potential influencing factors may include traumatic and medical injury to intra-articular structures, injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve, weakness of the thigh muscles secondary to suppression of pain-related neuromuscular reflexes, fibrosis of the fat pad leading to impingement, reactive patellar tendonitis, bending strain from intramedullary nailing over the proximal portion of the tibia, and protrusion of नाखून के समीपस्थ छोर।

इंट्रामेडुलर नेलिंग के बाद प्रीपायलर दर्द के एटियलजि के अध्ययन करतें समय ट्रांसपैटेलर टेंडन दृष्टिकोण के तुलना पैरापैटेलर दृष्टिकोण स॑ करलऽ गेलऽ छेलै । ट्रांसपैटेलर टेंडन दृष्टिकोण पश्चात घुटनाक दर्द कें अधिक घटना सं जुड़ल भ सकय छै. तथापि, संभावित यादृच्छिक नैदानिक ​​आंकड़ा ट्रांसपैटेलर टेंडन दृष्टिकोण आ पैरापैटेलर दृष्टिकोण कें बीच कोनों महत्वपूर्ण अंतर नहि देखायल गेलय.

टिबिया इंट्रामेडुलर नेलिंग के बाद प्रीपायलर दर्द के संबोधित करय लेल आंतरिक निर्धारण के चयनात्मक हटाबय के प्रभावकारिता अनिश्चित अछि. हम अनुशंसा करैत छी जे जँ कोनो यांत्रिक एटियलजिक पहचान कएल जा सकैत अछि, जेना कील प्रोट्रूजन वा प्रोट्रूडिंग इंटरलॉकिंग पेंच पर जँ इंट्रामेडुलर टिबियाल नाखून केँ हटाओल जाय । मुदा, लक्षणयुक्त रोगी मे टिबिया इंट्रामेडुलर नेल हटाबय के फायदा संदिग्ध बनल अछि.

पश्चात प्रीपायलर दर्द के संबंध में, अर्ध-विस्तारित स्थिति में पैटेला पर टिबिया कील के इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन के प्रारंभिक नैदानिक ​​अध्ययन में दर्द के कारण स्पष्ट रूप से प्रदर्शित नहीं किया जा सकता | अतः, पश्चात प्रीपायलर दर्द पर सुप्रैपाटेलर दृष्टिकोण मे इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन के प्रभाव के पुष्टि के लेल दीर्घकालिक अनुवर्ती के साथ पैघ नैदानिक ​​अध्ययन आवश्यक अछि |

02.गरीब पश्चात संरेखण

आघात के बाद के अस्थिसौषिर्यता के नाखून के साथ टिबिया के स्टेम फ्रैक्चर के इलाज के बाद एक महत्वपूर्ण समस्या बनल अछि | जैव यांत्रिक अध्ययनऽ स॑ पता चललै छै कि टिबिया केरऽ मैलेग्नमेंट के परिणामस्वरूप समीपस्थ टखना आरू घुटना के जोड़ऽ प॑ संपर्क दबाव म॑ काफी बदलाव आबी सकै छै ।

टिबियाल स्टेम फ्रैक्चर के बाद दीर्घकालिक नैदानिक ​​आ इमेजिंग परिणाम के मूल्यांकन करय वाला नैदानिक ​​अध्ययन न॑ टिबियाल मैलेग्नमेंट के सीक्वेले प॑ परस्पर विरोधी आंकड़ा उपलब्ध कराय देल॑ छै, जेकरा म॑ अखनी तलक कोनो स्पष्ट निष्कर्ष नै छै ।

टिबिया के इंट्रामेडुलर कील के बाद पश्चात के मैलेग्नमेंट के रिपोर्ट सीमित रहैत अछि, जाहि में थोड़ेक संख्या के मामला के खबर अछि. पश्चात के मैरोटेशन टिबिया इंट्रामेडुलर नेलिंग में एकटा आम समस्या बनल अछि, आ टिबिया घुमाव के इंट्राऑपरेटिव आकलन चुनौतीपूर्ण बनल अछि. आइ धरि, टिबिया घूर्णन कें इंट्राऑपरेटिव निर्धारण कें लेल सोना मानक कें रूप मे कोनों नैदानिक ​​जांच या इमेजिंग विधि स्थापित नहि कैल गेल छै.CT परीक्षा मूल्यांकन सं पता चलल छै कि टिबिया कें इंट्रामेडुलर कील कें बाद मैल्रोटेशन कें दर 19 % सं 41 % तइक भ सकय छै. विशेष रूप स॑, बाहरी घूर्णन विकृति आंतरिक घूर्णन विकृति स॑ अधिक आम प्रतीत होय छै । पश्चात मैरोटेशन कें आकलन करय कें लेल नैदानिक ​​जांच गलत होय कें सूचना देल गेलय आ सीटी आकलन कें साथ कम सहसंबंध देखल गेलय.

हमरऽ मानना ​​छै कि टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर नेलिंग के साथ इलाज करलऽ गेलऽ टिबिया केरऽ स्टेम फ्रैक्चर म॑ माल संरेखण एगो दीर्घकालिक समस्या बनलऽ छै । माल संरेखण आरू नैदानिक ​​आरू इमेजिंग परिणाम के बीच संबंध के संबंध म॑ परस्पर विरोधी आंकड़ा के बावजूद, हमनी सुझाव दै छियै कि सर्जनऽ क॑ ई चर क॑ नियंत्रित करै आरू इष्टतम परिणाम प्राप्त करै लेली फ्रैक्चर के एनाटोमिक संरेखण प्राप्त करै के प्रयास करलऽ जाय ।

五। निष्कर्ष

स्थिर लॉकिंग विस्तारित मज्जा इंट्रामेडुलर नेलिंग विस्थापित टिबिया स्टेम फ्रैक्चर के लेल मानक उपचार बनल अछि | सही प्रवेश बिंदु सर्जिकल प्रक्रिया कें एकटा महत्वपूर्ण हिस्सा बनल छै. अर्ध-विस्तारित स्थिति मे सुप्रैपाटेलर दृष्टिकोण कें एकटा सुरक्षित आ प्रभावी प्रक्रिया मानल जायत छै, आ भविष्य कें अध्ययनक कें अइ प्रक्रिया कें जोखिम आ लाभ कें आगू मूल्यांकन करय कें जरूरत छै. उपस्थिति सर्जन के समकालीन पुनर्स्थापन तकनीक स परिचित हेबाक चाही। यदि बंद दृष्टिकोण कें माध्यम सं एनाटोमिक फ्रैक्चर संरेखण प्राप्त नहि कैल जा सकय छै, त चीरा कें कमी कें तकनीक पर विचार कैल जेबाक चाही. विस्तारित आ गैर-विस्तारित इंट्रामेडुलर कीललिंग दूनू सं 90 % सं बेसि कें नीक उपचार दर प्राप्त कैल जा सकय छै. नीक चिकित्सा दर के बावजूद, मरीज के एखनो दीर्घकालीन कार्यात्मक सीमा रहैत छनि. विशेष रूप सं, टिबिया इंट्रामेडुलर नेलिंग कें बाद प्रीपायलर दर्द एकटा आम शिकायत बनल छै. एकरऽ अलावा, आंतरिक टिबिया फिक्सेशन के बाद मैलोटेशन एगो आम समस्या बनलऽ छै ।

सन्दर्भ ८.

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