टिबिया इंट्रामेडुलर नाखून निर्धारण तकनीक

प्रौढेषु अस्थिरस्य विस्थापितस्य च टिबिया-काण्ड-भङ्गस्य कृते मज्जा-अन्तर्गत-नख-निर्धारणं पसन्दस्य चिकित्सा एव तिष्ठति । शल्यचिकित्सायाः लक्ष्यं टिबियायाः दीर्घतां, संरेखणं, परिभ्रमणं च पुनः स्थापयितुं भङ्गचिकित्सा च भवति । मज्जा-अन्तर्गत-कील-करणस्य लाभाः न्यूनतम-शल्य-आघातः, भङ्गस्य रक्त-प्रदायस्य समुचित-संरक्षणं च भवति । तदतिरिक्तं टिबियायाः अन्तःमज्जा कीलकेन समुचितं जैवयान्त्रिकभङ्गस्थिरतां प्रदाति तथा च भार-साझेदारी-यन्त्ररूपेण कार्यं करोति यत् प्रारम्भिक-शल्यक्रिया-उत्तर-सञ्चालनस्य अनुमतिं ददाति मज्जा-नख-निर्माणस्य न्यूनीकरण-प्रविधिषु च प्रगतेः कारणात् मज्जा-अन्तर्गत-नख-निर्धारणस्य संकेतानां विस्तारः कृतः यत् समीपस्थ-टिबिया तथा निम्न-मध्य-तृतीय-भङ्गः अपि अन्तर्भवति

अद्यपर्यन्तं टिबियाभङ्गस्य बन्द-कमीकरण-अन्तर्-मज्जा-नख-निर्धारणं आघात-आर्थोपेडिक-शल्यचिकित्सकानाम् एकः सामान्यः प्रक्रिया अभवत् विस्थापितानां टिबिया-काण्ड-भङ्गानाम् अन्तर्-मज्जा-नख-निर्धारणस्य लोकप्रियतायाः अभावेऽपि, एतत् चुनौतीपूर्णं वर्तते, अनेकानि सम्भाव्य-जटिलतानि च सन्ति शल्यक्रियाविधिषु निरन्तरं विकासः भवति । अस्य लेखस्य उद्देश्यं टिबिया-काण्ड-भङ्गस्य अन्तःमज्जा-नख-निर्धारणे वर्तमान-अवधारणानां वर्णनं, क्षेत्रे अद्यतन-प्रगतेः सारांशं च अस्ति

一 । प्रारम्भिकमूल्यांकनं निरीक्षणं च

कनिष्ठरोगिषु टिबिया-काण्ड-भङ्गः प्रायः उच्च-ऊर्जा-चोटानां परिणामः भवति, तथा च उन्नत-आघात-जीवन-समर्थन-(ATLS)-मार्गदर्शिकायाः ​​अनुसारं रोगिणां सम्बद्ध-आघातस्य मूल्याङ्कनं करणीयम् परितः त्वचायाः मृदु ऊतकस्य च चोटस्य मूल्याङ्कनं कुर्वन्तु यथा भङ्गफोडाः, त्वचाघर्षणं, दाहः, एकिमोसिसः, त्वचायाः उन्नतिः वा; भङ्गः उद्घाटितः अस्ति वा इति स्पष्टीकरोतु, यदि अस्ति तर्हि टिटनस-रोगेण, प्रतिजीवकदवाभिः च चिकित्सां कुर्वन्तु; तथा सम्यक् न्यूरोवास्कुलरपरीक्षां कृत्वा उपर्युक्तानां दस्तावेजीकरणं कुर्वन्तु। अस्थिकोशिकीयविभागसिण्ड्रोमस्य घटनायाः मूल्याङ्कनं कृत्वा एतेषु रोगिषु नैदानिकपरीक्षाणां श्रृङ्खलां कुर्वन्तु।

अद्यतन अध्ययनेन ज्ञातं यत् टिबिया ट्यूबरोसिटी भङ्गस्य अनन्तरं अस्थिकोशिकीयविभागस्य लक्षणस्य घटना ११.५ % यावत् भवितुम् अर्हति । विशेषतः कनिष्ठरोगीसमूहेषु अस्थिकोशिकीयविभागसिण्ड्रोमस्य विकासस्य सम्भावना अधिका भवति । अस्थिकोशिकीयविभागस्य लक्षणस्य निदानं नैदानिकनिष्कर्षेषु आधारितं भवितुमर्हति, यत्र तीव्रवेदना, न्यूरोवास्कुलरपरिवर्तनं, स्नायुकोशिकीयविभागस्य सूजनं, निष्क्रियपाङ्गुलिविस्तारात् वर्धिता वेदना च सन्ति अतः अस्थिकोशिकीयविभागस्य लक्षणं चिकित्सानिदानं भवति तथा च चिकित्सापरीक्षायाः सम्यक् दस्तावेजीकरणं अत्यावश्यकम् । विशेषज्ञपरीक्षायाः पूरकपरीक्षाविधिरूपेण मायोफैसियल विभागस्य अन्तः दबावस्य मापनं दबावसुईद्वारा (चित्रम् १) कर्तुं शक्यते

चित्र 1. दबावसुईद्वारा अन्तर-अस्थि-सेप्टम-मध्ये दाबस्य मापनम्

विश्वसनीयदत्तांशं प्राप्तुं चतुर्षु मायोफैसियल विभागेषु तथा प्रत्येकस्मिन् मायोफैसियल विभागस्य अन्तः भिन्नस्थानेषु अन्तर्फैसियल-दाबस्य मापनं करणीयम् साहित्ये अध्ययनेन ज्ञायते यत् ३० मिमी एच्.जी.तः न्यूनः दाबान्तरः (डायस्टोलिकदाबः माइनस फैसियल कम्पार्टमेण्ट् दाबः) फस्सियल् कम्पार्टमेण्ट् सिण्ड्रोमस्य सूचकः भवति प्रायः शल्यक्रियायाः समये डायस्टोलिकचापः न्यूनः भवति, तथा च विभेदकदाबस्य गणनायां शस्त्रक्रियापूर्वं डायस्टोलिकदाबस्य ध्यानं दातव्यम्

अद्यतन-अध्ययनेन ज्ञातं यत् तीव्र-फैशियल-कम्पार्टमेण्ट्-सिण्ड्रोमस्य निदानार्थं इन्ट्राफैशियल-दाब-निरीक्षणं सम्भाव्यतया उपयोगी साधनम् अस्ति, यस्य संवेदनशीलता ९४ %, विशिष्टता च ९८ % भवति परन्तु विभागलक्षणस्य सम्भाव्यविनाशकारीपरिणामान् दृष्ट्वा विभागलक्षणस्य निदानं चिकित्सानिष्कर्षेषु आधारितं भवेत्, तथा च विशेषपरिस्थितौ, यथा यदा रोगी आहतः भवति अथवा यदा चिकित्साशास्त्रीयदत्तांशबिन्दवः अस्पष्टाः भवन्ति तदा अन्तर्अस्थिविभागदाबमापनस्य उपयोगः करणीयः

इमेजिंग् मूल्याङ्कनं मानक-आर्थोपैन्टोमोग्रामं तथा च आहत-टिबिया-पार्श्वदृश्यं तथा समीपस्थजानु-गुल्फ-सन्धियोः रेडियोग्राफं च समाविष्टं भवेत्, येषां मूल्याङ्कनं कम्प्यूटर्ड-टोमोग्राफी (CT) इत्यस्य उपयोगेन अधिकं भवति तथैव टिबिया पठारपर्यन्तं विस्तृताः भङ्गरेखाः, तत्सम्बद्धाः असङ्गताः नूपुरस्य चोटाः च कल्पयितुं नूपुरस्य सीटी-स्कैनः आवश्यकः भवितुम् अर्हति

二 । नैदानिकजालम्

नूपुरभङ्गेन सह टिबियायाः निम्नमध्यतृतीयभागस्य भङ्गस्य उच्चः प्रतिशतः ज्ञातः अस्ति । पारम्परिक-सीटी-स्कैनस्य उपयोगेन टिबिया-मध्यभागस्य निम्नतृतीयभागस्य च ४३ % भङ्गाः नूपुरस्य भङ्गेन सह आसीत्, येषु अधिकांशेषु शल्यचिकित्सायाः आवश्यकता आसीत् भङ्गस्य सर्वाधिकं सामान्यः प्रकारः दूरस्थस्य टिबियायाः निम्नमध्यतृतीयभागस्य सर्पिलभङ्गः आसीत् यः किञ्चित् अथवा अविस्थापितः पश्चगुल्फभङ्गेन सह सम्बद्धः आसीत् (चित्रम् २) तत्सम्बद्धस्य नूपुरभङ्गस्य लघुविस्थापनस्य कारणात् साधारणगुल्फरेडियोग्राफेषु केवलं ४५ % चोटः एव ज्ञातुं शक्यते । अतः यदा निम्नमध्यटिबियाभङ्गः भवति तदा नूपुरस्य नियमितसीटीस्कैनेषु अत्यन्तं बलं दातव्यम् (चित्रम् ३) ।

चित्र 2.AF दक्षिणटिबिया (A, B) निम्नमध्यतृतीयभागस्य सर्पिलभङ्गः नूपुरस्य शस्त्रक्रियापूर्वं रेडियोग्राफं सामान्यं (C) दर्शयति। अन्तर्शल्यक्रियाशीलसी-बाहुफ्लोरोस्कोपीयां पश्चगुल्फस्य अविस्थापितं भङ्गं दृश्यते (D) शल्यक्रियानिर्धारणस्य (EF) अनन्तरं शल्यक्रियापश्चात् रेडियोग्राफेषु टिबियालस्य तथा नूपुरस्य भङ्गस्य सुचारुचिकित्सा दृश्यते

चित्र 3. एएफ वामटिबिया (AB) पूर्वस्य रेडियोग्राफस्य मध्यभागस्य निम्नतृतीयस्य च सर्पिलभङ्गः; (CD) शस्त्रक्रियापूर्वं सीटीस्कैनं यत्र अविस्थापितं पश्च मल्लियोलरभङ्गं दृश्यते; (EF) टिबिया तथा मज्जाभङ्गस्य घटनारहितं चिकित्सां दर्शयति

三 । शल्यक्रियाविधयः

01. टिबिया सुई प्रवेश बिन्दु

सटीकप्रवेशबिन्दुस्थापनं महत्त्वपूर्णां भूमिकां निर्वहति तथा च साहित्ये बहवः अध्ययनाः टिबियाभङ्गस्य इन्ट्रामेडुलरकीलीकरणस्य आदर्शप्रवेशबिन्दुस्य शारीरिकस्थानस्य विषये महत्त्वपूर्णसूचनाः प्रदत्ताः सन्ति एतेषु अध्ययनेषु ज्ञातं यत् आदर्शः पिनिंग्-बिन्दुः टिबिया पठारस्य पूर्वार्धे तथा पार्श्व-टिबिया-स्पर्-पर्यन्तं केवलं मध्यभागे स्थितः भवति २२.९ मि.मी.± ८.९ मि.मी.विस्तारयुक्तः सुरक्षाक्षेत्रः अपि ज्ञातः, यः समीपस्थसन्धिसंरचनानां क्षतिं न करोति । परम्परागतरूपेण टिबिया-काण्ड-भङ्गस्य अन्तर्-मज्जा-नख-निर्धारणस्य आरम्भबिन्दुः इन्फ्रा-पैटेलर-पद्धत्या स्थापितः अस्ति, यत् यावान् पटल-कण्डरा-विच्छेदेन (ट्रांसपैटेलर-पद्धतिः) अथवा पटल-कण्डरा-विरामस्य भागं विच्छिद्य (पैराटेण्डिनस-पद्धतिः)

अर्ध-विस्तार-अन्तर्-मज्जा-कील-प्रहारेन अद्यतन-आर्थोपेडिक-साहित्येषु पर्याप्तं ध्यानं आकर्षितम् अस्ति, तथा च टोर्नेट्टा-कोलिन्स् च अर्ध-विस्तार-स्थितौ नखस्य आन्तरिक-निश्चयार्थं मध्य-पैरापैटेलर-पद्धतेः उपयोगं सुचयन्ति, येन अन्तर्-मज्जा-नखस्य शिखरस्य पूर्ववर्ती-टिबिया-प्रकोष्ठे उद्भवः न भवति।3 The use of a medial-parapatellar approach for अर्धविस्तारस्थितौ मज्जा-अन्तर्गत-कील-करणम् अपि अनुशंसितम् अस्ति । टिबिया-अन्तर्-मज्जा-नख-करणाय, अर्ध-विस्तारित-स्थितौ पैटेलो-फेमोरल-सन्धिद्वारा मज्जा-अन्तर्गत-नखस्य प्रवेशाय च सुप्रोपैटेलर-पद्धतेः उपयोगः अनुशंसितः अस्ति

जानु प्रायः १५-२० डिग्रीपर्यन्तं मोचयित्वा, पट्टिकायाः ​​उपरि प्रायः एकतः द्वौ अङ्गुलीविस्तारं यावत् प्रायः ३ सेन्टिमीटर् यावत् दीर्घवृत्तं चीरं क्रियते चतुर्भुजकण्डरा दीर्घवृत्तरूपेण विभक्तः भवति तथा च कुण्डलविच्छेदनं पैटेलोफेमोरलसन्धिमध्ये भवति । समीपस्थस्य पूर्ववर्ती टिबिया-प्रकोष्ठस्य, आर्टिकुलर-पृष्ठस्य च सङ्गमे प्रवेशबिन्दुं निर्मातुं पैटेलोफेमोरल-सन्धिद्वारा कुण्ठितं सॉकेटं प्रविष्टं भवति (चित्रम् ४)

चित्र 4. ab (क) चतुर्भुजकण्डरां विभज्य टिबियाप्रवेशबिन्दुपर्यन्तं पैटेलोफेमोरलसन्धिद्वारा ट्रोकारं प्रविष्टुं शल्यक्रियान्तरस्य छायाचित्रम् (ख) प्रवेशबिन्दुस्य अन्तरक्रियाशील पार्श्वदृश्यम्

C-बाहुमार्गदर्शने आरम्भिकसुईबिन्दुनिर्धारणाय ३.२ मि.मी. प्रवेश-निर्गम-बिन्दुयोः सूक्ष्म-समायोजनाय छिद्रयुक्तः सॉकेटः प्रदत्तः अस्ति । रीमिंग्, टिबियाल नेल इन्सर्शन इत्यादीनि अवशिष्टानि शल्यक्रियाः सॉकेटद्वारा क्रियन्ते ।

सम्भाव्यलाभाः : अर्धविस्तारिता पादस्थितिः भङ्गपुनर्स्थापने सहायकं भवितुमर्हति, विशेषतः टिबियायाः विशिष्टसमीपस्थतृतीयभागयुक्तेषु भङ्गेषु अग्रे कोणयुक्तेषु च , अर्धविस्तारितस्थित्या चतुर्भुजस्नायुषु तनावः समाप्तः भवति तथा च भङ्गपुनर्स्थापने सहायता भवति । , अर्ध-विस्तारित-स्थान-सुप्रोपैटेलर-पद्धतिः पारम्परिक-इन्फ्रा-पैटेलर-पद्धतेः विकल्पः अपि भवितुम् अर्हति (चित्रम् ५) ।

चित्र 5. अर्धविस्तारितस्थितौ सुप्रोपैटेलरदृष्टिकोणस्य सूचकरूपेण इन्फ्रापैटेलरक्षेत्रे मृदु ऊतकस्य चोटं दर्शयति अन्तर्शल्यचित्रम्।

अध्ययनेन ज्ञातं यत् अर्धविस्तारितस्थितौ टिबिया-इन्ट्रामेडुलर-कील-करणस्य सुप्रोपैटेलर-पद्धतिः सुरक्षिता प्रभावी च शल्यक्रिया-प्रविधिः अस्ति सुप्रापैटेलर एप्रोच इन्ट्रामेडुलर नेलिंग् इत्यस्य लाभहानिषु अग्रे अन्वेषणं कर्तुं तथा च अस्याः तकनीकेन सह सम्बद्धानां दीर्घकालीनपरिणामानां मूल्याङ्कनार्थं भविष्यस्य नैदानिकपरीक्षाणां आवश्यकता वर्तते।

02. प्रौद्योगिकी पुनः सेट् कुर्वन्तु

केवलं टिबिया-अन्तर-मज्जा-नखस्य स्थापनेन पर्याप्तं भङ्ग-निवृत्तिः न भवति; सम्पूर्णे रीमिंग् प्रक्रियायां तथा च मज्जा-अन्तर्गत-नख-स्थापने सम्यक् भङ्ग-निवृत्तिः अवश्यं भवितव्या । केवलं हस्तकर्षणस्य प्रयोगेन सर्वदा भङ्गस्य शारीरिकं न्यूनीकरणं स्वयमेव न भवति । अस्मिन् लेखे निमीलितानां, न्यूनतम-आक्रामकानाम्, मुक्त-निवृत्ति-युक्तीनां च वर्णनं भविष्यति ।

-बन्द रीसेट तकनीक टिप्स

बन्द-कम-चालन-चालनानि न्यूनीकरण-उपकरणेन यथा F-फ्रैक्चर-रिड्यूसर-इत्यनेन सम्पादयितुं शक्यन्ते, यत् F-आकारस्य रेडियोग्राफिक-रूपेण संचरणीय-कमीकरण-यन्त्रं भवति यत् व्यावृत्ति-/विसर्जन-कोणानां तथा च मध्य-/पार्श्व-अनुवादस्य च सम्यक् करोति (चित्रम् 6)

चित्र 6. शल्यक्रियायां उद्धृतः F-आकारस्य भङ्गनिवृत्तकः

परन्तु एतत् यन्त्रं मृदु ऊतकानाम् उपरि महत्त्वपूर्णं तनावं दातुं शक्नोति, अतः अस्य पुनःस्थापनयन्त्रस्य दीर्घकालं यावत् उपयोगः परिहर्तव्यः । सर्पिल-तिर्यक्-भङ्गयोः इव चर्मद्वारा अपि न्यूनीकरण-सन्धिः स्थापयितुं शक्यते । एतानि साधनानि लघु-छेदानां माध्यमेन मृदु-ऊतक-अनुकूलरूपेण प्रयोक्तुं शक्यन्ते (चित्रम् ७) ।

चित्र 7. टिबिया भङ्गं पुनः सेट् कर्तुं चर्मद्वारा क्लैम्पिंग्

क्लैम्पस्य प्रकारः शल्यक्रियायाः चीरस्य स्थानं च क्लैम्पस्थापनात् मृदु ऊतकानाम् दीर्घकालीनक्षतिं न्यूनीकर्तुं रणनीत्याः आधारेण चयनीयम् (चित्रम् ८)

चित्र 8. टिबिया भङ्गं पुनः सेट् कर्तुं नुकीला पुनः स्थाननिर्धारण संदंश

टिबिया इत्यस्य दीर्घतां पुनः स्थापयितुं प्रयुक्तेषु सामान्येषु रीसेट्-उपकरणेषु रिट्रैक्टर् अपि अन्यतमम् अस्ति । प्रायः ते मध्यभागे, यस्मात् स्थानात् दूरं च स्थापिताः भवन्ति यत्र अन्तःमज्जा नखं स्थापयितुं आवश्यकं भवति । समीपस्थ-अवरोध-पेच-स्थानस्य अनुकरणाय निकट-कर्षण-पिन-स्थापनं कर्तुं शक्यते, येन एकवारं मज्जा-अन्तर्गत-नखः अन्तः भवति चेत् भङ्गस्य सुलभतया न्यूनीकरणं भवति

केषुचित् सन्दर्भेषु शरीररचनाशास्त्रीयं न्यूनीकरणं प्राप्तुं अद्यापि बन्दाः न्यूनतमाक्रान्ताः च न्यूनीकरणप्रविधयः अपर्याप्ताः सन्ति । एतादृशेषु सति परितः मृदु-उपस्थानां सावधानीपूर्वकं प्रबन्धनेन सह चीर-निवृत्ति-विधिषु विचारः करणीयः । खुले न्यूनीकरणप्रविधिषु सम्भाव्यहानिषु अतिरिक्तशल्यक्रियायाः आघातः अन्तर्भवति, येन शल्यक्रियास्थले संक्रमणस्य जोखिमः वर्धयितुं शक्यते । तदतिरिक्तं भङ्गस्थले रक्तप्रदायस्य अतिरिक्तविच्छेदनं शल्यक्रियापश्चात् भङ्गस्य असंयोगस्य जोखिमं वर्धयितुं शक्नोति ।

-चीर-पुनर्स्थापनार्थं तकनीकीकौशलम्

चीर-निवृत्ति-युक्त्या न केवलं समुचितस्थाने स्थापितानां शल्य-कम-कम-संदंशानां अनुमतिः भवति, अपितु मज्जा-अन्तर्गत-कील-प्रक्रियायाः समये भङ्ग-निवृत्ति-निर्वाहार्थं भङ्ग-स्थले लघु-लघु-स्प्लिन्ट्-प्रयोगः अपि भवति

एककोर्टिकल स्क्रू इत्यस्य उपयोगेन समीपस्थेषु दूरस्थेषु च भङ्गखण्डेषु प्लेट् सुरक्षिताः भवन्ति । रीमिंग्, इन्ट्रामेडुलरी नखस्य टिबियामध्ये स्थापनस्य च सम्पूर्णे प्रक्रियायां पट्टिका धारिता भवति । मज्जा-अन्तर्गत-नखस्य स्थापनानन्तरं नियतसंरचनायाः स्थिरतां वर्धयितुं प्लेट् निष्कासितम् अथवा स्थाने त्यक्तम् (चित्रम् ९) प्लेट् स्थाने त्यक्त्वा एककोर्टिकलपेचः द्विगुणकोर्टिकलपेचकेन सह आदानप्रदानं कर्तव्यः । यत्र स्वीकार्यं भङ्गनिवृत्त्यर्थं टिबियाकाण्डस्य मुक्तशल्यक्रियायाः आवश्यकता भवति तत्र चयनितप्रसङ्गेषु तस्य उपयोगाय विचारणीयम् ।

चित्र 9. गम्भीर-क्षय-अस्थि-दोषेण सह खुला टिबिया-भङ्गः, भङ्गस्य भग्न-अन्ते लघु-पट्टिकायाः ​​सह एकल-प्रकोष्ठ-निश्चितीकरणं, अन्तर्-मज्जा-नख-निर्धारणस्य अनन्तरं पट्टिकायाः ​​न्यूनीकरणस्य, निष्कासनस्य च अनन्तरं

अवरोधनखस्य उद्देश्यं मेटाफिजियलप्रदेशे मज्जागुहासंकीर्णं भवति । अवरुद्धनखाः लघुसंधिखण्डस्य अन्तः, विकृतेः अवतलपक्षे च मज्जाान्तर्गतनखस्थापनात् पूर्वं स्थापिताः भवन्ति यथा - टिबियायाः समीपस्थतृतीयभागस्य भङ्गस्य विशिष्टविकृतिः वैल्गस्, अग्रे कोणीकरणं च भवति वल्गसविकृतिं सम्यक् कर्तुं समीपस्थभङ्गखण्डस्य पार्श्वभागे (अर्थात् विकृतेः अवतलपक्षे) पूर्वपश्चदिशि तालाबन्दीपेचः स्थापयितुं शक्यते अन्तःमज्जा नखः मध्यपक्षतः मार्गदर्शितः भवति, तस्मात् वल्गस् निवारयति । तथैव समीपस्थखण्डस्य पश्चभागस्य (अर्थात् विकृतिस्य अवतलपक्षस्य) मध्यभागतः पार्श्वभागपर्यन्तं तालाबन्दीपेचम् स्थापयित्वा कोणविकृतिं दूरीकर्तुं शक्यते (चित्रम् १०)

चित्र 10. अवरुद्धनखानां स्थापनेन टिबियाभङ्गस्य सहायकपुनर्स्थापनम्

-मज्जाविस्तार

भङ्गपुनर्स्थापनं सम्पन्नं कृत्वा मज्जा-रीमिंग् चयनं भवति यत् अस्थि-मज्जा-अन्तर्गत-नख-प्रवेशार्थं सज्जीकरोति । कन्दुकान्तयुक्तं मार्गदर्शकतारं टिबियामज्जागुहायां भङ्गस्थलेन च प्रविष्टं भवति, रीमिंग्-अभ्यासं च कन्दुकान्तयुक्तस्य मार्गदर्शकतारस्य उपरि गच्छति कन्दुकसमाप्तस्य मार्गदर्शकतारस्य स्थितिः C-arm fluoroscopy इत्यस्य अन्तर्गतं नूपुरसन्धिस्तरस्य इति पुष्टिः कृता, तथा च मार्गदर्शकतारः पूर्वपश्च पार्श्वदृश्ययोः सुकेन्द्रितः आसीत् (चित्रम् ११)

चित्र 11. ललाट-पार्श्व-स्थानयोः C-बाहु-फ्लोरोस्कोपी-इत्यत्र मज्जागुहायां मार्गदर्शकतारस्य स्थितिं दर्शयति

विस्तारितस्य अविस्तारितस्य मज्जायाः विषयः विवादास्पदः अभवत् । अस्माकं मतं यत् उत्तर-अमेरिकायां अधिकांशः शल्यचिकित्सकाः अविस्तारितस्य अपेक्षया टिबिया-इत्यस्य विस्तारितं मज्जा-अन्तर्-मज्जा-कीलीकरणं प्राधान्यं ददति । परन्तु विस्तारितं अविस्तारितं च अन्तःमज्जा कीलकीकरणं स्वीकार्यमानकप्रविधिरूपेण उपयोक्तुं शक्यते, तथा च उभयविधिभिः उत्तमं परिणामं प्राप्तुं शक्यते

-लॉकिंग स्क्रू प्लेसमेंट

टिबिया-काण्ड-भङ्गयोः अन्तरङ्ग-पेचस्य उपयोगः लघुकरणं दुर्भ्रमणं च निवारयितुं उद्दिष्टः भवति, टिबिया-मज्जा-अन्तर्गत-कील-करणस्य संकेतान् मेटाफिसिस-सम्बद्धेषु अधिकसमीपस्थेषु दूरस्थेषु च टिबिया-काण्ड-भङ्गेषु विस्तारयति मेटाफिजियलप्रदेशं सम्मिलितं भङ्गं भवति स्म, अक्षीयसंरेखणं निर्वाहयितुम् अन्तरालयुक्ताः पेचकाः अधिकं महत्त्वपूर्णाः अभवन् ।

त्रयः समीपस्थ-अन्तर-संलग्न-पेचकाः स्थिरतायां महत्त्वपूर्णतया सुधारं कृतवन्तः, कोण-स्थिर-अन्तर-संलग्न-पेचकाः च पारम्परिक-अन्तर-संलग्न-पेचकानां अपेक्षया अधिकां स्थिरतां दातुं शक्नुवन्ति, येन अल्पसंख्याकानां अन्तर-संलग्न-पेचकानां सह समाना संरचनात्मक-स्थिरतां प्राप्तुं शक्यते टिबिया इत्यस्य आन्तरिकनिरोधाय आवश्यकानां अन्तरालयुक्तानां पेचकानां संख्यायाः विन्यासस्य च नैदानिकदत्तांशः सीमितः एव अस्ति ।

समीपस्थ-अन्तर-संलग्न-पेचस्य स्थापनं प्रायः अन्तः-मज्जा-नख-स्पाइक्-सङ्गतस्य व्याप्तेः उपयोगेन भवति । दूरस्थ-अन्तर-संलग्न-पेचकाः फ्लोरोस्कोपिक-मार्गदर्शने मुक्तहस्तेन प्रविष्टाः भवन्ति । दूरस्थ-टिबिया-इण्टरलॉकिंग्-पेचस्य सम्मिलनार्थं विद्युत्-चुम्बकीय-सङ्गणक-सहायक-मार्गदर्शन-प्रणाल्याः उपयोगः अनुशंसितः अस्ति (चित्रम् १२) । एषा तकनीकः दूरस्थ-अन्तर-संलग्न-पेचकानां विकिरण-रहित-प्रवेशस्य अनुमतिं ददाति, सा च व्यवहार्यः सटीकः च विधिः इति दर्शितम् अस्ति ।

चित्र 12.AB C-बाहुदृष्टिकोणद्वारा पेचकानां तालाबन्दी; विद्युत्चुम्बकीयसङ्गणकसहायकतालाकरणद्वारा CD Locking screws

समीपस्थ-दूरस्थ-इण्टरलॉकिंग्-पेचस्य स्थापनं सुरक्षिता शल्यक्रिया-प्रक्रिया अस्ति तथा च इन्टरलॉकिंग्-पेचकानि सटीकतया मृदु-उपाङ्ग-अनुकूलतया च प्रविष्टव्यानि सन्ति

शरीररचनाशास्त्रीय अध्ययनेन ज्ञातं यत् समीपस्थमध्यमतः पार्श्वतः तिर्यक् अन्तरालयुक्तानि पेचकानि स्थापयित्वा अद्यापि पेरोनियल तंत्रिकापक्षाघातस्य जोखिमः भवति एतस्य जोखिमस्य न्यूनीकरणाय शल्यचिकित्सकाः C-बाहुमार्गदर्शनेन पेचकानां कृते खननस्य विषये विचारं कुर्वन्तु, यत्र C-बाहुस्य फ्लोरोस्कोपिककोणः ड्रिलबिट्-विमानस्य लम्बवत् भवति दूरस्थस्य टिबिया-प्रकोष्ठे अभ्यास-प्रवेशः स्पर्श-प्रतिक्रियाद्वारा कठिनतया ज्ञातुं शक्यते, तथा च रेशे-शिरस्य निकटता स्पर्श-छापं अस्पष्टं कृत्वा शल्यचिकित्सकाय 'अस्थि-मध्ये' इति आभासं दातुं शक्नोति यदा वस्तुतः रेशे-शिरः प्रविष्टः अस्ति पेचदीर्घता न केवलं स्नातक-अभ्यासेन अपितु समुचित-गहनतामापक-मापनेन अपि निर्धारितव्या । ६० मि.मी.तः अधिकं यत्किमपि ड्रिल अथवा पेचदीर्घतायाः मापनं पश्चपार्श्विकोदयस्य शङ्का उत्पद्यते, यत् सामान्यं पेरोनियल-तंत्रिकां चोटस्य जोखिमे स्थापयितुं शक्नोति

दूरस्थः पूर्ववर्ती तथा पश्चात् अन्तर्लॉकिंग् स्क्रूः पूर्वपक्षीयन्यूरोवास्कुलरबण्डल्, टिबियालिस पूर्ववर्ती कण्डरा, एक्सटेंसर डिजिटोरम लॉन्गस् इत्यादीनां रक्षणं प्रति ध्यानं दत्त्वा स्थापिताः भवन्ति यद्यपि चर्मद्वारा पेचस्थापनं प्रायः सुरक्षितं भवति तथापि शल्यचिकित्सकानाम् परितः मृदु ऊतकसंरचनानां जोखिमानां विषये अवगतं भवितुम् आवश्यकम् । अधिकांशस्य टिबिया-काण्ड-भङ्गस्य कृते द्वौ समीपस्थौ, द्वौ दूरस्थौ च अन्तरङ्ग-पेचौ पर्याप्तं स्थिरतां प्रददति । अस्याः संरचनायाः स्थिरतां वर्धयितुं विभिन्नेषु विमानेषु अतिरिक्त-इण्टरलॉकिंग्-पेचकानां स्थापनेन निकटवर्ती-दूरस्थ-टिबिया-भङ्गस्य लाभः भवितुम् अर्हति (चित्रम् १३)

चित्र 13. टिबियायाः बहुविधभङ्गः, यस्य उपचारः द्वयोः दूरस्थयोः त्रयोः च समीपस्थयोः अन्तरालस्य पेचयोः सह मज्जा-अन्तर्गत-कीलीकरणेन कृतः, तदनन्तरं क्ष-किरणैः भङ्गस्य चिकित्सायाः सूचनं भवति

-फाइबुलर फिक्सेशन

दूरस्थ-इण्टरलॉकिंग्-पेचयुक्तैः समकालीन-अन्तर्-मज्जा-नख-निर्माणैः टिबिया-इत्यस्य अन्तः-मज्जा-नख-करणस्य संकेतानां विस्तारः कृतः यत् मेटाफिसियल-क्षेत्रं सम्मिलितं समीपस्थं दूरस्थं च भङ्गं समावेशितम् अस्ति

अध्ययने भिन्न-भिन्न-दूरस्थ-अन्तर-संलग्न-पेच-विन्यासानां उपयोगः कृतः (मध्यमतः पार्श्वपर्यन्तं २ पेचः वर्सेस् २ पेचः परस्परं लम्बवत् स्थापिताः तथा च कुलम् ३ दूरस्थ-अन्तर-संलग्न-पेचः बनाम केवलं १ दूरस्थ-इण्टरलॉकिंग्-पेचः) येषु रोगिषु रेशेदारनिश्चयः, टिबिया-अन्तर्मज्जा-नख-निर्धारणं च कृतम्, तेषु नष्ट-पुनर्स्थापनस्य दरः महत्त्वपूर्णतया न्यूनः आसीत् । रेशेदारनिर्धारणं विना मज्जा-नख-निश्चितीकरणस्य कुलम् १३ % रोगिणां शल्यक्रियापश्चात् रीसेट्-हानिः दृश्यते स्म, यदा तु रेशेन-निर्धारणं विना टिबिया-नख-निर्धारणं कृत्वा ४ % रोगिणां तुलने

अन्यस्मिन् परीक्षणे टिबिया-अन्तर्मज्जा-नख-निर्धारणस्य प्रभावशीलतायाः तुलनां कृत्वा टिबिया-अन्तर्-मज्जा-नख-निर्धारणस्य विरुद्धं रेशेदार-निर्धारणस्य च, टिबिया-नख-निर्धारणेन सह संयोजनेन रेशे-निर्धारणेन चिकित्सितानां रोगिणां घूर्णन-विपर्यय-/विवर्तन-संरेखणे सुधारः दृश्यते स्म

वयं निष्कर्षं निष्कासयामः यत् सहायक रेशेदारनिश्चयः अन्तर्मज्जा-नख-निर्धारणं कुर्वतां दूरस्थ-एकतृतीय-टिबिया-भङ्गयोः टिबिया-भङ्ग-निवृत्तिं साधयति, निर्वाहयति च परन्तु आघातग्रस्त ऊतकस्य क्षेत्रे अतिरिक्तच्छेदनात् व्रणजटिलतायाः समस्या अवशिष्टा अस्ति । अतः वयं सहायकतन्तुनिश्चितीकरणस्य उपयोगे सावधानीम् अनुशंसयामः ।

03. परिणामाः

टिबिया-काण्ड-भङ्गस्य मज्जा-अन्तर्गत-कील-निर्धारणेन उत्तमं परिणामं दातुं शक्यते । टिबिया-मज्जा-अन्तर्गत-कील-प्रहारस्य चिकित्सा-दराः भिन्न-भिन्न-अध्ययनेषु ज्ञाताः सन्ति । आधुनिकप्रत्यारोपणस्य उपयोगेन, समुचितशल्यक्रियाविधिना च चिकित्सायाः दरः ९० % अधिकं भविष्यति इति अपेक्षा अस्ति । मज्जा-अन्तर्गत-नख-निर्धारणानन्तरं चिकित्सां कर्तुं असफलानाम् टिबिया-काण्ड-भङ्गानाम् चिकित्सा-दरः द्वितीय-विस्तारित-मज्जा-नख-नखेन आन्तरिक-निश्चयस्य अनन्तरं नाटकीयरूपेण सुधरितः

शल्यक्रियायाः एकवर्षे परिणाममूल्यांकनेन ज्ञातं यत् ४४ % पर्यन्तं रोगिणां आहतनिम्नभागे कार्यात्मकसीमाः निरन्तरं भवन्ति, तथा च ४७ % पर्यन्तं शल्यक्रियायाः एकवर्षे कार्यसम्बद्धविकलाङ्गतायाः सूचनां निरन्तरं दत्तवन्तः अध्ययनेन ज्ञायते यत् टिबिया इत्यस्य इन्ट्रामेडुलरी कीलीकरणेन चिकित्सितानां रोगिणां दीर्घकालं यावत् महत्त्वपूर्णाः कार्यात्मकाः सीमाः निरन्तरं भवन्ति। शल्यचिकित्सकाः एतेषां विषयेषु अवगताः भवेयुः, तदनुसारं रोगिणां सल्लाहं च दातव्यम्!

四 । पश्चात जटिलताएँ

01. पूर्वपटलवेदना

टिबिया-काण्ड-भङ्गस्य अन्तःमज्जा-नख-निर्धारणस्य अनन्तरं पूर्ववर्ती-पैटेलोफेमोरल-वेदना सामान्या जटिलता भवति । अध्ययनेन ज्ञातं यत् मज्जा-अन्तर्गत-कील-प्रहारस्य अनन्तरं प्रायः ४७ % रोगिषु प्री-पैटेलर-वेदना भवितुम् अर्हति, यस्य निमित्तं पूर्णतया न अवगतम् सम्भाव्यप्रभावककारकेषु अन्तर्-आर्टिकुलर-संरचनानां आघात-चिकित्सा-क्षतिः, सेफेनस-नर्वस्य इन्फ्रा-पैटेलर-शाखायाः चोटः, वेदना-सम्बद्धस्य न्यूरोमस्कुलर-प्रतिबिम्बस्य दमनस्य गौणरूपेण ऊरु-मांसपेशीनां दुर्बलता, वसा-पैडस्य रेशेः विक्षेपः, यः आघातं जनयति, प्रतिक्रियाशील-पैटेलर-कण्डराशोथः, आन्तरिक-मज्जा-अन्तर्गत-अन्तर्गत-तनावः च अन्तर्भवति टिबियायाः समीपस्थभागस्य उपरि कीलकीकरणं, नखस्य समीपस्थस्य अन्तस्य च निर्गमनम् ।

इन्ट्रामेडुलर कीलीकरणस्य अनन्तरं प्रीपैटेलर वेदनायाः निमित्तस्य अध्ययनं कुर्वन् ट्रांसपैटेलर टेण्डन् दृष्टिकोणस्य तुलना पैरापैटेलर दृष्टिकोणेन सह कृता ट्रांसपैटेलर टेण्डन् उपायः शल्यक्रियापश्चात् जानुवेदनायाः अधिकप्रसङ्गेन सह सम्बद्धः भवितुम् अर्हति । परन्तु भावी यादृच्छिकचिकित्सादत्तांशैः ट्रांसपैटेलर-कण्डरा-दृष्टिकोणस्य पैरापैटेलर-पद्धतेः च मध्ये कोऽपि महत्त्वपूर्णः अन्तरः न दर्शितः ।

टिबिया-इन्ट्रामेडुलर-कील-करणस्य अनन्तरं प्रीपैटेलर-वेदनायाः निवारणाय आन्तरिक-निश्चयस्य चयनात्मक-निष्कासनस्य प्रभावशीलता अनिश्चिता अस्ति । वयं अनुशंसयामः यत् यदि यांत्रिकं निमित्तं चिह्नितुं शक्यते, यथा नखस्य उदगमः अथवा बहिःस्थः अन्तरालयुक्तः पेचः, तर्हि अन्तर्मज्जा-टिबिया-नखस्य निष्कासनस्य विषये विचारः करणीयः परन्तु लक्षणयुक्तेषु रोगिषु टिबिया-इन्ट्रामेडुलरी-नख-निष्कासनस्य लाभः प्रश्नास्पदः एव अस्ति ।

शल्यक्रियापश्चात् पूर्वपैटेलरवेदनायाः विषये अर्धविस्तारितस्थितौ पट्टिकायां टिबियानखस्य अन्तःमज्जा-नख-निर्धारणस्य प्रारम्भिक-चिकित्सा-अध्ययने वेदनायाः कारणं स्पष्टतया प्रदर्शयितुं न शक्यते स्म अतः, शल्यक्रियापश्चात् प्रीपैटेलरवेदनायां सुप्रोपैटेलरदृष्टिकोणे इन्ट्रामेडुलरी नखनिश्चयस्य प्रभावस्य पुष्ट्यर्थं दीर्घकालीनअनुवर्तनसहितं बृहत् नैदानिकं अध्ययनं आवश्यकम् अस्ति।

02.शल्यक्रियापश्चात् संरेखणं दुर्बलम्

टिबिया-काण्ड-भङ्गस्य चिकित्सायाः अनन्तरं आघात-उत्तर-अस्थिगठिया एकः महत्त्वपूर्णः समस्या एव तिष्ठति । जैव-यान्त्रिक-अध्ययनेन ज्ञातं यत् टिबिया-असंरेखणस्य परिणामेण समीपस्थेषु नूपुर-जानु-सन्धिषु सम्पर्क-दाबेषु महत्त्वपूर्णः परिवर्तनः भवितुम् अर्हति

टिबिया-काण्ड-भङ्गस्य अनन्तरं दीर्घकालीन-नैदानिक-प्रतिबिम्ब-परिणामानां मूल्याङ्कनं कुर्वन्तः नैदानिक-अध्ययनेन टिबिया-असंरेखणस्य परिणामानां विषये परस्परविरोधिनः आँकडा: प्रदत्ताः सन्ति, अद्यपर्यन्तं स्पष्टनिष्कर्षाः न सन्ति

टिबिया-मज्जा-अन्तर्गत-कील-करणस्य अनन्तरं शल्यक्रिया-उत्तर-असंरेखणस्य सूचनाः सीमिताः एव तिष्ठन्ति, यत्र अल्पसंख्याकाः प्रकरणाः ज्ञायन्ते । टिबिया-अन्तर्मज्जा-कील-करणे शल्यक्रियापश्चात् दुर्गतिः सामान्यसमस्या एव तिष्ठति, टिबिया-भ्रमणस्य शस्त्रक्रिया-अन्तर्गत-मूल्यांकनं च चुनौतीपूर्णं वर्तते अद्यपर्यन्तं टिबिया-भ्रमणस्य अन्तर्-शल्यक्रिया-निर्धारणाय स्वर्ण-मानकरूपेण कोऽपि नैदानिक-परीक्षा अथवा इमेजिंग-विधिः स्थापिता नास्ति ।सीटी-परीक्षा-मूल्यांकनेन ज्ञातं यत् टिबिया-इत्यस्य इन्ट्रामेडुलर-कील-करणस्य अनन्तरं दुर्गति-दरः १९ % तः ४१ % पर्यन्तं अधिकः भवितुम् अर्हति विशेषतः बाह्यभ्रमणविकृतयः आन्तरिकघूर्णनविकृतीनां अपेक्षया अधिकाः दृश्यन्ते । शल्यक्रियापश्चात् दुर्विवर्तनस्य आकलनाय नैदानिकपरीक्षा अशुद्धा इति ज्ञातवती तथा च सीटीमूल्यांकनेन सह न्यूनसहसंबन्धः दर्शितः।

वयं मन्यामहे यत् टिबियायाः अन्तःमज्जा कीलकेन चिकित्सितेषु टिबिया काण्डभङ्गेषु दुर्संरेखणं दीर्घकालीनसमस्या एव तिष्ठति। दुर्संरेखणस्य नैदानिक-प्रतिबिम्ब-परिणामानां च सम्बन्धस्य विषये परस्परविरोधि-दत्तांशस्य अभावेऽपि वयं सुचयामः यत् शल्यचिकित्सकाः अस्य चरस्य नियन्त्रणार्थं इष्टतम-परिणामानां प्राप्त्यर्थं भङ्गानाम् शारीरिक-संरेखणं प्राप्तुं प्रयतन्ते

五 । निगमन

स्थिरतालाकरणं विस्तारितं मज्जा-अन्तर्मज्जा-कीलीकरणं विस्थापितानां टिबिया-काण्ड-भङ्गानाम् मानक-उपचारः एव तिष्ठति । सम्यक् प्रवेशबिन्दुः शल्यक्रियायाः महत्त्वपूर्णः भागः एव तिष्ठति । अर्धविस्तारितस्थाने सुप्रॅपटेलर-पद्धतिः सुरक्षिता प्रभावी च प्रक्रिया इति मन्यते, भविष्ये अध्ययने अस्याः प्रक्रियायाः जोखिमानां लाभानाञ्च अग्रे मूल्याङ्कनस्य आवश्यकता वर्तते उपस्थितः शल्यचिकित्सकः समकालीनपुनर्स्थापनप्रविधिभिः परिचितः भवेत् । यदि बन्द-पद्धत्या शरीररचना-भङ्ग-संरेखणं न प्राप्तुं शक्यते तर्हि चीर-निवृत्ति-प्रविधिषु विचारः करणीयः । विस्तारितेन अविस्तारितेन च मज्जा-अन्तर्गत-कील-करणेन ९० % तः अधिकं उत्तम-चिकित्सा-दरः प्राप्तुं शक्यते । उत्तमचिकित्सादरस्य अभावेऽपि रोगिणां दीर्घकालीनकार्यसीमाः अद्यापि सन्ति । विशेषतः टिबिया-इन्ट्रामेडुलर-नैलिंग्-करणस्य अनन्तरं प्रीपैटेलर-वेदना सामान्या शिकायतया एव तिष्ठति । तदतिरिक्तं आन्तरिकटिबियानिर्धारणानन्तरं दुर्विवर्तनं सामान्यसमस्या एव तिष्ठति ।

सन्दर्भाः

1.टिबिया फ्रैक्चर अन्वेषकाणां रोगिषु रीम्ड् इन्ट्रामेडुलरी नाखूनानां सम्भाव्यमूल्यांकनार्थं अध्ययनम्। भंडारी एम, गुयात जी, Tornetta पी, तृतीय, Schemitsch ईएच, Swiontkowski एम, एट अल. टिबिया-शाफ्ट-भङ्गस्य रीम-अनरीम-इन्ट्रामेडुलर-कील-करणस्य यादृच्छिक-परीक्षणः । J अस्थिसंधि Surg Am. 2008;90:2567-2578. doi: 10.2106/जेबीजेएस.जी.01694.

2.मैकक्वीन एम एम, डकवर्थ ए डी, ऐटकेन एसए, शर्मा आर, कोर्ट-ब्राउन सीएम। टिबियाभङ्गस्य अनन्तरं डिब्बे लक्षणस्य पूर्वानुमानकाः। जे ऑर्थोप आघात। 2015. [मुद्रणात् पूर्वं Epub].

3.पार्क एस, अहं जे, गी ए ओ, कुन्ट्ज ए एफ, एस्टरहाई जे एल. टिबिया भग्नावस्थायां डिब्बे लक्षणम्। जे ऑर्थोप आघात। 2009;23:514-518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.मैकक्वीन एम एम, कोर्ट-ब्राउन सी एम। टिबियाभङ्गेषु डिब्बेनिरीक्षणम्। विसंपीडनार्थं दबावस्य सीमा । जम्मू अस्थि संयुक्त सर्ग (Br) 1996;78:99-104.

5.मैकक्वीन एम एम, डकवर्थ एडी, ऐटकेन एसए, कोर्ट-ब्राउन सीएम। तीव्रकम्पार्टमेण्टसिण्ड्रोमस्य कृते डिब्बेदाबनिरीक्षणस्य अनुमानितसंवेदनशीलता विशिष्टता च। J अस्थिसंधि Surg Am. 2013;95:673-677. doi: 10.2106/जेबीजेएस.के.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. ऊतकविच्छेदनस्य आवश्यकतायाः निर्धारकरूपेण ऊतकदाबमापनम्। क्लिन ऑर्थोप। 1975;113:43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.ककर एस, फिरूजाबादी आर, मैककीन जे, टॉर्नेट्टा पी, संज्ञाहरण के तहत टिबिया फ्रैक्चर के रोगियों में तृतीय डायस्टोलिक रक्तचाप: डिब्बे सिंड्रोम के निदान के लिए निहितार्थ। जे ऑर्थोप आघात। 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell जी जे, ग्लास ई आर, Altman डी टी, Sciulli आर एल, Muffly एम टी, Altman जी टी. असंगत-मल्लियोलर-भङ्गस्य आकलनाय दूरस्थ-तृतीय-टिबिया-शाफ्ट-भङ्गस्य मूल्याङ्कनस्य कम्प्यूटर्ड-टोमोग्राफी-प्रोटोकॉलस्य परिणामाः। जम् आघात। 2011;71:163-168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler केसी, ग्रीन जे, Woll टीएस, Duwelius पी जे. समीपस्थतृतीयटिबियाभङ्गस्य मज्जाान्तर्गतकीलीकरणस्य एकः तकनीकः । जे ऑर्थोप आघात। 1997;11:218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014।

10.McConnell टी, Tornetta पी, तृतीय, Tilzey जे, केसी डी टिबिया पोर्टल प्लेसमेंट: शारीरिक सुरक्षित क्षेत्र के रेडियोग्राफिक सहसंबद्ध। जे ऑर्थोप आघात। २०

01;15:207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .आदि......