टिबिया इंट्रामेडुलर नाखून निर्धारण तकनीक

वयस्कक मे अस्थिर आ विस्थापित टिबिया स्टेम फ्रैक्चर कें लेल इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन पसंद कें उपचार बनल छै. सर्जिकल उपचार के लक्ष्य टिबिया के लंबाई, संरेखण आ घुमाव के बहाल करनाय आ फ्रैक्चर के ठीक होयब छै. इंट्रामेडुलर नेलिंग केरऽ फायदा न्यूनतम सर्जिकल ट्रॉमा आरू फ्रैक्चर केरऽ रक्त आपूर्ति केरऽ उचित संरक्षण छै । एकरऽ अलावा, टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर कील ठोकना उचित जैव यांत्रिक फ्रैक्चर स्थिरता प्रदान करै छै आरू एक लोड-शेयरिंग उपकरण के रूप म॑ काम करै छै जे पश्चात केरऽ प्रारंभिक मोबिलाइजेशन के अनुमति दै छै । इंट्रामेडुलर नेल डिजाइन आ रिडक्शन तकनीक में प्रगति के कारण इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन के संकेत के विस्तार भ गेल अछि जाहि में प्रोक्सिमल टिबिया आ लोअर मिडिल थर्ड फ्रैक्चर शामिल अछि ।

आइ धरि टिबिया फ्रैक्चर के बंद रिडक्शन इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन आघात आर्थोपेडिक सर्जन के लेल एकटा आम प्रक्रिया बनि गेल अछि. विस्थापित टिबिया स्टेम फ्रैक्चर के लेल इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन के लोकप्रियता के बावजूद ई चुनौतीपूर्ण बनल अछि आ एकर कईटा संभावित जटिलता सेहो अछि । सर्जिकल तकनीक के विकास जारी अछि। एहि लेख के उद्देश्य टिबिया स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन में वर्तमान अवधारणा के वर्णन करब आ एहि क्षेत्र में हाल के प्रगति के संक्षेप में प्रस्तुत करब अछि |

一। प्रारंभिक आकलन एवं निरीक्षण

छोट रोगी मे, टिबिया स्टेम फ्रैक्चर प्रायः उच्च ऊर्जा कें चोट कें परिणाम होयत छै, आ रोगी कें एडवांस्ड ट्रॉमा लाइफ सपोर्ट (एटीएलएस) दिशा निर्देशक कें अनुसार संबद्ध आघात कें लेल मूल्यांकन करनाय आवश्यक छै. आसपास कें त्वचा आ कोमल ऊतकक कें चोट जेना फ्रैक्चर कें फफोला, त्वचा कें घर्षण, जले, एकाइमोसिस, या त्वचा कें ऊंचाई कें मूल्यांकन करूं; स्पष्ट करूं की फ्रैक्चर खुलल छै या नहि, आ यदि छै त टिटनेस आ एंटीबायोटिक दवाइयक सं इलाज करूं; आ एकटा गहन न्यूरोवास्कुलर जांच करनाय आ उपरोक्त कें दस्तावेजीकरण करनाय. ऑस्टियोफैशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम कें घटना कें मूल्यांकन करूं आ अइ रोगी मे नैदानिक ​​जांच कें एकटा श्रृंखला करूं.

हाल केरऽ अध्ययनऽ स॑ पता चललै छै कि टिबिया ट्यूबरोसिटी फ्रैक्चर के बाद ऑस्टियोफैशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम केरऽ घटना ११.५ % तलक होय सकै छै । विशेष रूप सं, छोट रोगी समूहक मे ऑस्टियोफैशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम कें संभावना बेसि होयत छै. ऑस्टियोफैशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम कें निदान नैदानिक ​​निष्कर्षक कें आधार पर होबाक चाही, जइ मे गंभीर दर्द, न्यूरोवास्कुलर परिवर्तन, मायोफैसियल डिब्बक मे सूजन, आ पैर कें अंगूठा कें निष्क्रिय विस्तार सं बढ़ल दर्द शामिल छै. अतः, ऑस्टियोफैशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम एकटा नैदानिक ​​निदान बनल अछि आ नैदानिक ​​जांचक गहन दस्तावेजीकरण आवश्यक अछि । विशेषज्ञता परीक्षा कें पूरक परीक्षा विधि कें रूप मे मायोफैसियल डिब्बक कें भीतर दबाव कें माप सुई (चित्र 1) कें माध्यम सं कैल जा सकय छै.

चित्र 1. दबाव सुई कें माध्यम सं अंतर-अस्थि सेप्टम मे दबाव कें मापन

विश्वसनीय आंकड़ा प्राप्त करय कें लेल, चारि मायोफैसियल डिब्बक मे आ प्रत्येक मायोफैसियल डिब्बक कें भीतर अलग-अलग स्थानक पर इंट्राफैसियल दबाव कें मापल जेबाक चाही. साहित्य में अध्ययन स॑ पता चलै छै कि 30 mmHg (डायस्टोलिक प्रेशर माइनस फैसियल कम्पार्टमेंट प्रेशर) स॑ कम दबाव के अंतर फैसियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के संकेत दै छै । आमतौर पर सर्जरी कें दौरान डायस्टोलिक प्रेशर कम भ जायत छै, आ डिफरेंसियल प्रेशर कें गणना करय कें समय प्रीऑपरेशनल डायस्टोलिक प्रेशर कें ध्यान मे राखल जेबाक चाही.

हाल के अध्ययनऽ स॑ पता चललै छै कि इंट्राफैशियल प्रेशर मॉनिटरिंग एक्यूट फैशियल कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के निदान लेली एगो संभावित उपयोगी उपकरण छै, जेकरऽ संवेदनशीलता ९४ % आरू विशिष्टता ९८ % छै । मुदा, डिब्बा सिंड्रोम केर संभावित विनाशकारी परिणाम कें देखैत, डिब्बा सिंड्रोम केर निदान नैदानिक ​​निष्कर्षक आधार पर हेबाक चाही, आ विशेष परिस्थिति में इंटरसियस डिब्बा दबाव मापनक उपयोग करबाक चाही, जेना जखन रोगी घायल भ गेल हो वा जखन नैदानिक ​​डाटा बिंदु अस्पष्ट हो.

इमेजिंग मूल्यांकन मे मानक ऑर्थोपैन्टोमोग्राम आ घायल टिबिया कें पार्श्व दृश्य आ सटल घुटना आ टखने कें जोड़क कें रेडियोग्राफ शामिल होबाक चाही, जेकर आगू मूल्यांकन कम्प्यूटर्ड टोमोग्राफी (सीटी) कें उपयोग सं कैल जायत छै. तहिना टिबिया पठार धरि फैलल फ्रैक्चर रेखा आ संबद्ध टखने मे संबद्ध गैर-सटल चोटक कल्पना करबाक लेल टखने केर सीटी स्कैन आवश्यक भ सकैत अछि

二। नैदानिक ​​जाल

टखने के फ्रैक्चर के साथ टिबिया के निचला मध्य तिहाई के फ्रैक्चर के उच्च प्रतिशत देखल गेल अछि । पारंपरिक सीटी स्कैन के प्रयोग सं टिबिया के मध्य आ निचला तिहाई के 43 % फ्रैक्चर के संग टखने के फ्रैक्चर सेहो भेल छल, जाहि में अधिकांश के सर्जिकल इलाज के आवश्यकता छल । फ्रैक्चर केरऽ सबसें आम प्रकार डिस्टल टिबिया केरऽ निचला मध्य तिहाई केरऽ सर्पिल फ्रैक्चर छेलै जे हल्का या गैर-विस्थापित पश्च टखने केरऽ फ्रैक्चर स॑ जुड़लऽ छेलै (चित्र २) । संबद्ध टखने के फ्रैक्चर के छोट विस्थापन के कारण, सादा टखने के रेडियोग्राफ पर मात्र 45 % चोट के पता लगाओल जा सकैत अछि । अतः, जखन निचला मध्य टिबिया फ्रैक्चर उपस्थित हो (चित्र 3) तखन टखने केर नियमित सीटी स्कैन पर बेसी जोर देबाक चाही ।

चित्र 2.AF दाहिना टिबिया के निचला मध्य तिहाई के सर्पिल फ्रैक्चर (A, B) टखने के प्रीऑपरेशनल रेडियोग्राफ सामान्य (C) देखाबैत अछि । इंट्राऑपरेटिव सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी में पश्च टखने के गैर-विस्थापित फ्रैक्चर (D) सर्जिकल फिक्सेशन (EF) के बाद पश्चात के रेडियोग्राफ में टिबिया आ टखने के फ्रैक्चर के सुचारू रूप स ठीक होय के पता चलैत अछि

चित्र 3. एएफ बामा टिबिया (एबी) के मध्य आ निचला तिहाई के सर्पिल फ्रैक्चर प्रीऑपरेशनल रेडियोग्राफ; (सीडी) प्रीऑपरेशनल सीटी स्कैन जे एकटा गैर-विस्थापित पश्च मैलियोलर फ्रैक्चर देखबैत अछि; (EF) टिबिया आ मैलिओलर फ्रैक्चर के घटना रहित ठीक होयब देखबैत अछि |

三 के। शल्य चिकित्सा विधि

01. टिबिया सुई प्रवेश बिन्दु

एक सटीक प्रवेश बिंदु स्थापित करना अहम भूमिका निभाबै छै आरू साहित्य म॑ बहुत सारा अध्ययनऽ स॑ टिबिया फ्रैक्चर केरऽ इंट्रामेडुलर कील ठोकना लेली आदर्श प्रवेश बिंदु केरऽ शारीरिक स्थान के बारे म॑ महत्वपूर्ण जानकारी मिललऽ छै । ई अध्ययनऽ स॑ पता चललै छै कि आदर्श पिनिंग बिन्दु टिबिया पठार केरऽ पूर्ववर्ती सीमा प॑ आरू पार्श्व टिबिया स्पर केरऽ ठीक मध्य भाग म॑ स्थित होय छै । 22.9 मिमी ± 8.9 मिमी चौड़ाई वाला सुरक्षा क्षेत्र के भी सूचना मिललै, जेकरा स॑ सटल जोड़ऽ के संरचना क॑ नुकसान नै पहुँचै छै । परंपरागत रूप स॑ टिबिया स्टेम फ्रैक्चर केरऽ इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन केरऽ प्रारंभिक बिंदु इन्फ्रापैटेलर दृष्टिकोण के माध्यम स॑ स्थापित करलऽ गेलऽ छै, या त॑ पैटेलर टेंडन क॑ विभाजित करी क॑ (ट्रांसपैटेलर एप्रोच) या पैटेलर टेंडन स्टॉप केरऽ कुछ हिस्सा क॑ पट्टी करी क॑ (पैराटेंडिनस एप्रोच) ।

अर्ध-विस्तार इंट्रामेडुलर नेलिंग न॑ हाल केरऽ आर्थोपेडिक साहित्य म॑ काफी ध्यान आकर्षित करलकै, आरू टॉर्नेटा आरू कोलिन्स न॑ सुझाव देल॑ छै कि अर्ध-विस्तार स्थिति म॑ नाखून केरऽ आंतरिक फिक्सेशन लेली एक मेडियल पैरापैटेलर दृष्टिकोण के उपयोग करलऽ जाय ताकि इंट्रामेडुलर नाखून केरऽ शिखर केरऽ पूर्ववर्ती टिबिया कॉर्टेक्स म॑ बाहर निकलै स॑ बचलऽ जाय सक॑ ।3 के लेलऽ मेडियल पैरापैटेलर दृष्टिकोण केरऽ उपयोग अर्ध-विस्तार स्थिति मे इंट्रामेडुलर कील ठोकबाक सेहो अनुशंसा कयल जाइत अछि | टिबिया इंट्रामेडुलर नेलिंग आ अर्ध-विस्तारित स्थिति मे पैटेलोफेमोरल जोड़ के माध्यम सं इंट्रामेडुलर नाखून के सम्मिलन के लेल सुप्रापैटेलर एप्रोच के प्रयोग के अनुशंसा कयल गेल अछि ।

ई प्रक्रिया घुटना के लगभग 15-20 डिग्री पर मोड़ि क कयल जाइत अछि, आ पैटेल सं ऊपर लगभग एक सं दू आँगुर चौड़ाई पर लगभग 3 सेंटीमीटर के अनुदैर्ध्य चीरा लगाओल जाइत अछि । चतुर्भुज टेंडन के अनुदैर्ध्य फैशन में विभाजित करलऽ जाय छै आरू कुंद विच्छेदन पैटेलोफेमोरल जोड़ में करलऽ जाय छै । पैटेलोफेमोरल जोड़ के माध्यम स॑ एक कुंद सॉकेट डाललऽ जाय छै ताकि समीपस्थ पूर्ववर्ती टिबिया प्रांतस्था आरू आर्टिकुलर सतह केरऽ जंक्शन प॑ प्रवेश बिंदु बन॑ सक॑ (चित्र ४) ।

चित्र 4. ab (क) चतुर्भुज कण्डरा कें विभाजित करनाय आ पैटेलोफेमोरल जोड़ कें माध्यम सं ट्रोकर कें टिबिया प्रवेश बिंदु पर डालनाय कें इंट्राऑपरेटिव फोटोग्राफ; (ख) प्रवेश बिन्दु के इंट्राऑपरेटिव पार्श्व दृश्य

सी-आर्म मार्गदर्शन कें तहत प्रारंभिक सुई बिंदु कें निर्धारण कें लेल 3.2 मिमी ड्रिल बिट कें उपयोग कैल जायत छै. प्रवेश आ निकास बिंदु कें ठीक सं ट्यून करय कें लेल छिद्रित सॉकेट कें व्यवस्था कैल गेल छै. रीमिंग आ टिबिया नेल इन्सर्शन सहित शेष सर्जिकल प्रक्रिया सॉकेट कें माध्यम सं कैल जायत छै.

संभावित लाभ : अर्ध-विस्तारित पैरक स्थिति फ्रैक्चर पुनः स्थिति मे सहायक भ सकैत अछि, खास क’ टिबियाक एकटा विशिष्ट समीपस्थ तिहाई आ आगू कोणित फ्रैक्चर मे । , अर्ध-विस्तारित स्थिति चतुर्भुज मांसपेशी पर तनाव समाप्त क सकैत अछि आ फ्रैक्चर पुनः स्थिति मे सहायता क सकैत अछि । , अर्ध-विस्तारित स्थिति सुप्रापैटेलर दृष्टिकोण पारंपरिक इन्फ्रापैटेलर दृष्टिकोण (चित्र 5) के विकल्प भी हो सकै छै ।

चित्र 5. अर्ध-विस्तारित स्थिति मे सुप्रापैटेलर दृष्टिकोण कें लेल संकेत कें रूप मे इन्फ्रापैटेलर क्षेत्र मे नरम ऊतकक कें चोट कें दर्शाबय वाला इंट्राऑपरेटिव फोटोग्राफ.

अध्ययनऽ स॑ पता चललै छै कि अर्ध-विस्तारित स्थिति म॑ टिबिया इंट्रामेडुलर नेलिंग केरऽ सुप्रापैटेलर दृष्टिकोण एगो सुरक्षित आरू प्रभावी सर्जिकल तकनीक छै । सुप्रापैटेलर एप्रोच इंट्रामेडुलर नेलिंग कें फायदा आ नुकसान कें आगू जांच आ अइ तकनीक सं जुड़ल दीर्घकालिक परिणामक कें मूल्यांकन कें लेल भविष्य मे नैदानिक ​​परीक्षणक कें जरूरत छै.

02. तकनीक रीसेट करू

असगर टिबिया इंट्रामेडुलर नाखून रखला सं फ्रैक्चर में पर्याप्त कमी नहिं होइत छैक ; पूरा रीमिंग प्रक्रिया आ इंट्रामेडुलर नाखून प्लेसमेंट मे उचित फ्रैक्चर कम करनाय आवश्यक छै. असगर मैनुअल ट्रैक्शन कें प्रयोग सं हमेशा फ्रैक्चर कें एनाटोमिक रिडक्शन अपने आप नहि भ सकएयत छै. एहि लेख मे विभिन्न प्रकारक बंद, न्यूनतम आक्रामक, आ खुला कमीक पैंतराबाजीक वर्णन कयल जायत ।

-बंद रीसेट तकनीक टिप्स

बंद रिडक्शन पैंतरेबाजी एकटा रिडक्शन टूल जैना एफ-फ्रैक्चर रिड्यूसर, एफ-आकार कें रेडियोग्राफिक रूप सं संचरणीय रिडक्शन डिवाइस सं पूरा कैल जा सकय छै जे उलटा/विक्षेपण कोणक कें साथ-साथ मेडियल/लेटरल ट्रांसलेशन कें लेल सही करय छै (चित्र 6) ।

चित्र 6. सर्जरी मे उद्धृत एफ आकारक फ्रैक्चर रिड्यूसर

मुदा, ई उपकरण कोमल ऊतक पर काफी तनाव द सकैत अछि, आ एहि रीसेटिंग उपकरणक लंबा समय धरि उपयोग सं बचबाक चाही. रिडक्शन संदंश कें चमड़ी सं सेहो राखल जा सकएय छै, जेना कि सर्पिल आ तिरछा फ्रैक्चर कें मामला मे. इ उपकरणक कें छोट-छोट चीराक कें माध्यम सं नरम ऊतकक कें अनुकूल तरीका सं लगाएल जा सकएय छै (चित्र 7)।

चित्र 7. टिबिया फ्रैक्चर कें रीसेट करय कें लेल चमड़ी सं क्लैंपिंग

क्लैंप कें प्रकार आ सर्जिकल चीरा कें स्थान कें चयन एकटा रणनीति कें आधार पर कैल जेबाक चाही ताकि क्लैंप प्लेसमेंट सं नरम ऊतकक कें दीर्घकालिक नुकसान कम सं कम कैल जा सकय (चित्र 8)।

चित्र 8. टिबिया फ्रैक्चर कें रीसेट करय कें लेल नुकीला रिपोजिशनिंग संदंश

रिट्रैक्टर सेहो आम रीसेटिंग टूल मे सं एक अछि जेकर उपयोग टिबिया कें लंबाई बहाल करय कें लेल कैल जायत छै. आमतौर पर इ मध्यवर्ती आ ओय स्थान सं दूर राखल जायत छै जत इंट्रामेडुलर नाखून कें रखनाय कें जरूरत होयत छै. प्रोक्सिमल ट्रैक्शन पिन क॑ प्रोक्सिमल ब्लॉकिंग स्क्रू केरऽ स्थिति के नकल करै लेली रखलऽ जाब॑ सकै छै, जेकरा स॑ एक बार इंट्रामेडुलर नाखून म॑ होय गेलऽ छै त॑ फ्रैक्चर म॑ आसानी स॑ कमी ​​आबी सकै छै ।

किछु मामला मे एनाटोमिक रिडक्शन प्राप्त करय लेल बंद आ न्यूनतम आक्रामक रिडक्शन तकनीक एखनो अपर्याप्त अछि । एहन मे आसपासक कोमल ऊतकक सावधानीपूर्वक प्रबंधनक संग चीरा कम करबाक तकनीक पर विचार करबाक चाही । खुला कमी तकनीक कें संभावित नुकसान मे अतिरिक्त सर्जिकल आघात शामिल छै, जे सर्जिकल साइट संक्रमण कें खतरा बढ़ा सकएय छै. एकर अतिरिक्त, फ्रैक्चर स्थल पर रक्त आपूर्ति कें अतिरिक्त पट्टी करला सं पश्चात फ्रैक्चर नॉनयूनियन कें खतरा बढ़ सकएयत छै.

-चीरा एवं पुनर्स्थापन के लिये तकनीकी कौशल |

चीरा रिडक्शन पैंतरेबाजी न केवल उचित स्थिति मे राखल गेल सर्जिकल रिडक्शन संदंश कें अनुमति देयत छै, बल्कि इंट्रामेडुलर कील मारय कें प्रक्रिया कें दौरान फ्रैक्चर कें कमी कें बनाए रखय कें लेल फ्रैक्चर स्थल पर छोट या लघु स्प्लिंट कें प्रयोग कें अनुमति देयत छै.

प्लेट क॑ मोनोकॉर्टिकल स्क्रू के उपयोग करी क॑ प्रोक्सिमल आरू डिस्टल फ्रैक्चर के टुकड़ा प॑ सुरक्षित करलऽ जाय छै । टिबिया मे इंट्रामेडुलर नाखून कें रीमिंग आ प्लेसमेंट कें पूरा प्रक्रिया मे पट्टी बरकरार रहय छै. इंट्रामेडुलर नाखून रखला के बाद प्लेट क॑ हटाय देलऽ गेलऽ छेलै या जगह प॑ छोड़ी देलऽ गेलऽ छेलै ताकि स्थिर संरचना केरऽ स्थिरता बढ़ी सक॑ (चित्र ९) । प्लेट कें जगह पर छोड़ क एकल कॉर्टिकल स्क्रू कें डबल कॉर्टिकल स्क्रू सं आदान-प्रदान कैल जेबाक चाही. एकर उपयोग कें लेल चुनिंदा मामलाक मे विचार कैल जेबाक चाही जत टिबिया स्टेम कें खुला सर्जरी कें आवश्यकता होयत छै, ताकि स्वीकार्य फ्रैक्चर मे कमी प्राप्त कैल जा सकएय.

चित्र 9. गंभीर कटौती आ हड्डीक दोषक संग खुला टिबिया फ्रैक्चर, इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशनक बाद फ्रैक्चरक टूटल छोर पर छोट पट्टीक संग एकल कॉर्टिकल फिक्सेशन आ इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशनक बाद पट्टी निकालब

अवरुद्ध नाखून के उद्देश्य मेटाफिसियल क्षेत्र में मज्जा गुहा के संकुचित करनाय छै. अवरुद्ध नाखून छोट आर्टिकुलर टुकड़ा के भीतर आ विकृति के अवतल पक्ष पर इंट्रामेडुलर नाखून रखबा सं पहिने राखल जाइत अछि । जेना कि टिबिया केरऽ समीपस्थ तिहाई केरऽ फ्रैक्चर केरऽ विशिष्ट विकृति केरऽ विशेषता छै कि वैलगस आरू आगू केरऽ कोण होय छै । वैलगस विकृति क॑ सही करै लेली, एक लॉकिंग स्क्रू क॑ समीपस्थ फ्रैक्चर टुकड़ा केरऽ पार्श्व भाग (अर्थात, विकृति केरऽ अवतल तरफ) म॑ पूर्व-पश्च दिशा म॑ रखलऽ जाब॑ सकै छै । इंट्रामेडुलर नाखून मेडियल साइड सं निर्देशित होइत अछि, जाहि सं वैलगस के रोकल जा सकैत अछि. तहिना, समीपस्थ ब्लॉक केरऽ पश्च भाग (अर्थात विकृति केरऽ अवतल तरफ) केरऽ मध्यवर्ती स॑ पार्श्व म॑ लॉकिंग स्क्रू रखला स॑ कोण विकृति क॑ दूर करलऽ जाब॑ सकै छै (चित्र १०) ।

चित्र 10. अवरुद्ध नाखून कें प्लेसमेंट सं टिबिया फ्रैक्चर कें सहायता प्राप्त रीसेट

-मज्जा विस्तार

फ्रैक्चर रिपोजिशनिंग पूरा करला के बाद मज्जा रीमिंग के चयन करलऽ जाय छै ताकि हड्डी क॑ इंट्रामेडुलर नाखून डालै लेली तैयार करलऽ जाय सक॑ । बॉल-एंड गाइडवायर कें टिबिया मज्जा गुहा मे आ फ्रैक्चर साइट कें माध्यम सं डालल जायत छै, आ रीमिंग ड्रिल कें बॉल-एंड गाइडवायर कें ऊपर सं गुजरल जायत छै. बॉल-एंड गाइडवायर केरऽ स्थिति क॑ सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी के तहत टखने केरऽ जोड़ केरऽ स्तर प॑ होय के पुष्टि करलऽ गेलऽ छेलै, आरू गाइडवायर क॑ एंटरोपोस्टेरियल आरू लैटरल दूनू दृश्य प॑ अच्छा तरह स॑ केंद्रित करलऽ गेलऽ छेलै (चित्र ११) ।

चित्र 11. ललाट आ पार्श्व स्थिति मे सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी पर मज्जा गुहा मे गाइडवायर कें स्थिति कें दर्शा रहल छै

विस्तारित बनाम गैर-विस्तारित मज्जा के मुद्दा विवादित रहल अछि । हमरा लोकनिक मानब अछि जे उत्तरी अमेरिकाक अधिकांश सर्जन गैर-विस्तारित टिबियाक विस्तारित मज्जा इंट्रामेडुलर कील ठोकब बेसी पसिन करैत छथि । मुदा, विस्तारित आ गैर-विस्तारित इंट्रामेडुलर कील दुनू कें उपयोग स्वीकार्य मानक तकनीक कें रूप मे कैल जा सकय छै, आ दूनू विधि सं नीक परिणाम प्राप्त कैल जा सकय छै.

-लॉकिंग पेंच प्लेसमेंट

टिबिया स्टेम फ्रैक्चर मे इंटरलॉकिंग स्क्रू के उपयोग के उद्देश्य छोट होयब आ मैलरोटेशन के रोकब अछि, टिबिया के इंट्रामेडुलर कील ठोकबाक संकेत के बढ़ा क बेसी समीपस्थ आ डिस्टल टिबिया स्टेम फ्रैक्चर तक पहुंचाबय के अछि जाहि में मेटाफिसिस शामिल अछि. मेटाफिसियल क्षेत्र स॑ जुड़लऽ फ्रैक्चर म॑ अक्षीय संरेखण क॑ बनाए रखै म॑ इंटरलॉकिंग स्क्रू केरऽ महत्व अधिक होय गेलै ।

तीन समीपस्थ इंटरलॉकिंग स्क्रू न॑ स्थिरता म॑ काफी सुधार करलकै, आरू कोण-स्थिर इंटरलॉकिंग स्क्रू पारंपरिक इंटरलॉकिंग स्क्रू के तुलना म॑ अधिक स्थिरता प्रदान करी सकै छै, जेकरा स॑ कम संख्या म॑ इंटरलॉकिंग स्क्रू के साथ समान संरचनात्मक स्थिरता प्राप्त करलऽ जाब॑ सकै छै । टिबिया कें आंतरिक निर्धारण कें लेल आवश्यक इंटरलॉकिंग स्क्रू कें संख्या आ विन्यास कें नैदानिक ​​आंकड़ा सीमित छै.

समीपस्थ इंटरलॉकिंग स्क्रू कें प्लेसमेंट आमतौर पर इंट्रामेडुलर नेल स्पाइक सं जुड़ल स्कोप कें उपयोग सं कैल जायत छै. डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू कें फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन कें तहत फ्रीहैंड डालल जायत छै. डिस्टल टिबिया इंटरलॉकिंग स्क्रू कें सम्मिलन कें लेल विद्युत चुम्बकीय कंप्यूटर-सहायता प्राप्त मार्गदर्शन प्रणाली कें उपयोग कें अनुशंसा कैल गेल छै (चित्र 12)। ई तकनीक डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू क॑ विकिरण मुक्त डालै के अनुमति दै छै आरू एकरा एक व्यवहार्य आरू सटीक तरीका देखालऽ गेलऽ छै ।

चित्र 12.AB सी-आर्म परिप्रेक्ष्य के माध्यम स लॉकिंग पेंच; विद्युत चुम्बकीय कंप्यूटर-सहायता प्राप्त लॉकिंग कें माध्यम सं सीडी लॉकिंग स्क्रू

समीपस्थ आ दूरस्थ इंटरलॉकिंग स्क्रू कें प्लेसमेंट एकटा सुरक्षित शल्य चिकित्सा प्रक्रिया छै आ इंटरलॉकिंग स्क्रू कें सटीक आ नरम ऊतकक कें अनुकूल तरीका सं डालनाय आवश्यक छै.

एनाटोमिक अध्ययन स॑ पता चललै छै कि प्रोक्सिमल मेडियल स॑ लैटरल ओब्लिक इंटरलॉकिंग स्क्रू रखला प॑ अखनी भी पेरोनियल नर्व पाल्सी के खतरा छै । एहि जोखिम कें कम सं कम करय कें लेल सर्जन कें सी-आर्म कें मार्गदर्शन मे पेंच कें लेल ड्रिलिंग पर विचार करबाक चाही, जइ मे सी-आर्म कें फ्लोरोस्कोपिक कोण ड्रिल बिट कें समतल कें लंबवत होयत. डिस्टल टिबिया केरऽ कॉर्टेक्स म॑ ड्रिल केरऽ पैठ स्पर्श प्रतिक्रिया स॑ बोध करना मुश्किल होय सकै छै, आरू फाइबुलर सिर केरऽ निकटता स्पर्श छाप क॑ अस्पष्ट करी सकै छै आरू सर्जन क॑ 'हड्डी म॑' होय के आभास द॑ सकै छै जब॑ कि वास्तव म॑ फाइबुलर सिर म॑ प्रवेश करलऽ गेलऽ छै । पेंच कें लंबाई केवल ग्रेजुएटेड ड्रिल सं नहि बल्कि उचित गहराई नापने वाला माप सं सेहो निर्धारित कैल जेबाक चाही. 60 मिमी सं बेसि कोनों ड्रिल या स्क्रू कें लंबाई कें मापन सं पश्च पार्श्विक प्रोट्रूजन कें शंका पैदा होबाक चाही, जे आम पेरोनियल तंत्रिका कें चोट कें खतरा मे डाल सकएयत छै.

डिस्टल एन्टीरियर आ पश्च इंटरलॉकिंग स्क्रू क॑ एंटरोलेटरल न्यूरोवास्कुलर बंडल, टिबियालिस एंटेरियस टेंडन, आरू एक्सटेंसर डिजिटोरम लॉन्गस केरऽ सुरक्षा प॑ ध्यान द॑ क॑ रखलऽ जाय छै । यद्यपि चमड़ी सं पेंच लगानाय आमतौर पर सुरक्षित होयत छै, मुदा सर्जन कें आसपास कें कोमल ऊतक संरचना कें जोखिम कें बारे मे जागरूक रहनाय आवश्यक छै. अधिकांश टिबिया स्टेम फ्रैक्चर कें लेल, दू प्रोक्सिमल आ दू डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू पर्याप्त स्थिरता प्रदान करएयत छै. निकट आरू दूरस्थ टिबिया फ्रैक्चर क॑ विभिन्न विमानऽ म॑ अतिरिक्त इंटरलॉकिंग स्क्रू केरऽ प्लेसमेंट स॑ फायदा मिल॑ सकै छै ताकि ई संरचना केरऽ स्थिरता बढ़ी सक॑ (चित्र १३) ।

चित्र 13. टिबिया केरऽ अनेक फ्रैक्चर, जेकरा दू डिस्टल आरू तीन प्रोक्सिमल इंटरलॉकिंग स्क्रू स॑ इंट्रामेडुलर नेलिंग स॑ इलाज करलऽ गेलऽ छै, जेकरा बाद केरऽ एक्स-रे फ्रैक्चर ठीक होय के संकेत दै छै ।

-फाइबुलर फिक्सेशन

डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू के साथ समकालीन इंट्रामेडुलर नेल डिजाइन न॑ टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर नेलिंग के संकेतऽ के विस्तार करी क॑ मेटाफिसियल क्षेत्र स॑ जुड़लऽ प्रोक्सिमल आरू डिस्टल फ्रैक्चर क॑ शामिल करी लेल॑ छै ।

अध्ययन म॑ अलग-अलग डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू विन्यास के प्रयोग करलऽ गेलऽ छेलै (मेडियल स॑ लैटरल तलक के 2 पेंच बनाम एक-दूसरा के लंबवत रखलऽ गेलऽ 2 पेंच आरू कुल 3 डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू बनाम केवल 1 डिस्टल इंटरलॉकिंग स्क्रू) । जे मरीज फाइबुलर फिक्सेशन आ टिबिया इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन केने छलाह, ओहि मे हेरायल रीसेट के दर काफी कम छल. बिना फाइबुलर फिक्सेशन के इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन वाला कुल 13 % मरीज में पश्चात रीसेट के नुकसान देखल गेल, जखन कि बिना फाइबुलर फिक्सेशन के टिबिया नेल फिक्सेशन वाला 4 % मरीज में ।

टिबिया इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन बनाम फाइबुलर फिक्सेशन आ टिबिया इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन बनाम नो फाइबुलर फिक्सेशन के प्रभावकारिता के तुलना करय वाला एकटा आओर परीक्षण मे टिबिया नेलिंग के संयोजन मे फाइबुलर फिक्सेशन सं इलाज कएल गेल मरीज मे रोटेशनल आ इन्वर्सन/इवर्सन संरेखण मे सुधार देखल गेल.

हम निष्कर्ष निकालै छियै कि एडजंक्टिव फाइबुलर फिक्सेशन इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन स॑ गुजरै वाला डिस्टल एक तिहाई टिबिया फ्रैक्चर म॑ टिबिया फ्रैक्चर म॑ कमी ​​हासिल करै छै आरू ओकरा बनाए रखै छै । मुदा, आघातग्रस्त ऊतकक क्षेत्रमें अतिरिक्त चीरा सं घावक जटिलताक समस्या बनल अछि. अतः हम सहायता प्राप्त फाइबुलर फिक्सेशन के प्रयोग में सावधानी बरतबाक सलाह दैत छी ।

03. परिणाम

टिबिया स्टेम फ्रैक्चर कें इंट्रामेडुलर नेलिंग फिक्सेशन सं नीक परिणाम भेट सकय छै. टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर कील ठोकला के ठीक होय के दर अलग-अलग अध्ययनऽ म॑ कहलऽ गेलऽ छै । आधुनिक प्रत्यारोपण आ उचित सर्जिकल तकनीक के प्रयोग सं ठीक होय के दर 90 % सं बेसी हेबाक उम्मीद अछि. इंट्रामेडुलर नाखून फिक्सेशन के बाद ठीक नै भेल टिबिया स्टेम फ्रैक्चर के ठीक होय के दर में दोसर विस्तारित इंट्रामेडुलर नाखून के साथ आंतरिक फिक्सेशन के बाद नाटकीय सुधार भेल ।

सर्जरी कें एक साल बाद परिणामक कें आकलन सं पता चललै कि 44 % तइक रोगी कें घायल निचला छोर मे कार्यात्मक सीमा जारी रहल, आ 47 % तइक सर्जरी कें एक साल बाद काम सं संबंधित विकलांगता कें रिपोर्ट जारी रखलक. अध्ययन स॑ पता चलै छै कि टिबिया केरऽ इंट्रामेडुलर नेलिंग स॑ इलाज करलऽ गेलऽ मरीजऽ म॑ दीर्घकाल म॑ भी महत्वपूर्ण कार्यात्मक सीमा जारी छै । सर्जन के एहि सब मुद्दा स अवगत रहबाक चाही आ मरीज के तदनुसार सलाह देबाक चाही !

四। पश्चात के जटिलता

01. पूर्व-पैटेलर दर्द

टिबिया स्टेम फ्रैक्चर के इंट्रामेडुलर नेल फिक्सेशन के बाद पूर्वकाल पैटेलोफेमोरल दर्द एकटा आम जटिलता छै. अध्ययनऽ स॑ पता चललै छै कि इंट्रामेडुलर नेलिंग के बाद लगभग ४७ % मरीजऽ म॑ प्रीपैटेलर दर्द होय सकै छै, जेकरऽ एटियलजि पूरा तरह स॑ नै समझलऽ गेलऽ छै । संभावित प्रभावशाली कारक मे इंट्रा-आर्टिकुलर संरचना मे आघातकारी आ चिकित्सा चोट, सेफेनस तंत्रिका के इन्फ्रापैटेलर शाखा मे चोट, दर्द सं संबंधित न्यूरोमस्कुलर रिफ्लेक्स के दमन के कारण जांघ के मांसपेशी के कमजोरी, फैट पैड के फाइब्रोसिस जे इम्पिंगमेंट के कारण बनैत अछि, रिएक्टिव पैटेलर टेंडोनाइटिस, इंट्रामेडुलररी सं झुकय वाला तनाव शामिल भ सकैत अछि टिबिया के समीपस्थ भाग के ऊपर कील ठोकना, और नाखून के समीपस्थ छोर के बाहर निकलना |

इंट्रामेडुलर नेलिंग के बाद प्रीपैटेलर दर्द के एटियलजि के अध्ययन करतें समय ट्रांसपैटेलर टेंडन एप्रोच के तुलना पैरापैटेलर एप्रोच स॑ करलऽ गेलऽ छेलै । ट्रांसपैटेलर टेंडन दृष्टिकोण पश्चात घुटना दर्दक अधिक घटना सं जुड़ल भ सकैत अछि । लेकिन, संभावित यादृच्छिक नैदानिक ​​आंकड़ा म॑ ट्रांसपैटेलर टेंडन दृष्टिकोण आरू पैरापैटेलर दृष्टिकोण के बीच कोनों महत्वपूर्ण अंतर नै देखलऽ गेलै ।

टिबिया इंट्रामेडुलर नेलिंग के बाद प्रीपैटेलर दर्द के संबोधित करय लेल आंतरिक फिक्सेशन के चयनात्मक हटाबय के प्रभावकारिता अनिश्चित अछि. हम अनुशंसा करैत छी जे यदि कोनो यांत्रिक एटियलजि कें पहचान कैल जा सकय छै, जेना नाखूनक कें बाहर निकलनाय या बाहर निकलल इंटरलॉकिंग स्क्रू त इंट्रामेडुलर टिबियाल नाखून कें हटावय पर विचार कैल जै. मुदा, लक्षणयुक्त रोगी में टिबिया इंट्रामेडुलर नाखून हटाबय के फायदा संदिग्ध बनल अछि.

पश्चात प्रीपैटेलर दर्द के संबंध में, अर्ध-विस्तारित स्थिति में पैटेल पर टिबिया नाखून के इंट्रामेडुलर नाखून फिक्सेशन के प्रारंभिक नैदानिक ​​अध्ययन में दर्द के कारण के स्पष्ट रूप स प्रदर्शित नै भ सकल । अतः, पश्चात प्रीपैटेलर दर्द पर सुप्रापैटेलर दृष्टिकोण में इंट्रामेडुलर नाखून निर्धारण के प्रभाव के पुष्टि के लेल दीर्घकालिक अनुवर्ती के साथ पैघ नैदानिक ​​अध्ययन आवश्यक अछि ।

02.पश्चात के संरेखण खराब

इंट्रामेडुलर नेलिंग सं टिबिया स्टेम फ्रैक्चर के इलाज के बाद पोस्ट-ट्रॉमेटिक ऑस्टियोआर्थराइटिस एकटा महत्वपूर्ण समस्या बनल अछि. जैव यांत्रिक अध्ययन स॑ पता चललै छै कि टिबिया के मैलालाइनमेंट के परिणामस्वरूप बगल के टखने आरू घुटना के जोड़ऽ प॑ संपर्क दबाव म॑ काफी बदलाव आबी सकै छै ।

टिबिया स्टेम फ्रैक्चर के बाद दीर्घकालिक नैदानिक ​​आ इमेजिंग परिणाम के मूल्यांकन करय वाला नैदानिक ​​अध्ययन सं टिबिया मैलालाइनमेंट के सिक्वेल पर परस्पर विरोधी आंकड़ा उपलब्ध करायल गेल अछि, जाहि सं एखन धरि कोनो स्पष्ट निष्कर्ष नहिं आयल अछि.

टिबिया के इंट्रामेडुलर कील ठोकला के बाद पश्चात के मैलालाइनमेंट के रिपोर्ट सीमित रहैत अछि, जाहि में कम संख्या में मामला के रिपोर्ट अछि. टिबिया इंट्रामेडुलर नेलिंग मे पश्चातक मैलरोटेशन एकटा आम समस्या बनल अछि, आ टिबिया रोटेशन केर इंट्राऑपरेटिव आकलन चुनौतीपूर्ण बनल अछि । आइ धरि टिबिया घुमावक इंट्राऑपरेटिव निर्धारणक लेल कोनो नैदानिक ​​परीक्षा वा इमेजिंग विधि स्वर्ण मानकक रूप मे स्थापित नहिं भेल अछि.सीटी परीक्षा मूल्यांकन सं पता चलल अछि जे टिबियाक इंट्रामेडुलर कील ठोकबाक बाद मैलरोटेशनक दर 19 % सं 41 % धरि भ सकैत अछि. विशेष रूप स॑ बाहरी घूर्णन विकृति आंतरिक घूर्णन विकृति स॑ अधिक आम प्रतीत होय छै । पश्चातक मैलरोटेशन कें आकलन करय कें लेल नैदानिक ​​जांच मे गलत होय कें सूचना देल गेलय आ सीटी आकलन सं कम सहसंबंध देखल गेलय.

हमरा लोकनिक मानब अछि जे टिबियाक इंट्रामेडुलर नेलिंग सं इलाज कयल गेल टिबिया स्टेम फ्रैक्चर मे मैलालाइनमेंट दीर्घकालीन समस्या बनल अछि । असंरेखण आरू नैदानिक ​​आरू इमेजिंग परिणाम के बीच संबंध के संबंध म॑ परस्पर विरोधी आंकड़ा के बावजूद, हम्मं॑ सुझाव दै छियै कि सर्जनऽ क॑ ई चर क॑ नियंत्रित करै आरू इष्टतम परिणाम प्राप्त करै लेली फ्रैक्चर केरऽ एनाटोमिक संरेखण प्राप्त करै के प्रयास करना चाहियऽ ।

五 के। निष्कर्ष

स्थिर लॉकिंग विस्तारित मज्जा इंट्रामेडुलर कील विस्थापित टिबिया स्टेम फ्रैक्चर के लेल मानक उपचार बनल अछि | सही प्रवेश बिंदु सर्जिकल प्रक्रिया कें एकटा महत्वपूर्ण हिस्सा बनल छै. अर्ध-विस्तारित स्थिति मे सुप्रैपैटेलर दृष्टिकोण कें सुरक्षित आ प्रभावी प्रक्रिया मानल जायत छै, आ भविष्य कें अध्ययनक मे अइ प्रक्रिया कें जोखिम आ लाभ कें आगू मूल्यांकन करय कें जरूरत छै. उपस्थित सर्जन कें समकालीन रिपोजिशनिंग तकनीक सं परिचित होबाक चाही. यदि बंद दृष्टिकोण कें माध्यम सं एनाटोमिक फ्रैक्चर संरेखण नहि भ सकएयत छै, त चीरा कम करय कें तकनीक पर विचार करबाक चाही. विस्तारित आ गैर-विस्तारित इंट्रामेडुलर नेलिंग दूनू सं 90 % सं बेसि नीक ठीक होय कें दर प्राप्त कैल जा सकएयत छै. नीक ठीक होय के दर के बावजूद मरीज के एखनो दीर्घकालिक कार्यात्मक सीमा छै. विशेष रूप सं, टिबिया इंट्रामेडुलर नेलिंग कें बाद प्रीपैटेलर दर्द एकटा आम शिकायत बनल छै. एकर अतिरिक्त, आंतरिक टिबिया फिक्सेशन कें बाद मैलरोटेशन एकटा आम समस्या बनल छै.

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